INTRODUCCIÓN

La indicación de una intervención terapéutica, farmacológica o mecánica, en cualquier patología debe tener como objetivo mejorar el pronóstico, en términos de mortalidad, o la sintomatología o la calidad de vida. La revascularización coronaria, bien con cirugía o intervencionismo percutáneo, se debe aplicar, por tanto, sólo en los pacientes en los que, en función de la evidencia disponible, se espere conseguir alguno de los tres beneficios comentados. Esto implica, siempre, una cuidadosa evaluación del paciente que incluye no sólo aspectos anatómicos, sino también clínicos y funcionales.

La revascularización coronaria es una intervención terapéutica plenamente consolidada desde hace años, pero en continuo desarrollo y expansión. El primer intento de mejorar mecánicamente la perfusión de un territorio miocárdico isquémico lo realizaron en 1951 Vineberg y Millar1 y consistió en la implantación directa de la arteria mamaria interna en el miocardio. La cirugía coronaria, tal y como hoy la concebimos (bypass a una arteria coronaria), la iniciaron Kolesov y Potashov2, que realizaron el primer bypass mamario coronario en 1964, y Favaloro3, que efectuó el primer bypass aortocoronario con safena invertida en 1967. El intervencionismo coronario percutáneo (ICP) es una técnica más joven, pero ya con más de un cuarto de siglo de experiencia. Grüntzig et al4 realizaron la primera angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) en 1977. Desde entonces, la expansión de esta técnica de revascularización ha sido enorme y continúa creciendo en el momento actual. Según los últimos datos de los registros de la Sociedad Española de Cirugía Cardiovascular5 y de la Sección de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista de la Sociedad Española de Cardiología6, se realizaron en España 8.617 procedimientos con y sin circulación extracorpórea de revascularización coronaria quirúrgicos en 2002 y 40.584 ICP en 2003. Como se muestra en la figura 1 el número de ICP continúa incrementándose, en torno al 15% anual, mientras que la cirugía coronaria se encuentra estabilizada, tras el ligero descenso que se produjo a finales de la década de los noventa. Estas tendencias se explican por una mayor disponibilidad, mejores resultados debido a avances técnicos y al aumento de la experiencia y al mejor conocimiento de la clínica y de los mecanismos fisiopatológicos de la enfermedad coronaria. Este conjunto de aportaciones ha hecho que cada vez haya más grupos de pacientes en los que se ha demostrado el beneficio de la revascularización y en los que, a la vez, se puede realizar una intervención revascularizadora. En el momento actual disponemos de una gran cantidad de información sobre los resultados de las diferentes técnicas de revascularización desde un punto de vista global y en diversos subgrupos de pacientes de especial interés por sus características o complejidad. Esto debe ayudar a seleccionar adecuadamente a los pacientes en los que se indica la revascularización.

Fig. 1. Evolución del número de intervenciones coronarias percutáneas y de cirugías de revascularización coronarias con CEC efectuadas en España según los datos del Registro de la Sección de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista de la Sociedad Española de Cardiología6 y de la Sociedad Española de Cirugía Cardiovascular5. CEC: circulación extracorpórea.

El proceso de la revascularización comprende 2 aspectos: la indicación y selección del tipo de revascularización y la realización de la intervención. Los dos deben efectuarse de forma rigurosa para asegurar al paciente el beneficio de la intervención y en el primero de ellos la participación del cardiólogo clínico es fundamental. Su misión consiste en detectar y seleccionar a los pacientes que se pueden beneficiar de un proceso de revascularización. La decisión final no debe basarse sólo en los datos anatómicos obtenidos a partir de la coronariografía, sino también en una evaluación de factores clínicos, datos de la importancia funcional de las estenosis coronarias, la función ventricular y en los resultados propios de las unidades en las que el paciente será intervenido. La evaluación clínica es un paso decisivo en el resultado final de la revascularización. En este artículo revisaremos las indicaciones y las consideraciones clínicas sobre ésta y la selección del tipo de revascularización relativas a los pacientes con cardiopatía isquémica estable y síndrome coronario agudo (SCA) sin elevación persistente del segmento ST (SCASEST).

FACTORES CLÍNICOS EN LA INDICACIÓN DE REVASCULARIZACIÓN. ÍNDICES Y ALGORITMOS PRONÓSTICOS

La indicación en un paciente concreto de un procedimiento de revascularización debe considerar que éste, sea percutáneo o quirúrgico, tiene una serie de limitaciones y riesgos, por lo que debe planificarse sólo cuando se prevé una mayor expectativa de vida o una mejoría en la calidad de la misma. Se trata, por tanto, de conocer en cada paciente su estado sintomático y su pronóstico y cómo la revascularización puede influir en ellos. La búsqueda de marcadores pronósticos y la creación de algoritmos de decisión tienen como finalidad identificar poblaciones de riesgo alto, que son las que más se pueden beneficiar de la revascularización cuando ésta se establece con un objetivo pronóstico. El impacto de algunos factores clínicos (diabetes, edad e insuficiencia renal) es tan alto en la toma de decisiones sobre la revascularización que serán analizados en epígrafes específicos.

Cardiopatía isquémica estable

Dentro del grupo de pacientes con cardiopatía isquémica estable se engloba a pacientes en diversas situaciones: pacientes con angina estable en los que nunca se ha evaluado la posibilidad de revascularización, pacientes asintomáticos con cardiopatía isquémica conocida (tras cirugía, ICP o tras un SCA), y pacientes con angina crónica no revascularizable (angina refractaria). La necesidad de revascularización por síntomas tiene un aspecto subjetivo en función de la percepción de la severidad de éstos, tanto por parte del médico como por parte del paciente (habitualmente, la severidad de la angina se gradúa según la clasificación de la Canadian Cardiovascular Society). Se han identificado marcadores pronósticos en los pacientes con angina estable, que es necesario evaluar en el proceso de indicación de un procedimiento de revascularización y que se resumen a continuación.

Insuficiencia cardíaca o evidencia de disfunción ventricular izquierda

La historia previa de insuficiencia cardíaca7,8 o evidencia de disfunción ventricular izquierda8-10 es un claro marcador de mal pronóstico. La demostración de una fracción menor del 35% en pacientes con cardiopatía isquémica crónica está asociada a una elevada mortalidad, superior al 3% anual. La mayor probabilidad de complicaciones es independiente de la frecuencia y severidad de la angina y del número de vasos enfermos, aunque la asociación de estos factores empeora el pronóstico, de forma que en pacientes con enfermedad de 3 vasos y baja fracción de eyección la supervivencia libre de infarto a los 2 años es inferior al 60%.

Marcadores clínicos generales

Algunas características clínicas, además de la presencia de diabetes mellitus o insuficiencia renal, son potentes indicadores de la evolución clínica de los pacientes. Entres estos marcadores destacan:

-­ Edad avanzada: la mortalidad y la probabilidad de eventos isquémicos no fatales aumenta con la edad, como ha quedado demostrado en estudios ya clásicos como en el de Framingham11, y en otros más recientes12.

­- Infarto de miocardio previo: es un marcador asociado a la disfunción ventricular izquierda y también una mayor mortalidad o desarrollo de complicaciones isquémicas9,13.

­- Frecuencia y severidad de la angina. Es también un marcador pronóstico en todos los grupos, independiente del estado de la función ventricular y de la extensión de la enfermedad. Por ejemplo, en pacientes con enfermedad de 3 vasos y función ventricular izquierda normal, la supervivencia libre de eventos a los 2 años se encuentra en torno al 90% cuando tienen angina leve infrecuente, y es inferior al 70% en el caso de angina grave frecuente9.

