Aunque a los pacientes con una ecocardiografía de ejercicio (EE) normal se los considera de buen pronóstico1,2, no existe mucha información con respecto a quienes tienen positividad clínica o en el electrocardiograma (ECG) en ausencia de positividad ecocardiográfica. Nuestro objetivo es evaluar el pronóstico y los hallazgos angiográficos de los pacientes con: EE (–) en ausencia de positividad clínica o en ECG (grupo negativo), EE (–) con positividad clínica o en ECG (grupo Clin/ECG) y EE (–) con positividad clínica y en ECG (grupo Clin+ECG).
Se realizó un análisis retrospectivo de los pacientes con EE normal. De 17.225 pacientes con EE en cinta sin fin, se excluyó a aquellos con EE (+), miocardiopatías, valvulopatías ≥ moderadas y edad < 18 años. El grupo final consistió en 7.127 pacientes con un primer EE normal, definido como ausencia de anomalías contráctiles regionales en reposo y ejercicio3,4. La positividad clínica se definió como la aparición de dolor precordial compatible con angina o disnea importante y limitante durante el ejercicio, y el ECG positivo, como el descenso horizontal o descendente del segmento ST ≥ 1 mm después del punto j en al menos 1 derivación en pacientes con ECG interpretable, o el ascenso en pacientes sin infarto previo4. El ECG no interpretable se consideró en presencia de alteraciones basales del ST, bloqueo de rama izquierda, tratamiento con digoxina y síndrome de Wolff-Parkinson-White. Se evaluaron los eventos cardiacos mayores antes de la revascularización, definidos como muerte cardiaca o infarto agudo de miocardio no fatal, y revascularizaciones durante el seguimiento. Además, se estudiaron las angiografías coronarias realizadas en los 6 meses posteriores a la EE. Se definió enfermedad arterial coronaria (EAC) como un estrechamiento ≥ 50% de una arteria coronaria principal, rama mayor o injerto coronario arterial o venoso, determinado visualmente.
La tabla muestra las características clínicas y los resultados de la EE de los 3 grupos de pacientes. En total, se incluyó a 102 pacientes en el grupo Clin+ECG (1,4%), 892 en el grupo Clin/ECG (12,5%) y 6.133 en el grupo negativo (86,1%). Durante una mediana de seguimiento de 2,1 [intervalo intercuartílico, 0-6,7] años, hubo 419 eventos cardiacos mayores, sin diferencias entre los grupos (eventos cardiacos mayores anualizados, el 1,2, el 1,4 y el 1,1% de los grupos Clin+ECG, Clin/ECG y negativo respectivamente). Sin embargo, las revascularizaciones anualizadas fueron más frecuentes en los grupos con positividad (el 9,2% del grupo Clin+ECG, el 2,9% del grupo Clin/ECG y el 1,4% del grupo negativo; p < 0,001). Las angiografías coronarias realizadas después del EE (en total, el 4,3%) también fueron más frecuentes en los grupos con positividad (el 28% del grupo Clin+ECG, el 9,5% del grupo Clin/ECG y el 3,1% del grupo negativo; p < 0,001), así como el porcentaje de EAC entre las coronariografías realizadas en cada grupo (el 66% del grupo Clin+ECG, el 49% del Clin/ECG y el 42% del negativo; p < 0,001). No obstante, la frecuencia de EAC del tronco principal izquierdo o multivaso fue escasa (figura).
