Los stents farmacoactivos (SFA) contemporáneos han reducido notablemente la necesidad de reintervenciones en comparación con los stents metálicos sin recubrimiento y los SFA de primera generación. Sin embargo, la aparición de reestenosis como consecuencia de la proliferación neointimal o la neoateroesclerosis en el interior de los segmentos donde se han implantado stents continúa siendo la principal causa de fallo de los SFA1. Además, el tratamiento óptimo de la reestenosis de los SFA continúa siendo objeto de controversia y se asocia con altas tasas de recurrencia de la reestenosis2.

Para los pacientes con reestenosis de un SFA, la guía europea recomienda el tratamiento con balón farmacoactivo (BFA) o nuevo implante de SFA; las recomendaciones en favor de ambas opciones están respaldadas por un nivel de evidencia similar3. El balón farmacoactivo es una opción de tratamiento atractiva, que aporta eficacia antiproliferativa sin necesidad de implantar un nuevo stent4. Aunque en estudios recientes de pacientes con reestenosis de un SFA se ha considerado que por su potencia antirreestenótica los BFA son el segundo tratamiento más eficaz, después del implante de un nuevo stent liberador de everolimus5, este tratamiento podría ser la opción preferida para los pacientes, ya que preocupan los resultados clínicos tardíos en los pacientes tratados con múltiples capas de stents6.

El seguimiento mediante angiografía es la modalidad de elección para detectar un nuevo estrechamiento luminal tras una intervención coronaria, así como para evaluar la eficacia del dispositivo7. Sin embargo, hasta la fecha, las investigaciones sobre la incidencia y los factores predictivos de la recurrencia de reestenosis tras una angioplastia con BFA por reestenosis de un SFA continúan siendo escasas. Además, la identificación de los factores de riesgo clínicos, angiográficos y de la intervención que predicen el riesgo de reestenosis recurrente en la angiografía de seguimiento pueden aportar fundamento para optimizar el tratamiento o individualizar las estrategias de revascularización de subgrupos específicos de pacientes y lesiones. En esta presentación se evalúan la incidencia y los predictores de reestenosis recurrente en una cohorte de pacientes tratados con angioplastia mediante BFA por una reestenosis en SFA, en el contexto de ensayos controlados y aleatorizados.

En la figura 1 se muestra el diagrama de flujo del proceso de selección de los ensayos, mientras que en la tabla 1 se presentan las principales características de los estudios seleccionados. De manera resumida, se incluyó a los pacientes de 6 ensayos aleatorizados con datos clínicos o instrumentales que indicaran una enfermedad coronaria estable o inestable y una estenosis ≥ 50% del diámetro en un segmento anteriormente tratado con un SFA12–17. El tratamiento con BFA consistió en una angioplastia con balón utilizando un catéter SeQuent Please (B Braun; Melsungen, Alemania). El recubrimiento del BFA estudiado consta del fármaco antirreestenótico paclitaxel a una dosis de 3 μg/mm2 de superficie del balón y medio de contraste (iopromida) como vehículo del fármaco. El tratamiento de comparación fue la angioplastia con balón convencional12–15 o un nuevo implante de SFA15–17. En todos los ensayos excepto uno14, el objetivo principal fueron las medidas angiográficas de la eficacia después de un periodo de 6-9 meses. Es de destacar que los participantes en el ensayo con un objetivo principal clínico fueron el 9,7% de la cohorte total disponible para esta presentación. A todos los pacientes se les administró ácido acetilsalicílico en el momento de la intervención índice y una dosis de carga de inhibidores del receptor de adenosina difosfato plaquetario. La anticoagulación durante las intervenciones coronarias se obtuvo administrando heparina no fraccionada o bivalirudina. En el momento del alta se recomendó tratamiento con ácido acetilsalicílico indefinidamente a todos los participantes, mientras que los inhibidores del receptor de la adenosina difosfato plaquetario se prescribieron durante un periodo de 3-12 meses, según la forma de presentación clínica o los requisitos específicos del protocolo. La evaluación del riesgo de sesgo en los distintos estudios se presenta en la tabla 2 del material suplementario.

Figura 1.

