Se considera cumplimiento del tratamiento «la medida en que el paciente asume las normas o consejos dados por el médico o personal sanitario, tanto desde el punto de vista de hábitos o estilo de vida recomendados como del propio tratamiento farmacológico prescrito, expresándose con él, el grado de coincidencia entre las orientaciones dadas por el profesional y la realización por parte del paciente, realizadas estas tras una decisión completamente razonada por este»1.

Diferentes estudios han demostrado el impacto negativo del incumplimiento del tratamiento antihipertensivo en la morbimortalidad y en los costes sanitarios2, 3, y es esperable que influya más en los pacientes de alto riesgo vascular.

El control de la hipertensión arterial (HTA) en España ronda un 35-40% de los hipertensos4 y alcanza el 60% entre los pacientes con cardiopatía isquémica5. Una de las principales causas de la falta de control es el incumplimiento del tratamiento farmacológico, cuya prevalencia es del 45%6, y es relevante estudiarla en diferentes subgrupos de pacientes.

La mayoría de los estudios desarrollados que valoran el cumplimiento se han realizado evaluando a hipertensos leves-moderados y con bajo riesgo vascular que habitualmente toman un único antihipertensivo4. En España, sólo el estudio ETECUM valoró el cumplimiento con algún antihipertensivo concreto7.

No existen estudios que hayan valorado el cumplimiento con diferentes antihipertensivos ni en pacientes con alto riesgo vascular y se desconoce la prevalencia de los diferentes patrones de incumplimiento en ellos, por lo que se consideró relevante estudiar estos aspectos, para modificarlos.

Nuestro objetivo es valorar el cumplimiento terapéutico con inhibidores del sistema renina-angiotensina (inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina [IECA] o antagonistas de los receptores de la angiotensina II [ARA-II]) en el tratamiento farmacológico de la HTA no controlada de pacientes de alto riesgo vascular, medido mediante monitores electrónicos de control de la medicación (medication event monitoring system [MEMS]). La relevancia de este estudio está justificada por la importancia de conseguir precozmente el control de la presión arterial (PA) para disminuir la morbimortalidad cardiovascular de los pacientes con riesgo cardiovascular elevado8.

Se ha diseñado un estudio prospectivo, longitudinal y multicéntrico en el que participaron 808 pacientes diagnosticados de HTA no controlada, según criterios del consenso de la Sociedad Europea de Hipertensión y la Sociedad Europea de Cardiología (ESH/ESC) de 2007, desarrollado en 102 centros de atención primaria de España.

Para determinar el tamaño de una muestra para estudios que obtienen proporciones como resultados principales, se utilizó la siguiente fórmula9:

La duración del estudio fue 12 meses (marzo de 2010-febrero de 2011). El periodo de inclusión fue 4 meses, y 6 meses el tiempo de seguimiento medio.

Participaron 134 investigadores que debían seleccionar a 6 pacientes cada uno, mediante un muestreo probabilístico proporcional en función del número de médicos de cada provincia. La selección de los centros de cada provincia se realizó proporcionalmente al número de estos.

Los pacientes fueron seleccionados de forma consecutiva entre los hipertensos no controlados que el investigador detectó en su consulta a demanda.

Pacientes con edad > 18 años, hipertensos diagnosticados (según criterios ESH/ESC 2007), en tratamiento antihipertensivo al menos 3 meses antes al inicio del estudio y no controlados (presión arterial diastólica [PAD] ≥ 140 y/o presión arterial sistólica [PAS] ≥ 90mmHg) cuyo tratamiento antihipertensivo se decidió modificar; alto riesgo vascular (tener antecedentes de un infarto agudo de miocardio o enfermedad coronaria, enfermedad vascular periférica, ictus, o pacientes con diabetes mellitus tipo 2 más un factor de riesgo cardiovascular asociado); dar consentimiento informado por escrito y estar en tratamiento antihipertensivo con un IECA o ARA-II.

Padecer una HTA secundaria; mujeres embarazadas o lactantes; hipertensos que a criterio del investigador padecían una enfermedad cuya situación patológica pudiera interferir con el desarrollo del estudio; pacientes participantes en otros estudios de investigación y pacientes con un conviviente que esté tomando el mismo antihipertensivo.