Características clínicas y resultados de las ecocardiografías de ejercicio de los 7.127 pacientes
| Todos (n = 7.127) | Clínica y ECG (–) (n = 6.133) | Clínica o ECG (+) (n = 892) | Clínica y ECG (+) (n = 102) | p | |
|---|---|---|---|---|---|
| Características clínicas | |||||
| Edad (años) | 61 ± 13 | 60 ± 13 | 63 ± 11 | 63 ± 10 | < 0,001 |
| Mujeres | 3.393 (48) | 2.927 (48) | 425 (48) | 41 (40) | NS |
| Diabetes mellitus | 1.141 (16) | 949 (15) | 163 (18) | 29 (28) | < 0,001 |
| Hipertensión | 3.769 (53) | 3.200 (52) | 507 (57) | 62 (61) | 0,009 |
| Tabaquismo | 1.559 (22) | 1.379 (22) | 159 (18) | 21 (21) | 0,007 |
| Hipercolesterolemia | 3.380 (47) | 2.870 (47) | 448 (50) | 62 (61) | 0,004 |
| Fibrilación auricular | 326 (5) | 282 (5) | 38 (4) | 6 (6) | NS |
| ECG no interpretable | 1.276 (18) | 1.173 (19) | 103 (12) | — | — |
| Historia de EAC | 971 (14) | 796 (13) | 143 (16) | 32 (31) | < 0,001 |
| Angina típica | 391 (5) | 274 (4) | 93 (10) | 24 (24) | < 0,001 |
| Medicaciones | |||||
| IECA/ARA-II | 2.159 (30) | 1.825 (30) | 293 (33) | 41 (40) | 0,02 |
| Nitritos | 1.307 (18) | 1.054 (17) | 208 (23) | 45 (44) | < 0,001 |
| Antagonistas del calcio | 632 (9) | 520 (8) | 95 (11) | 17 (17) | 0,002 |
| Bloqueadores beta* | 540 (8) | 437 (7) | 84 (9) | 19 (19) | < 0,001 |
| FEVI basal (%) | 61 ± 4 | 61 ± 5 | 61 ± 4 | 61 ± 3 | NS |
| Ecocardiografía de ejercicio | |||||
| MET | 9,8 ± 3,3 | 9,8 ± 3,3 | 9,3 ± 3,1 | 9,1 ± 2,7 | < 0,001 |
| Prueba submáxima | 1.243 (17) | 1.020 (17) | 194 (22) | 29 (28) | < 0,001 |
| Doble producto pico × 103 | 25,5 ± 5,9 | 25,6 ± 5,9 | 25,1 ± 6,0 | 24,3 ± 5,5 | 0,004 |
| FEVI pico (%) | 69 ± 6 | 69 ± 6 | 68 ± 5 | 69 ± 3 | < 0,001 |
| Incremento de FEVI (%) | 8 ± 3 | 8 ± 3 | 8 ± 3 | 8 ± 2 | < 0,001 |
ARA-II: antagonistas del receptor de la angiotensina II; EAC: enfermedad arterial coronaria; ECG: electrocardiograma; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; MET: equivalentes metabólicos; NS: no significativo.
Los valores expresan n (%) o media ± desviación estándar.
Este estudio confirma el excelente valor pronóstico de un EE negativo1,2. Además, un hallazgo importante fue que, cuando cada componente de la EE era normal (ausencia de síntomas y de positividad del ECG y ecocardiográfica), incluso la necesidad de revascularización fue mínima. Por otra parte, los pacientes con positividad clínica y del ECG podrían tener EAC, aunque mayormente monovaso y afectando a territorios no dependientes de la arteria descendente anterior. Esto es así porque la EE es muy sensible a la enfermedad multivaso y de la arteria descendente anterior, pero menos para detectar enfermedad monovaso y de las arterias coronaria derecha y circunfleja. En un estudio reciente sobre pacientes con EE (–), la positividad del ECG no se asoció a más eventos ni a más revascularizaciones5, aunque esto podría ser diferente cuando se trata de positividad del ECG más positividad clínica. Así, aunque no parece que los eventos estén asociados a positividad no dependiente de la imagen, este subgrupo podría beneficiarse de revascularización coronaria. Para los pacientes con menos probabilidad de beneficiarse de la angiografía coronaria y la eventual revascularización, como aquellos con positividad solo clínica o solo del ECG, se podría considerar la tomografía computarizada coronaria6, ya que las coronariografías «en blanco» no fueron infrecuentes en este subgrupo.