Sr. Editor:

Hemos leído con gran interés el reciente artículo de Nombela et al1 en que los autores hacen referencia a un caso de torsade de pointes y lo relacionan directamente con el tratamiento con rupatadina, un reciente antihistamínico H1 y antagonista del factor activador de las plaquetas (PAF). Sin embargo, quisiéramos aportar las siguientes observaciones.

Una vez puestos en contacto con los autores, hemos podido confirmar que se trata de un acontecimiento adverso —previamente notificado por el Sistema Español de Farmacovigilancia (SEFV) al titular de comercialización del producto— que ocurrió en 2006. El titular de la comercialización lo incluyó en el último informe de seguridad del producto2, según estipula la normativa en materia de farmacovigilancia.

En segundo lugar, la notificación remitida por el SEFV considera que son dos los medicamentos sospechosos y atribuye la posible causa del acontecimiento adverso a la interacción de ambos: rupatadina 10 mg/día y sertralina (antidepresivo perteneciente al grupo de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina) 40 mg 2 veces al día durante los 6 meses previos. El artículo de Nombela et al obvia incompresiblemente este hecho.

En tercer lugar, también según la información proporcionada por el mismo SEFV, el paciente presentó en dos ECG previos (en 2001 y 2003), realizados en su momento para la cirugía de cataratas y para una colecistectomía, un intervalo prolongado de QTc, de 580 ms.

Finalmente, como titulares de la comercialización de la rupatadina, quisiéramos exponer la valoración que se hizo en su día del caso y que consta en el informe de seguridad2 entregado a las autoridades sanitarias.

Un estudio QT/QTc —aleatorizado, ciego, paralelo y controlado con placebo y moxifloxacino que se llevó a cabo con 160 voluntarios sanos— evidenció que la rupatadina a dosis de 10 mg/día y 100 mg/día (10 veces la dosis terapéutica) hasta alcanzar el equilibrio estacionario no modificó el intervalo QTc del ECG. Tampoco sus metabolitos principales. No hubo diferencias entre varones y mujeres y no se registraron acontecimientos graves o inesperados3.

Como es sabido, la rupatadina es metabolizada mayoritariamente por la CYP3A4, isoenzima del citocromo P450. La sertralina puede inhibir esta isoenzima pero, según la información disponible, es un inhibidor menos potente que muchos otros medicamentos, como demuestran estudios realizados con la administración concomitante de terfenadina (anti-H1 de segunda generación retirado), en los que las concentraciones de terfenadina no aumentaron. El fabricante ha señalado que la sertralina ejerce una inhibición poco importante de la isoenzima CYP3A4 y que no tiene relevancia clínica4. En la misma línea y según una revisión de interacciones clínicamente significativas, la inhibición de la CYP3A4 por la sertralina es prácticamente nula5. Por todo ello, consideramos improbable que la sertralina haya aumentado las concentraciones de rupatadina y menos todavía a concentraciones tan altas que puedan haber provocado dicha torsade de pointes, ya que la sertralina es un débil inhibidor de la CYP3A4 y la rupatadina se ha mostrado segura a dosis 10 veces superiores a las terapéuticas3.

La sertralina, como muchos otros antidepresivos, es metabolizada por la isoenzima CYP2D6 del citocromo P4504. En estudios in vitro de interacciones farmacocinéticas, la rupatadina inhibió la CYP2D6 a la concentración de 0,5 μmol (210 ng/ml), aproximadamente 100 veces más alta que las concentraciones terapéuticas (1,9 ± 1,2 ng/ml tras administración de 10 mg/día en dosis múltiple) y, por consiguiente, se concluyó que es improbable que semejante mecanismo de interacción tenga importancia clínica6.

Así pues, es improbable que la administración conjunta de rupatadina pudiera haber causado una prolongación del intervalo QT y torsade de pointesprobablemente inducidas por sertralina, de la que —al contrario que la rupatadina— sí hay evidencias de que altera el ECG: se ha notificado prolongación del intervalo QT y taquicardia ventricular (incluidas arritmias de tipo torsade de pointes) durante diversas evaluaciones de seguridad tras la comercialización de la sertralina4, así como en un estudio doble ciego controlado con placebo en el que 1 de los 8 pacientes que recibieron sertralina 200 mg/día mostró una prolongación clínicamente significativa del segmento QT al final del estudio, en comparación con el estado basal7.

En conclusión, creemos que la causalidad de rupatadina como único inductor de la arritmia según se desprende de la opinión de la carta es parcial y discutible, ya que en dicho caso también se ven involucrados otros factores, como el tratamiento combinado con sertralina y dos antecedentes de intervalo QTc prolongado.

El autor es responsable de farmacovigilancia del Grupo Uriach. Uriach es el titular de la autorización de comercialización de la rupatadina en España. Fuente de financiación: Grupo Uriach.