Los pacientes podrían retirarse del estudio por decisión propia, hospitalización, incumplimiento previo que justificase no modificar el tratamiento, la falta de datos o la falta de garantía de estos.

Se determinó la PA, el peso, la talla y el perímetro de cintura abdominal (PCA). La PA se midió según las recomendaciones de la guía española de HTA 2005. Se midió el cumplimiento del tratamiento farmacológico antihipertensivo mediante MEMS (Aardex, Suiza), un método suficientemente validado. Se calculó el tanto por ciento de cumplimiento (PC) según la fórmula:PC=número total de comprimidos presumiblemente consumidos/número total de comprimidos que debiera haber consumido×100

Se consideró PC final del estudio para cada hipertenso, el PC acumulado en el momento de finalización de su seguimiento (al terminar la última visita o al producirse su retirada).

Se efectuaron cuatro visitas, que incluían la visita de inclusión, dos visitas de seguimiento y la visita final. En la visita de inclusión: a) se confirmaron los criterios de inclusión y exclusión; b) se informó al paciente verbalmente y por escrito y este firmó el consentimiento informado; c) se realizó la historia clínica; d) se midió peso, talla y PCA y se determinó la PA en dos ocasiones en el mismo brazo, y e) se les entregó un MEMS, se les modificaron los antihipertensivos, se prescribió un IECA o ARA-II, ya fuera de novo, por modificación de dosis del que tomaba con anterioridad o por cambio a otro diferente. Se seleccionaron estos fármacos por su reconocida indicación en pacientes hipertensos de alto riesgo vascular y para que fuesen más homogéneo el recuento de la medicación y más representativos los resultados de cumplimiento. El paciente adquirió los fármacos en la farmacia y los aportó al investigador, que extrajo de su caja los blísteres y cada comprimido dentro de su envase original fue recortado e introducido en el MEMS. Todos los antihipertensivos se incluyeron en él (IECA, ARA-II y otros). Se les explicó el funcionamiento. Se adiestró a todos los pacientes en el uso de los MEMS.

Las visitas de seguimiento se realizaron a las 4 y 12 semanas. Se midió la PA en dos ocasiones, el peso y el PCA. Si el paciente no alcanzaba los objetivos terapéuticos de control de la PA, el investigador podía modificar el tratamiento antihipertensivo a su criterio.

La visita final se realizó a las 26 semanas con un trabajo similar al de las visitas de seguimiento. Se recogieron los MEMS, que fueron enviados al centro coordinador, donde fueron analizados mediante un lector y el programa informático específico.

Edad y sexo. Número total de individuos, retiradas y sus causas. Número de enfermedades padecidas, número de fármacos consumidos, factores de riesgo vascular, medias de índice de masa corporal (IMC) y PCA. Se calcularon las PA medias clínicas (PAS y PAD) y el grado de control de la HTA (cifras de PAS y PAD medias < 140 y < 90 mmHg respectivamente) por visitas y al final. Asimismo se calculó el PC medio y el porcentaje de cumplidores final (variable principal), el porcentaje de días que ha tomado al menos un comprimido diario, el porcentaje de dosis tomada en horario recomendado (de 7:00 a 9:00) y se calculó la cobertura terapéutica o tiempo en el cual el paciente está cubierto terapéuticamente por un antihipertensivo, suponiendo un efecto de 24 h a un comprimido de dicho fármaco.

Se consideró cumplidor a aquel cuyo PC fuera > 80% e incumplidor al que lo tuviera inferior. Se valoraron los diferentes patrones de incumplimiento definidos en la bibliografía10.

Cumplidores: a) cumplidor absoluto, PC del 100%; b) cumplidor enmascarado, PC > 80% y PC diario < 80%; c) cumplidor con incumplimiento esporádico, PC > 80% y < 100%, y d) sobrecumplimiento, PC > 100%.

Incumplidores: a) incumplimiento absoluto, PC < 50%; b) incumplimiento parcial, PC 50-80%, y c) abandono del tratamiento: dejó definitivamente de tomar la medicación.