­- El electrocardiograma basal alterado con datos de infarto previo, bloqueo de rama izquierda o alteraciones basales de la repolarización se asocia a un peor pronóstico. Los pacientes con un segmento ST infradesnivelado en reposo, datos electrocardiográficos de infarto previo o alteraciones de la repolarización tienen una mayor mortalidad y una mayor probabilidad de desarrollar infarto de miocardio13,14.

Resultados de las pruebas que evalúan la importancia funcional de la enfermedad coronaria y la detección de miocardio viable en zonas con anomalías de la motilidad parietal

La realización de una prueba sobre la importancia funcional de la enfermedad coronaria es obligada en la mayoría de los enfermos con cardiopatía isquémica estable a la hora de evaluar la necesidad de la revascularización. También en muchos de ellos es preciso conocer la viabilidad de zonas acinéticas. Aunque la prueba más extensamente utilizada es la prueba de esfuerzo o ergometría convencional, cada vez es más frecuente la indicación asociada de técnicas de imagen cuya utilidad se resumirá en el siguiente apartado.

Anatomía coronaria. Patrones angiográficos

El conocimiento de la anatomía coronaria a partir de la realización de una coronariografía da una enorme información pronóstica. En la mayoría de los casos se indica la coronariografía en los pacientes en los que a partir del conocimiento de la función ventricular, los datos de las pruebas de provocación de isquemia o de la valoración de predictores clínicos se estima que un procedimiento de revascularización beneficiará al paciente en términos pronósticos o sintomáticos. La anatomía coronaria confirmará la necesidad o no de revascularización y nos aporta la información sobre si ésta es técnicamente viable y, sobre todo, permitirá seleccionar el tipo de revascularización. El número de vasos enfermos es un importante predictor de eventos adversos, fundamentalmente si se combina con la presencia o no de disfunción ventricular izquierda. La supervivencia a los 12 años en pacientes con enfermedad de 3 vasos y función ventricular normal se acerca al 50%, y es inferior al 20% en el caso de asociar fracción de eyección menor del 35%10. Los patrones angiográficos asociados a mala evolución se resumen en la tabla 1.

Se han desarrollado varios sistemas de puntuación9,10,15-18 en pacientes con enfermedad coronaria, basados en características clínicas y resultados de las pruebas de estrés. Sin embargo, el carácter dinámico de las diferentes técnicas diagnósticas y los continuos avances terapéuticos hacen que sea complicada la aplicación de estos índices. La decisión final del clínico se basa, en general, en el conocimiento de la severidad de la angina, los factores de riesgo asociados, la respuesta al tratamiento farmacológico, la edad, el sexo, el estado de la función ventricular, los marcadores de riesgo en las pruebas de provocación de isquemia, la localización de las lesiones coronarias y sus lechos distales, sin olvidar la accesibilidad y los resultados de las diferentes técnicas de revascularización en el propio medio.

Síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST

La estrategia terapéutica del SCASEST ha cambiado sustancialmente en los últimos años por 3 factores: 1) el mejor conocimiento de la evolución del SCA y el desarrollo de nuevos marcadores bioquímicos que han permitido construir algoritmos y sistemas de puntuación que nos informan sobre el riesgo y, por tanto, el pronóstico; 2) la utilización de nuevos y potentes agentes antiplaquetarios (tienopiridinas e inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa) que influyen favorablemente en la evolución de los pacientes con SCA, y 3) la demostración de que una estrategia intervencionista temprana19-22, consistente en la realización rutinaria de una coronariografía y una revascularización, beneficia en términos clínicos a los pacientes con SCASEST de riesgo alto. Así se ha convertido en un hecho crucial la identificación de este subgrupo de pacientes. Un aspecto fundamental en la estratificación es que ésta se efectúe de forma temprana. Más de la mitad de las complicaciones en los pacientes con SCASEST ocurren en los primeros días, y no hay un punto de corte definido, de manera que una valoración y un tratamiento correctos en los primeros momentos debe conducir a disminuir la mortalidad y las complicaciones isquémicas no fatales en estos pacientes19. Por todo ello, se han desarrollado sistemas de puntuación que permitan clasificar tempranamente a los pacientes e identificar a los de riesgo alto. Los sistemas más ampliamente utilizados son: el desarrollado por el grupo de investigadores TIMI (puntuación TIMI)23 y las escalas de estratificación de las sociedades Española24 y Europea25 de Cardiología.

Puntuación TIMI (TIMI Risk Score)

Se creó seleccionando 7 variables pronósticas de la población asignada a heparina no fraccionada en el ensayo TIMI 11B23. Las variables seleccionadas se expresan en la tabla 2. La puntuación se calcula sumando el número de variables que se cumplen en cada caso. El riesgo de complicaciones (mortalidad total, infarto de miocardio o isquemia recurrente que requiere revascularización a las 2 semanas) es directamente proporcional a la puntuación, como se observa en la figura 2. Este sistema de puntuación se validó retrospectivamente para el grupo asignado a enoxaparina en el estudio TIMI 11B y de forma prospectiva en el estudio ESSENCE, con resultados concordantes.

Fig. 2. Riesgo de eventos a los 14 días en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST según la puntuación TIMI23. IAM: infarto agudo de miocardio

Sistema de clasificación de la Sección de Cardiopatía Isquémica y Unidades Coronarias de la Sociedad Española de Cardiología y de la Sociedad Europea de Cardiología

Las Guías de Práctica Clínica de la Sociedad Española de Cardiología definen 3 grupos de riesgo (alto, intermedio y bajo), referido a la probabilidad de muerte, infarto de miocardio, isquemia refractaria o arritmias ventriculares en los 30 días siguientes. Las características que definen cada grupo se muestran en la tabla 3. Por el contrario, las Guías de la Sociedad Europea de Cardiología dividen a los pacientes con SCASEST en 2 grupos: riesgo alto y riesgo bajo. Los pacientes con riesgo alto son los que tienen alguna de las siguientes características:

­- Isquemia recurrente definida como angina recurrente o presencia de cambios dinámicos del segmento ST (en particular depresión del segmento ST o ascenso transitorio).

­ Angina postinfarto.

­- Elevación de los valores de troponina.

­- Inestabilidad hemodinámica durante el período de observación.

­- Arritmias ventriculares graves.

­- Diabetes mellitus.

­- Patrón electrocardiográfico que impida la valoración correcta de cambios en el segmento ST.

El hecho fundamental es que la estratificación de un paciente debe ir asociada a una estrategia terapéutica, que será la que, en función de la evidencia existente, se asocie a una mejor calidad de vida y un mejor pronóstico. Así, la identificación de los pacientes de riesgo alto con cualquiera de estos sistemas de valoración del riesgo tiene una implicación no sólo en la indicación de una estrategia revascularizadora temprana, sino también en la elección del tratamiento antitrombótico y antiagregante.

COMPARACIÓN DE LAS DIFERENTES TÉCNICAS DE DETECCIÓN Y CUANTIFICACIÓN DE ISQUEMIA Y VIABILIDAD. TEORÍA Y PRÁCTICA

En los pacientes con cardiopatía isquémica estable o SCASEST con anatomía coronaria no conocida, es decir en los que no se ha aplicado una estrategia intervencionista temprana, se debe realizar alguna técnica para cuantificar la severidad de la isquemia con el fin de detectar a los que se pueden beneficiar de la revascularización. Por otra parte, en algunos pacientes, aun con anatomía coronaria conocida, se precisa estudiar la viabilidad de áreas acinéticas para evaluar el potencial beneficio de la revascularización. En el momento actual existen múltiples técnicas para cuantificar la isquemia (estimar la importancia funcional de la enfermedad coronaria) y para detectar y cuantificar la existencia de viabilidad miocárdica26.

