Anteriormente se ha publicado información detallada sobre el diseño del estudio y la metodología utilizada16. De forma resumida, el Aragon Workers Health Study es una cohorte prospectiva que se analiza con el objetivo de investigar los factores que determinan la aparición y la progresión de la aterosclerosis subclínica en una población de mediana edad. La población en estudio está formada por una muestra aleatoria de 5.690 empleados de la planta de fabricación de automóviles de General Motors España situada en Zaragoza (España), que no presentaban enfermedad cardiovascular en la situación basal16. Cada año se selecciona de manera aleatoria a una tercera parte de los participantes en el estudio, de entre 40 y 55 años de edad, para la realización de pruebas de imagen diagnósticas de aterosclerosis subclínica, una exploración clínica y física y una evaluación de la dieta, la conducta y el estilo de vida. El presente estudio transversal se llevó a cabo en una submuestra de 1.593 participantes cuyos datos completos sobre la dieta en la situación basal estaban disponibles. De ellos, se excluyó a 104 participantes con valores extremos de consumo total de energía (< 800 o > 4.200kcal los varones y < 500 o > 3.500kcal las mujeres)17 y 199 de los que faltaban datos. La muestra final disponible para el análisis la formaron 1.290 participantes. El estudio fue aprobado por el CEICA (Comité Ético de Investigación de Aragón), y todos los participantes en el estudio dieron su consentimiento informado por escrito16.

Se obtuvo información sobre el consumo alimentario habitual durante los 12 meses previos mediante un cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos validado (que incluía 136 ítems) aplicado por un dietista especialmente preparado para ello18,19. La frecuencia de consumo variaba entre «nunca o casi nunca» y «más de 6 veces al día». Se calculó el consumo total de energía y el consumo total de los nutrientes de los sujetos mediante una base de datos de nutrientes estandarizada (ENDB)20. Con estos datos, se aplicó un análisis factorial para determinar los principales patrones de dieta prevalentes en la población de estudio. Además, con objeto de validar los resultados del análisis factorial, se calcularon varios índices de calidad de la dieta descritos con anterioridad: AHEI (Alternate Healthy Eating Index)21, aMED (alternate MD Index)22, MEDAS (MD Adherence Screener)23 y el recientemente desarrollado MEDLIFE (MEDiterranean LIFEstyle Index)2. En otras publicaciones se han descrito detalladamente el desarrollo y los sistemas de puntuación de estos índices21–24.

En la situación basal, los participantes proporcionaron información sobre su historia clínica, incluida la existencia de cualquier evento clínico y hospitalización el año anterior, indicando la presencia de antecedentes personales o familiares de enfermedad cardiovascular temprana, el uso actual de medicación y si se les había diagnosticado hipertensión, diabetes mellitus o dislipemia. Se determinó la presión arterial en reposo en sedestación mediante esfigmomanómetro oscilométrico automático OMRON M10-IT (OMRON Healthcare Co. Ltd.; Japón). Se obtuvieron tres lecturas y se utilizó el promedio de ellas para el análisis. Se obtuvieron muestras de sangre y orina en la situación basal, que se procesaron y conservaron para un posterior análisis y uso en biobanco. Se determinaron las concentraciones de TG, colesterol total, cHDL y glucosa en suero en ayunas mediante espectrofotometría (Chemical Analyzer ILAB 650, Instrumentation Laboratory). El colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad se calculó usando la fórmula de Friedewald. Se consideraron óptimas cifras de cHDL ≥ 40 y ≥ 50mg/dl para varones y mujeres respectivamente25. Se determinaron las concentraciones séricas de ApoA1, B100 y lipoproteína (a) mediante nefelometría cinética (Immunochemistry Analyzer IMMAGE 800, Beckman Coulter) y la insulina sérica en ayunas con un método de quimioluminiscencia inmunoenzimática (Access Immunoassay System, Beckman Coulter). La glucohemoglobina total en sangre se determinó mediante cromatografía de intercambio catiónico de fase inversa y se cuantificó con colorimetría de longitud de onda doble (Analyzer ADAMS A1c HA-810, Arkray Factory). Se utilizó el índice HOMA (Homeostatic Model Assessment) para determinar la resistencia a la insulina usando los datos de glucosa e insulina26.

