Entre enero de 2008 y enero de 2015, se trató con TAVI y se incluyó en un registro multicéntrico de Brasil a 819 pacientes consecutivos con estenosis aórtica grave sintomática22. Participaron en el estudio 22 centros de diferentes regiones de Brasil. De cada paciente se obtuvieron datos relativos a las características iniciales, la información sobre la intervención y los datos de seguimiento, y se registraron en un formulario de recogida de datos a través de Internet, especialmente diseñado para este registro. Para determinar mejor los factores predictivos y el valor pronóstico del DRA tras el TAVI, se excluyó a 25 pacientes que fallecieron en las 24 h siguientes a la intervención. Finalmente, se incluyó en el análisis a 794 pacientes. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los pacientes, incluidos prospectivamente. El protocolo del estudio se aplicó según lo establecido en la Declaración de Helsinki y recibió la aprobación del comité de ética de investigación de cada centro participante.

Se utilizó la prótesis autoexpandible CoreValve (Medtronic; Minneapolis, Minnesota, Estados Unidos), la expandible con balón SAPIEN XT (Edwards Lifesciences; Irvine, California, Estados Unidos) o la Inovare (Braile Biomédica; São José do Rio Preto, São Paulo, Brasil). Las intervenciones de TAVI se realizaron según técnicas estándares. El tipo de anestesia usado y la vía de acceso se dejaron al criterio del operador. La vía de abordaje vascular de primera elección fue la transfemoral. Cuando la vía transfemoral no era viable, se utilizaron los abordajes transapical o transarterial (transubclavio, transaórtico directo, transapical o transcarotídeo) según la preferencia del equipo cardiológico multidisciplinario.

Se dio seguimiento a todos pacientes y un comité independiente validó todos los eventos adversos («adjudicación»), según las definiciones del VARC-2. La definición del DRA se basó en los criterios de la AKIN (Acute Kidney Injury Network), de la siguiente forma: estadio 1 (aumento de la creatinina sérica a un 150-199% del valor inicial o aumento de 0,3mg/dl o diuresis <0,5ml/kg/h durante más de 6 pero menos de 12 h); estadio 2 (aumento de la creatinina sérica al 200-299% del valor inicial o diuresis <0,5ml/kg/h durante más de 12 pero menos de 24 h); estadio 3 (aumento de la creatinina sérica a> 300% del valor inicial o creatinina sérica> 4,0mg/dl con un incremento agudo ≥ 0,5mg/dl o diuresis <0,3ml/kg/h durante más de 24 h o anuria durante más de 12 h o terapia sustitutiva renal). La creatinina sérica inicial se determinó al ingreso en el hospital, antes de la intervención y luego 1 vez al día durante 1 semana o menos si el paciente era dado de alta antes. En comparación con las definiciones originales del VARC, el periodo para el diagnóstico del DRA se amplió de 72 h a 7 días. La enfermedad renal crónica se definió como una tasa de filtrado glomerular estimada <60 ml/min. La definición de la mala aposición de la válvula incluyó la migración valvular, la embolización de la válvula y su despliegue ectópico21. El éxito del dispositivo se definió como la ausencia de mortalidad de la intervención y la colocación correcta de una sola válvula cardiaca protésica en una posición anatómica adecuada y con el funcionamiento planeado (gradiente valvular aórtico medio <20mmHg y ausencia de insuficiencia valvular aórtica moderada o grave)21. En el presente estudio se aportan datos sobre los resultados clínicos a los 30 días, al año, durante todo el periodo de seguimiento (de hasta 4 años) y a partir de 1 año de seguimiento (análisis de referencia).

Se presentan las características clínicas basales y de la intervención en la población del estudio según el estado del DRA. Las variables continuas se presentan en forma de media±desviación estándar o de mediana [intervalo intercuartílico] y se compararon con la prueba de la t de Student o la prueba de la U de Mann-Whitney según procediera. Las variables discretas se presentan mediante frecuencias y porcentajes y se compararon con la prueba de la χ2 de Pearson.

Se elaboraron curvas de Kaplan-Meier de supervivencia empleando los diferentes estadios de DRA como umbrales, y los resultados se compararon mediante el test de log rank. Tras haber asociado el DRA con múltiples factores, incluidas las comorbilidades de los pacientes, la propia intervención y las complicaciones de esta, se utilizó un análisis de la supervivencia con punto temporal de referencia (análisis tipo landmark) para explorar las repercusiones clínicas del DRA en los resultados a corto y largo plazo a partir de 30 días y 1 año tras la intervención índice respectivamente. Se utilizaron modelos de riesgos proporcionales de Cox para evaluar las repercusiones del DRA en la mortalidad por cualquier causa y de causa cardiovascular. Se seleccionaron las variables con p <0,2 en el análisis bivariable y todas las variables con p <0,05 se mantuvieron en el modelo. Se incluyeron las siguientes variables en los modelos: edad, sexo, clase funcional de la New York Heart Association, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad vascular periférica, valvuloplastia con balón aórtico, fracción de eyección del ventrículo izquierdo, insuficiencia mitral moderada o grave, hipertensión pulmonar, vía de acceso (femoral o no femoral), ecocardiografía transesofágica, predilatación, DRA, infarto de miocardio, ictus, hemorragia importante o con peligro para la vida, complicación vascular importante y mala aposición valvular.

