Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la primera causa de la carga de enfermedad en España1 y en la mayoría de los países desarrollados2, 3. El control de las ECV requiere estrategias de base poblacional, así como intervenciones clínicas que se centren prioritariamente en los pacientes de alto riesgo4. La aplicación lógica y la evaluación de ambos tipos de intervención requieren disponer de información sobre la historia natural de la ECV en la población.

La historia natural de una enfermedad es el conjunto de fases progresivas, que van desde la exposición inicial a factores de riesgo al inicio de la enfermedad hasta su diagnóstico y su posterior resolución (curación, secuelas o muerte)5. Desde un punto de vista práctico, el primer componente que es preciso conocer para controlar las ECV es la frecuencia y la distribución de los factores de riesgo ligados al estilo de vida, como el tabaquismo, la dieta y la actividad física. Un porcentaje muy alto de la población presenta un riesgo de ECV elevado a medio plazo a causa del tabaquismo, la dieta inadecuada y la inactividad. El control de estos factores ilustra el «reto para la salud pública» que la prevención de las ECV supone6 (Figura 1).

Figura 1. Principales componentes de la historia natural de la enfermedad cardiovascular que se evalúan en el estudio ENRICA (adaptada de Yusuf et al 6 ). ECV: enfermedad cardiovascular.

En segundo lugar, es preciso conocer la distribución de los factores de riesgo biológicos que se derivan de los estilos de vida inadecuados. Entre estos factores destacan el exceso de peso y el denominado síndrome metabólico. Cuando estos factores se mantienen elevados durante un tiempo lo suficientemente largo, conducen a hipertensión, dislipemia, intolerancia a la glucosa y diabetes mellitus. Otra parte importante de la población (aunque menor que la de personas con estilos de vida poco saludables) presenta un alto riesgo de ECV a corto plazo, precisamente por tener elevados los factores de riesgo biológicos. Su control ilustra el denominado «reto clínico» en la prevención de la ECV (Figura 1). Para abordar este reto, es necesario el diagnóstico del factor de riesgo elevado, el tratamiento adecuado (consejo sobre estilo de vida, tratamiento farmacológico) y el control del propio factor, que a menudo resulta difícil de alcanzar en la práctica clínica. Una estrategia eficiente para afrontar este reto clínico es modular la intensidad de la intervención preventiva en función de la magnitud del riesgo absoluto de ECV, tal como recomiendan la mayoría de las guías clínicas. Las personas con factores de riesgo biológicos permanecen relativamente sanas largo tiempo, pero tras el diagnóstico pueden requerir asistencia clínica y seguimiento y pasan a ser pacientes crónicos. La asistencia de estos pacientes constituye uno de los principales retos para los sistemas sanitarios.

En el futuro, es probable que se necesite información sobre algunos factores de riesgo de ECV emergentes, como la leptina, el fibrinógeno y la proteína C reactiva. Estos factores ponen de relieve mecanismos importantes (metabólicos, trombóticos, inflamatorios) que producen o agravan la ECV. No se utilizan todavía de manera habitual en la clínica, pero es posible que pronto cambie esta situación. Por ejemplo, la proteína C reactiva podría facilitar la toma de decisiones sobre el uso de fármacos hipolipemiantes7. Además, para interpretar el nivel de esos factores y tomar decisiones sobre la financiación de determinadas pruebas de laboratorio, son necesarios valores de referencia poblacionales.

Si los factores de riesgo cardiovascular biológicos se mantienen elevados el tiempo suficiente, podrían dañar órganos diana y conducir luego a enfermedades sintomáticas, como eventos coronarios agudos o ictus. Así pues, debe obtenerse también información sobre los marcadores de la lesión temprana de órganos diana, como la microalbuminuria, y de enfermedades que con frecuencia se mantienen asintomáticas durante largos periodos, como la diabetes mellitus. Por último, es preciso obtener datos sobre la morbilidad cardiovascular diagnosticada por los médicos y sus repercusiones en el estado de salud percibido y en el uso de recursos sanitarios (Figura 1).