La actividad física en el tiempo libre se evaluó mediante la versión española validada de los cuestionarios de actividad27 del Nurses’ Health Study y el Health Professionals’ Follow-up Study28,29. Se preguntó a los participantes el tiempo medio dedicado por semana a 17 tipos diferentes de actividad física, y los datos obtenidos se multiplicaron por el gasto de energía típico de esas actividades, expresado en unidades de transferencia de equivalentes metabólicos30; a continuación se sumaron los de todas las actividades, con objeto de estimar el nivel total de actividad física realizado por semana.

Se efectuaron determinaciones basales de los parámetros antropométricos de peso corporal, estatura y perímetro de cintura siguiendo procedimientos estandarizados31. Se obtuvieron también datos basales sobre características sociodemográficas, nivel de estudios, antecedentes de tabaquismo y ocupación.

Los patrones de dieta principales se determinaron mediante un análisis factorial para obtener la carga del factor para grupos de alimentos predefinidos utilizando la opción de rotación Varimax. Se utilizaron combinaciones de valores eigen, el scree plot y la interpretabilidad para determinar el número de factores conservados. Cada factor tenía un valor eigen > 0,3. Se calcularon las puntuaciones de los factores para cada participante con cada patrón de dieta sumando el consumo de los grupos de alimentos ponderados por sus correspondientes cargas de factor. Con esa puntuación, se clasificó a los participantes en quintiles de adherencia al patrón de dieta específico. Para la descripción de las características basales, las variables discretas se presentan mediante el número y el porcentaje y las variables continuas, con la media ± desviación estándar. Se determinó el valor de p para la tendencia empleando la adherencia como término continuo en el modelo de regresión. La consistencia de los patrones obtenidos mediante análisis factorial se evaluó comparando las cargas de los factores con unas puntuaciones definidas a priori, es decir, el AHEI, el aMED, el MEDAS y el recientemente desarrollado MEDLIFE, mediante el estudio de la intensidad de la asociación en los diversos quintiles de puntuación del factor. Se realizaron análisis de regresión lineal entre las concentraciones de lípidos en plasma y las puntuaciones del patrón de dieta después de introducir un control respecto a los siguientes posibles factores de confusión: edad, sexo, nivel de estudios, energía de la dieta, nivel de actividad física, medicación hipolipemiante e índice de masa corporal. Se determinó la odds ratio para la disminución de la concentración de cHDL a través de un análisis de regresión logística (ajustada para los mismos posibles factores de confusión que en la regresión lineal) en los diversos quintiles de patrones de dieta (se tomó el primer quintil como valor de referencia). Se utilizó el programa STATA 12.0 (StataCorp LP; College Station, Texas, Estados Unidos) para todos los análisis estadísticos.

Los ítems de alimentos tomados del cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos se clasificaron en 17 grupos principales de alimentos (tabla 1 del material suplementario). Partiendo de la carga de factores de los grupos de alimentos, se identificaron dos patrones de dieta principales (tabla 1). El primer patrón de dieta se caracteriza por un consumo superior de verduras, fruta fresca, frutos secos, pescado y aceite de oliva y, en menor medida, un consumo regular de productos lácteos sin grasa y carnes blancas, y se lo denominó «patrón de dieta mediterránea» (PDM). El segundo patrón de dieta se caracteriza por mayor consumo de cereales, carnes rojas, productos lácteos no descremados, comida rápida, postres y dulces y, en menor medida, un consumo regular de aceites vegetales, bebidas carbónicas, café, té y vino/cerveza, y se lo denominó «patrón de dieta occidental» (PDO). El grupo de alimentos correspondiente a las legumbres se encuentra en ambos patrones y no se lo consideró un elemento determinante. Estos dos patrones explicaban un 22% de la varianza del consumo alimentario total.

El análisis de la asociación entre los dos patrones de dieta identificados en la población de estudio y los índices de la dieta, ya descritos, que capturan la dieta/estilo de vida saludables y la dieta mediterránea se muestra en la tabla 2. Todos los índices presentaron una asociación positiva con el PDM, lo cual indica que los participantes con mayor adherencia al PDM tenían también puntuaciones elevadas en los diversos índices evaluados a priori. En cambio, todos los índices mostraron una asociación inversa con el PDO, lo cual indica que este patrón se asocia realmente a una dieta de menor calidad. Esta asociación entre los patrones de dieta determinados a priori y a posteriori indica una mayor fiabilidad de los resultados.

