Se incluyó prospectivamente a todos los pacientes con una TS angiográfica tardía o muy tardía (≥ 1 mes) en 7 centros de España, entre enero de 2008 y diciembre de 2012. Las TS tardías son las que se producen entre 31 días y 1 año después del implante del stent, mientras que las TS muy tardías son las que aparecen pasado más de 1 año3. Todos los centros participantes en el estudio son centros de alto volumen (> 500 ICP/año) con gran uso de IVUS para las ICP complejas11. En total, 250 pacientes elegibles consecutivos presentaron una TS definitiva tardía o muy tardía, según la definición del Academic Research Consortium (el 0,69% del total de ICP realizadas por todos los centros participantes en el estudio). De este total, se examinaron mediante IVUS 117 lesiones en 116 pacientes. De estos pacientes, se excluyó del análisis a 3 por falta de información sobre el tipo de stent implantado. El diagrama de flujo de los pacientes se muestra en la figura 1. La mayoría de los pacientes excluidos son los que requirieron asistencia médica fuera de las horas de trabajo ordinarias o estaban hemodinámicamente inestables. Este estudio fue autorizado por los comités de ética locales de todos los centros participantes y se llevó a cabo cumpliendo lo establecido en la Declaración de Helsinki. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los pacientes.

Figura 1.

Diagrama de flujo de los pacientes. CABG: cirugía de bypass arterial coronario; ICP: intervención coronaria percutánea; IVUS: ecografía intravascular; OCT: tomografía de coherencia óptica; TS: trombosis del stent.

(0.12MB).

La ICP se llevó a cabo según la práctica clínica habitual en cada centro participante y el tratamiento de la TS se dejó a criterio del operador tras la evaluación on-line de las imágenes de IVUS.

La IVUS se realizó tras restablecer un flujo Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) ≥ 2 mediante aspiración del trombo o angioplastia percutánea con balón. La adquisición de la IVUS se llevó a cabo con el catéter Atlantis 40 MHz (Boston Scientific; Marlborough, Massachusetts, Estados Unidos).

La adquisición de las imágenes se realizó con un transductor con sistema de retirada automático con una velocidad de retirada de 0,5 mm/s, excepto en 1 centro donde fue de 1 mm/s. Las imágenes se digitalizaron para su posterior análisis off-line.

Dos analistas experimentados realizaron el análisis off-line de la IVUS, enmascarados al tipo de stent implantado a los pacientes, utilizando un programa informático de análisis cuantitativo de la IVUS (QIvus 3.0, Medis; Leiden, Países Bajos). Todos los análisis se realizaron en un laboratorio central de España (BARCICORE-lab, Barcelona, España). El segmento del stent se definió por sus bordes. Los segmentos de referencia proximal y distal se definieron como los 5 mm proximales y distales al stent siempre que fuera posible.

Antes del análisis cuantitativo, se pidió a los 2 analistas que evaluaran cualitativamente la IVUS adquirida e identificaran 5 hallazgos, malaposición, aneurismas, fractura del stent, infraexpansión del stent y neoateroesclerosis. La malaposición se definió como al menos 1 strut metálico separado de la pared vascular sin la presencia de una rama lateral. Los aneurismas se definieron como lesiones que incluían todas las capas de la pared vascular con membrana elástica externa y un área luminal más de un 50% superior que la del segmento de referencia proximal12,13. La fractura del stent se definió como la presencia de un segmento de 0,5 mm sin struts dentro del segmento del stent. La infraexpansión del stent se definió como un área mínima del stent ≤ 80% del área luminal de referencia. La neoateroesclerosis se definió como la clara presencia de una placa en el stent con características ecogénicas de lípidos o calcio14,15. Se muestran ejemplos de cada uno de estos hallazgos de IVUS en la figura 2.

Figura 2.

Hallazgos cualitativos en la ecografía intravascular. A: malaposición. B: malaposición + aneurisma. C: infraexpansión. D: placa de neoateroesclerosis calcificada.

(0.23MB).

Las mediciones cuantitativas de la luz, el stent, el vaso (membrana elástica interna), la malaposición y las áreas de neoíntima se realizaron con los métodos habituales12,16. El área luminal de referencia se obtuvo por la media del área luminal máxima medida en los segmentos de 5 mm proximales y distales12.

Los eventos adversos cardiacos mayores en el seguimiento se definieron como muerte, TS recurrente o revascularización de la lesión diana. La información sobre los eventos clínicos y el seguimiento se obtuvo mediante entrevistas telefónicas con los pacientes o sus familiares, así como de las historias clínicas hospitalarias.

