La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardiaca más frecuente en la población general y su prevalencia aumenta en proporción directa con el envejecimiento de la población1. Los datos recientes del estudio Val-FAAP2 (pacientes con FA en atención primaria), un estudio epidemiológico realizado en centros de atención primaria de España, indican una prevalencia de FA del 6,1% de los sujetos evaluados. Sin embargo, otros estudios llevados a cabo en la población general de España han mostrado una prevalencia de FA baja (2,3%) entre los sujetos de edad > 18 años3. En un 70-80% de los casos, el inicio de la FA se asocia a una cardiopatía estructural (valvular o isquémica) demostrable, hipertensión, diabetes mellitus o enfermedad tiroidea4. Un 20-25% de los casos que se producen en personas sin enfermedad orgánica aparente se define como fibrilación auricular idiopática o aislada (FAI)5. En estudios previos sólo se ha observado un aumento del diámetro anteroposterior de la aurícula izquierda en pacientes con FAI en comparación con la población general6; este trastorno podría actuar como sustrato anatómico que favoreciera la aparición de FAI7.

Los estudios epidemiológicos han puesto de manifiesto que la hipertensión es el factor de riesgo más importante que interviene en la aparición de FA8. Fomenta la aparición de alteraciones morfológicas y funcionales, como hipertrofia ventricular izquierda, remodelado concéntrico del ventrículo izquierdo, disfunción diastólica y aumento del diámetro auricular izquierdo9. En los últimos años se han identificado biomarcadores que están correlacionados con las lesiones estructurales cardiacas, como los péptidos natriuréticos auriculares (ANP) y los péptidos natriuréticos cerebrales (BNP), aunque sigue sin estar claro el mecanismo por el que se produce la elevación de estos péptidos natriuréticos en la hipertensión10. Algunos autores señalan que la elevación de los péptidos natriuréticos, específicamente el ANP, tiene relación con la presión arterial (PA) en sí más estrecha que con el remodelado ventricular secundario a la hipertensión11.

Estudios recientes indican que la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) desempeña un papel importante en el desarrollo de la FA a través de dos mecanismos principales: a) el fomento de la fibrosis miocárdica, principalmente auricular, con lo que actúa como sustrato anatómico potencialmente arritmogénico12, y b) la inducción de cambios estructurales como hipertrofia ventricular izquierda y crecimiento auricular, que también originan la activación neurohormonal involucrada en el desarrollo de la FAI13–15.

El objetivo de este estudio es verificar la hipótesis de que los valores de PA ambulatoria se asocian a anomalías estructurales cardiacas, como el crecimiento auricular, y con marcadores neurohormonales en sujetos normotensos con FAI.

De la muestra inicial de 107 pacientes con FA paroxística incluidos en el estudio GIRAFA, sólo 60 pacientes aceptaron su inclusión en el presente estudio tras la llamada telefónica. Se excluyó a 3 a causa de un tratamiento concomitante con bloqueadores beta, 5 a causa de unos valores de PA > 130/80mmHg en la MAPA de 24 h y 4 a causa de lecturas de MAPA no válidas. Finalmente se incluyó en el análisis del estudio a 48 pacientes estrictamente normotensos que no habían recibido previamente ningún tratamiento con medicación antihipertensiva.

La media de edad de los pacientes era 55,41±10 años; el 70,6% eran varones. Ninguno de los pacientes había recibido tratamiento antihipertensivo previo; el 23,6% había recibido tratamiento antiarrítmico (el 16,7% recibía tratamiento con flecainida y el 5,6%, con amiodarona) y el 51,7% había recibido tratamiento antiagregante plaquetario (el 24% recibía ácido acetilsalicílico; el 3,5%, dipiridamol y el 24,1%, acenocumarol). La media de valores de PAS/PAD en la clínica fue de 132,45±14,9/80,96±9,20mmHg. Ninguno de los pacientes presentó una PA clínica persistentemente > 140/90mmHg. La media de valores de PAS/PAD ambulatoria de 24 h fue 121,10±8,3/72,11±6,8mmHg; la diurna, 126,8±9,7/77,58±7,9mmHg y la nocturna, 114,56±11,6/68,6±8,8mmHg.