La aplicación y evaluación de los resultados de estrategias de ámbito nacional para combatir la obesidad y la ECV requerirá datos sobre la respuesta de las personas a estos problemas de salud y, específicamente, datos sobre el conocimiento de los factores de riesgo de ECV, las actitudes acerca de su control y los signos y síntomas de alerta de ataque al corazón o ictus8, 9, 10. En general, la información sobre la historia natural de las ECV debe desagregarse por sexo y por indicadores de posición socioeconómica para poner de relieve las desigualdades sociales en el riesgo de ECV y su control, que deben ser el principal objetivo de las intervenciones11, 12.

Para obtener la información mencionada, se requieren estudios nacionales con entrevista y examen de salud (National Health Interview and Examination Surveys [NHIES]) en muestras representativas del conjunto de la población. Esto se debe a que los estudios de base clínica suelen sobrevalorar la frecuencia de los principales factores de riesgo para la ECV y otros problemas de salud y no informan bien de la respuesta de la población a la ECV. Sólo unos pocos países europeos y Estados Unidos llevan a cabo NHIES13, 14, y España no dispone de ningún estudio de este tipo. Hasta el momento, la información sobre los factores de riesgo de ECV biológicos en España procede principalmente de encuestas locales y regionales con examen de salud15, 16. Además, sólo se dispone de información detallada sobre algunos estilos de vida, como la energía gastada en actividad física, de escala regional17, 18. Se está preparando actualmente una encuesta de salud europea, con la participación de 14 países, entre ellos España. Está previsto que en 2011 finalice un estudio piloto en 200 personas por país; a continuación podrá iniciarse el trabajo de campo definitivo, que incluirá a 4.000 personas de 20-54 años de edad de cada país19.

El Estudio de Nutrición y Riesgo Cardiovascular en España (ENRICA) es un NHIES realizado en una muestra representativa de la población española. Los objetivos del estudio ENRICA son determinar la frecuencia y la distribución de los principales componentes de la historia natural de la ECV en España, incluidos la dieta y otros factores de riesgo conductuales, los factores de riesgo biológicos, la lesión temprana de órganos diana y la morbilidad diagnosticada. También se examinarán los conocimientos y actitudes de los españoles acerca de los factores de riesgo de ECV y su control. Además, el estudio documentará las desigualdades de sexo y socioeconómicas en el tratamiento y el control de los principales factores de riesgo y en las actitudes de la población sobre el riesgo de ECV. Esta información puede orientar las estrategias nacionales contra la obesidad8, la cardiopatía isquémica9 y el ictus10 en España.

El estudio ENRICA es un estudio transversal de la población no institucionalizada de edad ≥ 18 años en España. Los datos se obtuvieron entre junio de 2008 y octubre de 2010. La información se recogió en los domicilios de los participantes, en tres etapas secuenciales:

• 1. Entrevista telefónica asistida por ordenador, con un cuestionario estructurado sobre estilos de vida, conocimiento y actitudes sobre factores de riesgo de ECV, signos y síntomas de alerta de ataque al corazón e ictus, y estado de salud, entre otras variables de interés. La duración media de la entrevista telefónica fue de 35 min.

• 2. Primera visita al domicilio, para obtener muestras biológicas (sangre y orina).

• 3. Segunda visita al domicilio para realizar antropometría, medir la presión arterial y obtener una historia dietética. De los participantes de edad ≥ 60 años, se obtuvo también información sobre las limitaciones funcionales. La duración media de la visita fue de 2 h. La media de tiempo transcurrido entre la primera y la segunda visita al domicilio fue de 10 días.

Todas las personas que recogieron la información (enfermeras que obtuvieron muestras biológicas y personal no sanitario para las demás tareas) recibieron una formación específica sobre los procedimientos del estudio. Quienes realizaron el examen físico obtuvieron la historia dietética y evaluaron las limitaciones funcionales (tercera fase del estudio) recibieron dos días y medio de formación, tras lo cual superaron un proceso de certificación que incluía todos los aspectos del trabajo de campo20. De los 111 participantes en el proceso de formación, solamente 86 (77,4%) obtuvieron la certificación. Una semana después del proceso de formación principal, se realizó una formación de refuerzo de 1 día. Finalmente, la calidad de los datos fue auditada en las primeras 10 personas visitadas en sus domicilios por cada examinador/entrevistador.