Técnicas de estimación de la importancia funcional de la enfermedad coronaria

Estudios de estrés

Existen fundamentalmente 4 técnicas de estimación de la importancia funcional de la enfermedad coronaria mediante estudios de estrés: la prueba de esfuerzo convencional, la ecocardiografía de estrés, la prueba de esfuerzo con isótopos y la resonancia magnética (RM) con dobutamina.

La prueba de esfuerzo convencional tiene una contrastada utilidad, tanto en el diagnóstico de enfermedad coronaria como en su evaluación pronóstica, la determinación de la capacidad funcional y de la respuesta al tratamiento. Su sensibilidad y especificidad oscilan en torno al 67 y al 72%, respectivamente, en función de la prevalencia de la enfermedad en la población estudiada y de la severidad de la enfermedad coronaria27. La ecocardiografía de estrés farmacológico o de esfuerzo tiene mayor sensibilidad y especificidad que la ergometría al detectar las alteraciones de la contractilidad global o segmentaria, además de las alteraciones del electrocardiograma, como respuesta a la isquemia inducida por el ejercicio físico o por fármacos. El tratamiento farmacológico previo y las alteraciones basales de la contractilidad disminuyen su sensibilidad, de forma que se acepta actualmente27,28 una sensibilidad en torno al 74-97% y una especificidad del 70-100%. La prueba de esfuerzo con isótopos tiene una capacidad predictiva similar a la ecocardiografía de estrés. En cada una de estas técnicas se han establecido criterios asociados a un mal pronóstico y, por tanto, su presencia obliga a considerar la posibilidad de revascularización del paciente (tabla 4). Por último, la RM con dobutamina ofrece una sensibilidad del 86-90% y una especificidad del 86-95%28,29.

Estas técnicas de estrés de detección de isquemia tienen ventajas y limitaciones que determinan su utilidad en cada hospital. La prueba de esfuerzo convencional (ergometría) es la más utilizada por su disponibilidad. Sus limitaciones en la detección de la enfermedad coronaria (pacientes con alteraciones basales del electrocardiograma, síndrome de preexcitación, trastornos de la conducción, mujeres) han favorecido el desarrollo de las otras técnicas de imagen. La ecocardiografía de estrés tiene mayor sensibilidad y especificidad, pero también limitaciones (pacientes con mala ventana ecocardiográfica, subjetividad del operador en la valoración de la contractilidad segmentaria, visualización subóptima del endocardio o heterogeneidad de la distribución espacial del tejido necrótico o isquémico). Su valor predictivo negativo es menor que el de otras técnicas27; sin embargo, su elevada disponibilidad, su bajo coste, la posibilidad de realizarla a la cabecera del paciente con resultados inmediatos y la ausencia de radiación hacen que sea, en general, la técnica de elección en centros con experiencia. En relación con las técnicas isotópicas, éstas son menos disponibles y precisan de material radiactivo, pero tienen la ventaja respecto del ecocardiograma de estrés de que es menos dependiente del observador. La RM tiene ventajas evidentes: 1) las imágenes pueden adquirirse con una calidad excelente y reproducible, que no depende ni del paciente ni del observador, 2) la posición de cada corte puede reproducirse en cada estadio del protocolo, 3) los bordes endocavitario y epicárdico pueden identificarse fácilmente y diferenciarse de la sangre, 4) el espesor y el engrosamiento de la pared pueden determinarse de forma precisa26. Su limitada disponibilidad --­relacionada no sólo con la existencia de la técnica en el hospital, sino también con la necesidad de una organización específica por su duración y la necesidad, en general, de la colaboración estrecha de 2 unidades hospitalarias (cardiología y radiología)­-- y su coste constituyen 2 problemas que dificultan su expansión.

Estudios de perfusión miocárdica

La reducción de la perfusión miocárdica (inicialmente subendocárdica) es un indicador de isquemia. En la práctica clínica el método más utilizado es la tomografía por emisión de fotón único (SPECT), con una sensibilidad del 83-95% y una especificidad del 53-95%, pero con una baja resolución espacial30. Gracias a su alto grado de resolución espacial, la RM permite ver defectos de perfusión subendocárdicos mediante el estudio de la cinética de primer paso, tras la administración de gadolinio por vía intravenosa. Las regiones miocárdicas con defectos de perfusión aparecen como zonas oscuras durante la hiperemia máxima (debido al retraso en la llegada del contraste), pero no en reposo, clasificándose como defectos fijos o reversibles. Se ha descrito en estudios recientes una sensibilidad del 91% y una especificidad del 94% para la detección de enfermedad coronaria. En función del número de vasos afectados, algunos autores obtienen una sensibilidad del 84% para enfermedad de 1 vaso, del 90% para enfermedad de 2 vasos y del 93% para enfermedad de 3 vasos26.

Técnicas de detección y cuantificación de viabilidad

Su identificación es de gran importancia ya que la revascularización en los pacientes con una masa significativa de miocardio viable disfuncionante tiene un impacto pronóstico favorable en la morbimortalidad de un grupo de pacientes en los que la prevalencia de eventos coronarios severos es muy elevada31,32. El miocardio vivo se caracteriza por conservar tanto el espesor de la pared ventricular como su reserva contráctil, la integridad de la membrana, el metabolismo, la integridad mitocondrial y la perfusión sanguínea. Las técnicas diagnósticas que estudian la viabilidad miocárdica se basan en la detección de alguno o varios de estos marcadores de viabilidad; la técnica diagnóstica ideal es la que tuviera la suficiente resolución espacial para poder delimitar la cantidad de miocardio viable dentro del mismo segmento ventricular. Existen múltiples técnicas de estudio de la viabilidad miocárdica que repasaremos brevemente.

Técnicas que valoran la viabilidad miocárdica mediante la evaluación de la reserva contráctil

La ecocardiografía de estrés es la técnica más representativa de valoración de viabilidad mediante el análisis de la reserva contráctil. La respuesta bifásica es característica del miocardio viable y predice la recuperación de la función ventricular tras la revascularización33,34. Las limitaciones de la técnica son las mismas que para el ecocardiograma de detección de isquemia, a lo que es necesario añadir que una estenosis coronaria significativa puede producir isquemia ante la menor demanda de consumo de oxígeno a bajas dosis de dobutamina. Si se compara con la SPECT y con la tomografía por emisión de positrones (PET), la ecocardiografía de estrés con dobutamina presenta una mayor especificidad en el diagnóstico de la viabilidad (el 81 frente al 47-73%) y una menor sensibilidad (el 84 frente al 83-90%).

Cardiorresonancia magnética

La cardiorresonancia magnética con gadolinio es la técnica de detección de viabilidad más precisa y simple de realizar33 y la que presenta una mejor resolución espacial. La viabilidad se analiza mediante la detección del fenómeno de realce tardío. Las zonas de isquemia severa no presentan realce tardío, pero pueden presentar alteraciones en el engrosamiento miocárdico; este hecho está relacionado con la existencia de miocardio aturdido o hibernado. La alta resolución espacial inherente a la cardiorresonancia magnética permite determinar la extensión de viabilidad dentro de la pared del ventrículo, distinguiendo las alteraciones subendocárdicas, subepicárdicas y transmurales. En la actualidad múltiples estudios demuestran que la recuperación de la contractilidad está directamente relacionada con el porcentaje de la extensión transmural del miocardio considerado viable. Las ventajas de la cardiorresonancia magnética se relacionan con su alta precisión, su simplicidad (no precisa estrés), la utilización de un contraste seguro y su reproducibilidad.

