El Acute Myocardial Infarction in Switzerland (AMIS) Plus es un registro prospectivo de ámbito nacional que desde 1997 incluye a los pacientes ingresados por SCA, con o sin elevación del segmento ST, en más de 80 hospitales12,13. Los pacientes participan de manera voluntaria tras firmar el consentimiento informado por escrito. Los centros participantes proporcionan datos sobre cada paciente a través de un cuestionario estandarizado que consta de 200 preguntas.

La recopilación de los datos está centralizada en el Instituto de Medicina Social y Preventiva de la Universidad de Zúrich. Todos los datos son comprobados por el centro de datos de AMIS Plus en busca de completitud, plausibilidad y consistencia, y se pregunta a los médicos responsables en caso de que los datos estén incompletos. Desde 2010, se lleva a cabo regularmente un control externo en hospitales seleccionados aleatoriamente. El registro fue aprobado por el Swiss Federal Ethics Committee for Clinical Studies, el Swiss Board for Data Security y las respectivas Cantonal Ethics Commissions. El protocolo del estudio se ajusta a las directrices éticas de la Declaración de Helsinki.

En este análisis, se tuvo en cuenta a los pacientes inscritos entre el 1 de enero de 2004 y el 1 de julio de 2015. Se dispuso de los antecedentes clínicos, los tratamientos hospitalarios médicos o quirúrgicos y las complicaciones, y el tratamiento y el estado vital al alta de todos los pacientes. También se proporcionaron datos de los pacientes evaluados por angiografía coronaria. Se calculó el índice de comorbilidad de Charlson, una estimación cuantitativa de las comorbilidades14,15.

Entre todas las complicaciones hospitalarias recopiladas en el registro, las que se tuvieron en cuenta en el presente análisis se definieron como: a) shock cardiogénico: hipotensión persistente (presión arterial sistólica < 90 mmHg) con signos clínicos de reducción grave del índice cardiaco; b) ictus o accidente isquémico transitorio: cualquier evento debido a alteraciones isquémicas, trombóticas o hemorrágicas confirmadas por un neurólogo o técnicas de neuroimagen; c) reinfarto: signos o síntomas clínicos de isquemia con cambios en el electrocardiograma indicativos de nueva isquemia (nuevos cambios en el segmento ST o un nuevo bloqueo de rama izquierda) y un nuevo aumento de los biomarcadores tras el infarto inicial, y d) hemorragias: registradas cuando el médico responsable del paciente las consideró clínicamente relevantes, sin utilizar ningún sistema de clasificación.

En el momento de la primera hospitalización, los pacientes incluidos en el registro pueden autorizar individualmente el seguimiento telefónico a 1 año. En consecuencia, el seguimiento a 1 año del presente estudio refleja los eventos que tuvieron lugar entre el momento del alta hospitalaria y 1 año después en el subgrupo de pacientes que aceptó la visita telefónica de seguimiento.

Para evaluar mejor el impacto clínico y pronóstico de diferentes momentos de aparición de la FA en el SCA, se clasificó a los pacientes en función de cuándo la arritmia se hizo clínicamente evidente. A los pacientes con FA documentada al ingreso se los clasificó como pacientes con FA preexistente (FApre). Así pues, este grupo incluye a pacientes con FA permanente o persistente y aquellos cuya FA apareció antes del ingreso hospitalario. A los pacientes en ritmo sinusal al ingreso que durante la hospitalización sufrieron una FA que persistió hasta el alta se los consideró pacientes con episodios de FA de nueva aparición (FAnueva).

Los datos se presentan como la proporción de casos válidos para variables discretas y como media ± desviación estándar y/o mediana [intervalo intercuartílico] para las variables continuas. Las diferencias relacionadas con las características basales se compararon utilizando la prueba de la t para datos no emparejados o la prueba de la U de Mann-Whitney, en su caso, y la prueba de la χ2 de Pearson. En caso de múltiples comparaciones, se adoptó la corrección de Bonferroni. Los estadísticos de cada tabla se basan en todos los casos con datos válidos en los intervalos especificados para todas las variables de cada tabla.

Se realizaron análisis univariables y multivariables utilizando el análisis de regresión logística con un enfoque gradual para identificar predictores de mortalidad hospitalaria en el conjunto de la población. Los resultados de la regresión logística se presentan como odds ratio (OR) y su intervalo de confianza del 95% (IC95%). Para el análisis de tendencias, se utilizó la prueba lineal de Mantel Haenszel mediante la prueba de la χ2 de asociación lineal con 1 grado de libertad. Se consideró significativo un valor p < 0,05. Para el resto de análisis estadísticos se utilizó el software IBM SPSS Statistics Version 22 (IBM Corp.; Armonk, Nueva York).