Los análisis de laboratorio se llevaron a cabo de forma centralizada en el Centro de Diagnóstico Biológico del Hospital Clínic de Barcelona, aplicando procedimientos estándar y los controles de calidad adecuados.

Los participantes en el estudio han recibido los resultados de los análisis de sangre y orina e información sobre los posibles valores anormales. Se dispuso también de una línea de consulta telefónica para que los participantes pudieran consultar al equipo de investigación si tenían alguna pregunta sobre los objetivos y los procedimientos del estudio o los resultados del examen físico y los análisis de laboratorio.

Los participantes en el ENRICA dieron su consentimiento informado por teléfono y por escrito. El protocolo del estudio fue aprobado por los Comités Éticos de Investigación Clínica del Hospital Universitario La Paz de Madrid y el Hospital Clínic de Barcelona. Se contrató una póliza de responsabilidad civil para cubrir los posibles riesgos derivados del estudio.

Formaron la muestra del estudio personas no institucionalizadas de edad ≥ 18 años residentes en España. Se seleccionó a los participantes mediante un muestreo estratificado por conglomerados. La muestra se estratificó en primer lugar por provincias (las 50 provincias de España) y por el tamaño de los municipios (10.000, 10.000-100.000, 100.000-500.000 y > 500.000 habitantes). En segundo lugar, se realizó una selección aleatoria de conglomerados en dos fases: municipios y secciones del censo. Por último, los hogares de cada sección se seleccionaron mediante marcado telefónico aleatorio, utilizando la guía de teléfonos fijos como marco de referencia para el muestreo. Se eligió a los sujetos de los hogares proporcionalmente a la distribución de la población española por sexo y grupo de edad (18-29, 30-44, 45-64 y ≥ 65 años). Se seleccionó a una sola persona en cada hogar; cuando había más de una del grupo de edad y el sexo requerido, se elegía aleatoriamente al sujeto. Durante la llamada telefónica se explicaron los objetivos generales y los procedimientos del estudio y se invitó a los individuos a que dieran su consentimiento inicial para participar; a continuación se envió al domicilio del participante una carta de invitación formal e información detallada por escrito sobre las características del estudio. Varios días después, se realizó una segunda llamada telefónica para confirmar el consentimiento y realizar la entrevista de salud. Se obtuvo información en un total de 248 municipios y 1.241 secciones del censo de España.

De los 22.387 individuos invitados a participar en el estudio, 12.985 (58%) respondieron al cuestionario telefónico. Para los que no participaron, las razones más frecuentes fueron la negativa a una extracción de sangre (51,7%), la falta de interés por el estudio (37,8%) y la falta de tiempo (10,7%). De los que respondieron al cuestionario telefónico, 12.880 (99,2%) aportaron una muestra de sangre y orina. De ellos, 11.191 (86,9%) participaron en el examen físico y aportaron información sobre la dieta. En consecuencia, el porcentaje de respuesta final en el estudio fue del 51%. Aunque los datos no son directamente comparables, el porcentaje de respuesta global del ENRICA se encuentra entre los más altos de los NHIES realizados en Europa21, 22, pero es algo inferior al porcentaje del NHANES III llevado a cabo en 2007-2008 en Estados Unidos23.

