Revista Española de Cardiología Revista Española de Cardiología
Rev Esp Cardiol. 2014;67:380-6 - Vol. 67 Núm.05 DOI: 10.1016/j.recesp.2013.09.012

Influencia de una estrategia de alerta multidisciplinaria en la mortalidad por endocarditis infecciosa izquierda

Fernando Carrasco-Chinchilla a, Gemma Sánchez-Espín a, Josefa Ruiz-Morales b, Isabel Rodríguez-Bailón a, Jose M. Melero-Tejedor a, Rada Ivanova-Georgieva b, Victoria García-López c, Antonio Muñoz-García a, Juan J. Gómez-Doblas a, Eduardo de Teresa-Galván a

a Unidad del Corazón, Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria, Málaga, España
b Unidad de Medicina Interna, Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria, Málaga, España
c Unidad de Microbiología, Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria, Málaga, España

Palabras clave

Endocarditis. Complicaciones. Ecocardiografía.

Resumen

Introducción y objetivos

La mortalidad por endocarditis infecciosa izquierda continúa siendo muy elevada. El objetivo de este estudio es valorar el impacto en la mortalidad precoz de la endocarditis infecciosa izquierda de una estrategia de alerta multidisciplinaria (AMULTEI, basada en la alerta clínica, ecocardiográfica y microbiológica) iniciada en 2008 en un centro hospitalario de tercer nivel.

Métodos

Estudio de cohortes que compara nuestra serie histórica (1996-2007) con la serie de pacientes de 2008-2011 diagnosticada de endocarditis izquierda (AMULTEI).

Resultados

La cohorte AMULTEI incluye a 72 pacientes, frente a los 155 de la cohorte histórica. Los pacientes AMULTEI presentaron significativamente más edad (62,5 frente a 57,9 años en la cohorte histórica; p = 0,047) y más comorbilidad (índice de Charlson, 3,33 frente a 2,58 en la cohorte histórica; p = 0,023). Se observó una tendencia a más etiología enterocócica (el 20,8% del grupo AMULTEI frente al 11,6% de la cohorte histórica; p = 0,067). Se realizó cirugía sin demora durante el ingreso hospitalario más frecuentemente (el 48,6 frente al 23,2%; p < 0,001). Se redujo significativamente la incidencia de shock séptico (el 9,7 frente al 24,5%; p = 0,009) y hubo una tendencia a reducirse las complicaciones neurológicas (el 19,4 frente al 29,0%; p = 0,25) y la insuficiencia cardiaca grave (el 12,5 frente al 18,7%; p = 0,24). Las mortalidades hospitalaria y durante el primer mes de seguimiento disminuyeron significativamente (el 16,7 frente al 36,1%; p = 0,003).

Conclusiones

A pesar de la tendencia a mayor edad y más comorbilidad medida por índice de Charlson, los pacientes tratados con la estrategia AMULTEI presentaron una reducción significativa de la mortalidad precoz.

Artículo

INTRODUCCIÓN

La endocarditis infecciosa izquierda (EII) presenta una mortalidad muy elevada a corto plazo. Pese a los avances en su diagnóstico y tratamiento, la mortalidad continúa en un 15-25% por EII sobre válvulas nativas y un 30-50% por EII sobre válvulas protésicas1, 2, 3. La presencia de gérmenes cada vez más virulentos y una población más envejecida y con mayor comorbilidad podrían explicar la persistencia de cifras elevadas de mortalidad4, 5, 6. En los últimos años se ha apreciado una mayor frecuencia de etiología estafilocócica, y cada vez más se comunican casos de infecciones sobre prótesis valvulares, dispositivos intracardiacos y, últimamente, endoprótesis. Además se ha observado un incremento de la concentración mínima inhibitoria de vancomina en algunas cepas de Staphylococcus aureus resistente a meticilina y Staphylococcus coagulasa negativos7.

Puesto que las complicaciones intracardiacas suelen ser graves y a menudo causa de muerte, se ha propuesto que un tratamiento más agresivo y precoz con indicaciones quirúrgicas tempranas puede mejorar el pronóstico8, 9, máxime si este se acompaña de un inicio precoz del tratamiento antibiótico eficaz para reducir la frecuencia de cardioembolia o shock séptico, fuertemente asociados a mortalidad10.