Otros patrones (cumplidores o incumplidores): a) incumplimiento previsto al presentar un patrón fijo de incumplimiento; b) vacaciones farmacológicas, periodos de al menos 3 días seguidos sin tomar la medicación; c) cumplimiento de bata blanca, toma la medicación los días previos y posteriores a la cita, con incumplimiento intermedio; d) incumplimiento en el horario, no toma la medicación entre las 7:00 y las 9:00, y e) incumplimiento mixto, se dan dos o más patrones de incumplimiento.

El estudio se llevó a cabo siguiendo las normas éticas de la Declaración de Helsinki y fue autorizado por el Comité de Investigación del Hospital Juan Ramón Jiménez de Huelva.

Se realizó un análisis estadístico descriptivo. Se utilizaron en el análisis bivariable los tests de la χ2 y de la t de Student para la comparación de variables cualitativas y cuantitativas respectivamente. Se realizó análisis multivariable por regresión logística hacia atrás por pasos. Se compararon las variables entre cumplidores e incumplidores. Se consideró significativo un valor de p < 0,05. Se calcularon los intervalos de confianza del 95% (IC95%). Se utilizó la base de datos Paradox 3.5 y el programa SPSS PC+s15.

Se valoró la intervención realizada durante el estudio entre el primer mes y el final del estudio (intervención: seguimiento, modificación del tratamiento según práctica clínica, uso de MEMS y boletines informativos sobre el estudio a investigadores), calculando si las diferencias observadas en el control de la HTA tenían relevancia clínica. Esta relevancia se calculó a través de sus indicadores, como son el cálculo de la reducción del riesgo absoluto, reducción del riesgo relativo (RRR), número de pacientes que es necesario tratar con la intervención para evitar un mal control de la HTA y riesgo relativo (RR) como medida de asociación9.

Finalizaron el estudio 701 (86,7%) pacientes, que constituyen la muestra final. Se excluyó a 107 individuos, lo que supone casi un 14% de pérdidas, por los siguientes motivos: 7 por viajes o cambios de domicilio, 3 por retirada de antihipertensivos, 46 no usaron los MEMS, 42 por no acudir a las citas previstas y 10 por mal funcionamiento del MEMS. La edad media del total fue 63,7±11,1años; 372 eran varones (53,1%) y 329, mujeres (46,9%; sin diferencias significativas por edad y sexo) (Figura 1). Finalizaron todas las visitas 648 individuos, aunque 701 fueron evaluables, ya que tenían todos los recuentos por MEMS hasta su retirada.

Figura 1. Esquema general del estudio. Estudio prospectivo, longitudinal, en el que se evaluó el cumplimiento terapéutico con antihipertensivos mediante monitores electrónicos en hipertensos de alto riesgo vascular.

Las características generales de la muestra se presentan en la Tabla 1. La PAS y la PAD descendieron significativamente entre las visitas iniciales y finales (p<0,0001), 18,8 y 9,8mmHg para PAS y PAD respectivamente (Tabla 2).

Tabla 1. Análisis descriptivo y bivariable del cumplimiento terapéutico

HTA: hipertensión arterial; IMC: índice de masa corporal; ns: no significativo; PCA: perímetro de cintura abdominal.

Datos como n (%) o media±desviación estándar.

Tabla 2. Presiones arteriales medias clínicas sistólicas, diastólicas inicial y tras 1, 3 y 6 meses, en general

p (inicial-final): diferencias estadísticamente significativas en los descensos entre inicio del estudio y final; PAD: presión arterial diastólia; PAS: presión arterial sistólica.

Resultados expresados en media±desviación estándar.

La media del porcentaje de dosis tomadas fue del 87,9% (IC95%, 84,8-91%); el porcentaje medio de días en los que se tomaban correctamente una dosis del antihipertensivo, el 73,4% (IC95%, 69,1-77,7%), y el porcentaje de días que tomaban la medicación en el horario correcto (de 7:00 a 9:00), el 63,17% (IC95%, 58,5-67,8%). La cobertura terapéutica fue del 82,4% (IC95%, 78,7-86,1%).