El análisis estadístico se realizó con el programa informático SPSS, versión 20.0 (IBM Corp Armonk; Nueva York, Estados Unidos). Se utilizó la prueba de Kolmogorov-Smirnov para evaluar la normalidad de todas las variables continuas. Las variables continuas se presentan en forma de media ± 1 desviación estándar o intervalo intercuartílico cuando la distribución no es normal. Las variables discretas se expresan en forma de número y porcentaje. Con los datos de distribución normal, se utilizó la prueba de la t de Student para evaluar las diferencias en las variables continuas entre los grupos tratados con SFA y con SM. Para las variables de distribución no normal, se utilizó la prueba de Wilcoxon. Las comparaciones entre variables discretas se realizaron con la prueba de la χ2. Las curvas de supervivencia libre de eventos se generaron con un análisis de Kaplan-Meier, y las curvas de supervivencia de los distintos grupos se compararon mediante log-rank test. Se consideró significativo un valor de p bilateral < 0,05.

Se incluyeron en el estudio 114 lesiones en 113 pacientes con TS tardía o muy tardía: 52 (45,5%) se dieron en SM y 62 (54,5%), en SFA. Las características basales clínicas, angiográficas y del procedimiento se muestran en la tabla 1. Los SM se utilizaron con más frecuencia en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (el 73,1 frente al 36,1%; p < 0,01) y en la arteria coronaria derecha (el 46,2 frente al 21,0%; p = 0,04) en el procedimiento inicial. El diámetro mínimo del stent fue mayor en el grupo de SM que en el de SFA (3,2 ± 0,5 frente a 2,8 ± 0,4 mm; p < 0,01). Se utilizaron SFA de primera generación en el 67% de los pacientes del grupo de SFA.

En general, la TS se produjo una mediana de 3,6 (intervalo, 0,9-5,7) años después de la ICP inicial. Sin embargo, la TS ocurrió más tardíamente en el grupo de SM (4,0 [intervalo, 0,6-7,7] años) que en el de SFA (3,4 [1,4-5,2] años; p = 0,04). La forma de presentación clínica en el momento de la TS fue un infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST en el 83,3% de los pacientes y un infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST en el 16,7%, sin diferencias significativas entre los grupos de tratamiento.

Las características clínicas en el momento de la TS fueron similares con los 2 tipos de stent, excepto por la diabetes mellitus (el 23,1% del grupo de SM frente al 45,2% del grupo de SFA; p = 0,01), el tabaquismo (28,9% de fumadores actuales en el grupo de SM frente al 50,0% en el de SFA; p = 0,02) y los antecedentes de infarto de miocardio previo (el 88,5 frente al 73,9%; p = 0,05). La mayoría de los pacientes (74,6%) recibían 1 solo fármaco antiagregante en el momento del ingreso. El 10,5% no recibía ningún fármaco antiagregante, y este porcentaje era superior entre los pacientes del grupo de SFA (16,1%) que en los del grupo de SM (3,9%; p = 0,05).

En el momento de la TS, los pacientes tratados con SM presentaban con más frecuencia una oclusión completa del vaso diana con un flujo TIMI 0 antes del tratamiento (el 80,8 frente al 64,5%; p = 0,05). Se trató con implante de un stent adicional un total de 53 lesiones (46,5%), y hubo una diferencia numérica entre los grupos (el 53,8 frente al 40,3%; p = 0,15).

Los hallazgos cualitativos de la IVUS, incluidas todas las posibles combinaciones de los hallazgos ecográficos predeterminados, se resumen en la tabla 2. Se adquirió la IVUS de todos los pacientes antes del tratamiento. En 10 pacientes (8,6%), no se observó ninguno de los hallazgos cualitativos de la IVUS predefinidos: el 1,9% del grupo de SM frente al 14,5% del grupo de SFA (p = 0,02).

Se observó una malaposición aislada en 48 (42,1%) pacientes, una infraexpansión aislada en 14 (12,3%) y una neoateroesclerosis aislada en 11 (9,6%). Tan solo hubo 1 caso de fractura del stent (0,9%), en un paciente del grupo de SFA. La malaposición aislada fue numéricamente inferior en el grupo de SM que en el de SFA (el 36,5 frente al 46,8%; p = 0,18). Al analizar únicamente a los pacientes con TS muy tardía, la malaposición aislada fue un 20% inferior entre los pacientes tratados con SM (el 28,6 frente al 48,0%; p = 0,07). La combinación de malaposición y aneurisma tendió a darse más en el grupo de SM (el 13,5 frente al 6,5%; p = 0,17). La neoateroesclerosis aislada se observó exclusivamente en pacientes con TS muy tardía y fue más frecuente en el grupo de SM (el 15,4 frente al 4,8%; p = 0,05).