En la tabla 1 se muestran los principales datos ecocardiográficos. El único valor destacable es el tamaño auricular izquierdo, que estaba en la parte alta de la franja normal, con un diámetro medio de 4±0,42cm.

En la tabla 2 se muestran las medias±desviación estándar de ANP, BNP, enzima de conversión de la angiotensina, renina en plasma y aldosterona en plasma y los valores de referencia aplicables. Los valores de BNP estaban en el límite superior de la normalidad, y la media de ANP fue 2 veces mayor que el intervalo de referencia.

Hubo una clara tendencia a mayor tamaño auricular izquierdo en los pacientes con valores más altos de MAPA de 24 h (r=0,24; p=0,11), y se observó una asociación significativa entre el tamaño de la aurícula izquierda y la PAS ambulatoria nocturna (r=0,34; p=0,020) (fig. 1A) y la PAD ambulatoria nocturna (r=0,51; p=0,0001) (fig. 1B). Hubo correlación significativa entre los valores plasmáticos de ANP y la PAS ambulatoria nocturna (r=0,297; p=0,047) (fig. 2A) y la PAD ambulatoria nocturna (r=0,312; p=0,037) (fig. 2B). No se observó correlación alguna entre las cifras de ANP y la PA diurna ni entre los valores de PA ambulatoria y los de BNP o aldosterona.

Figura 1.

Relación entre la presión arterial sistólica ambulatoria nocturna (A) y la presión arterial diastólica ambulatoria nocturna (B), y el tamaño de la aurícula izquierda; n=48. AI: tamaño auricular izquierdo; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica.

(0.16MB).

Figura 2.

Relación entre la presión arterial sistólica ambulatoria nocturna (A) y la presión arterial diastólica ambulatoria nocturna (B), y los valores de péptido natriurético auricular; n=46. ANP: péptido natriurético auricular; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica.

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Hubo correlación estadísticamente significativa entre el tamaño de la aurícula izquierda y los valores de ANP (r=0,577; p<0,0001) (fig. 3A) y los de BNP (r=0,379; p=0,012) (fig. 3B). No hubo correlación alguna entre los valores de los marcadores neurohormonales y otros parámetros ecocardiográficos analizados, excepto por el grosor del tabique interventricular y las concentraciones plasmáticas de aldosterona.

Figura 3.

Relación entre el tamaño de la aurícula izquierda y (A) los valores de péptido natriurético auricular y (B) los valores de péptido natriurético cerebral; n=46. AI: aurícula izquierda; ANP: péptido natriurético auricular; BNP: péptido natriurético cerebral.

(0.16MB).

El análisis de regresión múltiple mostró que, por cada centímetro de aumento del tamaño de la aurícula izquierda, la PAS nocturna aumentaba en 15 mmHg (p=0,009) y la PAD nocturna aumentaba en 13 mmHg (p=0,017), independientemente de los marcadores neurohormonales (tabla 3).

El hallazgo principal de este estudio es que, en los normotensos nunca tratados con antihipertensivos que sufrían FAI, la PA ambulatoria nocturna estaba directamente asociada al tamaño de la pared auricular izquierda y los valores plasmáticos de ANP y BNP.

Los estudios epidemiológicos han demostrado que la hipertensión se asocia a un aumento del riesgo de FA. La PA elevada induce alteraciones estructurales y funcionales, principalmente en forma de crecimiento auricular izquierdo7. En consecuencia, el tamaño de la aurícula izquierda es un reconocido factor de riesgo de FA e ictus18. Los estudios realizados indican que hay relación lineal entre la PA determinada en la clínica y el tamaño de la aurícula izquierda19, aunque los datos publicados sobre los valores de PA ambulatoria son escasos, sobre todo respecto a normotensos. La evidencia existente hasta la fecha indica que los pacientes con hipertensión esencial tienen un volumen auricular mayor que los normotensos y que estas diferencias parecen ser más intensas en los pacientes sin una reducción de la PA nocturna, el denominado patrón circadiano sin depresión (non-dipper)20. Nuestros resultados concuerdan con los de Cuspidi et al21, que observaron una correlación, moderada pero significativa, entre el tamaño de la aurícula izquierda y los valores de PA ambulatoria nocturna de los hipertensos.

