La reducción de las concentraciones de lipoproteínas de baja densidad (LDL) mediante tratamiento con estatinas disminuye el riesgo de episodios cardiovasculares. Sin embargo, dicha disminución no supera el 37% en los estudios realizados a tal fin1. Ese riesgo restante (residual) comprende tanto los factores de riesgo tradicionales como la modificación adicional de los lípidos. En este sentido, es emergente el estudio de los bajos valores de lipoproteínas de alta densidad (HDL) como predictor de episodios cardiovasculares2, incluso en pacientes con valores de LDL bajos, pues tienen un papel fundamental en el síndrome coronario agudo3. Por otro lado, existen muy escasos predictores de reinfarto a largo plazo, sobre todo bioquímicos, y los obtenidos hasta ahora son epidemiológicos o relacionados con los factores de riesgo4. El objetivo de este trabajo es evaluar la asociación entre las concentraciones de HDL obtenidas durante una hospitalización por un síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST y la aparición de reinfarto a largo plazo.

Para ello realizamos un estudio prospectivo que incluyó a todos los pacientes dados de alta consecutivamente tras un síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST en un hospital terciario desde noviembre de 2000 a mayo de 2004. Se registraron las variables epidemiológicas clásicas, bioquímicas y de tratamiento, incluyendo las variables relacionadas con el pronóstico y las lipoproteínas plasmáticas, que se determinaron en las primeras 24-72 h de ingreso.

Las variables cualitativas se evaluaron mediante las pruebas de la χ2 y de Fisher; las variables cuantitativas se compararon mediante la prueba de la t de Student y el análisis de la varianza. Se dividió a la población por los terciles de HDL. La asociación entre las concentraciones de HDL (terciles T1, T2 y T3) y el reinfarto se evaluó mediante regresión de Cox adaptada para episodios competitivos (considerando como dicho episodio a la muerte); en el análisis inicial se incluyeron las variables significativas en el univariable y las que podían tener una implicación etiológica plausible con la variable dependiente independientemente del valor de p. El análisis se realizó con STATA 11.0. Se atribuyó significación estadística a p<0,05.

Se incluyó a 507 pacientes, con una media de edad de 64,4±12,9 años, de los que el 75,7% eran varones; el 39,2% tenía antecedentes de dislipemia; el 34,9%, de diabetes mellitus; el 55,2%, de hipertensión, y el 21,7%, de cardiopatía isquémica.

Se distribuyó la muestra en terciles según el HDL (T1, < 33mg/dl; T2, 33-40mg/dl, y T3, > 40 mg/dl), y se observó que los pacientes en el tercil más bajo (T1) eran más frecuentemente varones, tenían menor edad y menos LDL, menos antecedentes de dislipemia y más de tabaquismo activo (tabla).

Tras una mediana de seguimiento de 4 [intervalo intercuartílico, 1-6] años, se produjeron 125 fallecimientos por todas las causas (24,7%) y 87 reinfartos (17,2%). La incidencia de reinfartos fue significativamente superior en el T1 (1,65/10 personas/año) e inferior en el T3 (0,99/10 personas/año). En el análisis multivariable para episodios competitivos, tras ajustar por variables relacionadas con el riesgo de reinfarto (antecedentes, revascularización), potenciales variables confusoras (edad, antecedentes, clase Killip al ingreso, recuento linfocitario, tratamiento con estatinas y cifras de LDL) y muerte por todas las causas como episodio adverso competitivo, los pacientes del T1 mostraron un incremento significativo del riesgo de reinfarto frente a los del T3 (hazard ratio=1,84; intervalo de confianza del 95%, 1,07-3,16; p=0,028), tal y como se aprecia además en la curva de Kaplan-Meier (figura). Las concentraciones de LDL y colesterol total no se asociaron con el riesgo de reinfarto.

Figura 1.

Curva de Kaplan-Meier que estima la probabilidad de reinfarto a largo plazo. Análisis multivariable que incluye las variables descritas en el texto. HDL: lipoproteínas de alta densidad; T1: tercil 1 de HDL; T2: tercil 2 de HDL; T3: tercil 3 de HDL.

(0.08MB).

Las principales implicaciones de nuestro estudio es que, tras un síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST, los predictores de reinfarto a largo plazo en esta población consecutiva y unicéntrica son muy escasos, y el tercil inferior de HDL es uno de ellos. El nuestro es uno de los pocos estudios que relacionan las cifras bajas de HDL y la aparición de nuevo infarto a largo plazo. En un subanálisis del ensayo clínico MIRACL (Myocardial Ischemia Reduction with Acute Cholesterol Lowering)5, se observó que las cifras bajas de HDL obtenidas durante el ingreso se relacionan con la aparición de nuevos episodios clínicos a 16 semanas y, al igual que nuestro estudio, dichos episodios no están influidos por los valores de LDL; quizá era importante demostrar en una muestra de la vida real y a más largo plazo que estos resultados son consistentes.

Las guías de práctica clínica6 consideran los valores bajos de HDL un factor de riesgo de episodios cardiovasculares en prevención primaria; sin embargo, no se hace referencia al papel pronóstico en los pacientes con enfermedad cardiovascular ni tampoco si se lo considera un objetivo terapéutico. Nuestro estudio aporta algo más de consistencia para tener en cuenta dicho parámetro en la valoración integral del paciente tras síndrome coronario agudo, a la espera de herramientas eficaces para incrementar dichos valores y, por lo tanto, reducir el riesgo.