Fueron cumplidores en general el 73,3% (IC95%, 69-77,6%) (n=514); cumplidores de una toma diaria, el 52,8% (IC95%, 48-57,6%) (n=370), y cumplidores en el horario correcto, el 46,5% (IC95%, 41,9-51,1%) (n=326). En la Tabla 3 se presenta el porcentaje de cumplidores catalogados según diferentes PC. En la Figura 2 se representa el porcentaje de cumplidores en función del número de comprimidos prescritos.

Tabla 3. Distribución de la muestra según el porcentaje de cumplimiento y diferentes formas de cumplir

PC: porcentaje de cumplimiento.

Cumplidores del total de dosis: aquellos en quienes se mide el porcentaje de cumplimiento del total de dosis tomadas.

Cumplidores de una toma diaria: aquellos en quienes se mide el porcentaje de días que han tomado un comprimido diario.

Cumplidores en horario correcto: aquellos en quienes se mide el porcentaje de dosis tomada en horario recomendado (de 7:00 a 9:00).

Figura 2. Porcentaje de cumplidores según el número de comprimidos prescritos.

Los diferentes patrones descritos10 se presentan en la Tabla 4.

Tabla 4. Porcentaje de presentación de los diferentes patrones de cumplimiento

IC95%: intervalo de confianza del 95%.

Al valorar las variables que pueden influir en el incumplimiento terapéutico, se realizó un análisis bivariable (Tabla 1). Se observó significación estadística en el mayor número de fármacos consumidos y la presencia de diabetes (p<0,001). Para descartar que esta fuera un factor de confusión, se realizó un análisis multivariable por regresión logística por pasos atrás. Se introdujeron variables que a juicio clínico, aunque no fueran significativas, podían ser relevantes (edad, sexo, etc.). El modelo obtenido fue muy significativo (p<0,001) y el porcentaje de clasificación fue del 79% (Tabla 5).

Tabla 5. Análisis multivariable tomando como variable dependiente cumplimiento/incumplimiento

IC95%: intervalo de confianza del 95%; OR: odds ratio.

Porcentaje de clasificación, 79%.

Al mes, los controlados eran el 50,1% (n=351); al tercer mes, el 62,9% (n=441) y al final del estudio, el 70% (n=491) (IC95%, 65,6-74,4%). El incremento en el porcentaje de pacientes controlados fue significativo (p=0,0001). En el análisis bivariable se observaron diferencias significativas con un mayor control de la HTA entre los cumplidores que entre los incumplidores (p<0,05) (Figura 3) y entre las mujeres respecto a los varones (p<0,05). En el análisis multivariable el buen control de la HTA se asoció al cumplimiento y al sexo (Tabla 6). El modelo fue muy significativo (p<0,001) y predijo de forma correcta en un 72%.

Figura 3. Análisis bivariable entre el buen control de la hipertensión arterial y las variables significativas (p<0,05) del estudio en porcentajes.

Tabla 6. Análisis multivariable tomando como variable dependiente control/mal control de la presión arterial

IC95%: intervalo de confianza del 95%; OR: odds ratio.

Porcentaje de clasificación, 72%.

La reducción del riesgo absoluto sobre el control de la HTA fue del 19,9%; la RRR, del 29%; el número de pacientes que es necesario tratar con la intervención para evitar un mal control de la hipertensión, de 5, y la RR, de 0,71 (p<0,001).

Este estudio ha valorado el cumplimiento antihipertensivo en pacientes de alto riesgo vascular mediante MEMS en una muestra de 701 hipertensos que estuvieran tomando un IECA o ARA-II, lo que representa el estudio con mayor muestra en el ámbito nacional e internacional que estudia este objetivo. Su importancia clínica destaca por el gran beneficio del control de la PA precoz al disminuir los eventos cardiovasculares en hipertensos con riesgos elevados como los seleccionados en el presente estudio7, 8.