El registro AMIS Plus contaba con 35.958 pacientes ingresados por SCA en el periodo de estudio preestablecido y se dispuso de datos sobre el ritmo cardiaco al ingreso de 34.377. De estos, 1.644 (4,7%) presentaban FA en el momento del ingreso. Sufrieron episodios de FA durante la hospitalización 309 pacientes (0,8%) con ritmo sinusal estable al ingreso. La figura 1 proporciona el flujo de pacientes según la asignación al grupo junto con las mortalidades hospitalaria y a 1 año, mientras que la tabla 1 proporciona las características basales.

Figura 1.

Flujo de pacientes según su grupo junto las mortalidades hospitalaria y a 1 año. FA: fibrilación auricular; FAnueva: pacientes con FA de nueva aparición; FApre: pacientes con FA preexistente. *Subgrupos de pacientes en el seguimiento a 1 año. En total, 8.534 no sufrieron FA, 357 tenían FA al ingreso y 68, durante la hospitalización.

(0.15MB).

Los pacientes con FApre eran mayores y mostraban mayor carga de comorbilidades como hipertensión, diabetes mellitus, arteriopatía coronaria/periférica conocida, insuficiencia cardiaca y enfermedad cerebrovascular que aquellos sin la arritmia. Cabe destacar que los ingresos por infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) o dolor torácico típico fueron menos frecuentes, mientras que los cuadros clínicos más graves, como el shock cardiogénico con sobrecarga pulmonar y la parada cardiaca extrahospitalaria, fueron más frecuentes en los pacientes con FApre que en aquellos sin FA.

Los pacientes con FAnueva mostraron algunas peculiaridades que los distinguen de los pacientes sin FA y con FApre. De hecho, aunque eran de más edad que los pacientes sin FA, eran considerablemente más jóvenes que los pacientes con FA conocida y tenían menos comorbilidades. De los 3 grupos, los pacientes con FAnueva mostraron las tasas más altas de IAMCEST (61,5%) y parada cardiaca extrahospitalaria (9,1%).

La tabla 2 proporciona los tratamientos agudos al ingreso hospitalario y el tratamiento al alta de los pacientes en función de su grupo. Los pacientes con FApre se sometieron con menor frecuencia a diagnósticos invasivos e intervenciones coronarias percutáneas (ICP) que aquellos sin FA (angiografías, el 56,5 del grupo con FApre frente al 83,8% del grupo sin FA; p < 0,001; ICP, el 53,2 frente al 80,7%; p < 0,001) (tabla 2). En pacientes con FApre se constató una tendencia hacia un aumento de las derivaciones para angiografía coronaria e ICP entre 2004 y 2015, con un aumento del número de ICP aproximadamente al doble (figuras 2A y B). Cuando se realizaron angiografías, se eligió el acceso transfemoral para 3 de cada 4 pacientes.

Figura 2.

A y B: tendencia en la remisión a AC e ICP en función del momento de aparición de la fibrilación auricular. C y D: tendencias en la prescripción de tratamiento triple (ACO + TAPD) o ACO + cualquier antiagregante plaquetario (ACO + un único agente antiagregante plaquetario, ya sea ácido acetilsalicílico o cualquier inhibidor del P2Y12) al alta según el momento de inicio de la FA. AC: angiografía coronaria; ACO: anticoagulante oral; FA: fibrilación auricular; FAnueva: FA de nueva aparición; FApre: FA preexistente; ICP: intervención coronaria percutánea; TAPD: tratamiento antiagregante plaquetario doble.

(0.25MB).

Para los pacientes con FApre se optó con menos frecuencia por un tratamiento intensivo con ácido acetilsalicílico, inhibidores del P2Y12, antagonistas de la glucoproteína IIb/IIIa, inhibidores del receptor de la enzima de conversión de la angiotensina y bloqueadores beta que para los pacientes sin FA. Al contrario, se prescribieron a menudo vasopresores y tratamiento sintomático con bloqueadores de los canales del Ca2+ y diuréticos.