Diagrama de flujo del proceso de selección de los ensayos. CENTRAL: Cochrane Central Register of Controlled Trials; ECA: ensayo controlado y aleatorizado; ISAR-DESIRE 3: Randomized Trial of Paclitaxel-Eluting Balloon, Paclitaxel-Eluting Stent and Plain Balloon Angioplasty for Restenosis in “-Limus”-Eluting Coronary Stents; PEPCAD China ISR: A Multicenter, Randomized, Active Controlled Clinical Study to Evaluate the Safety and Efficacy of the Treatment of In-stent Restenosis Lesion by Paclitaxel-eluting PTCA-Balloon Catheter vs Paclitaxel-eluting Stent; PEPCAD DES: Treatment of DES-In-Stent Restenosis With SeQuent Please Paclitaxel Eluting PTCA Catheter; RIBS IV: Restenosis Intrastent of Drug-eluting Stents: Paclitaxel-eluting Balloon vs Everolimus-eluting Stent. A Prospective, Multicenter and Randomized Clinical Trial.

(0.35MB).

En los ensayos seleccionados12–17, se asignó a un total de 546 individuos con 588 lesiones al tratamiento con BFA a causa de reestenosis del SFA. En la tabla 3 del material suplementario, se muestran las características principales de los pacientes aleatorizados a angioplastia con BFA en cada uno de los ensayos. De un total de 484 individuos (88,6%) con 518 lesiones tratadas, se dispuso de revisión angiográfica una mediana de 202 [180-275] días tras la intervención índice. En ese momento, se observó reestenosis recurrente en 101 pacientes (20,8%) con 103 lesiones tratadas. El diagrama de flujo del estudio se presenta en la figura del material suplementario.

No se realizó una angiografía de seguimiento a un total de 62 pacientes, que eran de una edad ligeramente mayor (62,2 [58,0-68,0] frente a 59,0 [52,1-67,5] años; p = 0,09), con mayor probabilidad de tener diagnóstico de diabetes (el 58,1 frente al 43,0%; p = 0,02) y similares tasas de infarto de miocardio previo (el 43,5 frente al 46,9%; p = 0,62) que los pacientes con angiografía de seguimiento disponible. De los 62 pacientes, 4 fallecieron antes de la angiografía programada.

Análisis multivariable

En la figura 2 se muestra el gráfico de valores de OR para las variables introducidas en el modelo final. La mayor longitud de la lesión (cada 5 mm de aumento, OR = 1,58; IC95%, 1,10-2,26; p = 0,012) y el menor tamaño del vaso (cada 0,5 mm de reducción, OR = 1,42; IC95%, 1,12-1,79; p = 0,003) mostraron asociación independiente con una mayor probabilidad de reestenosis recurrente.

Figura 2.

Análisis multivariable de la reestenosis recurrente en pacientes tratados con angioplastia con balón farmacoactivo por reestenosis en un stent farmacoactivo. Gráficos de los valores de odds ratio asociados con la reestenosis recurrente estratificados según el ensayo. Los cuadrados indican la estimación puntual y los extremos izquierdo y derecho de las líneas corresponden al IC95%. DAI: arteria coronaria descendente anterior izquierda; EC: enfermedad coronaria; IC95%: intervalo de confianza del 95%.

(0.2MB).

En el presente análisis, se ha estudian la incidencia y los predictores de la reestenosis recurrente en la angiografía de seguimiento en 546 individuos tratados con angioplastia con BFA por una reestenosis en SFA en 6 ensayos aleatorizados. El conjunto de datos analizados constituye la población más amplia con angiografías de seguimiento tras una angioplastia con BFA por una reestenosis en SFA que se haya estudiado hasta ahora. Los principales resultados son los siguientes: a) la reestenosis recurrente después de una angioplastia con BFA por reestenosis en SFA se produce en aproximadamente 1 de cada 5 pacientes; b) la mayor longitud de la lesión y el menor tamaño del vaso son predictores de la reestenosis recurrente.

La iteración continua del tratamiento con SFA ha ampliado las indicaciones de las intervenciones percutáneas para poblaciones de pacientes y lesiones de una complejidad creciente1. En consecuencia, dado que las tasas de fallos del stent pueden considerarse una función que depende de la complejidad de la enfermedad20, el número absoluto de pacientes que presentan reestenosis en SFA continúa siendo considerable en cifras absolutas y se prevé que aumente en los próximos años. Dado que la angioplastia con BFA es una de las opciones más eficaces para los pacientes con reestenosis en un SFA5, es importante realizar estudios sobre la reestenosis recurrente en este contexto.