Los datos cuantitativos de la IVUS se resumen en la tabla 3. Se observaron diferencias en el área luminal media (10,1 ± 4,7 frente a 8,5 ± 3,5 mm2; p = 0,04), el área media del stent (9,5 ± 3,2 frente a 7,2 ± 1,6 mm2; p < 0,01) y el área media del vaso (20,9 ± 5,2 frente a 18,4 ± 4,5 mm2; p = 0,01), y las áreas eran significativamente mayores en el grupo de SM que en el de SFA. Las longitudes de malaposición fueron similares entre los SM (10,3 ± 9,5 mm) y los SFA (10,7 ± 13,2 mm; p = 0,83). Sin embargo, el área máxima de malaposición fue numéricamente mayor en el grupo de SM (6,6 [intervalo, 0-10,4] mm2) que en el grupo de SFA (3,8 [0-7,4] mm2; p = 0,14).

El área máxima de neoíntima también fue mayor en el grupo de SM (2,2 [1,3-4,7] mm2) que en el de SFA (1,3 [0,6-2,3] mm2; p < 0,01). El porcentaje de obstrucción de neoíntima, definido como el volumen de neoíntima dividido por el volumen de stent, también fue significativamente mayor en el grupo de SM (el 11,8% ± 16,4% frente al 5,5% ± 8,3%; p = 0,02).

Se obtuvieron datos clínicos de 107 pacientes (94,7%), con una mediana de seguimiento de 2,9 (intervalo, 1,9-4,9) años. Durante el seguimiento, se produjeron 11 muertes (10,3%): 2 (4,0%) en el grupo de SM y 9 (15,5%) en el de SFA (p = 0,06). Tan solo 4 muertes (3,7%) fueron por causas cardiacas o desconocidas: 0 en el grupo de SM y 4 (6,9%) en el de SFA (p = 0,06). Se observó revascularización de la lesión diana en un total de 6 pacientes (5,1%): 2 (4,0%) del grupo de SM y 4 (6,9%) del de SFA (p = 0,42). Se produjeron TS recurrentes definitivas o probables en 5 pacientes (4,7%): 2 (4,0%) en el grupo de SM y 3 (5,2%) en el de SFA (p = 0,60). Todos los pacientes con TS recurrente ya habían presentado malaposición en el momento de la primera TS. El tratamiento de la primera TS había sido angioplastia con balón sin implante de stent adicional en 1 paciente e implante de stent adicional en 4. Inmediatamente después de la ICP de la primera TS, la IVUS mostró malaposición persistente en 4 pacientes (80,0%). La forma de presentación clínica de la TS recurrente fue un infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST en 2 pacientes, un infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST en 2 y muerte súbita en 1 paciente. En la figura 3 se muestran las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier para la muerte cardiaca, la revascularización de la lesión diana y la TS recurrente definitiva o probable. Estas muestran similares resultados clínicos en los 2 grupos de tratamiento por lo que respecta a los eventos cardiacos mayores adversos en el seguimiento.

Figura 3.

Curvas de supervivencia libre de eventos. SFA: stents farmacoactivos; SM: stents metálicos.

(0.12MB).

Para empezar, se trata de un estudio observacional; todas las comparaciones presentadas corresponden tan solo a observaciones generadoras de hipótesis. Segundo, puede haber un sesgo de inclusión, puesto que se exploró con IVUS solo al 50% de los pacientes con TS que acudieron a nuestros centros; la mayoría de los pacientes excluidos ingresaron fuera del horario laboral ordinario o no fueron evaluados con IVUS debido a su inestabilidad hemodinámica; la exclusión de ese grupo de pacientes de alto riesgo podría haber influido en los resultados del estudio. Además, se utilizaron SFA de primera generación en el 67% de los pacientes del grupo de SFA. Así pues, serán necesarios nuevos estudios para ampliar estos resultados a los SFA de nueva generación. Por último, la IVUS no se realizó en procedimiento inicial; por consiguiente, no se puede diferenciar la malaposición persistente de la adquirida.