Entre agosto de 2007 y enero de 2015, se trató con TAVI a 1.110 pacientes consecutivos en 6 centros diferentes. Anteriormente se ha descrito el efecto de una IM moderada (3+) o grave (4+) en esta cohorte de estudio8. En el presente análisis, se incluyó a 813 pacientes sin implante de prótesis mitrales previo que tenían una IM de gravedad moderada (grado 2) o inferior y estenosis aórtica grave. Solo se incluyó a los pacientes tratados por vía transfemoral. Previamente, un equipo multidisciplinario había aceptado a todos los pacientes para TAVI, y después se evaluó a cada paciente para determinar el tipo y el tamaño de la prótesis y la vía de abordaje más apropiados. Por último, se evaluaron los resultados clínicos en cada visita según los criterios del Valve Academic Research Consortium 2 (VARC-2)16.

Se realizó a todos los pacientes una ecocardiografía bidimensional y Doppler color completa, antes del alta y 1 y 6 meses tras el TAVI. Todas las imágenes se grabaron digitalmente. Ecocardiografistas experimentados que desconocían otros datos de la evolución de los pacientes tras la TAVI llevaron a cabo el análisis retrospectivo off-line del grado y la etiología de la IM y la IT. Otros parámetros evaluados fueron los índices ventriculares izquierdos (diámetros telediastólico y telesistólico y fracción de eyección del ventrículo izquierdo obtenida con el método biplanar de Simpson), la determinación del origen orgánico o funcional/isquémico de la IM, el diámetro de los anillos mitral y aórtico, el área y la altura de tenting o la angulación tenting cuando estaba indicado, y la presión arterial pulmonar sistólica. Se estableció el grado de las determinaciones basales según las recomendaciones de la European Association of Echocardiography17.

Se evaluó el grado de IT y de IM según las directrices de ecocardiografía europeas y estadounidenses3,4 y se clasificaron como sigue: 0 (ninguna), 1+ (leve), 2+ (moderada no significativa), 3+ (moderada significativa) y 4+ (grave). Se clasificó a los pacientes en 2 grupos según el grado de IM basal aplicando las mismas directrices3,4: a) IM inexistente o leve (0 y 1+), y b) IM moderada no significativa (2+). Los pacientes con una IM moderada significativa (3+) o grave (4+) fueron excluidos de este estudio. Para los fines del análisis estadístico, se consideró que cualquier disminución de 1 grado o más era una mejora de la IM. La presión arterial pulmonar sistólica se estimó mediante ecocardiografía, según lo descrito anteriormente en otra publicación3, y para los demás parámetros ecocardiográficos, incluida la evaluación de la función de las demás válvulas y del ventrículo izquierdo, se siguieron las recomendaciones de las sociedades científicas3,4.

Los datos de las variables cualitativas se expresan en forma de frecuencia absoluta y porcentaje. Las variables cuantitativas se describen mediante la media ± desviación estándar o la mediana [intervalo intercuartílico], según su tipo de distribución. Las comparaciones de los grupos según el grado y la mejora de la IM se analizaron con la prueba de la t de Student o su equivalente no paramétrico, la prueba de la U de Mann-Whitney para las variables continuas y la prueba de la χ2 o la prueba exacta de Fisher para las variables discretas. La significación estadística se definió por un valor de p < 0,05. Se llevó a cabo un análisis multivariable para determinar los predictores independientes de mortalidad total a los 6 meses. Se compararon las curvas de supervivencia a los 6 meses de seguimiento para la mortalidad total y la mortalidad cardiaca utilizando el test de log rank según el grado de IM y estratificado por el grado de IT.

Todos los análisis se realizaron con el programa estadístico IBM SPSS Statistics, versión 20.0.

La media de edad de la muestra del estudio era 81±7 años, con un 35,8% de pacientes varones. Las medias de EuroSCORE logístico y de la puntuación de la Society of Thoracic Surgeons fueron del 15,9±10,5% y 6,9±5,1 respectivamente. Las principales características basales clínicas y de diagnóstico por la imagen del conjunto de la muestra y según el grado de IM se resumen en la tabla 1.