La Tabla 1 presenta las características sociodemográficas de los participantes en las tres fases del estudio ENRICA (entrevista telefónica, visita al domicilio con obtención de muestras biológicas y visita al domicilio con examen físico e historia dietética) y de la población española en 2009 según el registro municipal de 200924. En el estudio ENRICA hay un ligero predominio de mujeres (50,6%) respecto a los varones (49,4%), así como de individuos jóvenes, tanto entre las mujeres como entre los varones (el 47,4 y el 52,8%, respectivamente, en el estrato de edad de 18-44 años). Esta distribución de edades y sexos es similar a la de la población española. Dado que no hay información actualizada de ámbito nacional respecto al nivel de estudios, esta variable se estimó a partir de la Encuesta Europea de Salud en España, con la participación de 20.000 personas en 200925. En comparación con los participantes en la Encuesta Europea de Salud en España, los del estudio ENRICA mostraron un porcentaje inferior de individuos con estudios primarios o inferiores (en los varones fue de 10 puntos porcentuales menor) y un porcentaje ligeramente superior de personas con estudios universitarios (Tabla 1). Las encuestas telefónicas suelen sobrerrepresentar a las personas con estudios superiores en comparación con las encuestas presenciales26. Además, en la mayor parte de las encuestas de salud, el porcentaje de respuesta tiende a ser superior entre las personas con estudios superiores22. Sin embargo, la Encuesta de Población Activa, que se realiza cada 3 meses a 200.000 personas, indica que el 31,4% de la población de edad ≥ 16 años tenía estudios primarios o inferiores en 200927. Así pues, la distribución del nivel de estudios en esta amplia encuesta es bastante similar a la del estudio ENRICA.

Tabla 1. Características socioeconómicas de los participantes en el estudio ENRICA y de la población española en 2009

Los datos relativos a la distribución de edades y sexos se obtuvieron del padrón municipal de 2009, mientras que los datos sobre el nivel de estudios se estimaron a partir de la Encuesta Europea de Salud en España.

El porcentaje de respuesta relativamente elevado en el estudio ENRICA y la distribución sociodemográfica similar entre sus participantes y la población española en 2009 indica que el estudio ENRICA es representativo de la población de España.

El tamaño muestral del ENRICA (11.991 individuos) permite estimar la prevalencia de un factor de riesgo con un intervalo de confianza del 95% de ±1%, asumiendo una prevalencia del factor del 50% (peor caso posible) y un efecto del diseño del muestreo de 1,3. El intervalo de confianza del 95% es más amplio para las estimaciones realizadas en los estratos de sexo y edad, ya que su tamaño muestral es inferior. En cada sexo el intervalo de confianza del 95% es ±2,5, ±2,9 y ±4% en los individuos de 18-44, 45-64 y 65 o más años, respectivamente.

La Tabla 2 presenta las variables medidas en cada una de las tres fases del estudio y los instrumentos utilizados. El cuestionario telefónico incluyó preguntas y escalas validadas tomadas de encuestas de salud previas, y puede solicitarse a los autores.

Tabla 2. Métodos de obtención de los datos y variables principales del estudio ENRICA

HDL: lipoproteínas de alta densidad; LDL: lipoproteínas de baja densidad.

Durante la primera visita en el domicilio, se obtuvo de cada participante una muestra de sangre y orina en ayuno de 12 h, con las que se realizaron numerosos análisis (Tabla 2). Además, en el Hospital Clínic de Barcelona se han conservado algunas muestras para formar un banco de suero/plasma y un banco de ADN. También en esta visita, la enfermera registró la medicación que tomaba el participante.

Durante la segunda visita al domicilio, se realizó el examen físico, que incluyó antropometría y determinación de la presión arterial. Se efectuaron en condiciones estandarizadas dos mediciones del peso, la talla y los perímetros del brazo, la cintura y las caderas de cada individuo28. Las mediciones se realizaron con básculas electrónicas (modelo Seca 841; precisión, 0,1 kg), estadiómetros extensibles portátiles (modelo Ka We 44 444Seca) y cintas métricas inelásticas flexibles con hebilla.

La presión arterial se determinó mediante esfigmomanómetros automáticos validados (modelo Omron M6), con manguitos de tres tamaños según el perímetro del brazo (< 22, 22-32 y > 32 cm). La medición de la presión arterial se realizó según procedimientos estandarizados29. Se realizaron dos series de lecturas, antes y después de la historia de dieta. En cada serie, la presión arterial se determinó tres veces, a intervalos de 1-2 min, con el individuo sentado o, si no era posible, en decúbito supino después de descansar durante 3-5 min. Se registró también la frecuencia cardiaca con el esfigmomanómetro.

