INTRODUCCIÓN

Las pruebas de detección de isquemia han demostrado poseer un elevado valor pronóstico en los pacientes con AI que han sido estabilizados con tratamiento médico, siendo la prueba de esfuerzo (PE) la más ampliamente utilizada1. Los pacientes con AI que realizan una PE positiva tras haber sido inicialmente controlados con tratamiento médico presentan mayor extensión de la enfermedad coronaria, así como mayores tasas de infarto agudo de miocardio y muerte en el seguimiento2-10. La realización de la PE en los pacientes ancianos presenta algunos problemas especiales, como una menor capacidad funcional, una menor taquicardización con el ejercicio y una mayor prevalencia de alteraciones en el electrocardiograma basal11-13. Sin embargo, la PE en el anciano posee un aceptable valor diagnóstico en el estudio de la enfermedad coronaria, con una sensibilidad incluso ligeramente superior, aunque con una especificidad discretamente inferior, en comparación con los pacientes no ancianos14-16. Además, en los ancianos con eventos coronarios agudos, la PE posee además un indudable valor pronóstico tras la estabilización con tratamiento médico17,18. Por ello, aunque la capacidad funcional de los ancianos es inferior a la de los sujetos más jóvenes, en aquellos que son capaces de realizar una PE ésta puede constituir una herramienta válida en la estratificación de estos pacientes, habiéndose incluso sugerido que la PE debe ser la prueba diagnóstica no invasiva de elección para el estudio de la enfermedad coronaria en los pacientes ancianos con una capacidad funcional aceptable19.

Por otra parte, entre los pacientes con síndromes coronarios agudos, la edad avanzada constituye un factor de mal pronóstico, implicando una mayor mortalidad a corto y largo plazo20-23. Sin embargo, aunque no existen evidencias que apoyen esta actitud, es conocido que los ancianos con cardiopatía isquémica constituyen un subgrupo de pacientes que suelen ser manejados de forma más conservadora, siendo remitidos para la realización de coronariografía con menor frecuencia que los pacientes de menor edad24,25. Esto se debe a que los ancianos presentan un mayor riesgo cuando son sometidos a cateterismo cardíaco o a procedimientos de revascularización coronaria, tanto mediante angioplastia como con cirugía26-33.

La hipótesis del presente trabajo fue que, en el manejo de la AI, la edad avanzada continúa siendo un predictor independiente de manejo más conservador incluso tras la estratificación pronóstica mediante la PE. Para ello se estudió de manera retrospectiva el manejo de una población de pacientes que fueron remitidos para la realización de PE con el diagnóstico de angina inestable estabilizada médicamente, comparando el manejo de los pacientes ancianos con respecto a los no ancianos.

MÉTODOS

Pacientes

La población de estudio está constituida por 859 pacientes hospitalizados con el diagnóstico de AI que fueron remitidos para la realización de PE tras haber sido estabilizados con tratamiento médico (al menos 48 h sin angina). En estos pacientes se estudió de forma retrospectiva el manejo al que fueron sometidos (invasivo o no invasivo) tras la realización de la PE, comparando dos grupos de pacientes: ancianos (edad superior a 70 años) y no ancianos (edad igual o inferior a 70 años). La indicación para la realización de la coronariografía se estableció según el criterio clínico del cardiólogo clínico responsable, que tuvo en cuenta no sólo el resultado de la PE de forma aislada (presencia o no de positividad y los diferentes parámetros de esfuerzo), sino también las características clínicas de cada paciente (características basales, tipo de angina, etcétera).

Definiciones

La definición de manejo invasivo se llevó a cabo siguiendo los criterios del estudio TIMI IIIB34. Así, se consideró como invasivo el manejo que incluyó la realización de coronariografía. Se revisaron los hallazgos angiográficos inmediatamente tras el procedimiento, con objeto de identificar el vaso responsable del cuadro. La angioplastia coronaria se llevó a cabo en el mismo procedimiento que la coronariografía diagnóstica en la mayor parte de los pacientes, o lo antes posible en caso de realizarse en un segundo tiempo. En los pacientes con enfermedad multivaso, se revascularizaron también las arterias no responsables del cuadro en caso de ser factible. Cuando se indicó revascularización quirúrgica, ésta se llevó a cabo lo antes posible34.