No se observaron diferencias en cuanto a remisión a diagnósticos invasivos e ICP entre los pacientes con FAnueva y sin FA. Al igual que en los pacientes con FApre, se evidenció una tendencia al aumento de las derivaciones para angiografía coronaria e ICP durante el periodo de estudio. Y en ese caso, el acceso femoral fue el elegido para la mayoría de los pacientes. La asistencia hemodinámica con vasopresores o balón de contrapulsación tuvieron relativa frecuencia en los pacientes con FAnueva, pues fueron necesarios en casi 1 de cada 5. Se evidenció más a menudo disfunción grave del ventrículo izquierdo en los pacientes con FApre (11,2%) y FAnueva (13,3%) que en aquellos sin arritmia (5,9%; ambos grupos con FA frente a sin FA, p < 0,001).

El tratamiento intensivo de los pacientes con FAnueva mediante inhibidores del P2Y12 fue comparable al de aquellos sin FA.

Se prescribió ácido acetilsalicílico a la mayoría de los pacientes, mientras que el tratamiento antiagregante plaquetario doble se prescribió menos a los pacientes con FApre (56,6%) y FAnueva (71,4%) que a aquellos sin FA (ambos, p < 0,001). Sin embargo, se evidenció en los pacientes con FApre un aumento progresivo del tratamiento triple a expensas de la reducción en la administración de un agente antiagregante plaquetario solo + anticoagulación oral, pero no en los pacientes con FAnueva (para las tendencias, p = 0,002 y p = 0,36) (figuras 2C y D).

En ambos subgrupos de FA, se prescribió un anticoagulante oral solo a aproximadamente el 40% de los pacientes (y se dio el alta y se derivó a centros de atención especializada mientras seguían con heparina i.v. o subcutánea a casi una cuarta parte). Tanto la triple terapia (la combinación de ácido acetilsalicílico + un inhibidor del P2Y12 + un anticoagulante oral) como el tratamiento antiagregante plaquetario doble se prescribieron más a menudo a los pacientes con FAnueva que al grupo de FApre (el 27,9 frente al 18,7%; p < 0,001 y el 71,4 frente al 56,6%; p < 0,001). Los bloqueadores beta se utilizaron con menos frecuencia para los pacientes con FA, aunque se prescribieron considerablemente más medicamentos sintomáticos, como nitratos y diuréticos, a los pacientes sin FA.

La tabla 3da detalles sobre el resultado hospitalario y a 1 año.

Los pacientes con FApre tuvieron una estancia hospitalaria más larga ––7 [3–13] frente a 5 [2–8] días (p < 0,001)–– y mostraron mayor incidencia de complicaciones hospitalarias el shock cardiogénico (odds ratio [OR] = 2,07; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 1,69-2,53; p < 0,001), reinfarto (OR = 1,64; IC95%, 1,07-2,52; p = 0,022) y eventos cerebrovasculares (OR = 2,08; IC95%, 1,34-3,24; p = 0,001), aunque no se evidenciaron diferencias en las hemorragias clínicamente relevantes (OR = 1,23; IC95%, 0,92-1,65; p = 0,156), en comparación con los pacientes sin FA. La mortalidad hospitalaria sin ajustar también resultó mayor (el 5,1% sin FA frente al 13,1% con FApre; OR = 2,82; IC95%, 2,24-3,28; p < 0,001).

Entre el primero y el último tercio del periodo de estudio analizado (es decir, 2004-2007 y 2015), la mortalidad hospitalaria disminuyó del 15,0 al 10,7% de los pacientes con FApre (p de tendencia = 0,035).

De los 3 grupos, los pacientes con FAnueva mostraron las mayores incidencias de hemorragia hospitalaria y eventos cerebrovasculares. Las mortalidades hospitalarias de ambos grupos de pacientes con FA fueron comparables (FAnueva frente a FApre, OR = 0,79; IC95%, 0,57-1,17; p = 0,246).

Durante todo el periodo de estudio la mortalidad hospitalaria de los pacientes con FAnueva permaneció muy estable (p de tendencia = 0,42). La figura 3 describe las tendencias de la mortalidad hospitalaria según la presencia y el tipo de FA durante el primero, el segundo y el último tercio del periodo de estudio.

Figura 3.

Tendencias de la mortalidad hospitalaria según la presencia y el tipo de FA durante el primero, el segundo y el último tercio del periodo de estudio. FA: fibrilación auricular; FAnueva: FA de nueva aparición; FApre: FA preexistente.

(0.08MB).