Se observó un descenso significativo de las cifras de PA; el control de la HTA al final era del 70%, y destaca cómo el porcentaje de controlados aumentó de manera significativa en las visitas de seguimiento y fue superior entre los cumplidores que entre los incumplidores. La magnitud de la relevancia clínica de la intervención realizada durante el estudio sobre el control de la HTA fue importante entre el primer mes y el final del estudio. Fue necesario tratar a 5 hipertensos con la intervención para evitar 1 caso de mal control de la HTA y el efecto protector se refleja en un RR<1. Esto indica que la intervención realizada por los investigadores tuvo un relevante impacto clínico en el control de la HTA de hipertensos de alto riesgo vascular.

Fueron cumplidores en general el 73,3% de la muestra, pero el 52,8% eran cumplidores de una toma diaria y el 46,5%, cumplidores en el horario correcto. Como se puede observar, el incumplimiento del total de comprimidos fue del 26,7%, pero cuando se analiza si los pacientes han tomado cada día un comprimido, el incumplimiento se incrementa en un 20%; esto quiere decir que muchos pacientes toman por diversas razones algunos días dos comprimidos y otros muchos ninguno (patrón de cumplimiento enmascarado), y de forma similar, cuando se valora la hora de la toma de la medicación, el incumplimiento del horario llega a un 53,5%.

La prevalencia del incumplimiento en España oscila entre el 7,1 y el 66,2%. Márquez et al3, en una revisión de todos los estudios de cumplimiento publicados en España hasta 2005, observaron que la media ponderada de incumplimiento fue del 32,53%. El incumplimiento obtenido en nuestro estudio (27%) refleja un mejor cumplimiento respecto a la población española con hipertensión leve-moderada, en general. En los estudios en que el cumplimiento se midió mediante MEMS, se ha observado un incumplimiento del 17% en el estudio EAPACUM1, el 13,9% en el estudio CUMAMPA11 y el 33,8% en el estudio ECCON en hipertensos leves-moderados12. Fuera de España, Van Onzenoort et al13, con hipertensos leves-moderados holandeses, obtuvieron un porcentaje de incumplidores del 9% en un estudio de intervención con automedida domiciliaria de la PA y del 39% en otro estudio sin intervención. Lee et al14, en población americana, encontraron un 47% de incumplidores. En estudios realizados con ARA-II, Dusing et al15, con hipertensos leves alemanes tratados con valsartán, obtuvieron un porcentaje de incumplidores del 11,7% en el grupo de control y del 5% en el grupo de intervención con medidas informativas. Mengden et al16 observaron que los hipertensos no controlados tratados con candesartán/hidroclorotiazida mejoraron el control y el cumplimiento del tratamiento. En el estudio ETECUM7 realizado en España, se valoró el cumplimiento mediante recuento de comprimidos con candesartán, y se observó un porcentaje de incumplidores del 22% en el grupo de control y del 15% en el grupo de intervención telefónica. Por consiguiente, el incumplimiento en pacientes de alto riesgo vascular en general fue superior a lo observado en la bibliografía. Posiblemente uno de los factores haya sido el mayor número de comprimidos que tomaban los pacientes respecto a otros estudios que han valorado HTA leves-moderadas. En este estudio se ha observado una significativa relación entre incumplimiento, número de comprimidos y la presencia de diabetes. El mejor cumplimiento en el estudio CUMPLE se asoció a menor número de fármacos prescritos y no estar diagnosticado de diabetes. El porcentaje de control de la HTA fue superior entre los cumplidores y las mujeres hipertensas. En el análisis multivariable se observó que el buen control de la HTA se asocia al cumplimiento y el sexo.

Conocer la prevalencia de los diferentes patrones de cumplimiento y su influencia en el control podrá ayudarnos a establecer diferentes estrategias para disminuir el incumplimiento terapéutico de nuestros pacientes, ya que no será igual la intervención en un paciente con vacaciones farmacológicas que en otro con un patrón de cumplimento de bata blanca, fundamentalmente si su influencia en el control de la HTA fuese diferente de forma relevante.