Un análisis realizado en nuestro centro en 2007 objetivó una mortalidad total precoz del 36%. Se propuso entonces la hipótesis de que acortar el tiempo de diagnóstico y realizar un tratamiento médico y quirúrgico precoz podrían reducir la mortalidad. Con este fin se propusó la estrategia AMULTEI (Alerta Multidisciplinaria en Endocarditis Infecciosa), una nueva forma de organización multidisciplinaria en la atención de los pacientes con EII en nuestro centro hospitalario.

El objetivo de este trabajo es analizar el efecto en la mortalidad precoz de la estrategia AMULTEI en pacientes con EII.

MÉTODOS

Estudio prospectivo de cohortes que incluye consecutivamente a los pacientes diagnosticados de EII con los criterios de Duke modificados, desde 2008 hasta 2011 (ambos inclusive), tratados con la estrategia de atención multidisciplinaria AMULTEI. Esta serie se compara con una cohorte histórica de pacientes diagnosticados en nuestro centro de endocarditis izquierda de 1996 a 2007, cuya información se recogía prospectivamente desde el año 1996.

El centro hospitalario en el que se desarrolla el estudio es de tercer nivel, dispone de 717 camas, cuenta con un servicio de cirugía cardiaca y es de referencia para esta patología. Trabaja en colaboración con otros centros hospitalarios de Andalucía dentro del Grupo Andaluz para el Estudio de las Infecciones cardiovasculares de la Sociedad Andaluza para el estudio de Enfermedades Infecciosas y desde 2008 colabora con otros hospitales de ámbito nacional dentro del Grupo Español para el Manejo de la Endocarditis en España y de la Sociedad Española para el Estudio de las Infecciones Cardiovasculares. Colabora también con la Red Española de Investigación en Patología Infecciosa como grupo clínico asociado en «Problema de Salud Endocarditis Infecciosa» y en la Red Temática de Investigación Cooperativa en Enfermedades Cardiovasculares.

La estrategia AMULTEI

La alerta multidisciplinaria en endocarditis tiene tres eslabones fundamentales: clínico (fundamentalmente medicina interna-enfermedades infecciosas), microbiológico y ecocardiográfico. Se estableció un facultativo responsable en cada una de estas disciplinas. Estos facultativos se comunican por vía telefónica ante un hallazgo clínico, ecocardiográfico o microbiológico compatible con endocarditis infecciosa y facilitan una evaluación integral del paciente de forma prioritaria. Ante un diagnóstico positivo (criterios de Duke modificados11), se implica también al servicio de cirugía cardiaca que, independientemente de que haya indicación quirúrgica inicial o no, permanece al corriente de la evolución del paciente.

Estudio clínico

La variable dependiente primaria del estudio, mortalidad precoz, se definió como la mortalidad hospitalaria o durante el primer mes después del alta. Se consideró endocarditis protésica precoz la diagnosticada dentro del primer año desde el implante, y tardía la diagnosticada después. Los pacientes con sospecha de endocarditis infecciosa son evaluados antes de su ingreso en urgencias por el equipo de medicina interna y cardiología de guardia, que inicia el tratamiento antibiótico empírico tras la extracción de hemocultivos.

Se evaluó el índice de comorbilidad de Charlson12 al ingreso de todos los pacientes. Se consideró índice de Charlson elevado valores ≥ 3. Se diagnosticó insuficiencia cardiaca de acuerdo con los criterios de Framingham, y se consideró grave cuando fue preciso tratamiento con inotrópicos intravenosos o ventilación mecánica. Se definió shock séptico según los estándares habituales13. Se diagnosticó insuficiencia renal aguda como concentración de creatinina > 1,5 mg/dl en pacientes con función renal basal normal o una caída > 25% en el aclaramiento de creatinina de pacientes con insuficiencia renal crónica. Se consideró ancianos a los pacientes con edad ≥ 75 años.

