El implante percutáneo de válvula aórtica es actualmente una alternativa a la cirugía de sustitución valvular para los pacientes con estenosis aórtica grave sintomática y alto riesgo quirúrgico o inoperables1. La válvula autoexpandible ACURATE-Neo TF (Symetis S.A.; Lausana, Suiza), obtuvo la autorización para su implante en Europa a finales de 2014. Se analizó la experiencia inicial de todas las prótesis ACURATE-Neo TF implantadas en la península ibérica hasta la fecha.

Se trata de una válvula de pericardio porcino montada sobre un stent de nitinol que consta de varias partes (figura A): 3 arcos estabilizadores, que permiten el autoalineamiento de la válvula durante el implante, lo que asegura la coaxialidad final de la válvula con el anillo; la upper crown, que es el segmento central del armazón, donde van cosidos los velos, y funciona como una válvula supraanular; su configuración en gancho invertido rechaza los velos nativos hacia el anillo valvular, lo que disminuye la posibilidad de oclusión de los ostium coronarios y también el grado de insuficiencia aórtica paravalvular; la lower crown, que es el segmento más distal; se implanta en el tracto de salida del ventrículo izquierdo, penetrando en este mínimamente, con lo que disminuye la incidencia de trastornos de la conducción. Esta parte también tiene un recubrimiento de pericardio por dentro y por fuera, con el fin de disminuir la insuficiencia aórtica paravalvular. En este segmento se sitúa la soldadura que, mientras la válvula está plegada en el sistema de liberación, genera una línea radiolucente que sirve de guía durante el implante.

Figura.

A: estructura de la prótesis; la flecha indica la posición de la upper crown y su relación con los velos nativos en un caso real. B: posición inicial. C: liberación, primer paso; la flecha curva indica el sentido del giro de la rueda distal. D: liberación, segundo paso y suelta; la flecha vertical indica el botón de seguridad que se ha de retirar y la flecha curva, el sentido del giro de la rueda proximal.

(0.34MB).

Hay 3 tamaños, S (small), M (medium) y L (large), que engloban tamaños de anillo aórtico entre 21 y 27mm.

La prótesis se comprime en el interior de 2 vainas en el extremo distal de un catéter, ya que la liberación se hace en 2 tiempos. El avance de este catéter requiere un introductor de 18 Fr o uno de 13-15 Fr expandible para sus 3 tamaños. El mango consta de 2 ruedas: la distal libera los arcos estabilizadores y la upper crown y la proximal, la lower crown, momento en que se libera totalmente la válvula. Para evitar que se suelte de manera no deliberada, esta lleva un botón de seguridad que se debe retirar para permitir el giro de la rueda proximal.

Se recomienda realizar valvuloplastia aórtica con balón previamente al implante. Una vez que se ha avanzado la válvula hasta el plano valvular aórtico, la liberación se realiza en 2 pasos. A diferencia de las demás válvulas autoexpandibles, la liberación se realiza de arriba abajo, es decir, desde la aorta hacia el ventrículo izquierdo. Es importante conocer que no es una válvula recapturable.

Posición inicial: como en el resto de las prótesis percutáneas, se deben alinear los 3 senos coronarios a fin de identificar el anillo valvular, que se tomará como referencia para guiar la altura del implante, teniendo como objetivo una profundidad en el tracto de salida del ventrículo izquierdo de entre 4 y 6mm. Para esto habrá que alinear la marca radioopaca generada por la soldadura con el anillo (figura B).

Paso 1: una vez alcanzada la posición inicial se procede a liberar consecutivamente la upper crown y los arcos estabilizadores. Esto se hace girando la rueda distal del mango en sentido antihorario. Aquí, aún se puede reajustar la posición de la válvula retirando o empujando suavemente el catéter. Es importante que en estas maniobras no se introduzca la prótesis dentro del ventrículo izquierdo con la upper crown desplegada, ya que, dada su configuración, será muy difícil devolverla a la aorta (figura C).

Paso 2: finalmente se procede a desplegar la lower crown, y la prótesis queda totalmente liberada y funcionante. Aunque en este último paso la prótesis ya es muy estable, la sobrestimulación puede ser útil para evitar movimientos finales no deseados. Este movimiento se realiza girando la rueda proximal también en sentido antihorario, previa retirada del botón de seguridad (figura D).

Una vez liberada, se procede a retirar el catéter del ventrículo izquierdo y se reencapsula el dispositivo en la aorta descendente, girando ambas ruedas en orden y en sentido inverso al utilizado al liberar la prótesis.

Se presentan los resultados de un total de 29 pacientes, 28 con estenosis aórtica grave y 1 con insuficiencia aórtica grave por disfunción de una prótesis quirúrgica. Las características basales de los pacientes y los datos relativos al procedimiento y el seguimiento se presentan en la tabla.

En nuestra serie inicial de 29 pacientes, y en línea con la evidencia actual recogida en registros y pequeñas experiencias comunicadas en el mundo real2,3, el implante percutáneo de válvula aórtica de la prótesis ACURATE-neo TF es seguro, con baja incidencia de complicaciones y mortalidad a los 30 días. Los resultados son especialmente buenos en cuanto a insuficiencia aórtica paravalvular residual y necesidad de implante de marcapasos en comparación con las demás válvulas autoexpandibles. Su mayor perfil y su menor gama de diámetros anulares con respecto a otras válvulas la hacen accesible para un menor número de pacientes, y además presenta mayor incidencia de complicaciones vasculares, principalmente menores.

Dado el diseño de la upper crown, ya explicado, el implante de esta válvula estaría especialmente indicado para los pacientes con origen bajo de los ostium coronarios o con aortas de senos de Valsalva estrechos, cuyo riesgo de oclusión coronaria es mayor.