Técnicas isotópicas

Se ha utilizado el talio 201 (captación tardía), aunque en el momento actual la mayoría de los laboratorios de cardiología nuclear utilizan la gated-SPECT. La adquisición de las imágenes isotópicas de perfusión miocárdica, sincronizadas con el electrocardiograma y gated-SPECT, permite la evaluación simultánea de la perfusión y la contractilidad global y segmentaria. Se ha estudiado el rendimiento de esta técnica para evaluar la presencia de viabilidad mediante el estudio de la reserva contráctil durante la perfusión de la dobutamina a 10 μg/kg/min, con una sensibilidad del 96% y una especificidad del 78%.

Otras técnicas que valoran la viabilidad miocárdica

Existen otras técnicas que permiten valorar la viabilidad miocárdica con menos penetración en la práctica clínica: 1) mediante la evaluación combinada de la microperfusión miocárdica y la integridad de la membrana (isótopos radiactivos o cardiorresonancia magnética, 2) mediante la evaluación combinada de microperfusión coronaria y la contractilidad (ecocardiografía de perfusión), y 3) mediante la evaluación del metabolismo celular. La PET es la técnica más relevante de este grupo, que además se ha considerado el «patrón oro» hasta la evolución de la cardiorresonancia magnética. Tiene un valor predictivo del 80-87% para predecir la recuperación de la contractilidad tras la revascularización31. La mayor desventaja de los estudios con emisores de positrones es su elevado coste y su baja disponibilidad. La otra técnica que permite evaluar la viabilidad, mediante el análisis del metabolismo, es la cardiorresonancia magnética, aunque en la actualidad sólo se realiza en estudios de investigación.

Implicaciones clínicas prácticas de las diferentes técnde detección de isquemia y viabilidad en el proceso de revascularización

En los pacientes con cardiopatía isquémica estable o inestable, pero estabilizada, es necesaria la realización de pruebas de detección y cuantificación de la isquemia para evaluar la necesidad de la revascularización. En la mayoría de los hospitales la ergometría convencional representa el primer escalón por su facilidad de realización y su disponibilidad. Sin embargo, las limitaciones comentadas de la ergometría convencional en algunos subgrupos de pacientes (alteraciones del electrocardiograma basal, fármacos, género femenino o discapacidad motora) hacen necesario que todas las unidades de cardiología dispongan de otras pruebas de provocación basadas en las posibilidades de detectar alteraciones en la perfusión miocárdica (gammagrafía de perfusión) o en la función ventricular (ecocardiografía de estrés), y ambas tanto en situación basal como de sobrecarga dinámica o farmacológica. Su sensibilidad y especificidad son superponibles, por lo que la elección de una u otra dependerá de la experiencia del centro y la disponibilidad de la técnica. La ecocardiografía de estrés o el estudio isotópico estarían indicados en pacientes en los que la utilidad de la ergometría es limitada, o cuando hay necesidad de precisar la localización y la extensión de la isquemia, valorar el significado funcional de una lesión coronaria, o se presenta una discordancia entre la clínica y el resultado de la ergometría. La cardiorresonancia magnética queda limitada, en la mayoría de los centros, a los casos complejos con datos discordantes o no concluyentes, ya que se ha mostrado en los últimos años como una técnica precisa, reproducible y que no depende del paciente ni del observador. Sin embargo, parece probable que los avances técnicos y su mayor disponibilidad en el futuro incrementarán la participación de la cardiorresonancia magnética en la valoración de la revascularización en los pacientes con cardiopatía isquémica.

En relación con el estudio de la viabilidad de las zonas acinéticas, es necesario considerar 2 aspectos: 1) cuándo es necesario realizarla, y 2) qué técnica efectuar. La determinación de la extensión de miocardio viable en el paciente pendiente de revascularización permite obtener información sobre la potencial mejoría de la función ventricular tras revascularizar y, por lo tanto, del pronóstico a largo plazo, así como de la mejoría del grado funcional. En los pacientes con enfermedad coronaria extensa y disfunción ventricular severa con evidencia de isquemia está indicada la revascularización, ya que ésta se asocia a un mejor pronóstico a largo plazo. Pero en el subgrupo en que exista un riesgo quirúrgico muy alto será necesario evaluar de forma precisa la cantidad de miocardio viable y, por lo tanto, potencialmente recuperable, para poder establecer la relación riesgo/beneficio. Incluso, en determinados pacientes, la revascularización percutánea incompleta puede ser una alternativa a la cirugía si podemos establecer la ausencia de viabilidad en los territorios que no se revascularizan. En un reciente metaan& aacute;lisis35, en el que se valora el beneficio pronóstico relacionado con la revascularización en presencia de viabilidad miocárdica y disfunción ventricular, los pacientes tratados médicamente que tenían viabilidad presentaban mayor mortalidad anual que los que no tenían viabilidad. Además, de los tratados mediante revascularización, los que tenían viabilidad presentaron una menor mortalidad anual, y una relación inversa con la fracción de eyección; esto es, a menor fracción de eyección, mayor beneficio de la revascularización. Otro subgrupo de pacientes en los que la determinación de la viabilidad tiene un potencial interés son aquellos con infarto agudo de miocardio. La determinación de miocardio viable en el territorio del infarto apoya la estrategia de revascularización de la arteria causante, si bien no existen evidencias respecto de la mejoría de la mortalidad a largo plazo.

La cardiorresonancia magnética parece la técnica de elección para estudiar la viabilidad en el momento actual por su simplicidad y fiabilidad. Como se ha comentado anteriormente, su mayor limitación es su disponibilidad, por lo que parece razonable que todos los servicios de cardiología dispongan de experiencia con técnicas ecocardiográficas o isotópicas (según la experiencia y las posibilidades de cada centro) para poder evaluar la viabilidad en los pacientes en los que esté indicada.

FACTORES CLÍNICOS EN LA INDICACIÓN DE REVASCULARIZACIÓN EN SUBGRUPOS ESPECIALES DE PACIENTES

Existen 4 subgrupos de pacientes en los que la revascularización conlleva aspectos peculiares. Estos subgrupos son los ancianos, los diabéticos, los pacientes con insuficiencia renal y las mujeres.

Sexo femenino y revascularización

Existen diferencias en los resultados de la revascularización entre varones y mujeres. En lo que se refiere a la revascularización percutánea, los resultados agudos son desfavorables para las mujeres, con tasas de mortalidad hospitalaria mayores, que se han mantenido en la era del stent y del uso de inhibidores de los receptores de la glucoproteína IIb/IIIa. Las causas para estas diferencias no están del todo claras pero se han vinculado a varios factores, como la edad más avanzada, la hipertensión arterial, la hipertrofia ventricular izquierda, la diabetes mellitus y las arterias coronarias de menor calibre36. En cuanto a la cirugía de revascularización, nos encontramos con una situación similar, con tasas de mortalidad hospitalaria mayor en mujeres, diferencia que es muy acusada en el subgrupo de pacientes diabéticas que, por otro lado, supone un subgrupo especialmente importante de mujeres con enfermedad coronaria. Lo que es más sorprendente es la llamativa diferencia de mortalidad hospitalaria tras cirugía entre mujeres y varones jóvenes, diferencia que se diluye con la edad. Cuando revisamos los datos de seguimiento de revascularización percutánea y quirúrgica a medio y largo plazo (de 1 a 5 años), comprobamos que las diferencias iniciales entre varones y mujeres desaparecen37. Para resumir, y considerando los datos disponibles, el sexo del paciente no debería ser un factor a tener en cuenta en la toma de decisiones respecto de la realización de un procedimiento revascularizador.