Se consideró afección del sistema nervioso central en caso de meningitis, embolias o hemorragias cerebrales o encefalopatías, con su adecuado correlato en imágenes radiológicas, análisis de líquido cefalorraquídeo o autopsia.

El riesgo quirúrgico potencial se estimó mediante el EuroSCORE I. Se consideró que la cirugía cardiaca se había realizado con demora cuando se operaba al paciente tras más de 48 h en insuficiencia cardiaca grave o tras 7 días con insuficiencia cardiaca progresiva pese a tratamiento médico. Se definió como tiempo hasta la cirugía el transcurrido desde la fecha de ingreso hospitalario hasta la fecha de la cirugía.

Estudio microbiológico

Se realizó mediante hemocultivos (sistema automatizado BACTEC®), por cultivo valvular u otro material obtenido durante la cirugía. En la cohorte AMULTEI también se analizó la proteína C reactiva panbacteriana de muestras quirúrgicas. Los hemocultivos se obtuvieron por venopunción directa y se realizaron, además, controles a la semana de finalizar el tratamiento a los 2 meses del alta.

Estudio ecocardiográfico

Se solicitó ecocardiografía transtorácica a todos los pacientes con sospecha clínica o microbiológica de endocarditis. Se realizó estudio transesofágico a todos los pacientes que tenían un estudio transtorácico negativo o dudoso o portadores de prótesis valvulares, siguiendo la estrategia de actuación recomendada en la bibliografía14 y posteriormente ratificada por la comisión de expertos en endocarditis de la Sociedad Europea de Ecocardiografía15. Las sondas transesofágicas usadas fueron monoplanares o biplanares hasta 2008 y multiplanares a partir de entonces. El estudio se realizó en el laboratorio de ecocardiografía o en el área de críticos cuando el paciente presentaba inestabilidad hemodinámica o precisaba ventilación mecánica. Además, en todos los casos operados a partir de 2008, se realizó ecocardiografía transesofágica intraoperatoria. El diagnóstico de vegetación se realizó por el hallazgo de imágenes de masa móvil situada sobre estructuras valvulares o zona de impacto de chorros patológicos con vibración o movimiento errático diferente del de la estructura valvular donde asientan. Se constató su tamaño y su grado de movilidad. Se definió absceso como la presencia de zonas hipoecogénicas o de ecogenicidad irregular sin evidencia de flujo en su interior, situadas en las inmediaciones de la válvula afectada. Los seudoaneurismas se diagnosticaron por presencia de zonas anecoicas con flujo en su interior y expansión sistólica. Finalmente, se denominó fístulas a las comunicaciones anormales entre dos cavidades cardiacas. El grado de disfunción valvular se cuantificó siguiendo las normas de la American Society of Echocardiography16.

Análisis estadístico

Para el análisis estadístico se ha empleado el software SPSS 15.0 para Windows.

Las variables cuantitativas se expresaron como media ± desviación estándar. La comparación de medias entre ambos grupos se realizó mediante el test de la t de Student, y se calculó el intervalo de confianza del 95% (IC95%) para la diferencia de medias.

Las variables cualitativas se expresan mediante porcentajes; su asociación se estableció mediante las odds ratio (OR) y sus IC95% y la significación estadística, mediante el test de la χ2.

El análisis multivariable se ha realizado mediante regresión logística. Para dicho análisis se han incluido todas las variables asociadas con la mortalidad en el análisis univariable, así como las tradicionalmente asociadas a mortalidad tras una revisión de la literatura científica. Se asumió un error alfa máximo del 5%.

Para el estudio de la mortalidad, se han construido igualmente curvas de supervivencia de Kaplan-Meier.

RESULTADOS

Se ha estudiado a un total de 227 pacientes diagnosticados de EII de acuerdo con los criterios de Duke, 72 (31,7%) tratados con la estrategia AMULTEI y 155 (68,3%) pertenecientes a la cohorte histórica (1996-2007).