Los tipos de AI: a) de reciente comienzo: angina de esfuerzo con una evolución inferior a 1 mes; b) progresiva: progresión de angina de esfuerzo previamente estable; c) de reposo: en presencia de algún episodio de angina no desencadenada por el esfuerzo, y d) postinfarto: angina en pacientes con antecedentes de infarto agudo de miocardio en el mes previo. Se consideró la existencia de disfunción ventricular izquierda cuando su fracción de eyección era inferior a 0,50, medida mediante ecocardiograma o por ventriculografía.

Prueba de esfuerzo

La PE fue limitada por síntomas, siguiendo el protocolo de Bruce35. Se consideró positiva en presencia de angina y/o depresión del segmento ST (al menos un milímetro medido a 0,08 s del punto J, en al menos dos derivaciones adyacentes del electrocardiograma).

Análisis estadístico

Las variables cuantitativas se expresan como media ± desviación estándar, y las cualitativas como proporciones (porcentajes). Para la comparación de dos medias, se utilizó el test de la t de Student, y para comparar proporciones, el test de la c2. El análisis multivariado se realizó mediante la técnica de regresión logística. Las asociaciones se consideraron estadísticamente significativas en presencia de un valor de p inferior a 0,05.

RESULTADOS

Características basales y resultado de la PE

Las características basales se encuentran resumidas en la tabla 1. De los 859 pacientes, 156 (18,2%) tenían una edad superior a 70 años.

La PE fue positiva en 281 pacientes (32,7%), siendo la capacidad funcional de 8,7 ± 4,6 MET (tabla 1). No se produjo ninguna complicación en ninguno de los 859 pacientes. En cuanto al tratamiento antianginoso, 472 pacientes (54,9%) estaban tomando nitratos, 194 (22,6%) betabloqueantes, 463 (53,9%) diltiacem o verapamilo y 166 (19,3%) dihidropiridinas.

Comparación entre pacientes ancianos y jóvenes (tabla 1)

Los pacientes ancianos presentaron una mayor prevalencia de cardiopatía isquémica previa (el 64,7 frente a 55,6%; p = 0,0345) y en ellos la proporción de mujeres era mayor (el 34,6 frente a 22,0%; p = 0,0013), aunque seguían predominando los varones. El tabaquismo fue más frecuente entre los pacientes jóvenes (el 64,9 frente al 44,9%; p < 0,0001), y la diabetes en los ancianos (el 29,3 frente al 17,2%; p = 0,0013).

En cuanto al resultado de la PE, ésta fue positiva en una proporción similar en ambos grupos de pacientes. Aunque el porcentaje de la frecuencia cardíaca máxima para la edad alcanzado fue similar en ambos grupos, la capacidad funcional y la duración de la PE fueron inferiores en los ancianos.

Manejo de los pacientes

Tras la realización de PE, fueron remitidos para cateterismo cardíaco durante el ingreso hospitalario 494 de los 859 pacientes (57,4%): el 37,8% de los ancianos y el 61,9% de los jóvenes (p < 0,0001). El manejo invasivo fue menos frecuente en los ancianos que en los jóvenes, tanto en los pacientes con ergometría positiva (el 68,1 frente al 81,2%; p = 0,0440), como en aquellos con ergometría negativa (el 24,8 frente al 52,2%; p < 0,0001). Dentro del grupo de los ancianos, fueron manejados de forma invasiva el 9,5% de los pacientes de edad igual o superior a 80 años, en comparación con un 50,2% en los pacientes con una edad entre 70 y 80 años (p = 0,0001) (fig. 1).