Revascularización en el anciano

El anciano presenta unas características que hacen que tanto el diagnóstico como el manejo de la enfermedad coronaria tengan un matiz algo diferente del de la población general. El diagnóstico no invasivo es más complicado debido, por un lado, a una alta tasa de alteración basal del electrocardiograma y, por otro, a la incapacidad del anciano para realizar ejercicio. La coronariografía diagnóstica tiene, sin embargo, un riesgo muy poco aumentado en relación con pacientes más jóvenes, lo que hace que sea un método ampliamente utilizado en edades avanzadas.

El pronóstico de la enfermedad coronaria empeora con la edad. En el contexto del SCASEST hay datos en la literatura médica que apoyan una estrategia invasiva frente a la conservadora en el SCASEST, especialmente en los pacientes de riesgo alto. En los ensayos clínicos en los que se han comparado estas 2 estrategias ­TIMI IIIB38, FRISC-II20 y TACTICS21­ se encontró un beneficio de la estrategia invasiva superior en el subgrupo de pacientes mayores de 65 años. En los pacientes ancianos con cardiopatía isquémica estable no existen recomendaciones diferentes en relación con las indicaciones de revascularización. Obviamente, es necesario valorar la relación riesgo (aumentado)/beneficio sobre todo en términos de calidad de vida, especialmente en octogenarios y nonagenarios.

Con respecto a la angioplastia, la edad mayor de 75 años es una de las principales variables que se asocian a un mayor riesgo de complicaciones. En la era del stent, sin embargo, la tasa de éxito del procedimiento y los resultados a corto plazo son comparables a los de pacientes más jóvenes, por lo que en principio en las guías de actuación clínica no se hace una categoría especial para los ancianos. No obstante, debe tenerse en cuenta la mayor comorbilidad cuando se considera la necesidad de angioplastia en estos pacientes39.

En cuanto a la cirugía de revascularización coronaria, la incidencia de complicaciones en ancianos es más alta que en el resto de la población, en parte porque en general presentan una enfermedad coronaria más avanzada y en parte por su mayor comorbilidad. El riesgo de la cirugía está en relación directa con la edad. De esta forma, la cirugía de bypass coronario tiene una mortalidad calculada en torno al 1,65% para el rango de edad entre los 50 y los 60 años, que se eleva al 8,31% a partir de los 80 años. Pese a ello, en una proporción bastante alta de estos pacientes se consigue una mejoría importante de su calidad de vida tras la intervención. La edad por sí misma, en principio, no debería ser una contraindicación para la cirugía coronaria si se cree que los beneficios a largo plazo sobrepasan los riesgos del procedimiento40.

Revascularización en el paciente diabético

La enfermedad coronaria tiene una elevada prevalencia en diabéticos; de hecho, la diabetes mellitus se considera por sí misma un marcador de enfermedad cardiovascular. Pero la diabetes no sólo condiciona una tasa alta de coronariopatía, sino además un peor pronóstico de esta enfermedad41. Las indicaciones de revascularización en los pacientes diabéticos con cardiopatía isquémica estable son, generalmente, las mismas que para la población general, dado que, aunque la mortalidad de la revascularización es mayor que en los no diabéticos, el beneficio en relación con el tratamiento médico se mantiene, como se evidenció en el estudio CASS42. En cuanto al manejo del SCASEST, se han demostrado beneficios con una estrategia invasiva agresiva frente al manejo conservador guiado por isquemia41. En el estudio FRISC II20 y TACTICS21 se observó con la estrategia invasiva una disminución de la mortalidad y del infarto de miocardio, que se mantuvo para el grupo de los diabéticos. De hecho, el beneficio en los pacientes asignados al grupo invasivo del estudio TACTICS se produjo, fundamentalmente, a expensas de los pacientes diabéticos, como se recoge en la figura 3. De los 2.220 pacientes incluidos, el 28% eran diabéticos y en ellos se redujo la incidencia de muerte, reinfarto o reingreso por SCA un 28% en los asignados a la estrategia intervencionista (el 28 frente al 20%; p < 0,05). En los pacientes no diabéticos la reducción no fue significativa (el 16,4 frente al 14,2%).

Fig. 3. Incidencia del «end point» primario (porcentaje de fallecimiento, infarto de miocardio no fatal y rehospitalización) a los 6 meses en pacientes diabéticos y no diabéticos en la estrategia invasiva frente a la conservadora de tratamiento del síndrome coronario agudo en el estudio TACTICS-TIMI-1821.

La angioplastia con balón en los pacientes diabéticos se asocia a peores resultados que en no diabéticos a medio y largo plazo, debido a una mayor incidencia de reestenosis y a una progresión más rápida de la enfermedad coronaria en segmentos no tratados43,44. Mediante el uso del stent han mejorado los resultados iniciales y a largo plazo y ha disminuido la incidencia de reestenosis, pero no se ha logrado igualar los resultados a los de pacientes no diabéticos41. La cirugía coronaria en diabéticos, al igual que la angioplastia, se asocia a una mayor mortalidad que en no diabéticos, pero consigue un beneficio en la supervivencia con respecto al tratamiento médico. Si comparamos ambas técnicas de revascularización, los resultados del estudio BARI45,46 mostraron que los diabéticos con enfermedad multivaso tenían una supervivencia significativamente mejor tras una revascularización quirúrgica que percutánea cuando la cirugía se realizaba con al menos un injerto de mamaria. El análisis de este estudio tiene algunas limitaciones, sobre todo relacionadas con la técnica, ya que no se utilizaron stents ni inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa; sin embargo, estudios posteriores como el ARTS47 aportan similares conclusiones.

Por tanto, cuando la revascularización está indicada, parece razonable llevarla a cabo mediante angioplastia en diabéticos con enfermedad monovaso y valorar en primer lugar la cirugía en pacientes con enfermedad multivaso, aunque la decisión debe ser individualizada en cada caso, teniendo en cuenta factores como el tamaño de los vasos y la comorbilidad del paciente de cara a la cirugía. La utilización de stents liberadores de fármacos que inhiben la hiperplasia intimal puede reducir de forma importante la reestenosis y es posible que esto plantee nuevas perspectivas en el tratamiento de los diabéticos con enfermedad multivaso.

Revascularización en el paciente con insuficiencia renal

La insuficiencia renal crónica (IRC), de cualquier grado, empeora el pronóstico de la enfermedad coronaria. Por otra parte, la incidencia de cardiopatía isquémica en los pacientes con IRC es más alta que la población general. Así, la prevalencia de enfermedad coronaria en los pacientes en diálisis es del 40% con un 9% de mortalidad cardiovascular48.

La valoración clínica es más compleja en el paciente con IRC: síntomas atípicos más frecuentemente, el electrocardiograma pierde especificidad (anomalías del segmento ST y onda T) por las alteraciones hidroelectrolíticas, sobre todo en los pacientes sometidos a diálisis, y la sensibilidad de la prueba de esfuerzo isotópica es baja; la ecocardiografía de estrés con dobutamina es el método más fiable de detección de isquemia, con una sensibilidad entre el 75 y el 95% y una especificidad entre el 76 y el 86%49. Con frecuencia hay que recurrir al diagnóstico invasivo mediante la coronariografía. En este aspecto es necesario considerar la nefropatía inducida por el contraste que frecuentemente desencadena un empeoramiento de la función renal, en general reversible, pero que en algunos pacientes se llega a precisar diálisis o a precipitar su inclusión en el programa.