La tabla 1 recoge la comparación de las características clínicas de ambos grupos de pacientes. Los pacientes tratados con la estrategia AMULTEI tenían significativamente más edad (62,5 ± 16,0 frente a 57,9 ± 16,0 años; p = 0,047) y acumulaban más comorbilidad en el momento del diagnóstico, con un índice de comorbilidad de Charlson significativamente mayor (3,33 ± 2,39 frente a 2,58 ± 2,09; p = 0,023). No hubo diferencias en cuanto al sexo de los pacientes.

Tabla 1. Características generales de la población estudiada

  Cohorte AMULTEI (n = 72) Cohorte histórica (n = 155) OR (IC95%) p
Edad (años) 62,5 ± 16,0 57,9 ± 16,0 4,6 (9,10-0,06) 0,047
Varones, (%) 70,8 72,9 1,11 0,76
Hipertensión arterial, (%) 23,6 12,3 2,21 (1,07- 4,50) 0,029
Diabetes mellitus, (%) 18,1 10,3 1,91 (0,86-4,22) 0,10
Dislipemia (%) 16,7 1,9 10,13 (2,76-37,18) 0,0001
Insuficiencia renal previa, (%) 22,2 3,9 7,09 (2,64-19,03) < 0,0001
Ictus previo, (%) 11,1 4,5 2,63 (0,91-7,59) 0,06
Hepatopatía, (%) 1,4 6,5 2,04 (0,026-1,62) 0,10
Cardiopatía isquémica, (%) 5,6 8,4 0,64 (0,20-2,04) 0,57
EPOC, (%) 8,3 4,5 1,92 (0,62-5,90) 0,62
Neoplasias 5,6 4,5 1,24 (0,35-4,39) 0,73
Índice de Charlson 3,33 ± 2,39 2,58 ± 2,09 0,75 (0,14-1,37) 0,023
Endocarditis previa, (%) 8,3 11,6   0,465
Endocarditis nativa, (%) 63,9 70,3 0,74 (0,41-1,39) 0,33
Endocarditis protésica precoz, (%) 22,2 14,8 1,64 (0,80-3,33) 0,17
Endocarditis protésica tardía, (%) 12,5 14,8 0,82 (0,35-1,87) 0,63
Cardiopatía predisponente, (%)
Degenerativa 32,4 3,9 11,8 (4,57-35,93) < 0,001
Reumática 11,3 29,7 0,30 (0,13-0,68) 0,003
Ninguna 49,7 54,2 0,83 (0,47-1,46) 0,53
Localización, (%)
Válvula aórtica 69,4 61,9 1,39 (0,77-2,53) 0,27
Válvula mitral 50 51 0,96 (0,55-1,68) 0,89
Válvula tricúspide 4,2 2,6 1,64 (0,36-7,53) 0,52

AMULTEI: Alerta Multidisciplinaria en Endocarditis Infecciosa; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; IC95%; intervalo de confianza del 95%; OR: odds ratio.
Las variables categóricas se expresan en porcentajes y odds ratio; las variables continuas, en media ± desviación estándar, diferencia de medias e intervalo de confianza del 95% de la diferencia de medias.

No se identifican diferencias significativas en cuanto a la afección nativa o protésica, si bien hay mayor frecuencia de endocarditis protésicas precoces y de EII con afección concomitante de dispositivos intracardiacos en la cohorte AMULTEI (tabla 1).

El espectro de microorganismos causantes de la endocarditis difiere entre los grupos (tabla 2), si bien no se alcanza significación estadística. La cohorte AMULTEI presenta tendencia a menor porcentaje de casos con germen no filiado (el 6,9 frente al 14,8%; p = 0,09) y mayor porcentaje de endocarditis por enterococo (el 20,8 frente al 11,6%; p = 0,067).