Además, se evaluaron las limitaciones funcionales en las actividades instrumentales de la vida diaria de las personas de edad ≥ 65 años utilizando el cuestionario de Lawton y Brody30.

Por último, en la segunda visita al domicilio, se obtuvo información sobre la dieta de cada individuo mediante una historia dietética informatizada (HD-ENRICA), que recoge la dieta habitual durante el año anterior, con preguntas relativas a todas las comidas posibles a lo largo del día. Se empieza preguntando por los alimentos tomados al levantarse por la mañana («¿desayuna generalmente cada día?» y «¿qué suele tomar para desayunar?») y se termina con lo que el individuo come antes de acostarse. Se realizan preguntas acerca de los alimentos consumidos en una semana típica, y se registran todos los alimentos consumidos al menos una vez cada 15 días. En la HD-ENRICA se obtiene también información sobre el consumo de alimentos estacional y del fin de semana.

La HD-ENRICA incluye información estandarizada sobre 900 alimentos cocinados de 30 formas diferentes, utilizando 122 medidas propias del hogar, e incorpora 127 series de fotografías para determinar el tamaño de las raciones. Incluye también 190 recetas preestablecidas de platos típicos españoles, incluidos los platos regionales, que pueden modificarse para captar el consumo real de alimento de las personas entrevistadas. Además, la HD-ENRICA registra el nivel de elaboración de los alimentos y aplica a los alimentos coeficientes de absorción de grasas, en función del método de cocción. Por último, la HD-ENRICA estima el consumo de macronutrientes, micronutrientes y minerales a partir de tablas de composición de los alimentos españoles y extranjeros31, 32, 33, 34, 35.

Para facilitar el registro de la dieta, la HD-ENRICA alerta sobre grupos de alimentos no consumidos, identifica a los participantes con una ingesta de energía inadecuada e incluye un diccionario de sinónimos de alimentos en diferentes regiones. La parte final de la historia dietética incluye, además, información sobre conductas alimentarias.

Los análisis principales se llevarán a cabo siguiendo un plan estadístico elaborado antes de completar la recogida de datos, y abordarán los objetivos principales del estudio. Por ello, la mayor parte de los análisis tendrán carácter descriptivo.

Se calculará la prevalencia de los principales factores de riesgo de ECV por sexo y grupos de edad (18-44, 45-64 y ≥ 65 años). Los valores de corte que definen los factores de riesgo (obesidad, hipertensión, dislipemia, etc.) y su control se tomarán de las guías europeas para la prevención de ECV36 y otras publicaciones de referencia1, 2, 3.

Se examinará también la adherencia de los españoles a las principales recomendaciones alimentarias y a los índices de dieta saludable. Concretamente, evaluaremos el cumplimiento de los objetivos nutricionales establecidos por la Sociedad Española de Nutrición Comunitaria37, la conformidad de la ingesta de nutrientes respecto a las ingestas diarias recomendadas34 y la adherencia a las recomendaciones alimentarias para la población española de la Sociedad Española de Nutrición Comunitaria37. La Sociedad Española de Nutrición Comunitaria realiza recomendaciones sobre el consumo de ciertos grupos de alimentos, concretamente patatas, arroz, pan y pasta, hortalizas, frutas, aceite de oliva, leche y otros productos lácteos, pescado, huevos, aves, carnes magras, legumbres y frutos secos. Para determinar si el consumo de alimentos en España se atiene a las recomendaciones de la Sociedad Española de Nutrición Comunitaria, se tendrán en cuenta los diferentes grupos de alimentos, el número de raciones recomendadas y el tamaño de estas (Tabla 3). En el caso del arroz, la pasta y las legumbres, el tamaño de la ración se calculará en función del peso del alimento hervido. Se determinará el porcentaje de individuos cuyo consumo es inferior al recomendado, basándose en el límite inferior del número de raciones recomendadas y el peso de cada una. Para determinar el porcentaje de individuos que se encuentran por encima de lo recomendado, utilizaremos el límite superior del número de raciones recomendadas y el peso de cada una. Por último, utilizaremos escalas estándar38, 39 para determinar si la dieta española se atiene al patrón mediterráneo.