De la subpoblación de pacientes programados para el seguimiento a 1 año (n = 8.959, el 24,9% de toda la población), aquellos con FA al ingreso padecieron más rehospitalizaciones por cualquier causa cardiovascular (OR = 1,36; IC95%, 1,07-1,76; p = 0,01), reinfarto (OR = 2,26; IC95%, 1,42-3,59; p = 0,001) y eventos cerebrovasculares (OR = 2,92; IC95%, 1,02-6,57; p = 0,045) que los pacientes sin FA, aunque no se evidenciaron diferencias significativas en lo que respecta a procedimientos invasivos recurrentes como angiografías, ICP, cirugía de revascularización coronaria o implante de marcapasos/desfibrilador implantable (OR = 1,04; IC95%, 0,73-1,47; p = 0,801). La mortalidad a 1 año fue 4 veces mayor en los pacientes con FApre que en aquellos sin FA (el 13,7 frente al 3,1%; OR = 4,86; IC95%, 3,47-6,77; p < 0,001).

En el seguimiento a 1 año, más de 1 de cada 3 pacientes que ya sufrieron episodios de FA durante el ingreso índice requirieron rehospitalización por cualquier causa cardiovascular (frente a sin FA, OR = 2,07; IC95%, 1,18-3,65; p = 0,01) o remisión a procedimientos invasivos (OR = 2,39; IC95%, 1,28-4,62; p = 0,006), aunque las incidencias de eventos isquémicos recurrentes (OR = 0,60; IC95%, 0,08-4,43; p = 0,625) y cerebrovasculares (OR = 0,38; IC95%, 0,02-6,33; p = 0,501) fueron similares a la observada en los pacientes sin FA.

En los pacientes con FAnueva no se evidenciaron ictus en el seguimiento. La mortalidad a 1 año fue del 11,8%, mayor que la observada en los pacientes sin FA (OR = 3,51; IC95%, 1,59-7,75; p = 0,001), pero comparable a la de los pacientes con FApre (OR = 0,72; IC95%, 0,31-1,67; p = 0,625).

La tabla 4 muestra los resultados de los análisis univariable y multivariable.

Se realizó un análisis multivariable que incluyó antecedentes de FA, episodios intercurrentes de FA, edad, sexo femenino, cuadro clínico de STEMI, clase Killip > 2 al ingreso e índice de comorbilidad de Charlson > 1. Los antecedentes de FA (OR = 1,29; IC95%, 1,08-1,53; p = 0,005), la edad (por año adicional, OR = 1,06; IC95%, 1,05-1,07; p < 0,001), la presentación con IAMCEST (OR = 1,74; IC95%, 1,56-1,93; p < 0,001), la clase Killip > 2 (OR = 11,0; IC95%, 9,88-12,3; p < 0,001) y el índice de comorbilidad de Charlson > 1 (OR = 1,61; IC95%, 1,45-1,80; p < 0,001) resultaron predictores independientes de la mortalidad hospitalaria, mientras que la FAnueva durante la hospitalización no mostró una asociación independiente (OR = 1,02; IC95%, 0,74-1,69; p = 0,614).

Se debe mencionar varios puntos fuertes y limitaciones del estudio.

Este análisis, que evalúa la relación entre la FA y el SCA y proviene de los datos del registro nacional suizo, proporciona una visión general occidental y actualizada que permite describir un escenario nacional real y proporcionar pistas para optimizar los tratamientos de referencia actuales. Sin embargo, como investigación observacional no aleatorizada, los datos están sujetos a algunas limitaciones, la falta de datos y la selección de los pacientes, u otros factores de confusión imprevistos. En primer lugar, el gran número de pacientes con FA tanto al ingreso como con episodios intercurrentes es una limitación a la validez externa de las observaciones. Si bien se disponía del estado vital al alta de todo el conjunto de los pacientes inscritos, en lo que al seguimiento se refiere solo se disponía de datos de una gran parte pero no de toda la población, lo que solo permitió publicar una estimación de la morbilidad/mortalidad posteriores al alta. Además, los avances en los tratamientos clínicos/intervencionistas se reflejan en las transformaciones del registro. E incluso en un periodo de observación relativamente corto como este, se han introducido algunas innovaciones importantes, como definiciones estandarizadas de las complicaciones hospitalarias o datos relativos a tratamientos disponibles solo de parte de los pacientes. Por último, el diseño del registro no permitió clasificar a los pacientes según el tipo de FA (paroxística, persistente o crónica) o excluir la posibilidad de que cierto porcentaje de pacientes clasificados como con FAnueva hubieran sufrido el inicio de la arritmia poco antes del ingreso hospitalario, lo que podría estar relacionado con un SCA. De igual modo, no se proporcionaron datos sobre el resultado de alteración del ritmo en el seguimiento.