Tabla 2. Espectro de gérmenes causantes de endocarditis

  Cohorte AMULTEI (n = 72) Cohorte histórica (n = 155) OR (IC95%) p
Germen no filiado 6,9 14,8 0,48 (0,15-1,17) 0,09
Streptococcus viridans 22,2 16,8 1,41 (0,70-2,84) 0,325
Enterococo 20,8 11,6 2,00 (0,94-4,24) 0,067
Estafilococos 31,9 33,6 0,93 (0,51-1,68) 0,81
Staphylococcus aureus 11,1 15,5 0,682 (0,290-1,60) 0,378
Staphylococcus coagulasa negativo 20,8 18,1 1,190 (0,592-2,40) 0,62
Otros estreptococos 6,9 7,7 0,89 (0,30-2,60) 0,83
Otros gérmenes 11,3 15,5 0,68 (0,29-1,60) 0,38

AMULTEI: Alerta Multidisciplinaria en Endocarditis Infecciosa; IC95%: intervalo de confianza del 95%; OR: odds ratio.

Se realizó ecocardiograma transtorácico al 100% de los pacientes AMULTEI frente al 98,7% de la cohorte histórica. Se añadió además estudio transesofágico en el 73,6% de los pacientes AMULTEI frente al 60,8% (p = 0,06). El ecocardiograma presentó vegetaciones en el 66,7% de los pacientes AMULTEI frente al 65,8% de la cohorte histórica (p = 0,89) y extensión perivalvular en el 22,2 frente al 16,8% (OR = 1,41; IC95%, 0,70-2,85; p = 0,33). De los pacientes sin vegetación detectada en ecocardiografía, tenían extensión perivalvular el 29,2% de la cohorte AMULTEI y el 32,1% en la cohorte histórica. Se diagnosticó dehiscencia periprotésica en el 16,7 y el 15,5% respectivamente.

Se realizó cirugía cardiaca durante el ingreso hospitalario el 51,4% de los pacientes AMULTEI frente al 39,3% de la cohorte histórica (p = 0,09) (tabla 3). Se realizó cirugía cardiaca diferida tras el alta al 4,2 frente al 7,1% (p = 0,39). En la cohorte AMULTEI se observa un aumento significativo de la realización de cirugía definida como sin demora (el 48,6 frente al 23,2%; p < 0,001). Paralelamente, también disminuye significativamente el porcentaje de cirugía realizada con demora (tabla 3). El tiempo desde el ingreso hasta la cirugía fue de 14,5 ± 20,9 días para los pacientes AMULTEI y 15,1 ± 21,0 días para la cohorte histórica (p = 0,85). La estancia hospitalaria media fue de 37,4 frente a 36,4 días.

Tabla 3. Realización de tratamiento quirúrgico en cada cohorte

  Cohorte AMULTEI (n = 72) Cohorte histórica (n = 155) OR (IC95%) p
Tratamiento quirúrgico, (%) 55,6 46,4 1,44 (0,82-2,52) 0,20
Cirugía durante ingreso, (%) 51,4 39,3 1,63 (0,93-2,86) 0,09
Demorada 2,8 16,1 0,15 (0,03-0,64) < 0,001
Sin demora 48,6 23,2 3,13 (1,72-5,66) 0,004
Cirugía tras ingreso hospitalario, (%) 4,2 7,1 0,57 (0,15-2,11) 0,39
EuroSCORE 25,1 25,4 0,30 (–8,10 a 8,64) 0,95

AMULTEI: Alerta Multidisciplinaria en Endocarditis Infecciosa; IC95%: intervalo de confianza del 95%; OR: odds ratio.

La mortalidad quirúrgica total se ha reducido del 37,7% de la cohorte histórica al 13,5% (OR = 0,25; IC95%, 0,09-0,75; p = 0,01). La mortalidad de la cirugía no demorada también se ha reducido, y es del 33,3% en la cohorte histórica y del 14,3% en la cohorte AMULTEI (OR = 0,63; IC95%, 0,41-0,96; p = 0,06). La mortalidad de la cirugía demorada de la cohorte histórica fue del 44%. Se operó con demora solo a 2 pacientes de la cohorte AMULTEI, y ambos sobrevivieron.

La mortalidad durante el ingreso y el primer mes tras el alta hospitalaria fue del 16,7% de la cohorte AMULTEI frente al 36,1% de la cohorte histórica (OR = 0,35; IC95%, 0,17-71,30; p = 0,003). La figura muestra las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier de cada cohorte.

Curvas de superviviencia de Kaplan-Meier de cada cohorte. AMULTEI: Alerta Multidisciplinaria en Endocarditis Infecciosa.