Se utilizó un análisis de regresión logística escalonada, con la inclusión de todas las variables con p <0,2 en el análisis univariable, para identificar los factores predictivos del DRA y de la mortalidad a 30 días por cualquier causa y por causa cardiovascular. Se evaluaron las siguientes variables: edad, enfermedad renal crónica, índice de masa corporal, diabetes mellitus, enfermedad vascular periférica, hipertensión sistémica, aorta de porcelana, uso de diuréticos, volumen de medio de contraste, aclaramiento de creatinina, mala aposición de la válvula, hemorragia importante o con peligro para la vida y complicaciones vasculares importantes. Todas las pruebas estadísticas fueron bilaterales, y se estableció un nivel de significación estadística de p <0,05. Todos los análisis estadísticos se realizaron con el programa informático estadístico SPSS versión 20.0.

Las características iniciales de la población del estudio se muestran en la tabla 1. La media de edad general fue 81,5±7,3 años; el 50,6% eran mujeres, el 32,0% eran diabéticos, la media de la puntuación de la Society of Thoracic Surgeons era de 10,3±7,9 y la media del EuroSCORE, 20,6±14,7. La media de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo fue del 58,6±15% y la media del gradiente aórtico, 49±15mmHg. La tasa de filtrado glomerular estimada antes de la intervención era 48,4±22,1ml/min y el 77,1% de los pacientes tenían enfermedad renal crónica.

La incidencia de DRA tras el TAVI fue del 18% (143/794). De estos pacientes, el 11,1% (88) se clasificó como DRA en estadio 1, el 2,4% (19) en estadio 2 y el 4,5% (36) en estadio 3. Las características demográficas de los pacientes con y sin DRA eran similares (tabla 1). La única excepción fue la puntuación de la Society of Thoracic Surgeons, más alta entre los pacientes con DRA (11,5±8,3 frente a 10±7,7; p=0,04). La estancia hospitalaria fue significativamente mayor para los pacientes con DRA (19,3±29,1 frente a 11,2±20,9 días; p <0,001).

En la mayoría de los pacientes (93,6%), el TAVI se realizó por vía femoral y con anestesia general, y el dispositivo más utilizado fue el CoreValve (72,9%). Las características de la intervención se muestran en la tabla 2. Se observaron mayores prevalencias de la vía de acceso no femoral y de la predilatación en los pacientes que sufrieron DRA. La media del volumen total de medio de contraste usado fue 187±110ml, con una tendencia no significativa a usar menos contraste en el grupo con DRA (175±73 frente a 190±116 ml; p=0,09). Sin embargo, la cantidad de medio de contraste utilizada fue mayor en los pacientes con mala aposición valvular (276±219 frente a 183±100 ml; p=0,028) que en los pacientes sin mala aposición.

El porcentaje de éxitos del dispositivo fue inferior y la mala aposición de la válvula se observó con más frecuencia en los pacientes que sufrieron DRA tras el TAVI (tabla 2).

En el análisis multivariable, los factores independientes predictivos de DRA fueron la edad, la diabetes mellitus, la hemorragia importante o con peligro para la vida y la mala aposición de la válvula (tabla 3); esta fue el factor predictivo más potente (odds ratio [OR]=4,90; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 2,42-9,92; p <0,001).

A los 30 días, los pacientes con DRA tenían mayores tasas de mortalidad por cualquier causa (el 21 frente al 2,9%; OR=7,84; IC95%, 3,70-16,58; p <0,001) y de mortalidad cardiovascular (el 18,2 frente al 2,3%; OR=8,55; IC95%, 3,80-19,38; p <0,001) que los pacientes sin DRA. Al utilizar un modelo de regresión logística ajustado, el DRA continuó mostrando una asociación independiente con la mortalidad a 30 días por cualquier causa (OR=2,71; IC95%, 1,53-4,79; p=0,001) y de causa cardiovascular (OR=2,43; IC95%, 1,32-4,46; p=0,004).