En total, 303 pacientes (37,3%) tenían una IM moderada y 510 (62,7%), inexistente o leve. Se observaron varias diferencias de las características basales entre los grupos, como la mayor edad y la menor fracción de eyección del ventrículo izquierdo de los pacientes con IM moderada. Los pacientes con un grado más avanzado de IM tenían también mayor frecuencia de fibrilación auricular (el 31,3 frente al 24,2%; p = 0,034) y clase funcional de la New York Heart Association (NYHA) III-IV (el 78,2 frente al 67,2%; p = 0,003). La mediana del gradiente aórtico máximo fue inferior en el grupo de IM inexistente o leve (75 [63-89] frente a 78 [65-96] mmHg; p = 0,038), pero sin que hubiera diferencias en la mediana del área valvular aórtica. Por lo que respecta al aparato mitral, se detectaron cambios degenerativos en el 57,4% de los pacientes con IM moderada y el 77,3% de aquellos con IM inexistente o leve (p = 0,001).

Los principales resultados de la intervención, del curso hospitalario y al seguimiento se muestran en la tabla 2. Los cambios en el grado de IM respecto a la situación basal hasta los 6 meses de seguimiento se muestran en la figura 1 y los predictores de esta mejora, en la tabla 1 del material suplementario. El 27% de los pacientes no tenían IM en la situación basal y esta proporción aumentó al 40% tras la intervención. De los pacientes con IM moderada en la situación basal, el 3,8% sufrió un deterioro del grado de IM, el 15,6% mejoró y en el resto no hubo cambios.

Figura 1.

Cambios en el grado de IM respecto a la situación basal hasta los 6 meses de seguimiento, evaluados mediante ecocardiografía transtorácica. IM: insuficiencia mitral; SEG: seguimiento.

(0.09MB).

En la mayoría de los pacientes se realizó una valvuloplastia aórtica (el 76,8% de los que tenían una IM basal < 2+ frente al 80,9% de los que tenían una IM 2+; p = 0,177), y el tipo predominante de válvula implantada fue el sistema CoreValve autroexpandible (el 75,8% del conjunto de la cohorte) incluidas las 2 versiones más recientes del dispositivo: CoreValve ReValving System y CoreValve Evolute-R (CoreValve, Medtronic; Estados Unidos). Aunque los dispositivos autoexpandibles fueron los preferidos en ambos grupos, para los pacientes con una IM moderada en la situación basal fue más probable el uso de prótesis expandibles con balón (el 38,4 frente al 15,8%; p = 0,001), (Edwards, Edwards Lifesciences; Estados Unidos), sin que hubiera diferencias en la tasa de implantes exitosos del dispositivo según los criterios VARC-216.

Por lo que respecta a los resultados hospitalarios, no se observaron diferencias en la tasa de ictus, implante de marcapasos permanente, fibrilación auricular de nueva aparición (el 8,8% en la IM < 2+ frente al 9,4% en la IM 2+; p = 0,827) o insuficiencia aórtica significativa (el 1,7 frente al 2,4%; p = 0,374). Para los pacientes con IM moderada, la estancia hospitalaria fue más larga (7 [5-12] frente a 5 [4-6] días) que la de aquellos con IM basal < 2+ (p = 0,001). La mortalidad hospitalaria fue similar en los 2 grupos (el 4,9 frente al 4,3%; p = 0,69).

En el seguimiento realizado al mes, en comparación con los pacientes con IM basal 2+, los que tenían una IM < 2+ mostraron una mejor capacidad funcional (un 99% estaba en la NYHA I-II, frente al 90,2%; p = 0,001) y la mortalidad total fue también comparable (el 6,3 frente al 6,6%; p = 0,85). Sin embargo, la tasa de nuevas hospitalizaciones fue mayor en los pacientes con IM basal 2+ (10,4%) que aquellos con IM de un grado inferior (3,9%; p=0,009). Persistió una tendencia similar en el seguimiento a los 6 meses, sin que hubiera diferencias en la mortalidad total ni en la cardiaca entre los 2 grupos de pacientes, y con una tasa de rehospitalización superior en el grupo de IM moderada. Las curvas de supervivencia según el grado de IM se muestran en la figura 2.

Figura 2.

Curvas de supervivencia según el grado de IM basal. IM: insuficiencia mitral.

(0.08MB).