Existe poca información sobre el ICP en los pacientes con IRC. El ICP con balón tiene una tasa de éxito angiográfico del 56-96%, aunque con una tasa de reestenosis elevada (60-81%)50. El uso de las prótesis endoluminales (stent) ha mejorado los resultados angiográficos (> 90%), con un menor índice de reestenosis (31-36%)51. Posiblemente los nuevos stents liberadores de fármacos supongan una mejoría de los resultados, aunque faltan datos que lo confirmen52. La cirugía de revascularización coronaria conlleva un aumento de la morbilidad y de la mortalidad postoperatoria (entre el 7% y el 10%) en los pacientes sometidos a diálisis, el triple que los pacientes sin IRC, y la mortalidad a 5 años se estima en el 48 frente al 15% en los pacientes con función renal conservada53. En el estudio BARI (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation) se demostró un aumento de todas las causas de mortalidad, así como de la mortalidad cardíaca y un aumento de las rehospitalizaciones en los pacientes con IRC sometidos a ICP o cirugía de pontaje coronario54. Incluso hay estudios con las mismas tasas de mortalidad quirúrgica en los pacientes con insuficiencia renal ligera o moderada respecto de los que están en programa de hemodiálisis.

Los trabajos que comparan ICP y cirugía coronaria en los pacientes en diálisis son retrospectivos y no aleatorizados, y aunque existe un aumento de la mortalidad perioperatoria, posteriormente se observa una mejoría en la supervivencia y la sintomatología en la cirugía coronaria. Informes preliminares sobre un gran estudio prospectivo que comparan ICP con stent con la cirugía en pacientes con enfermedad multivaso sugieren resultados similares en ambos grupos55. No obstante, recientemente un estudio observacional prospectivo mostró, en un análisis multivariable, que la cirugía mejora los resultados del ICP en la enfermedad coronaria multivaso y en presencia de múltiples factores de riesgo (edad, diabetes, enfermedad pulmonar, arteriopatía periférica, enfermedad del tronco coronario izquierdo o enfermedad difusa coronaria)56.

En el SCA la clínica, el diagnóstico y el tratamiento son similares a los de pacientes sin IRC. Las troponinas T e I suelen estar elevadas, por lo que pierden capacidad predictiva57. Un trabajo no aleatorizado en pacientes con IRC con un aclaramiento de la creatinina < 60 ml/min y SCA demostró que el ICP mejora la supervivencia comparado con la cirugía coronaria en un seguimiento a largo plazo (60 meses)58. Es interesante destacar que en este estudio se demuestra que la terapia agresiva (ICP o cirugía coronaria) es superior al tratamiento médico en los pacientes con SCA.

REVASCULARIZACIÓN EN LA ESTRATEGIA TERAPÉUTICA DE LA ANGINA ESTABLE Y EL SCASEST

Cardiopatía isquémica estable

Resultados de la revascularización en la cardiopatía isquémica estable

La revascularización en este contexto busca mejorar la sintomatología o el pronóstico. En relación con la mejoría sintomática, la cirugía ha demostrado su eficacia y efectividad, tanto en ensayos clínicos59 como en grandes estudios observacionales60-62. En el estudio CASS el 66%, el 63% y el 47% de los pacientes aleatorizados a tratamiento quirúrgico se encontraban asintomáticos a 1, 5 y 10 años en comparación con el 30%, el 38% y el 42% de los pacientes asignados a tratamiento médico63. También el ICP se ha mostrado más eficaz que el tratamiento médico en el control de la sintomatología. Existen pocos estudios aleatorizados publicados que hayan comparado la angioplastia con el tratamiento médico en pacientes con enfermedad de 1 o 2 vasos (ACME64,65, RITA-266, AVERT67 y ACIP68,69). De estos estudios se puede concluir que en los pacientes con enfermedad monovaso o bivaso, la angioplastia coronaria es mejor que el tratamiento médico para controlar los síntomas y mejorar la capacidad funcional, sin incrementar la necesidad de nuevos procedimientos de revascularización a largo plazo. Su efecto es controvertido en cuanto a la mortalidad, por tanto, se debe reservar la angioplastia para los pacientes muy sintomáticos o con isquemia importante. No obstante, estos estudios tienen una limitación importante para interpretarlos actualmente; la técnica del ICP se parece muy poco a la realizada actualmente (se desarrollaron en la era previa a los nuevos dispositivos y antiplaquetarios).

La capacidad de la cirugía de mejorar el pronóstico quedó demostrada para algunos subgrupos de pacientes (los de más riesgo y peor evolución) en 3 estudios ya clásicos, el VACS13, el ECSS59 y el CASS63. En el estudio VACS se demostró una mayor supervivencia de los pacientes con enfermedad de tronco o enfermedad de 3 vasos con disfunción vent ricular izquierda, fundamentalmente en los primeros 7 años tras la intervención. El estudio CASS demostró mejoría de la supervivencia en pacientes con enfermedad de 3 vasos y baja fracción de eyección (el 79 frente al 61% a los 10 años). El ECSS fue el único de los 3 estudios que demostró una mejoría del pronóstico del grupo global tratado con revascularización quirúrgica, e identificó también como beneficiosa la intervención en nuevos grupos de pacientes: enfermedad de 3 vasos con función ventricular izquierda normal, enfermedad de la descendente anterior proximal, descenso del segmento ST mayor de 1,5 mm durante la ergometría o con electrocardiograma alterado de base, pacientes de mayor edad o con vasculopatía periférica. Un metaanálisis de 7 estudios aleatorizados demostró la consistencia de los datos anteriores. Reunió la información de 2.649 pacientes y observó una reducción significativa de la mortalidad a 5, 7 y 10 años en los pacientes aleatorizados al tratamiento quirúrgico (mortalidad cirugía: el 10,2, el 15,8 y el 26,4%; mortalidad tratamiento médico: el 15,8, el 21,7 y el 30,4%, respectivamente), con un riesgo relativo (RR) de 0,61, 0,68 y 0,83. El beneficio fue proporcional al número de vasos enfermos (3 vasos), la presencia de enfermedad del tronco o de la descendente anterior proximal, el deterioro de la fracción de eyección y los signos clínicos o en la prueba de esfuerzo de isquemia miocárdica70. Se han hecho numerosas críticas a estos estudios por aspectos como la alta frecuencia de cruce entre los grupos, la baja inclusión de mujeres, la escasa utilización de injertos arteriales, la poca utilización de antiagregantes plaquetarios y ser previos a la modificación intensa de los factores de riesgo cardiovascular. No obstante, los resultados siguen considerándose vigentes por su consistencia y son de gran utilidad a la hora de indicar la revascularización con finalidad pronóstica.

Participación de la revascularización en la estrategia terapéutica de la cardiopatía isquémica estable

La revascularización desempeña un papel importante en el enfoque terapéutico de la angina estable. Así, todos los pacientes con cardiopatía isquémica estable y: 1) clase funcional avanzada o sintomatología que le impide llevar una vida adecuada a sus expectativas; 2) datos clínicos sugerentes de enfermedad coronaria extensa o deterioro de la función ventricular (diabetes, infarto previo, historia de insuficiencia cardíaca), o 3) angina o isquemia coronaria con datos en las pruebas complementarias de fracción de eyección deprimida (para algunos incluso por debajo del 50%), deben someterse, según el caso, a pruebas de detección y cuantificación de la isquemia o de estimación de la viabilidad del área acinéticas. En función de los resultados obtenidos se indicará la realización de una coronariografía para valorar la posibilidad y el tipo de revascularización.

Participación de la revascularización en la estrategia terapéutica del SCASEST

La estrategia terapéutica del SCASEST es compleja y por ello se han desarrollado algoritmos que pretenden ordenarla y simplificarla23-25. Tres estudios (FRISC II20, TACTICS-TIMI 1821 y RITA 322), desarrollados en los últimos años, han cambiado significativamente la estrategia terapéutica de los pacientes con SCASEST.