Figura. Curvas de superviviencia de Kaplan-Meier de cada cohorte. AMULTEI: Alerta Multidisciplinaria en Endocarditis Infecciosa.

Los principales factores asociados a mortalidad hospitalaria en el análisis univariable se presentan en la tabla 4. La asociación estadística más fuerte se encontró en la aparición de shock séptico, insuficiencia cardiaca aguda o insuficiencia renal, la edad avanzada, la presencia de manifestaciones neurológicas o el hecho de tratarse de EII protésica. Aislar Streptococcus viridans o la estrategia AMULTEI mostraron un papel protector. La realización de cirugía cardiaca presentó una tendencia no significativa a reducir la mortalidad.

Tabla 4. Factores asociados a mortalidad precoz

  OR (IC95%) p
Análisis univariable
EII protésica 1,70 (1,15-2,57) 0,009
Staphylococcus aureus 2,03 (0,94-4,36) 0,06
Streptococcus viridans 0,49 (0,17-0,96) 0,037
Charlson ≥ 3 1,55 (0,87-2,77) 0,13
Complicaciones neurológicas 2,89 (1,55-5,38) 0,001
Insuficiencia renal aguda 2,60 (1,45-4,66) 0,001
Edad > 75 años 2,61 (1,25-5,45) 0,009
Extension perivalvular 1,78 (0,89-3,58) 0,09
Insuficiencia cardiaca 3,38 (1,83-6,22) 0,0001
Shock séptico 9,98 (4,76–20,93) 0,0001
AMULTEI 0,35 (0,17-71,3) 0,003
Tratamiento quirúrgico 0,63 (0,35-1,1) 0,1
Análisis multivariable
EII protésica 3,63 (1,50-8,81) 0,004
Staphylococcus aureus 1,37 (0,45-4,20) 0,57
Charlson elevado 1.78 (0,75-4,24) 0,19
Complicaciones neurológicas 7,13 (2,75-18,48) < 0,001
Insuficiencia renal aguda 1,25 (0,51-3,06) 0,62
Edad > 75 años 3,06 (1,004-9,36) 0,004
Extensión perivalvular 1,81 (0,56-5,78) 0,32
Insuficiencia cardiaca 2,41 (0,95-6,08) 0,062
Insuficiencia cardiaca grave 10,33 (3,14-33,94) 0,001
Shock séptico 3,53 (1,25-10,01) 0,017
Tratamiento quirúrgico 0,60 (0,21-1,69) 0,34
AMULTEI 0,27 (0,10-0,71) 0,008

AMULTEI: Alerta Multidisciplinaria en Endocarditis Infecciosa; EII: endocarditis infecciosa izquierda; IC95%: intervalo de confianza del 95%; OR: odds ratio.

En el análisis multivariable se asociaron significativamente con la mortalidad la estrategia AMULTEI en su papel protector y la aparición de insuficiencia cardiaca grave, shock séptico, endocarditis protésica o manifestaciones neurológicas o la edad avanzada como factores predictores de mortalidad independientes.

Se ha construido además un modelo multivariable incorporando adicionalmente la cohorte histórica dividida en tres periodos independientes de 4 años, junto con la cohorte AMULTEI; estos tres periodos históricos muestran como predictores independientes de mortalidad de manera muy cercana a la significación: periodo 1, OR = 5,06 (IC95%, 1,60-15,90; p = 0,006); periodo 2, OR = 2,90 (IC95%, 0,93-9,01; p = 0,065), y periodo 3, OR = 2,70 (IC95%, 0,96-7,42; p = 0,059).

La tabla 5 presenta la distribución de todos estos factores asociados a la mortalidad en cada cohorte. Se observan tendencia a reducirse la incidencia de insuficiencia cardiaca grave y las manifestaciones neurológicas y una reducción significativa de casos de shock séptico en la cohorte AMULTEI.