Las principales características basales, de la intervención y del curso hospitalario fueron comparables entre los distintos grados de IT basal, tal como se resume en la tabla 2 del material suplementario. La distribución del grado de IT según el grado de IM basal (moderado frente a inexistente o leve) se muestra en la figura 3. En la situación inicial, el 15,7% de los pacientes con IM < 2+ tenían una IT moderada (2+), mientras que esa proorción fue del 42,7% en el grupo de IM moderada (p=0,001). Tal como se resume en la figura del material suplementario, los pacientes con un grado de IT basal superior tenían mayor progresión de la valvulopatía mitral en el seguimiento realizado a los 6 meses (p < 0,001). Además, la tasa de HTP grave fue también mayor en el grupo de IM moderada (55,2%) en comparación con el 39,4% del grupo de IM inexistente o leve (p=0,001). A los 6 meses de seguimiento, la tasa de HTP era comparable en los 2 grupos.

Figura 3.

Distribución del grado de la IT según el grado de IM basal (moderado frente a leve-nulo). IM: insuficiencia mitral; IT: insuficiencia tricuspídea. *No disponible en 3 pacientes (1%).

(0.09MB).

Tal como se indica en la figura 4, la probabilidad de supervivencia se vio influida por la presencia de IT (IT ≥ 2+). En concreto, la tasa de mortalidad a los 6 meses de los pacientes con IM moderada fue del 11,9%, sin que hubiera ninguna diferencia en comparación con los pacientes con una IM inexistente o leve en la situación basal (9,4%; p=0,257) y esta ausencia de diferencias se mantenía si la IT era < 2+ (p=0,092), con una tasa de mortalidad a los 6 meses del 2,17%. En cambio, la IT ≥ 2+ aumentaba la mortalidad total (p < 0,001) con independencia del grado de IM, con tasas de mortalidad hospitalaria del 13% y de mortalidad a los 6 meses del 34,1%. La combinación basal de IM moderada e IT ≥ 2+ se asoció con una tasa de mortalidad total del 27,4%, mientras que la IM inexistente o leve junto con IT inexistente o leve se asoció con una tasa de mortalidad a los 6 meses del 2,8% (p < 0,001).

Figura 4.

Curvas de supervivencia según el grado de IM y IT basal. IM: insuficiencia mitral; IT: insuficiencia tricuspídea.

(0.11MB).

Los principales factores asociados con la mortalidad a los 6 meses se resumen en la tabla 3. Los predictores de la mortalidad independientes identificados en el análisis multivariable, con un índice C de 0,817 (intervalo de confianza del 95%, 0,770-0,864), fueron la IT basal significativa, la aparición de eventos cerebrovasculares tras el TAVI y la embolización de la válvula durante la intervención.

Tal como se ha descrito anteriormente8, el 16% de los pacientes de toda la cohorte (n=1.110) tenían una IM significativa, que se asoció de manera independiente con un peor resultado clínico, lo cual concuerda con lo indicado por estudios previos7,9–12. Solo el 3,8% de los pacientes con IM basal de gravedad 2+ mostraron progresión a una IM significativa, pero esto puede ser una subestimación, dado el periodo de seguimiento relativamente corto. Además, no pudo observarse ninguna relación entre la etiología (funcional frente a degenerativa) de la IM y la mortalidad, lo cual podría explicarse también por la inexactitud de esta clasificación simple en un grupo de pacientes con varias alteraciones cardiacas degenerativas concomitantes10. Por otra parte, hasta un 12% de los pacientes con IM basal 2+ mejoraron hasta una IM inexistente o leve a los 6 meses del TAVI, con un descenso asociado de la presión arterial pulmonar sistólica y una mejora de la clase de la NYHA en todos los pacientes.

Aunque existen algunas discrepancias respecto a la repercusión que la insuficiencia de válvulas auriculoventriculares tras el TAVI tiene en los resultados en los pacientes con estenosis aórtica, la mayoría de ellos muestran una mejora del grado de insuficiencia con una mejora paralela de los síntomas de insuficiencia cardiaca o de la capacidad funcional14. Sin embargo, como han señalado Barbanti et al.19, la respuesta de la IT al TAVI fue extremadamente variable y, en general, la IT no fue un predictor de la mortalidad independiente. Esto resalta la relevancia de nuestros resultados que indican una repercusión significativa de la IT en la mortalidad tras el TAVI en un grupo de pacientes con una IM de grado ≤ 2 seleccionados15.

