Los criterios de inclusión fueron los siguientes: pacientes de edad ≥ 18 años, seleccionados consecutivamente en consultas de cardiología y con muy alto riesgo CV según la Sociedad Europea de Cardiología11 definido como cualquiera de los siguientes: a) enfermedad CV establecida más de 6 meses desde el último evento; b) diabetes mellitus tipo 2 o tipo 1 con afección de órgano diana; c) enfermedad renal crónica moderada o grave, o d) una puntuación de riesgo > 10%. Era requisito disponer de analítica reciente (< 3 meses antes de inclusión), y se excluyó a los pacientes con neoplasias o cualquier enfermedad que pudiera confundir los resultados del estudio.

El tamaño muestral se estableció con base en un estudio previo8, en el que el porcentaje de pacientes que alcanzaban objetivos terapéuticos de un grupo de pacientes de alto riesgo sería del 31,3%. A partir de la distribución binomial, se estimó un tamaño muestral de 1.360 pacientes, que proporcionaría una precisión de ±2,5% para estimar la proporción de pacientes de muy alto riesgo CV que alcanzan los objetivos terapéuticos principales sobre el perfil lipídico, con un intervalo de confianza del 95% (IC95%). Suponiendo un 2,5% de pacientes no válidos para el análisis, el número de pacientes que habría que reclutar ascendería a 1.395.

Participaron 140 cardiólogos, seleccionados aleatoriamente en todas las comunidades españolas (apéndice), que tenían que incluir a 10 pacientes consecutivos cada uno. El periodo de inclusión abarcó desde el 6 de noviembre de 2013 al 31 de julio de 2014. Los datos los recogió el investigador mediante un cuaderno de recogida de datos electrónico. Los datos de todos los cuadernos de recogida de datos se introdujeron en una base de datos dotada de rangos y reglas de coherencia interna, para garantizar su calidad, de la que se realizó una depuración.

A efectos de la potencia del tratamiento hipolipemiante se establecieron 3 grupos2: a) baja potencia (sin tratamiento o con dosis diaria de simvastatina 10 mg, pravastatina 10-20 mg, lovastatina 20 mg, fluvastatina 20-40 mg, pitavastatina 1 mg o ezetimiba 10 mg sola); b) potencia intermedia (tratados con atorvastatina 10-20 mg o rosuvastatina 5-10 mg, simvastatina 20-40 mg, pravastatina 40-80 mg, lovastatina 40 mg, fluvastatina XL 80 mg o pitavastatina 2-4 mg, o una estatina de baja potencia más ezetimiba), y c) alta potencia (atorvastatina 40-80 mg, rosuvastatina 10-40 mg o cualquier estatina a dosis intermedia más ezetimiba).

La variable principal del estudio fue el «adecuado control lipídico». Siguiendo los criterios de la guía europea de prevención CV1, se definió como control adecuado la concentración de cLDL < 70mg/dl, con lo que se establecieron 2 grupos: cLDL < 70mg/dl y cLDL ≥ 70mg/dl.

Entre los hábitos saludables, el consumo de alcohol se definió en unidades de bebida (1 unidad de bebida=1 cerveza=1 copa de vino=1/2 copita de licor=1/2 whisky), y se consideró excesivo si superaba 2 unidades de bebida al día. En cuanto al ejercicio físico, se consideraba si caminaba al menos 30 min al día o hacía más de 2 sesiones semanales de deporte.

Para la dieta, se empleó un test de ingesta diaria breve para cuantificación de adherencia a dieta mediterránea12.

Se recogió además la variable «tratamiento tras primera visita», para definir si se había producido o no una escalada de intensidad terapéutica del tratamiento hipolipemiante.

El estudio se diseñó mediante 2 cortes transversales, uno en la visita de inclusión y otro al año de seguimiento. El presente análisis solo se centra en el primer corte, puesto que el segundo aún se está efectuando.

Se describió la muestra mediante frecuencias absolutas y relativas para el caso de variables dicotómicas y media±desviación estándar o mediana [intervalo intercuartílico] para el caso de las variables continuas, según siguieran una distribución normal o no. La comparación estadística entre grupos (cLDL < 70mg/dl y cLDL ≥ 70mg/dl, escalada terapéutica y sin escalada terapéutica) para las distintas variables se realizó mediante el test de la χ2 para variables discretas y el test de la t de Student para variables continuas.

Se analizaron los factores asociados de manera independiente a la consecución de objetivos terapéuticos (variable principal) mediante un modelo de regresión logística binaria incluyendo la variable cLDL < 70mg/dl como variable dependiente. Se partió de un modelo que incluía todas las variables que tenían asociación en el análisis bivariable con la variable dependiente con un valor de significación estadística p < 0,1. Mediante eliminación secuencial progresiva paso a paso con un valor de p de entrada < 0,05 y un valor de p de salida > 0,1 (criterio de selección automática del programa estadístico), se redujo progresivamente el modelo, incluyendo finalmente como potenciales factores asociados a cLDL < 70mg/dl las variables con asociación estadísticamente significativa (p<0,05). Se valoraron potenciales modificadores de efecto mediante los términos de interacción de primer orden.