Tabla 5. Distribución de los principales factores asociados a mortalidad precoz en cada cohorte

  Cohorte AMULTEI (n = 72) Cohorte histórica (n = 155) OR (IC95%) p
Endocarditis protésica 36,1 29,7 1,33 (0,74-2,42) 0,33
Complicaciones neurológicas 19,4 29,0 0,59 (0,30-1,16) 0,25
Insuficiencia cardiaca 48,6 51,0 0,91 (0,52-1,59) 0,74
Insuficiencia cardiaca grave 12,5 18,7 0,62 (0,28-1,39) 0,24
Insuficiencia renal aguda 40,3 35,5 1,23 (0,69-2,18) 0,48
Extensión perivalvular 22,2 16,8 1,41 (0,71-2,85) 0,33
Shock séptico 9,7 24,5 0,33 (0,14-0,79) 0,009

AMULTEI: Alerta Multidisciplinaria en Endocarditis Infecciosa; IC95%; intervalo de confianza del 95%; OR: odds ratio.

DISCUSIÓN

Los datos de este estudio indican que es posible disminuir la mortalidad precoz de la EII. Los pacientes AMULTEI tenían significativamente mayor edad y más comorbilidad, lo que concuerda con lo recientemente comunicado en la literatura científica. Esto probablemente haya determinado la elevada prevalencia de endocarditis por enterococo en la cohorte AMULTEI, superior a la observada en la cohorte histórica de forma casi significativa, pues estos gérmenes frecuentemente asientan en individuos ancianos con cardiopatía habitualmente degenerativa y comorbilidades17. La endocarditis enterocócica, consecuentemente, tiene una elevada mortalidad18. En una reciente serie publicada con 500 casos de endocarditis enterocócicas, se observó una mortalidad anual del 28,9%, significativamente mayor que por otros estreptococos19.

En los últimos años se han comunicado un mayor número de endocarditis estafilocócicas en detrimento de S. viridans, tanto en estudios realizados en España4, 5 como en otros países occidentales20, 21, 22. En nuestra serie, los estafilococos se mantienen en torno a un 30-35% en ambas cohortes. Parece que se detecta una tendencia no significativa a mayor incidencia de endocarditis protésica precoz en los últimos años, difícil de justificar, en lo que las mayores edad y comorbilidad de los pacientes y la mayor agresividad de los gérmenes hospitalarios pueden tener un papel fundamental.

La estrategia AMULTEI ha contribuido a una mayor sensibilización para sospechar EII en las distintas áreas del hospital, incluso en las no directamente relacionadas con ella, particularmente el área de urgencias, lo que permite llevar a cabo las medidas oportunas para el diagnóstico y el tratamiento precoces. De esta forma, en la cohorte AMULTEI se ha obtenido un menor número de hemocultivos negativos (el 6,9 frente al 14,8%; p = 0,09), lo que consideramos principalmente relacionado con la alta sospecha clínica y el menor uso de tratamiento antibiótico empírico previa a su extracción en urgencias, lo que facilita administrar un tratamiento antibiótico eficaz guiado por antibiograma.

Asimismo, la alerta microbiológica en los casos de bacteriemia persistente de gérmenes inductores de endocarditis infecciosa, informando personalmente al clínico responsable, ha contribuido a una terapia precoz eficaz, dato importante para el control de la bacteriemia y las complicaciones cardioembólicas10 en los casos finalmente diagnosticados de endocarditis. De hecho, se aprecia una tendencia a haberse reducido las manifestaciones neurológicas en la cohorte reciente (el 19,4 frente al 29,0; p = 0,25) y una reducción significativa de los casos de shock séptico (el 9,7 frente al 24,5%; p = 0,009).

Se ha registrado una tendencia a mayor uso de la ecografía transesofágica (el 73,6 frente al 60,8%; p = 0,06), lo que puede facilitar el diagnóstico de las complicaciones intracardiacas, frecuentes en esta entidad y que habitualmente requieren cirugía. Probablemente ello, junto con la mayor incidencia de endocarditis protésicas, justifique la tendencia a realizar más cirugía durante el ingreso hospitalario que hemos observado en la cohorte reciente.