Tabla 3. Guías de consumo de alimento elaboradas por la Sociedad Española de Nutrición Comunitaria 34

Los análisis estadísticos tendrán en cuenta el diseño muestral complejo. Se ponderarán las observaciones individuales para reconstruir la población española, y se corregirán las varianzas. Se presentarán las estimaciones principales con sus intervalos de confianza del 95%.

El estudio ENRICA ha puesto de manifiesto la factibilidad de realizar una gran NHIES en una muestra representativa de la población española. Concretamente, ha mostrado que en un estudio de hogares es posible obtener muestras biológicas de forma segura y realizar un examen físico y una entrevista larga (2 h) con un buen porcentaje de participación.

Un factor clave para facilitar el trabajo de campo y la buena respuesta de los participantes es la colaboración interinstitucional. El estudio fue dirigido por un centro académico, las determinaciones analíticas se realizaron en un hospital de prestigio y el trabajo de campo corrió a cargo de un equipo con amplia experiencia en estudios puerta a puerta regionales. Además, el estudio fue financiado por una empresa privada, con contribuciones adicionales de organismos de investigación públicos, y ha contado con el apoyo del Ministerio de Sanidad y los gobiernos autonómicos del País Vasco, Cataluña y Galicia. Las invitaciones para participar en el estudio fueron emitidas por el Ministerio de Sanidad y, en algunos casos, también por los gobiernos autonómicos. Estos proporcionaron también líneas de consulta telefónica gratuitas para que los participantes potenciales pudieran obtener información adicional sobre el estudio. Por otra parte, los gobiernos autonómicos informaron a los médicos del servicio público de salud sobre las características del estudio para que pudieran responder a las preguntas de sus pacientes. Esta estrecha colaboración institucional permitirá también un mejor uso de los resultados del ENRICA para orientar y evaluar las estrategias nacionales sobre la ECV y otras enfermedades crónicas.

Otras fortalezas del estudio ENRICA son el banco de suero/plasma y el banco de ADN. Esto permitirá determinar la distribución poblacional de referencia de nuevos marcadores séricos y genotipos de riesgo de ECV a medida que se establezca la utilidad de dichos marcadores en la literatura científica.

Finalmente, el estudio ENRICA sienta las bases para un seguimiento prospectivo de una muestra representativa de la población española. Se ha conseguido ya financiación para una nueva entrevista telefónica de toda la muestra del estudio y para una visita al domicilio de la submuestra de sujetos de edad ≥ 60 años. El seguimiento permitirá actualizar la información sobre estilos de vida (incluida la dieta), realizar un segundo examen físico, plantear nuevas preguntas sobre conductas alimentarias y registrar nuevos parámetros de composición corporal y fuerza en los adultos de mayor edad. Esto servirá para poner a prueba nuevas hipótesis sobre la historia natural de la ECV en un país mediterráneo. Se ha previsto iniciar el seguimiento en el segundo semestre de 2011.

El estudio ENRICA está financiado por Sanofi-Aventis. Se ha obtenido financiación adicional con las ayudas FIS PI08-0166 y PI09-1626, y del PND 2010/006. El estudio ENRICA está dirigido por un comité académico independiente.

J.M. Taboada y M.T. Aguilera son empleados de Sanofi-Aventis. Los demás autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

Agradecemos el apoyo de la Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición (Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad) y de los Departamentos de Salud de los gobiernos autonómicos de Cataluña (Departament de Salut, Generalitat de Catalunya), Galicia (Consellería de Sanidade, Xunta de Galicia) y el País Vasco (Osasun Eta Kontsumo Saila, Eusko Jaurlaritza).

Agradecemos a Demometrica, SL, la realización del trabajo de campo y a los participantes en el estudio su generosa contribución al estudio ENRICA.

Recibido 24 Marzo 2011

Aceptado 17 Mayo 2011

Autor para correspondencia: Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública, Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Madrid, Arzobispo Morcillo 2, 28029 Madrid, España. fernando.artalejo@uam.es