Las características basales según los quintiles de los dos patrones de dieta principales (PDM y PDO) de los 1.290 participantes se muestran en la tabla 3. Dado que el consumo de energía no se tuvo en cuenta en el análisis factorial, la adherencia a ambos factores aumentó con el consumo de energía debido a la mayor variedad de alimentos consumidos por los individuos con mayor consumo de calorías. En promedio, los participantes que se encontraban en el quintil más alto de adherencia al PDM tenían una edad ligeramente mayor (p = 0,01), era menos probable que fueran fumadores actuales (p < 0,001) o era más probable que fueran ex fumadores (p < 0,001), hacían más actividad física (p < 0,001) y presentaban mayor consumo de energía (p < 0,001) en comparación con los situados en el quintil inferior. Ni la adherencia a un patrón ni la adherencia al otro se asociaron a los factores de riesgo cardiovascular o a los indicadores bioquímicos, ni en los diversos quintiles de la distribución (p de tendencia > 0,05) ni al comparar las muestras de los quintiles extremos (p > 0,05). En cambio, los participantes con mayor adherencia al PDO eran varones de una edad ligeramente inferior, formaban parte de familias con tres o más miembros y tenían un nivel de estudios inferior (p < 0,05). No se observaron diferencias en cuanto a los factores de riesgo cardiovascular, excepto por un porcentaje inferior de uso de medicación (p < 0,05 para toda la medicación) y una prevalencia más alta de tabaquismo (p < 0,001) entre los participantes con mayor adherencia al PDO.

Las concentraciones de lípidos en plasma en los diversos quintiles de adherencia al PDM y el PDO se presentan en la tabla 4. Para la comparación se utilizaron modelos de regresión lineal con ajuste completo. En promedio, los participantes con mayor adherencia al PDM presentaron valores más altos de cHDL cHDL (quintil 1 = 51,5 mg/dl; quintil 5 = 54,8 mg/dl; p < 0,001) y valores inferiores del cociente (quintil 1 = 3,38; quintil 5 = 2,95; p = 0,043). En cambio, los participantes que obtuvieron puntuaciones altas en el PDO presentaron valores significativamente (p < 0,001) inferiores de cHDL (quintil 1 = 54,5 mg/dl; quintil 5 = 49,9 mg/dl) y de ApoA1 sérica (quintil 1 = 147 mg/dl; quintil 5 = 139 mg/dl; p = 0,005). En la figura se muestra el riesgo de tener el cHDL inferior a 40mg/dl (varones) o inferior a 50mg/dl (mujeres) para los diversos quintiles de adherencia al PDO y el PDM. El riesgo de presentar cHDL más bajo aumentaba con la mayor adherencia al PDO (quintil 5 frente a quintil 1; odds ratio = 3,19; intervalo de confianza del 95%, 1,36-7,50; p de tendencia = 0,03). Por lo que respecta al PDM, la tendencia en los diversos quintiles no fue significativa (quintil 5 frente a quintil 1, odds ratio = 0,603; intervalo de confianza del 95%, 0,329-1,100; p de tendencia = 0,203).

Figura.

Odds ratio e intervalo de confianza del 95% para concentraciones bajas de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad en los diversos quintiles de adherencia a los patrones de dieta principales. PDM: patrón de dieta mediterrránea; PDO: patrón de dieta occidental.

(0.08MB).

Una ventaja de este estudio es la validación de un patrón de dieta definido a posteriori, mediante la comparación con los índices de calidad de la dieta definidos a priori. A la vista de los resultados obtenidos, cabe concluir que los patrones de dieta definidos por un análisis factorial son instrumentos válidos para evaluar la relación entre la calidad general de la dieta y los biomarcadores de enfermedades. Por lo que respecta a las asociaciones observadas, y dado el diseño transversal del presente estudio, no es posible establecer una relación causal. Además, esta muestra puede no ser representativa de la población general, ya que estos participantes eran en su mayoría varones y trabajadores en activo, por lo tanto sanos o al menos sin enfermedades invalidantes. Como en la mayoría de los estudios relacionados con la dieta, no se puede descartar los sesgos de notificación debidos a la conveniencia social de sobreinformar del consumo de alimentos más saludables e infranotificar el consumo de los alimentos menos favorables.