En los últimos años se han obtenido muchas evidencias de que una disminución en la reducción fisiológica de la PA nocturna se asocia a un aumento de las lesiones de órganos subclínicas22 y complicaciones cardiovasculares. En consecuencia, se considera a la PA nocturna el mejor factor predictivo de eventos cardiovasculares e independiente de los valores de la PA ambulatoria diurna y del patrón circadiano dipper/non-dipper23,24. La PA nocturna, y no la PA determinada en consulta, es lo que desempeña un papel más importante en el remodelado y el crecimiento de la aurícula izquierda, posiblemente a causa de la activación del SRAA. Algunos autores señalan que la activación del SRAA induce una serie de cambios eléctricos y estructurales en la aurícula izquierda que actúan como sustrato anatómico que favorece la aparición de FA13,14. Los estudios realizados han puesto de manifiesto que la angiotensina II interviene en la regulación de la proliferación miocardiocitaria y el depósito de colágeno25 en la matriz intersticial. En consecuencia, la activación del SRAA puede actuar como promotor del crecimiento y la fibrosis tisular en el miocardio. Los estudios existentes señalan que la fibrosis auricular puede ser arritmogénica y facilitar los estímulos de reentrada en la aurícula13, lo cual comportaría una predisposición del individuo a la FAI. Las alteraciones estructurales inducidas por la activación del SRAA, junto con las alteraciones anatómicas secundarias a la potente vasoconstricción arterial inducida por la acción de la angiotensina II (como hipertrofia ventricular y crecimiento auricular izquierdo), pueden conducir una aurícula izquierda dilatada y potencialmente arritmogénica en un paciente aparentemente normotenso. Sin embargo, la activación del SRAA en pacientes normotensos, como los de nuestro estudio, es muy baja; no se han observado aumentos significativos de angiotensina II, actividad de renina en plasma o aldosterona. El diseño de nuestro estudio no permite responder a la cuestión relevante de qué va primero, la elevación de la PA (incluso dentro de la normalidad) o la activación del SRAA, aunque esta última sería una explicación más lógica.

En los últimos años, se han producido avances en la búsqueda de biomarcadores de enfermedad cardiovascular con un valor predictivo elevado, como los péptidos natriuréticos cardiacos (BNP y ANP). En estudios previos se ha demostrado que los péptidos vasoactivos están aumentados en los pacientes con hipertensión, aunque los resultados existentes son contradictorios. Por un lado, se propone que cifras altas en la MAPA se asocian a las BNP y ANP más estrechamente que los valores de PA determinada en la clínica26. Además, estudios recientes han puesto de manifiesto que las elevaciones de los péptidos vasoactivos están más estrechamente relacionadas con la PA que con el crecimiento de la masa miocárdica en sí. En estos estudios se ha observado una correlación significativa entre cifras de PAS y ANP (r=0,34; p=0,05)11. Nosotros observamos una correlación directa significativa de la PA nocturna y los valores plasmáticos de ANP tanto con la PAS (r=0,297; p=0,047) como con la PAD (r=0,31; p=0,037). Estos resultados respaldan lo indicado por el estudio de Jensen et al27, que observaron que el patrón circadiano non-dipper se asociaba a un aumento de la liberación de hormonas vasoactivas.

Los resultados de este estudio confirman la importancia de los valores de la PA nocturna, que —pese a estar en el intervalo normal— muestran asociación directa con el tamaño de la pared auricular izquierda y la liberación de ANP y BNP en los pacientes con FAI.

Ninguno.