Fig. 1. Proporción de manejo invasivo y tasa de revascularización en los diferentes grupos de edad.

La proporción de manejo invasivo fue inferior en los ancianos en todos los tipos de angina: el 33,9 frente al 59,2% (p < 0,0001) en la angina inestable de reposo; el 44,8 frente al 62,8% (p = 0,0857) en los pacientes con angina de reciente comienzo, y el 53,3 frente al 75,0% (p = NS) en aquellos con angina inestable de tipo progresivo.

Aparte de la edad avanzada, otras características asociadas a un manejo menos invasivo fueron (tabla 2): resultado negativo de la PE (el 47,0 frente al 79,0%; p < 0,0001), alcanzar al menos el 85% de la frecuencia cardíaca máxima (el 50,5 frente al 59,9%; p = 0,0128) y una duración de la PE de al menos 6 min (el 51,6 frente al 56,3%; p = 0,0271), sexo femenino (el 47,1 frente al 60,8%; p = 0,0005), tabaquismo (el 62,3 frente al 69,8%; p = 0,0004) y ausencia de episodios de angina de reposo (el 55,1 frente al 63,9%; p = 0,0213).

En el análisis multivariado, las características asociadas de forma independiente con un manejo invasivo fueron: el resultado de la PE (OR para el resultado positivo: 4,50; IC del 95% = 2,73-7,63; p < 0,0001), la duración de la PE (OR para 3 6 minutos: 0,51; IC del 95% = 0,29-0,88; p = 0,0177), el porcentaje de la frecuencia cardíaca máxima alcanzada (OR para 3 85%: 0,65; IC del 95% = 0,42-0,98; p = 0,0391) y la edad (OR para > 70 años: 0,36; IC del 95% = 0,20-0,62; p = 0,0004) (fig. 2).

Fig. 2. Análisis multivariado mostrando los factores independientemente asociados al manejo.

La tasa de revascularización fue del 24,4% (210 de los 859 pacientes: 158 mediante angioplastia, 50 mediante cirugía y 2 mediante cirugía y angioplastia). La tasa de revascularización fue del 24,4% en los pacientes ancianos y del 24,5 en los jóvenes (NS), siendo del 24,5%, 27,4 y 4,7% en los sujetos con una edad menor de 70, de 70-80 y de 80 o más años (p = 0,0366).

DISCUSIÓN

Perfil clínico y resultados de la PE

Es destacable que los pacientes ancianos presentaron un perfil clínico de más alto riesgo, encontrándose una proporción mayor de mujeres, existencia de diabetes, angina postinfarto y presencia de cardiopatía isquémica previa características que se asocian a una mayor extensión de la enfermedad coronaria y a un peor pronóstico en los pacientes con cardiopatía isquémica36-41.

En cuanto a los parámetros de la PE, la capacidad funcional y la proporción de pacientes que alcanzó el 85% de la frecuencia cardíaca máxima fueron inferiores en los ancianos. Sin embargo, el resultado de la PE fue similar en ambos grupos de pacientes, siendo positiva en alrededor de una tercera parte de los casos en ambos grupos, porcentaje similar al de otras series2,3,42.

Manejo de los pacientes

Se llevó a cabo un manejo invasivo en el 57% de los pacientes, y la proporción de enfermos del total de la muestra que fueron revascularizados mediante cirugía y/o angioplastia fue del 24,4%. Estos datos en apariencia pueden indicar un manejo relativamente invasivo. Sin embargo, el porcentaje de pacientes con AI que son remitidos para la realización de coronariografía varía ampliamente entre el 2 y el 100%, según las series, dependiendo de los centros y el planteamiento de los estudios34,43-45. En el estudio de Amanullah et al, con pacientes de una edad de 80 o más años, el 12% fueron sometidos a cateterismo cardíaco46, siendo esta proporción para este grupo de edad en nuestro estudio del 9,5%. En el estudio TIMI IIIB se revascularizaron el 61% de los pacientes inicialmente asignados hacia una estrategia invasiva y el 49% de los pacientes asignados a la rama inicialmente conservadora34. En el estudio de Boden et al, la tasa de revascularización fue del 44% para el grupo invasivo y del 33% para el grupo conservador45. Por tanto, los datos del presente estudio no difieren con respecto a los existentes en la bibliografía.