El primer estudio publicado fue el estudio escandinavo FRISC II20. Incluyó a 2.457 pacientes con SCASEST de alto riesgo. Se aleatorizó a estos pacientes a una estrategia conservadora clásica o a una invasiva en la que el cateterismo cardíaco y la indicación de revascularización se realizaban entre el segundo y el séptimo días. De los asignados a la estrategia invasiva, el 34% fue tratado quirúrgicamente (la arteria mamaria izquierda se utilizó en el 95% y la mortalidad al mes fue sólo del 2,1%) y en el 44% la revascularización se efectuó de forma percutánea (en el 66% con stent y en el 10% se utilizó abciximab). Los resultados fueron muy favorables para los asignados a la estrategia intervencionista. Al año71 la incidencia de muerte o reinfarto fue un 26% inferior en la rama invasiva (el 10,5 frente al 14,2%; RR = 0,76; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,59-0,92) y la mortalidad se redujo un 44% (el 2,2 frente al 4%; RR = 0,56; IC del 95%, 0,35-0,80). Además, los pacientes asignados al grupo invasivo tuvieron, a los 6 meses, una mejor evolución clínica con menor necesidad de medicación antianginosa, mejor clase funcional y menos proporción de rehospitalizaciones y menor probabilidad de presentar angina20. Éste fue, por tanto, el primer estudio que demostró de una forma evidente que los pacientes con SCASEST de riesgo elevado se benefician más de una estrategia intervencionista que de una estrategia conservadora. El segundo estudio, el TACTICS-TIMI 1821, confirmó los resultados del estudio FRISC II. Incluyó a 2.220 pacientes con SCASEST de riesgo tratados con tirofibán, además de con aspirina y heparina sódica. El cateterismo en los pacientes de la rama invasiva se efectuó entre las 4 y las 48 h después del ingreso. A los 6 meses la incidencia del evento combinado formado por muerte o reinfarto o rehospitalización por SCA (objetivo principal del estudio) fue un 22% inferior en el grupo intervencionista (el 15,9 frente al 19,4%; odds ratio [OR] = 0,78; IC del 95%, 0,62-0,97). El último de los 3 estudios que ha cambiado la estrategia terapéutica del SCASEST es el RITA 322. En este ensayo clínico participaron 1.810 pacientes con angina inestable y evidencia de enfermedad coronaria, pero fueron excluidos los que tenían o desarrollaron un infarto de miocardio definido por la aparición de ondas Q o duplicar el valor máximo de la fracción MB de la creatincinasa. La incidencia de muerte o infarto de miocardio o angina refractaria a los 4 meses (unos de los 2 objetivos principales del estudio) fue significativamente inferior en el grupo intervencionista (el 9,6 frente al 14,5%; RR = 0,66; IC del 95%, 0,32-0,85). Esta diferencia se mantuvo a los 12 meses. Considerados globalmente, estos 3 estudios muestran que en pacientes de riesgo con SCASEST la estrategia invasiva, desarrollada en el contexto actual, es preferible a la conservadora en términos clínicos.

Así pues, la revascularización juega un papel clave en el manejo del SCASEST. El análisis de los subgrupos de los estudios FRISC II20 y TACTICS21 ha demostrado que el beneficio no es igual en todos los pacientes. En algunos subgrupos (pacientes de riesgo bajo) no existe diferencia entre el tratamiento conservador y el intervencionista, lo que nos indica la importancia de una adecuada estratificación para aplicar el manejo intervencionista en los pacientes en los que se obtiene beneficio clínico real (riesgo alto o moderado). Así, todos los pacientes con SCASEST deben ser estratificados23-25 y en los de riesgo alto (puntuación TIMI ≥ 423, riesgo alto según la Sociedad Española de Cardiología o moderado con 2 o más factores24 [tabla 3], o de riesgo alto según la Sociedad Europea de Cardiología25) se debe realizar una coronariografía de forma temprana y una revascularización en función de los hallazgos observados en ésta. El algoritmo que propone la Sociedad Española de Cardiología se muestra en la figura 4.

Fig. 4. Algoritmo que propone la Sociedad Española de Cardiología para el manejo del síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST según la estratificación de riesgo24. AAS: ácido acetilsalicílico; CRC: cirugía de revascularización coronaria; GP: glucoproteína; IPC: intervencionismo coronario percutáneo.

Un aspecto pendiente de resolver es el momento de realizar la evaluación invasiva en los pacientes con SCASEST en los que se quiere efectuar una estrategia invasiva. En concreto, en el estudio FRISC20 el cateterismo se realizaba antes de los 7 días con una mediana de 4 días, mientras que en el TACICS-TIMI 1821 se efectuó entre las 4 y las 48 h (mediana de 22 h) y en el RITA 322 antes de 72 h, con una mediana de 2 días. Este tema fue analizado específicamente en 2 estudios recientes: el ELISA72 y el ISAR-COOL73 con resultados contrapuestos. En el ELISA se aleatorizó a 220 pacientes con SCASEST a cateterismo precoz (< 12 h) o más tardío (24-48 h). Al contrario de lo que se esperaba en la hipótesis del estudio, el tamaño del infarto valorado enzimáticamente fue mayor en el grupo asignado a coronariografía e intervención temprana. Esta observación sorprendente se atribuyó a que los pacientes asignados a cateterismo precoz no recibieron inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa. En el ISAR-COOL73 se trató a todos los pacientes con tirofibán y el tiempo mediano del grupo temprano fue de 2,4 h y el tardío de 86 h. La incidencia de muerte o infarto a los 30 días (objetivo principal del estudio) fue del 11,6% en los pacientes asignados a la rama con cateterismo retrasado y en el 5,9% de los asignados al grupo de tratamiento precoz. Esta diferencia se produjo a expensas de los eventos ocurridos antes del cateterismo. Por tanto, parece razonable realizar el cateterismo cuanto antes en los pacientes de riesgo alto, sin que esto perjudique la implantación de un tratamiento antitrombótico óptimo.

Indicaciones de revascularización

A partir de toda la informacióha valorado la eficacia y la efectividad de la revascularización, tanto en la angina estable como en el SCASEST, las distintas sociedades científicas han realizado indicaciones, tanto de la cirugía coronaria como del ICP39,40,74,75. Las indicaciones más actualizadas en este momento son las desarrolladas de forma consensuada por el American College of Cardiology y la American Heart Association (ACC/AHA) de cirugía o ICP. Se resumen en las tablas 5-9.

