Se estudió a un total de 271 pacientes consecutivos a los que se exploró con TCMD de 64 cortes y después se sometieron a una CI; se excluyó a 5 pacientes por la insuficiente calidad de las imágenes (movimiento coronario, tamaño del vaso, artefactos de respiración) o por limitaciones técnicas de la exploración (exploración interrumpida, mala colocación del espacio de exploración, introducción del medio de contraste en un momento inadecuado o mal registro del electrocardiograma [ECG]), por lo que se dispuso de una muestra final de 266 pacientes. Se identificaron las características demográficas y clínicas, como edad, sexo, factores de riesgo cardiovascular (hipertensión, diabetes mellitus, hiperlipemia, tabaquismo), insuficiencia renal y enfermedad arterial periférica. Se definió insuficiencia renal como creatinina sérica > 1,3 mg/dl (115 μmol/l). Se excluyó a los pacientes con fibrilación auricular, insuficiencia renal significativa o antecedentes de alergia significativa a los medios de contraste yodados. Se excluyó también a los pacientes con antecedentes documentados de enfermedad coronaria obstructiva. En todos los casos el médico del paciente tomó la decisión de realizar las exploraciones mediante CI y TCMD basándose en la edad, los factores de riesgo de enfermedad coronaria y la gravedad o la persistencia de los síntomas. Todos los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito para la CI y la TCMD.

Los datos de TCMD se obtuvieron utilizando el escáner de 64 cortes Brilliance (Philips Medical Systems; Best, Países Bajos). Antes de los exámenes de PC y TCMD, se monitorizaron la frecuencia cardiaca y la presión arterial. Si no había contraindicaciones, se administraba a los participantes propanolol (5-15mg por vía intravenosa) si la frecuencia cardiaca en reposo era > 65 lpm. Todos los participantes estaban en ritmo sinusal. La frecuencia cardiaca en el conjunto de participantes fue de entre 45 y 77 lpm (promedio, 62 ± 6 lpm) con o sin premedicación. Se utilizó sistemáticamente nitroglicerina sublingual 1min antes de la TCMD para dilatar las arterias coronarias. Las exploraciones de imagen se realizaron con los participantes en decúbito supino. Se les indicó que aguantaran la respiración en fase inspiratoria y durante ella se obtuvieron los datos de TCMD y el trazado del ECG. La exploración incluyó desde la bifurcación traqueal hasta 1cm por debajo de la cara diafragmática del corazón. En primer lugar, se realizó una exploración sincronizada con el ECG, sin medio de contraste, con objeto de determinar la PC. Después de una secuencia exploratoria (scout), se inyectó un volumen de 80-120ml de medio de contraste (iopamidol 370 mg/ml, Bracco) por vía intravenosa, a través de un catéter de calibre 18 colocado en la vena antecubital, a una velocidad de inyección de 5 ml/s y controlada con una técnica de seguimiento del bolo, seguido de un bolo de 50ml de solución salina. La exploración se inició automáticamente a los 5 s de haberse alcanzado un umbral predefinido de 140 HU en la raíz aórtica. La exploración se realizó a 120kV, con una corriente efectiva del tubo de 600-1.000mA, una colimación de los cortes de 64 × 0,625mm en la adquisición, un tiempo de rotación del gantry de 0,4 s y un factor de paso de 0,2. La reconstrucción de la imagen se realizó sistemáticamente con el método retrospectivo de sincronización con el ECG. Se utilizó un método prospectivo de sincronización con el ECG mediante el protocolo de «step-and-shoot» únicamente con los pacientes delgados que tenían una frecuencia cardiaca < 65 lpm. En este estudio, el 67,4% de las exploraciones de TCMD fueron retrospectivas y el 32,6%, prospectivas. La dosis efectiva de la TCMD se estimó mediante el producto de dosis-longitud y un factor de pesaje de órganos ([k = 0,017 mSv × (mGy × cm)–1] con el tórax como región anatómica en estudio.