Recibieron un tratamiento más invasivo los pacientes con un peor resultado en la PE (resultado clínica y/o eléctricamente positivo, capacidad < 6 MET, duración < 6 min e incapacidad para alcanzar el 85% de la frecuencia cardíaca máxima), los jóvenes, los varones, los fumadores y los pacientes que no habían tenido episodios de angina de reposo. Sin embargo, sólo el resultado de la PE (resultado positivo e inferiores parámetros de esfuerzo) y la edad se asociaron de forma independiente al tipo de manejo en el análisis multivariado. La edad avanzada se asoció a un manejo más conservador, tanto en los pacientes con PE positiva como en aquellos con PE negativa.

Una PE con resultado positivo y con inferiores parámetros de esfuerzo se asocia a un peor pronóstico en pacientes con AI que han sido estabilizados con tratamiento médico2-9, siendo por tanto estos pacientes manejados habitualmente de manera más invasiva1,47, como ocurrió en nuestra serie.

La edad avanzada se asoció de forma independiente a un tratamiento más conservador, a pesar de que los ancianos presentaron tanto un perfil clínico como unos parámetros de esfuerzo de peor pronóstico. En el presente trabajo, los ancianos fueron tratados de forma más conservadora, especialmente aquellos con una edad igual o superior a 80 años. Sin embargo, la diferencia es menos significativa si sólo comparamos jóvenes y ancianos de 70-80 años (el 61,9 frente al 50,2%). Asimismo, debemos matizar que en el grupo de ancianos, la tasa de revascularización es mayor que en los jóvenes, cuando se ha practicado la exploración angiográfica (fig. 1). La edad avanzada es un factor clásicamente asociado a un manejo más conservador en los pacientes con cardiopatía isquémica24,25,48,49. Esto se debe a que tanto la realización de coronariografía como de procedimientos de revascularización coronaria se asocian a una mayor tasa de complicaciones y una mortalidad superior en los pacientes ancianos26-33,50,51.

Sin embargo, existen algunos motivos por los que los pacientes ancianos con AI podrían, por el contrario, ser candidatos a un manejo más agresivo. En primer lugar, los pacientes ancianos con angina tienen un peor pronóstico que los más jóvenes, con mayores tasas de infarto y mortalidad, y son precisamente los pacientes ancianos de alto riesgo en los que los procedimientos de revascularización coronaria podrían, por tanto, ofrecer un mayor beneficio4,19-23,48,52. En segundo lugar, la prevalencia y la extensión de la enfermedad coronaria son mayores en los pacientes ancianos, y la coronariografía puede ofrecer datos de indudable valor en el pronóstico de estos pacientes53,54. En tercer lugar, el tratamiento farmacológico ocasiona reacciones adversas con más frecuencia en los ancianos y, además, estos pacientes presentan enfermedades concomitantes que contraindican la administración de algunos fármacos con mayor prevalencia que los jóvenes48,55,56. Por último, en el estudio TIMI IIIB, una actitud precozmente invasiva no supuso ninguna mejoría en el pronóstico sobre una actitud inicial conservadora en el conjunto total de los pacientes. Sin embargo, en este estudio, en el subgrupo de pacientes con una edad igual o superior a 65 años, la tasa de muerte o infarto a los 42 días fue del 7,9% en los pacientes asignados a un tratamiento invasivo, y del 14,8% en el grupo asignado inicialmente a un manejo conservador (p = 0,02)34. Por todo ello, aunque los pacientes ancianos constituyen un subgrupo de mayor riesgo cuando son sometidos a procedimientos de revascularización, actualmente no existen evidencias en el manejo de la AI que permitan recomendar un tratamiento más conservador en los pacientes ancianos con respecto a los jóvenes.