CIRUGÍA FRENTE A INTERVENCIONISMO CORONARIO. ASPECTOS CLÍNICOS EN LA TOMA DE DECISIONES

En el contexto de la enfermedad multivaso y de la descendente anterior proximal y, sólo en la segunda mitad de los años noventa, se publicaron hasta 9 ensayos aleatorizados que comparaban la angioplastia y la cirugía. El análisis de estos ensayos no mostró diferencias significativas en la mortalidad o en la variable combinada de muerte o infarto de miocardio76,77 a largo plazo. Sin embargo, sí existieron diferencias en la necesidad de nuevo procedimiento de revascularización durante el primer año (el 33,7 frente al 3,3%) y los pacientes sometidos a cirugía presentaban una tasa menor de angina al año de seguimiento. El estudio más importante, más numeroso, con mayor seguimiento y mejor diseño de esta época fue el BARI45, en el que se aleatorizó a 1.829 pacientes a ACTP o cirugía de revascularización. A los 5,4 años no se encontraron diferencias en su objetivo principal (mortalidad total), aunque la tasa de necesidad de nueva revascularización fue 5 veces mayor en el grupo de ACTP (el 54 frente al 8%). En el año 2000 se publicó un anexo al estudio BARI78 con seguimiento de 7,8 años y una discreta ventaja en cuanto a la supervivencia de la cirugía (el 94,4 frente al 80,9%; p = 0,043) a expensas de los pacientes diabéticos (supervivencia del 76,4 frente al 55,7%; p = 0,0011). Todos estos estudios tienen importantes limitaciones, como el hecho de que tuvieron que excluir una gran proporción de pacientes (enfermedad de tronco, lesiones difusas, oclusiones completas, disfunción ventricular o incapacidad para conseguir una revascularización completa), pero, sobre todo, que la revascularización, tanto percutánea como quirúrgica, que se realizó en estos ensayos clínicos poco tiene que ver con la efectuada en el momento actual (no se utilizaron stents, nuevos antiplaquetarios y en la cirugía fue baja la utilización de conductos arteriales). Por ello, aunque supusieron, sin duda alguna, un paso importante, la revascularización en los pacientes con afección multivaso debe ser actualmente evaluada desde una perspectiva moderna y con consideraciones sobre su futuro inmediato.

El primer aspecto que debe quedar claro es que la selección de ICP o cirugía no se refiere a la totalidad de los pacientes con enfermedad coronaria multivaso, sino al subgrupo de ellos en los que técnicamente es posible realizar una revascularización funcionalmente adecuada, bien con cirugía o bien con angioplastia. Hay un grupo amplio de pacientes en los que la revascularización percutánea no es posible a pesar de los avances indudables del ICP. Los datos actuales sobre los resultados de ambas técnicas en pacientes con enfermedad multivaso proceden de 6 ensayos clínicos, publicados en los últimos 6 años, que comparan la cirugía de revascularización actual con el ICP con una técnica más cercana a la que se realiza en el momento actual (stent y nuevos antiplaquetarios) (tabla 10). El estudio ARTS79, sin duda el más importante, incluyó a 1.205 pacientes y mostró al año ausencia de diferencias en la tasa combinada de defunción, infarto o ictus entre ambas estrategias, aunque con una tasa mayor de necesidad de un nuevo procedimiento de revascularización en el grupo stent (el 16,8 frente al 3,5%), más acusada aún en los pacientes diabéticos (el 22,3 frente al 3,5%). En el capítulo de gasto por paciente, el stent salió favorecido con un ahorro neto por paciente de 2.973 dólares estadounidenses. En el último congreso de la AHA, en noviembre de 2004, se comunicaron los resultados a 5 años80. La incidencia de muerte fue similar entre los pacientes asignados a ICP y cirugía (el 8 frente al 7,6%; p = 0,83; RR = 1,05; IC del 95%, 0,71-1,55), aunque se observó una tendencia no significativa, aunque clínicamente relevante, en el subgrupo de diabéticos a una mayor mortalidad entre los pacientes tratados con ICP (el 13,4 frente al 8,3%; p = 0,27; RR = 1,61; IC del 95%, 0,71-3,63). Como se había observado al año, no se observaron diferencias en la tasa de defunción, infarto o accidente cerebrovascular (el 18 frente al 15%; p = 0,14; RR = 1,22; IC del 95%, 0,95-1,58), pero sí en la necesidad de nuevos procedimientos de revascularización que fue más de 3 veces superior en los asignados a revascularización percutánea (el 30 frente al 9%; p < 0,001; RR = 3,46; IC del 95%, 2,61-4,60).

El segundo estudio en trascendencia fue el Stent or Surgery (SoS) Trial81. Incluyó a 988 pacientes, con un seguimiento medio de 2 años, y resultados similares en la tasa de nuevas revascularizaciones (el 21 en el grupo stent frente al 6% en el grupo cirugía). La mortalidad fue mayor en el grupo asignado a ICP, aunque influida por una mortalidad anormalmente baja en el grupo quirúrgico y una mortalidad no cardiovascular muy alta en el grupo asignado a revascularización endoluminal. Los resultados de los otros ensayos actuales que comparan cirugía e ICP, aunque con menor número de pacientes, son congruentes con todos los anteriores. En el estudio AWESOME82 participaron 454 pacientes con un perfil de riesgo especialmente alto. La supervivencia a 3 años fue similar, el 79% en el grupo quirúrgico y el 80% en el grupo stent.

También se han comparado ambas estrategias en pacientes con enfermedad aislada de la arteria descendente anterior proximal en el estudio SIMA83, con un total de 121 pacientes aleatorizados a cirugía con uso de arteria mamaria interna o revascularización con stent. A los 2,4 años no hubo diferencias en la tasa de defunción, infarto, clase funcional, uso de fármacos o cambios en la calidad de vida, aunque sí en la tasa de nuevas revascularizaciones que fue más frecuente en el grupo stent (el 31 frente al 7%).

Como resumen, los avances técnicos y la experiencia han permitido disminuir pero no igualar la principal diferencia entre las 2 técnicas: la necesidad de nuevos procedimientos de revascularización. Con los datos de seguimiento de que disponemos en este momento no existe ventaja de ninguna de las 2 estrategias en cuanto a mortalidad, infartos o ictus, salvo en los diabéticos en los que los resultados en términos de mortalidad continúan sugiriendo una mayor mortalidad a largo plazo con el ICP. Por tanto, la decisión sobre el tipo de revascularización en los pacientes con enfermedad coronaria multivaso debe ser individualizada y con participación del paciente. Parece obvio que una alta comorbilidad, que implique un elevado riesgo quirúrgico, favorece la decisión de la revascularización percutánea, así como las intervenciones realizadas en el contexto del SCA en que la revascularización rápida de la arteria causante es una prioridad. Por el contrario, en los pacientes poco proclives a someterse a nuevos procedimientos, con riesgo quirúrgico no elevado y, sobre todo, en los diabéticos estables, la cirugía aparece como la primera elección.

El futuro inmediato puede cambiar de manera sustancial este planteamiento. El desarrollo y la expansión de los stents recubiertos con fármacos que inhiben la hiperplasia intimal han permitido disminuir sustancialmente las tasas de reestenosis post-ICP, que eran la principal causa de nuevos procedimientos de revascularización. Los ensayos clínicos futuros nos responderán a la pregunta de si esta nueva tecnología puede igualar a ambas técnicas. Los primeros datos son prometedores. Los resultados preliminares del estudio ARTS II se presentaron en septiembre en la reunión TCT 2004 (presentación del Dr. de Bruyne, el 30 de septiembre de 2004). El ARTS II comparó a 607 pacientes de características similares a los incluidos en el estudio ARTS con los pacientes de sus 2 ramas (cirugía coronaria o ICP con stent convencional). Se trató a estos pacientes con ICP con stent recubierto de sirolimus. A los 6 meses, no sólo la mortalidad y la incidencia de infarto de miocardio o accidente cerebrovascular era similar en los 3 grupos, sino que la tasa de nuevos procedimientos de revascularización de la angioplastia multivaso con stent recubierto de sirolimus fue similar a la de la cirugía e inferior a la del ICP con stent convencional. La supervivencia libre de eventos mayores fue del 94% en los pacientes tratados con ICP con stents recubiertos y del 91% en los intervenidos quirúrgicamente, mientras que fue del 80% en los asignados a ICP con stents convencionales.

Sección patrocinada por el Laboratorio Dr. Esteve

Correspondencia: Dr. J.J. Alonso.

Hospital de Fuenlabrada. Servicio de Cardiología.

Camino del Molino, 2. 28942 Fuenlabrada (Madrid). España.

Correo electrónico: jalonso.hflr@salud.madrid.org