Se ha observado que el porcentaje de cumplidores absolutos —los pacientes que toman durante el seguimiento todos los días un comprimido— es bajo (9,2%), es decir, que los demás pacientes incumplen en alguna ocasión en mayor o menor medida, y este hallazgo es muy relevante. El patrón más frecuente entre los cumplidores fue el cumplidor con incumplimiento esporádico y entre los incumplidores, el incumplidor parcial. Destaca la relevancia del patrón vacaciones farmacológicas, que afecta al 30% de la muestra, y el incumplimiento del horario de la toma, que fue del 47,2%. Ambos patrones influyen negativamente en el control; las vacaciones, porque al dejar de tomar varios antihipertensivos sucederá un incremento importante de la PA al tercer día y el incumplimiento horario se traducirá en menor cobertura terapéutica antihipertensiva, con la consiguiente superior carga antihipertensiva diaria.

El estudio podría representar a la generalidad de hipertensos no controlados de alto riesgo vascular atendidos en atención primaria, ya que se ha obtenido una importante muestra que es representativa, mediante muestreo consecutivo, con un relevante número de investigadores de diferentes zonas básicas de salud y distribuidos por todas las provincias españolas. Cumple los criterios recomendados por Haynes et al17 para estudios de cumplimiento. Así, el diagnóstico de la HTA ha sido correcto, el método de medida del cumplimiento —los MEMS— están validados y se valoraron los resultados sobre cumplimiento y sobre la HTA, con un seguimiento de un 80% de la muestra en más de 50 individuos, y se realizó un cálculo de la magnitud de la relevancia clínica de la intervención. Podrían haber influido como sesgo los pacientes excluidos (13%), pero fueron una proporción menor que la previamente calculada (18%), y un análisis de ellos demuestra que sus características iniciales eran similares a las de los evaluados. Asimismo, el conocimiento del estudio y uso de los MEMS y los boletines recibidos por los médicos de forma periódica a lo largo del estudio han podido influir en una mayor intensidad de la intervención del médico. Sin embargo, estas limitaciones se asumen en los estudios observacionales de eficacia sanitaria en la práctica clínica y de efectividad clínica18.

Los MEMS son el método más recomendado de medida del cumplimiento19, a pesar de observarse que inicialmente mejora el cumplimiento (efecto Hawthorne) y el control de la PA20, 21, 22, efectos que decaen con el trascurso del tiempo; los pacientes valoran positivamente este método23 para su control y uso24. Los MEMS pueden ayudar a detectar el incumplimiento como una causa de hipertensión resistente25 y refractaria26 y conocer los diferentes patrones de incumplimiento.

Como línea futura de investigación, se recomiendan estudios diseñados con el objetivo de la búsqueda de estrategias que mantengan su eficacia a largo plazo, sobre todo en los pacientes hipertensos polimedicados y pluripatológicos de muy alto riesgo27, por la necesidad de conseguir controles de la PA precoces para disminuir su morbimortalidad cardiovascular8, 9.

En hipertensos de alto riesgo vascular y mal controlados, la intervención del investigador desarrollada durante el seguimiento produce el control de la HTA en 2 de cada 3 pacientes, y es necesario tratar a 5 para evitar 1 caso de mal control de la HTA. El incumplimiento es inferior al de la población general hipertensa española, pero superior al observado en otros estudios con ARA-II específicos en hipertensos con menor riesgo vascular. Aunque el porcentaje de cumplidores en general fue del 73,3%, los cumplidores de una toma diaria de fármacos fueron el 52,8% y los cumplidores en el horario correcto prescrito, el 46,5%; el mayor incumplimiento se dio entre quienes tenían prescritos más de cinco fármacos, y destaca el alto porcentaje de presentación de los patrones de incumplimiento, vacaciones farmacológicas e incumplimiento del horario de la toma.

Ninguno.

Agradecimientos

Agradecemos a Laboratorios Boehriger-Ingelheim la beca de financiación concedida para el desarrollo del estudio.

☆ El estudio fue presentado como comunicación oral en las VIII Jornadas Nacionales sobre Cumplimiento, organizadas por la SEH-LELHA, celebradas en Huelva en febrero de 2011.

Recibido 6 Octubre 2011

Aceptado 2 Enero 2012

Autor para correspondencia: Puerto 7, 6.o D, 21003 Huelva, España. emarquezc@papps.org