Hemos leído con interés la respuesta de Uribarri et al. a nuestro artículo1. El paciente presentaba una disfunción ventricular izquierda grave. Tras evaluarlo, no se consideró que fuera un candidato adecuado a una miectomía septal, ya que no habría mejorado su grave deterioro sistólico y el remodelado adverso. La disfunción sistólica grave es una complicación rara en los pacientes con miocardiopatía hipertrófica y tiene un mal pronóstico2; esta situación no habría mejorado practicándole solo una miectomía.

También nuestro equipo valoró todas las consideraciones quirúrgicas que plantean Uribarri et al., así como la opinión de cirujanos internacionales con centenares de implantes. Tal como se indicó, mientras el paciente estaba conectado a la bomba se realizó un examen intraoperatorio del ventrículo izquierdo que incluyó el examen visual y digital de la cavidad, además del análisis preoperatorio con ecocardiografía transtorácica y transesofágica. Había espacio suficiente después del coring, sin ninguna posibilidad de que el flujo de entrada causara aspiración de las trabéculas si la bomba estaba correctamente colocada. Se consideró realizar una miectomía durante el implante y se decidió que los riesgos que implicaba eran superiores a los posibles beneficios. Aunque teóricamente los inotrópicos podrían aumentar el gradiente del tracto de salida, habría sido una complicación menor a corto plazo, ya que los efectos serían los mismos que los de una válvula aórtica cerrada. No se observó ningún gradiente medioventricular, probablemente como resultado de la adecuada selección de un paciente con una cavidad suficiente. Quisiéramos señalar que añadir más intervenciones al implante del dispositivo conlleva más tiempo de bypass cardiopulmonar, lo que es un bien conocido factor independiente de riesgo de mortalidad, morbilidad e insuficiencia cardiaca derecha posoperatorias en la cirugía cardiaca3. Por lo tanto, en este caso, otras intervenciones adicionales habrían incrementado el riesgo quirúrgico sin un beneficio clínico claro. La variabilidad anatómica de estos pacientes hace imprescindible la evaluación individual de cada caso y no son útiles los mensajes de carácter general.

Estamos de acuerdo en que los dispositivos de asistencia ventricular en pacientes con una fisiología restrictiva deben realizarse en centros con un gran volumen de casos; en este momento, en España no hay hospitales que cumplan estos criterios, pero sí hay pacientes que necesitan tratamiento. La rareza y la complejidad de un paciente como el que se presenta hacen que sea difícil hallar «opciones seguras». Lo que este paciente necesitaba era una opción y ahora está en lista de espera para trasplante tras la normalización de las presiones pulmonares.