Seguidamente se analizaron los factores asociados de manera independiente a la escalada terapéutica tras la primera visita (aumento de intensidad del tratamiento hipolipemiante) en los pacientes con cLDL ≥ 70 mg/dl siguiendo el mismo procedimiento.

Finalmente, se examinó la variabilidad entre comunidades autónomas en la tasa de prescripción de tratamiento hipolipemiante intenso tras la primera visita y si dicha variabilidad podía explicarse por diferentes características de los pacientes atendidos en cada comunidad autonóma y por diferencias en el tamaño de la comunidad autónoma expresado como población total. Dicho análisis se realizó únicamente en las comunidades autónomas que habían incluido un mínimo de 20 pacientes. Se desarrolló un modelo de regresión logística multinivel en 3 pasos13: en el primer paso se incluyó únicamente el término constante aleatorio para medir la variabilidad entre comunidades en la tasa de pacientes con tratamiento hipolipemiante intenso. En segundo lugar, se incluyó en el modelo diversas características individuales de los pacientes para analizar si las diferencias de prescripción entre comunidades autónomas podían deberse a diferencias entre los pacientes atendidos. Se consideraron todas las características basales en las que había diferencias entre los 2 grupos con p < 0,1. Si la variabilidad entre comunidades autónomas en la tasa de pacientes con tratamiento hipolipemiante intenso dependiera exclusivamente de las diferencias entre comunidades autónomas en cuanto a los pacientes atendidos, la variabilidad debería caer a cero una vez se hubiera ajustado por características de pacientes. Finalmente, en un tercer paso se incluyó la población total de la comunidad autónoma. Se estimaron las odds ratio (OR) como medidas de asociación. Los modelos de regresión logística multinivel se estimaron asumiendo covarianzas independientes mediante el procedimiento incluido en el paquete estadístico R, versión 0.98.953.

Para medir el cambio en la variabilidad entre comunidades autónomas, en cada paso se calculó el porcentaje de cambio en la varianza entre comunidades autónomas del modelo más complejo comparado con el más simple. Para medir la magnitud de la varianza entre comunidades autónomas, se estimó el coeficiente de correlación intraclase (CCI) y la OR mediana (ORM). El CCI se puede interpretar como la proporción de la varianza total en la variable considerada que se puede atribuir a diferencias entre comunidades autónomas. La ORM se define como el valor mediano de las OR estimadas entre la comunidad autónoma con el «mayor riesgo» y aquella con el «menor riesgo» tras seleccionar aleatoriamente 2 comunidades autónomas repetidas veces. En el presente estudio, la ORM expresa hasta qué punto la probabilidad individual de recibir tratamiento hipolipemiante intenso se relaciona con la comunidad autónoma donde se atendió al paciente. Si la ORM es igual a 1, quiere decir que no hay diferencias entre comunidades autónomas en la tasa de prescripción. Si la ORM es muy diferente de 1, significa que alguna característica de la comunidad autónoma es relevante para explicar variaciones en la probabilidad individual de recibir tratamiento hipolipemiante intenso, es decir, que persiste una variabilidad entre comunidades autónomas sin explicar. Se estimaron los IC95% para las estimaciones de los CCI y las ORM mediante aproximación bayesiana.

Los análisis se llevaron a cabo con el paquete estadístico SPSS 13.0 (Chicago, Illinois, Estados Unidos) y el paquete estadístico R, versión 0.98.953.

En cuanto a los valores analíticos del conjunto de la muestra (tabla 1), los más relevantes tenían: colesterol total, 175±46 mg/dl; colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad, 46±13 mg/dl; cLDL, 94±44 mg/dl; triglicéridos, 138±72 mg/dl; glucohemoglobina, 6,4±1,1%; proteína C reactiva ultrasensible, 2,5±4,2 mg/dl, y aclaramiento de creatinina (Cockroft), 87,2±58,5ml/min/1,73 m2.

En cuanto al consumo de hipolipemiantes, la figura 1 muestra la distribución de su uso. El más empleado es atorvastatina (47%), seguida de rosuvastatina (20%) y simvastatina (19%). De los hipolipemiantes no estatínicos, un 14% recibía ezetimiba. Finalmente, un 4,7% de los pacientes no recibían ningún hipolipemiante.

Figura 1.

Distribución de la prescripción de hipolipemiantes en el conjunto de pacientes del estudio.

(0.13MB).