El posprocesado de los exámenes de PC y de TCMD se llevó a cabo en estaciones de trabajo destinadas a este fin específico (Philips Extended Brilliance Workspace). En cada examen, se determinó una PC empleando los métodos de Agatston et al.10. La PC coronario se determinó sin contraste mediante el programa informático semiautomático HeartBeat CS (Philips Medical Systems), que muestra coloreadas manchas de calcio para que el operador marque manualmente el calcio y calcula automáticamente la suma de todas las manchas en una PC (figura). Se calculó una PC para cada segmento coronario epicárdico y se registró como la puntuación combinada (es decir, total o sumada) del conjunto del sistema coronario epicárdico (tronco coronario, descendente anterior, circunfleja y coronaria derecha). Se examinaron las TCMD con contraste para determinar en todos los segmentos disponibles la presencia de estrechamientos de la luz coronaria que causaran obstrucción. Las exploraciones de angio-TCMD se examinaron usando cortes axiales, reconstrucciones multiplanares curvas y proyecciones de intensidad máxima (figura). Las arterias coronarias se dividieron en 17 segmentos según las recomendaciones de la American Heart Association modificadas11. Cada vaso se analizó como mínimo en 2 planos, 1 paralelo y 1 perpendicular al trayecto del vaso. Se llevó a cabo una evaluación semicuantitativa de todos los segmentos del árbol arterial coronario, y se estimó la gravedad de la estenosis mediante el cociente de la luz mínima con contraste respecto a la luz de referencia normal de una parte distal no afectada. La estenosis coronaria grave se definió como una reducción > 70% del diámetro de la luz; la moderada, como una reducción del 50–70%, y la leve, como una reducción < 50%. Las imágenes se analizaron mediante el consenso de un radiólogo experimentado y un cardiólogo, a los que se ocultó la historia clínica del paciente. Las discrepancias se resolvieron tras revisión conjunta y debate.

Figura.

A: ejemplo de obtención de la puntuación de calcio coronario. B. TCMD con contraste que muestra una estenosis luminal intensa en la arteria coronaria derecha (flechas). DAI: arteria descendente anterior izquierda; TCMD: tomografía computarizada multidetector.

(0.08MB).

Las variables continuas se presentan en forma de media ± desviación estándar; las variables discretas se presentan mediante frecuencias absolutas y porcentajes. La normalidad de la distribución de las variables se determinó con la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Las diferencias entre los grupos se analizaron mediante la prueba de la t de Student para las variables continuas o la prueba de la χ2 para las variables discretas. Se analizó la sensibilidad, la especificidad, y los valores predictivos positivo y negativo de la TCMD por segmentos, por vasos y por pacientes. Se utilizó el índice kappa para evaluar la concordancia entre la TCMD y la CI. Se utilizó la prueba de la χ2 para evaluar las diferencias entre los vasos en cuanto a la concordancia de laTCMD con la CI. Se utilizó un análisis de regresión logística condicional para analizar la influencia de la PC (como variable cuantitativa) en la concordancia entre la TCMD y la CI (como variable cualitativa: sí o no), en el que se incluyeron los 484 segmentos con estenosis coronaria. Se determinó la exactitud diagnóstica de la TCMD en comparación con la de CI por segmentos, por vasos y por pacientes. Para evaluar el efecto de la variabilidad y la reproducibilidad del observador, un segundo observador independiente analizó 50 segmentos seleccionados al azar. La variabilidad intraobservador se evaluó comparando las mediciones realizadas por el mismo observador con un intervalo de más de 1 semana entre ellas. Se ocultaron a ambos evaluadores las mediciones previas. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p bilateral < 0,05. Todos los análisis estadísticos se realizaron con el programa SPSS versión 17.0 (SPSS Inc.; Chicago, Illinois, Estados Unidos).

El presente estudio tiene ciertas limitaciones. En primer lugar, es un estudio descriptivo y retrospectivo llevado a cabo en un solo centro. En segundo lugar, la TCMD se limita a la visualización anatómica de la estenosis y no aporta información sobre la trascendencia funcional de una lesión. En tercer lugar, no se realizó una angiografía coronaria cuantitativa y la evaluación de las estenosis fue semicuantitativa tanto con CI como con TCMD. Además, las CI no se realizaron sistemáticamente, sino que con base en el resultado de la TCMD, lo cual implica un sesgo. Así pues, estos resultados pueden tenerse en cuenta solo en contextos similares a los del presente estudio. El análisis de regresión logística condicional simple (utilizado para evaluar el impacto de la PC en la concordancia entre la TCMD y la CI) no descarta la posibilidad de que los resultados se deban al azar. Además, puede faltar potencia estadística, lo que podría influir en los resultados del presente estudio. La ausencia de indicadores de isquemia correlacionados en las pruebas de esfuerzo limitó la relevancia clínica de los resultados. En este estudio no se evaluó el patrón de los depósitos de calcio. Las calcificaciones extensas de la pared arterial siguen dificultando la evaluación vascular, pero hubo que excluir del análisis ninguno de los segmentos. Una limitación general de todos los métodos de puntuación es que la carga total de calcio no refleja bien la distribución de las calcificaciones en el árbol arterial coronario. Una única placa calcificada grande en un segmento vascular proximal puede afectar a la interpretación de la imagen peor que múltiples zonas pequeñas con una distribución amplia. Se necesitarán nuevos estudios para determinar la evaluabilidad de las exploraciones de TCMD por lo que respecta a los patrones de distribución y la morfología de las placas.