En el grupo de pacientes con IM no significativa persistente pero que tenían un grado de IT significativo, la supervivencia a los 6 meses fue significativamente inferior (figura 4). Es de destacar que no se observaron diferencias basales clínicamente relevantes en función del grado de IT basal, incluidas tasas de HTP y de disfunción ventricular derecha comparables, lo cual refuerza la idea de que una IT moderada o grave es un marcador de mal pronóstico por sí misma. Algunos datos recientes indican que tanto la IT como la HTP influyen en la supervivencia a largo plazo tras el TAVI11–15. Sin embargo, la repercusión de estos 2 parámetros, evidentemente, varía. El objetivo de seleccionar un subgrupo de pacientes con una IM de un grado inferior fue abrir el camino a la interpretación de las repercusiones de la IT y la HTP. De hecho, nuestros resultados indican que la IT significativa en ausencia de IM significativa en pacientes con estenosis aórtica grave tiene una repercusión pronóstica importante y requiere más estudio. En algunos casos, el tratamiento de la etiología de una dilatación secundaria del anillo tricuspídeo (por HTP debida a diferentes trastornos basales) puede ser suficiente. Sin embargo, en otros, la presencia de anillos tricuspídeos grandes (> 40mm de diámetro)20 puede decantar la balanza en caso de pacientes de riesgo bajo o intermedio a favor de la anuloplastia tricuspídea quirúrgica o, para los de alto riesgo, anuloplastia percutánea en un futuro cercano.

Es bien sabido que la evaluación de la cardiopatía derecha, incluida la hemodinámica, es imprecisa si se realiza tan solo con métodos ecocardiográficos. Las directrices ecocardiográficas para la evaluación de la IT3,4 son claras por lo que respecta a los métodos de medición, pero es frecuente que la gravedad se cuantifique visualmente, y la gravedad visual depende de las condiciones de precarga del paciente. Además, la medición indirecta de la presión arterial pulmonar sistólica puede ser inadecuada y diferir en hasta un 10-20% de la medición realizada mediante cateterismo cardiaco derecho21. No obstante, varios estudios11,12 con mediciones ecocardiográficas confirman su importancia en cuanto a los resultados clínicos tras el TAVI y su relación directa con las mediciones realizadas mediante cateterismo derecho22. Además, un anillo tricuspídeo dilatado a pesar de la ausencia de IT significativa podría implicar un cambio del abordaje terapéutico23.

La IT a menudo tiene relación con el grado de HTP3,4 y ambas están relacionadas con el grado de IM; en consecuencia, es lógico que los pacientes con una mejora de la IM sean los que obtengan un mayor efecto beneficioso, al alcanzar una tasa inferior de HTP y, posiblemente, también un menor grado de IT posterior, con lo cual mejora la supervivencia13. Sin embargo, hasta un 16% de los pacientes incluidos en esta cohorte presentaron una IT persistente significativa a pesar de la IM inexistente o leve en la situación basal, mientras que hasta un 42% de los pacientes con valvulopatía mitral basal moderada tenían también una IT basal significativa. En este grupo de pacientes, para obtener una repercusión significativa en la supervivencia, probablemente se necesiten opciones de tratamiento alternativas para tratar una posible cardiopatía derecha de novo o la enfermedad que pueda estar detrás de cambios no reversibles de los vasos pulmonares y del corazón izquierdo. Aunque el tratamiento de un anillo tricuspídeo dilatado puede ser útil en algunos casos, en otros con vasculopatía pulmonar grave será necesario prestar más atención a la selección de los pacientes para evitar la futilidad del TAVI. Por último, la situación específica de los pacientes con prótesis mitrales previas a los que se practica un TAVI no se exploró en este análisis, pero en este contexto la IT es relativamente frecuente, lo que puede desempeñar un papel importante en el pronóstico y la estrategia terapéutica óptima para estos pacientes24,25.

Las principales limitaciones del presente estudio son su diseño retrospectivo, que puede haber llevado a excluir a los pacientes considerados quirúrgicos o inoperables no tratados con TAVI. El análisis off-line de las imágenes realizado por evaluadores que no conocían la evolución clínica puede haber ayudado a rectificar la subestimación del grado de la IM en el momento de la evaluación basal. El periodo de seguimiento se limitó a los primeros 6 meses tras el alta, y la evaluación de la HTP mediante ecocardiografía puede haber sido poco exacta en comparación con la que se obtiene con el cateterismo derecho sistemático. Por último, no se evaluaron el diámetro del anillo tricuspídeo, las dimensiones de las cámaras cardiacas derechas y la función ventricular derecha, y estos datos podrían haber aportado alguna luz respecto a los mecanismos que relacionan la IT con un mal resultado clínico.