En este estudio se investigó la base de datos más amplia de pacientes aleatorizados en ensayos clínicos controlados a angioplastia con BFA por reestenosis en SFA. Es de destacar que las características basales son comparables con las de los individuos con reestenosis en SFA tratados con un BFA en la práctica clínica habitual21,22. Se observó que la reestenosis angiográfica binaria recurrente se da en casi un 21% de los pacientes. En términos generales, estos resultados son coherentes con los de los ensayos clínicos individuales y respaldan que el BFA es el segundo tratamiento más eficaz para la reestenosis en un SFA después del implante de un nuevo stent liberador de everolimus, el cual se ha asociado con una incidencia de reestenosis recurrente de hasta un 11,3%23.

En este análisis, las lesiones largas fueron un potente predictor de reestenosis recurrente tras angioplastia con BFA por reestenosis en un SFA. Concretamente, se observa un riesgo de recurrencia un 58% superior con cada aumento de 5 mm en la longitud de la lesión. El contacto adecuado de la suficiente concentración del fármaco con el tejido reestenótico subyacente es requisito para la eficacia del tratamiento con BFA4. A este respecto, un mayor desplazamiento de partículas del fármaco de los catéteres con balón al torrente circulatorio durante la aplicación del balón en segmentos reestenóticos largos puede contribuir a que se reduzca la eficacia del BFA en este contexto24. Además, otros factores asociados con una mala evolución, como la infraexpansión del stent, son más frecuentes cuando el implante de stents se hace en segmentos largos25 y es probable que causen un deterioro de la transferencia efectiva del fármaco a la pared del vaso.

Las arterias coronarias de pequeño calibre continúan siendo el factor que muestra una mayor correlación con la reestenosis, independientemente del tipo de tratamiento percutáneo26. Intuitivamente, en un paciente individual, a determinado grado de sobrecrecimiento de neoíntima tras la intervención, la probabilidad de que la estenosis resultante supere el 50% del diámetro está en función del tamaño del vaso y de la estenosis residual tras la intervención. En este análisis se describe un riesgo de reestenosis recurrente un 42% superior por cada 0,5 mm de reducción del diámetro del vaso de referencia. Por un lado, el BFA es una opción de tratamiento atractiva para los pacientes con reestenosis en un SFA en vasos coronarios pequeños, al aplicar un tratamiento antiproliferativo mediante una plataforma que no se basa en un stent, lo cual evita la reducción mecánica de la luz vascular como consecuencia de una capa adicional de metal. Por otro lado, la eficacia antirreestenótica superior de los tratamientos alternativos, es decir, las plataformas contemporáneas de stents de alto rendimiento, como los stents liberadores de everolimus, pueden ser de especial importancia en los pacientes con reestenosis en un SFA en vasos coronarios pequeños26.

Tiene interés señalar que, en nuestro análisis, el tipo de SFA subyacente no fue un predictor independiente de reestenosis recurrente tras la angioplastia con BFA por reestenosis en un SFA. Aunque esta observación se basó en un pequeño número de pacientes, es coherente con los datos presentados en estudios previos27. Los catéteres con BFA comercializados actualmente utilizan solo el derivado taxólico paclitaxel como fármaco antirreestenótico4. Aunque la influencia de la resistencia farmacológica en la eficacia del BFA en pacientes con reestenosis en un SFA tiene interés científico, los stents liberadores de paclitaxel han dejado de utilizarse en la práctica clínica, y los BFA basados en fármacos de tipo-limus se encuentran aún en la fase de desarrollo28. A este respecto, no se ha abordado aún si el continuo desarrollo de nuevos catéteres con BFA (basados en el empleo de paclitaxel y de fármacos -limus), la sinergia de diferentes tecnologías (catéteres con balón de corte/rayado para la predilatación antes de la angioplastia con BFA) y un uso más liberal de las técnicas de imagen intravascular para optimizar la preparación de la lesión permitirán reducir el riesgo de recurrencia tras la angioplastia con BFA por reestenosis en SFA.

En la cohorte más amplia de pacientes con revisión angiográfica tras la angioplastia con BFA por reestenosis en un SFA, la recurrencia tuvo lugar en aproximadamente 1 de cada 5 pacientes. Los predictores independientes de reestenosis recurrente fueron la mayor longitud de la lesión y el menor tamaño del vaso.

A. Kastrati declara solicitudes de patentes relacionadas con tecnologías de stents farmacoactivos. R.A. Byrne declara recibir pagos por conferencias de B. Braun Melsungen AG, Biotronik y Boston Scientific y apoyo científico de Boston Scientific y Heartflow. M. Waliszewski es empleado a tiempo completo del Medical Scientific Affairs Department de B. Braun Melsungen AG.