En relación con los resultados de la angioplastia coronaria es conveniente realizar algunas puntualizaciones. En efecto, los pacientes ancianos constituyen un subgrupo de alto riesgo cuando son sometidos a procedimientos de revascularización percutánea. Sin embargo, esto se debe en gran parte a que en ellos coinciden una serie de características que implican un mayor riesgo, como una mayor frecuencia de angina inestable, de diabetes, de sexo femenino y de disfunción ventricular izquierda, así como una mayor extensión y severidad de la enfermedad coronaria28-31. Por otra parte, las tasas de éxito angiográfico de la angioplastia coronaria en los pacientes ancianos son comparables a las de los jóvenes, y esta estrategia ofrece unos buenos resultados a corto plazo y buen pronóstico a largo plazo57,58. En el estudio RITA-2 no existieron diferencias entre los pacientes ancianos o no ancianos en cuanto al efecto sobre el pronóstico de la angioplastia coronaria en comparación con el tratamiento médico59. En cuanto a los recientes avances de la cardiología intervencionista, tanto los regímenes de anticoagulación menos agresivos, como la implantación de stent intracoronario indudablemente aportan también ventajas a la utilización de procedimientos de revascularización percutánea en los pacientes ancianos60-63.

Por último, otras características asociadas a un manejo más invasivo fueron el sexo masculino, el tabaquismo y la angina sólo de esfuerzo. Las mujeres con cardiopatía isquémica son generalmente tratadas de forma más conservadora, a pesar de tener un peor pronóstico64,65. El manejo más invasivo de los pacientes fumadores probablemente se debe al hecho de que el tabaquismo se asocia a una edad más joven y a que este factor de riesgo está presente con más frecuencia en los varones. En cuanto al tipo de AI, la de esfuerzo (reciente comienzo y progresiva) se asocia a una mayor frecuencia de positividad en la PE tras la estabilización con tratamiento médico42, siendo éste el motivo, probablemente, por el que estos pacientes son tratados de forma más invasiva que los pacientes con AI con episodios de reposo. Los ancianos fueron manejados de forma más conservadora en todas las formas clínicas de AI. En cualquier caso, estas tres características no fueron predictores independientes de un tratamiento más conservador en el análisis multivariado.

Implicaciones prácticas

En nuestra serie se demuestra cómo la edad avanzada continúa siendo un predictor independiente de tratamiento conservador en el manejo de la angina inestable incluso tras la estratificación pronóstica mediante prueba de esfuerzo. Sin embargo, aunque aún está por demostrar que un manejo más invasivo de los pacientes ancianos con cardiopatía isquémica mejore su pronóstico, la edad cronológica no debería ser un dato aislado para excluir a estos pacientes de un tratamiento invasivo48, y actualmente no existen evidencias que apoyen un manejo más conservador en estos pacientes.

Limitaciones del estudio

En primer lugar, las conclusiones de este estudio sólo son extrapolables a un subgrupo de pacientes con angina inestable: aquellos que son ingresados y cuyo riesgo es estratificado mediante la PE tras la estabilización con tratamiento médico. En segundo lugar, no se incluyeron los pacientes en los que no se realizó PE, por lo que la importancia de la edad avanzada como predictor de manejo no invasivo podría estar, incluso, infraestimada, al ser la proporción de pacientes no candidatos para la realización de PE previsiblemente mayor en los ancianos.

ABREVIATURAS

AI: angina inestable.

PE: prueba de esfuerzo.

FCM: frecuencia cardíaca máxima.

IC: intervalo de confianza.

Correspondencia: Dr. R. Moreno.

Servicio de Cardiología. Hospital Gregorio Marañón. Doctor Esquerdo, 46. 28009 Madrid.

Recibido el 10 de mayo de 1999.

Aceptado para su publicación el 9 de diciembre de 1999.