Los datos recogidos en la tabla 5 ponen de manifiesto una tendencia a realizar más cirugía durante el ingreso cercana a la significación estadística; sin embargo, esta por sí sola no se asoció de manera independiente a menor mortalidad en el análisis multivariable. Por otra parte, un número de pacientes significativamente menor llegan a la cirugía tras lo que hemos definido de forma cualitativa como demora en el diagnóstico y/o la indicación quirúrgica, circunstancia esta que los coloca en peor situación clínica para la tolerancia a la cirugía o el postoperatorio. De hecho, es bien conocido el contraste entre la elevada mortalidad de la cirugía emergente frente a la electiva y cómo ello se relaciona con la mortalidad hospitalaria final23, lo que hace recomendable tratar a los pacientes con EII en centros con cirugía cardiaca, donde realizar precozmente la cirugía si surge indicación.

La posibilidad de disminuir la mortalidad con indicaciones de cirugía más amplias y precoces se ha analizado en varios estudios, con resultados generalmente favorables24, 25, 26, 27, 28. Dos factores pueden haber contribuido a la mejora en las cifras de mortalidad quirúrgica de los pacientes AMULTEI. Por una parte, se ha realizado más cirugía sin demora; por otra, la mortalidad de la cirugía sin demora también se ha reducido de forma casi significativa, hecho potencialmente relacionado con una mejora de su manejo médico prequirúrgico. Los pacientes con mayor riesgo de complicaciones y peor pronóstico son los que más se beneficiarían de la cirugía. Varios trabajos han analizado los factores pronósticos en estos pacientes29, 30 y han encontrado que la endocarditis sobre prótesis, la etología estafilocócica, la insuficiencia cardiaca31, las alteraciones neurológicas, las complicaciones perivalvulares y las embolias del sistema nervioso central condicionan el pronóstico, en concordancia con lo encontrado en nuestro estudio. Además, existe una escala de estratificación precoz del riesgo2 que se ha validado recientemente32 e identifica en las primeras 72 h del ingreso a los pacientes más graves (con infección por estafilococos, insuficiencia cardiaca y abcesos perivalvulares).

Concluimos por lo anteriormente expuesto que esta reducción en la mortalidad está relacionada con la aproximación multidisciplinaria al diagnóstico y el tratamiento de esta grave enfermedad. Ello probablemente haya contribuido al diagnóstico rápido y el tratamiento precoz con disminución de complicaciones graves, como la afección neurológica, la insuficiencia cardiaca grave y el shock séptico, que invariablemente son causa de muerte de estos pacientes. En el establecimiento de esta estrategia, la colaboración de cardiólogos con especialistas en enfermedades infecciosas, microbiólogos y cirujanos tiene un papel clave33, 34, y este no es el único trabajo en el que mejorar y simplificar la colaboración entre profesionales35 se ha asociado a una reducción de la mortalidad36.

Limitaciones

Este estudio presenta las limitaciones inherentes a su carácter observacional y al empleo de una cohorte histórica de comparación (como habitualmente se emplea en trabajos sobre endocarditis infecciosa). El número de casos del segundo periodo analizado (AMULTEI) es menor que en el primero y probablemente por esto algunos aspectos analizados no hayan alcanzado la significación estadística. De hecho, el número de acontecimientos mortales en la serie AMULTEI se limita a 12.

Por otra parte, no hemos podido analizar el tiempo transcurrido desde que se asienta la indicación quirúrgica hasta que finalmente se realiza la cirugía, cuando su disminución podría ser un importante determinante pronóstico.

CONCLUSIONES

A pesar de una tendencia a mayores edad y comorbilidad medida por índice de Charlson, los pacientes tratados con la estrategia AMULTEI presentaron una reducción significativa de la mortalidad.

FINANCIACIÓN

Estudio realizado con recursos humanos del Instituto de la Salud Carlos III a través de la Beca Rio Hortega.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

Recibido 8 Julio 2013
Aceptado 16 Septiembre 2013

Autor para correspondencia: Unidad del Corazón, Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria, Campus Universitario Teatinos s/n, 29010 Málaga, España. fernandocarrascochinchilla@gmail.com

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0300-8932/© 2014 Sociedad Española de Cardiología. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

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