En los pacientes con DRA, la mortalidad por cualquier causa a 30 días fue del 9,1% (OR=3,33; IC95%, 1,41-7,85) de los que se encontraban en el estadio 1, el 36,8% (OR=19,40; IC95%, 6,87-54,78) de los que estaban en estadio 2 y el 41,7% (OR=23,76; IC95%, 10,63-53,12) de aquellos en estadio 3 (p <0,001) y la mortalidad de causa cardiovascular a 30 días fue del 5,7% (OR=2,55; IC95%, 0,91-7,21), el 36,8% (OR=24,73; IC95%, 8,54-71,64) y el 38,9% (OR=26,98; IC95%, 11,61-62,71) respectivamente (p <0,001).

En el seguimiento realizado al año, se observaron mayores tasas de mortalidad por cualquier causa (hazard ratio [HR]=4,17; IC95%, 2,60-6,70; p <0,001) y de mortalidad cardiovascular (HR=5,34; IC95%, 2,98-9,57; p <0,001) en los pacientes con DRA que en aquellos sin DRA (figura 1).

Figura 1.

Curvas de Kaplan-Meier para la mortalidad por cualquier causa (A) y de causa cardiovascular (B) según el daño renal agudo durante el primer año de seguimiento y en el análisis de punto de referencia sin ajustar con un seguimiento iniciado a los 30 días de la mortalidad por cualquier causa (A) y de causa cardiovascular (B). HR: hazard ratio; IC95%: intervalo de confianza del 95%.

(0.45MB).

Al considerar solo a los pacientes que habían sobrevivido a los 30 días en el análisis de punto de referencia ajustado, el DRA continuó mostrando asociación con mayor riesgo de mortalidad por cualquier causa (HR=2,86; IC95%, 1,55-5,28; p <0,001) y de mortalidad cardiovascular (HR=4,04; IC95%, 1,56-10,48; p <0,001) (figura 1).

La presencia de un DRA se asoció con un aumento al triple en el riesgo de mortalidad por cualquier causa (HR=3,06; IC95%, 2,06-4,55; p <0,001) y un aumento al cuádruple del riesgo de mortalidad de causa cardiovascular (HR=4,24; IC95%, 2,52-7,12; p <0,001) a los 4 años de seguimiento (figura 2). Es importante señalar que se observó un aumento gradual en la mortalidad por cualquier causa y de causa cardiovascular en los sucesivos estadios de DRA a lo largo de todo el periodo de seguimiento (figura 3). El DRA siguió mostrando asociación independiente con la mortalidad por cualquier causa (HR ajustada [HRa]=2,8; IC95%, 2,0-3,9; p <0,001) y la de causa cardiovascular (HRa=2,9; IC95%, 1,9-4,4; p <0,001), tras un ajuste respecto a las posibles variables de confusión (tabla 4).

Figura 2.

Curvas de Kaplan-Meier para la mortalidad por cualquier causa (A) y de causa cardiovascular (B) según el daño renal agudo durante todo el periodo de seguimiento y en el análisis de punto de referencia sin ajustar iniciado en el seguimiento a 1 año de la mortalidad por cualquier causa (A) y de causa cardiovascular (B). HR: hazard ratio; IC95%: intervalo de confianza del 95%.

(0.37MB).

Figura 3.

Curvas de Kaplan-Meier para la mortalidad por cualquier causa (A) y de causa cardiovascular (B) según los criterios de la Acute Kidney Injury Network (AKIN 1, AKIN 2 y AKIN 3) a lo largo de todo el periodo de seguimiento. AKIN: Acute Kidney Injury Network.

(0.26MB).

Sin embargo, al considerar solo a los supervivientes a los 12 meses (428/794) en el análisis de punto de referencia ajustado, no se observaron diferencias en la mortalidad por cualquier causa (HR=1,20; IC95%, 0,60-2,39; p=0,58) ni en la mortalidad cardiovascular (HR=1,35; IC95%, 0,46-3,95; p=0,4) entre los pacientes con y sin DRA (figura 2). Incluso después de un ajuste respecto a covariables importantes, el DRA no se asoció con valores más altos de mortalidad por cualquier causa (HRa=1,2; IC95%, 0,5-2,6; p=0,71) y de causa cardiovascular (HRa=0,7; IC95%, 0,2-2,1; p=0,57).

Nuestro estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, cada centro registró sus datos, por lo que la presencia de DRA podría haberse infranotificado, puesto que la verificación con los documentos fuente originales en los centros se realizó aleatoriamente solo en un 20% de los casos. Segundo, es posible que se diera de alta a algunos pacientes antes de que transcurrieran 7 días; no obstante, en nuestra población solo se dio de alta antes de ese plazo a un 1% de los pacientes. Tercero, aunque se introdujo un ajuste apropiado para las diferencias en las características iniciales, no se puede descartar factores de confusión no medidos y no es posible establecer una relación de causa-efecto entre el DRA y los resultados.