Por otro lado, el 45% de los pacientes recibían tratamientos hipolipemiantes considerados como de alta potencia; un 45%, de potencia intermedia, y un 10%, de baja potencia.

Del conjunto de la muestra, en la analítica basal, 279 pacientes (26%) presentaban un adecuado control del cLDL, mientras los restantes 776 (74%) tenían cLDL ≥ 70mg/dl. En la tabla 2 se detallan los datos clínicos asociados a presentar cLDL < 70 mg/dl, entre los que destacan la diabetes mellitus, haberse sometido a revascularización coronaria, la presión arterial mejor controlada, una frecuencia cardiaca más baja y, especialmente, un tratamiento hipolipemiante más intenso. Por el contrario, el tabaquismo activo, la historia familiar de dislipemia y la coexistencia de arteriopatía carotídea se asociaban a mal control con cLDL ≥ 70mg/dl. En la tabla 2 se especifican también los factores asociados a dieta y ejercicio, y se observa la asociación del ejercicio suave diario con el cLDL < 70mg/dl, así como el consumo de frutas y de pan integral.

En la tabla 3 se detallan los factores asociados de manera independiente a cLDL < 70 mg/dl en el análisis multivariable. La OR más alta se asoció precisamente al tratamiento hipolipemiante de alta potencia, aunque también el control era mejor entre los diabéticos, quienes consumían dietas con menos pan blanco y arroz y, finalmente, los sujetos con menos años de evolución de la dislipemia.

Se analizaron los cambios terapéuticos realizados por los profesionales para los 776 pacientes que presentaban cLDL ≥ 70mg/dl. No se efectuó ningún cambio al 70%, se aumentó el tratamiento al 26% y se disminuyó la intensidad del tratamiento al 3%. Se analizaron los elementos asociados a escalada de tratamiento, y los principales son un tratamiento basal de baja potencia (OR=5,05; IC95%, 3,3-9,2) y la propia concentración de cLDL (OR=1,2; IC95%, 1,01-1,02). En concreto, de los pacientes que partían de cLDL ≥ 70 mg/dl, los que tuvieron incremento del tratamiento tenían el cLDL en 140±43 mg/dl frente a los 104±36 mg/dl de los que no (p<0,001). Se analizaron asimismo las características del médico, y se observó una actitud más proactiva a la escalada del tratamiento entre los médicos de más edad (p=0,02).

En la figura 2 se observa una diferencia importante entre comunidades autónomas en las concentraciones basales de cLDL. Cuando se examinó la variabilidad entre comunidades autónomas en la tasa de prescripción de tratamiento hipolipemiante intenso tras la visita basal, también se apreciaron diferencias (figura 3). Dicha variabilidad, en modelo multinivel no ajustado, fue del 75% y dio lugar a CCI=0,14 (IC95%, 0,05-0,32) y ORM=4,02 (IC95%, 1,22-6,65) (tabla 4). Diversas características basales de los pacientes se asociaron a una mayor tasa de prescripción de tratamiento hipolipemiante intenso. En concreto, la edad, la hipertensión, el tabaquismo, los antecedentes de infarto y el cLDL basal. En un modelo ajustado por dichas variables, la variabilidad entre comunidades autónomas persistió inalterada (CCI=0,14; IC95%, 0,05-0,31; ORM=2,45; IC95%, 1,21-6,4), lo que indica que hay algún factor no relacionado con el perfil de paciente que se asocia a dicha prescripción. Por último, se ajustó por la variable de comunidad autónoma «población global», y persistió una variabilidad entre comunidades autónomas significativa (CCI=0,16; IC95%, 0,05-0,35; ORM=3,28; IC95%, 1,25-9,41), lo que apunta a una variabilidad en el proceso asistencial no explicada por características individuales de los pacientes ni por el tamaño de la comunidad autónoma expresado en población.

Figura 2.

Concentraciones (media±desviación estándar) de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad que presentaban los pacientes coronarios del estudio en la analítica previa a la visita basal, en función de la comunidad autónoma a la que pertenecían. cLDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad.

(0.05MB).

Figura 3.

Variabilidad de la prescripción de fármacos hipolipemiantes en las diversas comunicades autónomas españolas. Datos recogidos en la visita basal según el tratamiento que el paciente venía recibiendo hasta ese momento.

(0.15MB).

Aunque se procuró que los pacientes incluidos por los investigadores fueran consecutivos, y así quedaba explícito en el protocolo, no se realizó una auditoría para comprobar dicha condición, por lo que no se puede excluir un sesgo de selección. Por otro lado, la selección de investigadores no fue aleatoria y estratificada por nivel asistencial; aunque se procuró que estuvieran representados todos los niveles, tampoco se puede garantizar que el grado de representatividad sea homogéneo.