La intervención coronaria percutánea (ICP) es el tratamiento de elección para pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) si la realizan expeditivamente profesionales bien capacitados1,2. Una reducción del tiempo total de isquemia mejora los resultados clínicos en los pacientes con IAMCEST3,4, y la decisión sobre el tratamiento de reperfusión debe tomarse de inmediato tras el primer contacto médico (PCM). Una estrategia clave para reducir el tiempo PCM-balón es permitir que los profesionales de la salud que atienden al paciente hagan el diagnóstico, elijan las estrategias de reperfusión y lo trasladen a un laboratorio de cateterismo cardiaco o le administren tratamiento trombolítico en función de la información clínica y del electrocardiograma (ECG)5–7.

La elección de la estrategia de reperfusión por profesionales de la salud no cardiólogos podría reducir el tiempo de isquemia total, pero es posible que aumentara las activaciones inapropiadas de la red de IAMCEST o los diagnósticos de IAMCEST falsos positivos. Además, según cuál sea el estado clínico del paciente, el cateterismo cardiaco en pacientes sin IAMCEST podría conllevar consecuencias nocivas relacionadas con la intervención y debería evitarse. La identificación de los factores predictivos de diagnósticos de IAMCEST falsos positivos deberá ayudar a los profesionales de la salud a mejorar la exactitud diagnóstica.

El objetivo de este estudio es determinar la prevalencia de las activaciones inapropiadas de la red de IAMCEST y los diagnósticos de IAMCEST falsos positivos, así como su influencia en los resultados clínicos.

Se realizó un estudio multicéntrico observacional y basado en los datos obtenidos prospectivamente de pacientes consecutivos tratados en la red de IAMCEST de Cataluña (Codi Infart) entre enero de 2010 y diciembre de 2011.

Cataluña es una comunidad autónoma del noreste de España, con una población de aproximadamente 7.500.000 habitantes. En junio de 2009, se creó en Cataluña una red regional de IAMCEST8,9. Con objeto de proporcionar el tratamiento de reperfusión más apropiado a cada paciente, la red se dividió en áreas de referencia con hospitales que disponían de ICP. La red de Codi Infart tiene 4 componentes: a) ambulancias de servicios de emergencias médicas (SEM) con médicos o enfermeras capaces de diagnosticar los síntomas, interpretar un ECG, elegir una estrategia de reperfusión y administrar un tratamiento fibrinolítico; b) un centro de distribución del SEM que coordina la logística entre las ambulancias o los hospitales locales y los hospitales con capacidad para ICP primaria; c) 10 hospitales con capacidad para ICP primaria, que en 5 era de disponibilidad ininterrumpida (en el periodo que abarca este estudio), y d) un registro del Codi Infart, con la inclusión prospectiva de todos los pacientes tratados en la red; se registran los datos demográficos, clínicos y de la intervención, los tiempos de retraso y las complicaciones hospitalarias. Se evaluó la mortalidad por cualquier causa mediante una llamada telefónica 30 días después del episodio. Las complicaciones durante el PCM definidas fueron las siguientes: parada cardiaca, taquicardia ventricular, bloqueo auriculoventricular, shock cardiogénico, ventilación mecánica y hemorragia grave.

La red Codi Infart se activa después de que un profesional de la salud haya diagnosticado a un paciente un IAMCEST basándose en criterios de ECG y clínicos. Una vez activada la red, se elige la estrategia de reperfusión aplicando las guías habituales. Si se opta por una ICP primaria, el paciente es trasladado al centro con ICP primaria más cercano; tras la ICP primaria y cuando el paciente está clínicamente estable, se lo traslada al centro de referencia para evitar una sobresaturación de los centros con ICP. A todos los pacientes tratados con fibrinolisis se los traslada a un centro con ICP inmediatamente si la fibrinolisis no da resultado o para una coronariografía electiva. El tratamiento de prevención secundaria se prescribe según la práctica médica habitual.

Los criterios de activación del código por IAMCEST se definieron según la definición universal del infarto de miocardio10: a) criterios de ECG con elevación del segmento ST de nueva aparición o bloqueo de rama izquierda del haz de His (BRI) presuntamente de nueva aparición, y b) criterios clínicos de posibles síntomas isquémicos, como diversas combinaciones de molestias en tórax, extremidades superiores, mandíbula o epigastrio, o un equivalente isquémico como disnea o fatiga. Los cardiólogos que han atendido al paciente tras su llegada al centro de ICP primaria (centro de referencia) son los responsables de determinar si se han cumplido los criterios para la activación del código de IAMCEST y registrar esta decisión en la base de datos del registro Codi Infart.

La activación inapropiada del código de IAMCEST se definió como cualquier activación de la red por pacientes en los que no se diera 1 o ninguno de los criterios de activación por IAMCEST antes descritos.

Se han propuesto varias definiciones de los diagnósticos de IAMCEST «falsos positivos»11-14. Para los fines de este estudio, se tuvo en cuenta 2 definiciones: a) definición angiográfica, que incluye a los pacientes sin una arteria coronaria culpable (oclusión aguda total o subtotal de una arteria coronaria o una lesión coronaria con un trombo visible), y b) definición clínica, que incluye a los pacientes con un diagnóstico al alta distinto del IAMCEST, como angina inestable, infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (IAMSEST) y síndrome coronario no agudo, con independencia del tratamiento.

La cohorte de estudio se dividió en 2 grupos, en función de que la activación hubiera sido apropiada o no (grupo 1: activación inapropiada; grupo 2: activación apropiada). El grupo 2 se clasificó según las 2 definiciones preespecificadas del diagnóstico de IAMCEST falso positivo, que no eran mutuamente excluyentes. Para el objetivo de este estudio, cuando el PCM se producía en un centro sin capacidad permanente de ICP en horario sin disponibilidad, el lugar del PCM se registraba como centro de ICP.

El presente estudio describe las características demográficas y los resultados clínicos de los diagnósticos de IAMCEST falsos positivos de una red regional en una cohorte de pacientes amplia. Los resultados principales pueden resumirse de la siguiente forma: a) se observó una alta prevalencia de diagnósticos de IAMCEST falsos positivos; b) el sexo femenino, los antecedentes de infarto de miocardio previos y el BRI fueron factores independientes predictivos de diagnóstico «falso positivo», ya fuera por definición clínica o angiográfica; c) la presencia de complicaciones clínicas durante el PCM se asoció también de manera independiente con mayor porcentaje de diagnósticos falsos positivos; d) las activaciones de la red de SEM se asociaron con un porcentaje de «falsos positivos» inferior cuando se utilizó la definición clínica, y e) no se observaron diferencias en la mortalidad a los 30 días entre los grupos de falsos positivos y verdaderos positivos.

Al utilizar las definiciones no mutuamente excluyentes angiográfica y clínica, se identificaron diagnósticos de IAMCEST falsos positivos en, respectivamente, el 14,6 y el 11,6% de las activaciones de IAMCEST apropiadas. El porcentaje de diagnósticos falsos positivos es similar al descrito en otras series, y oscila entre el 14 y el 36%12,14.

El sexo femenino, el antecedente de infarto de miocardio y el BRI en el ECG diagnóstico fueron factores independientes predictivos de la activación por falso positivo. Anteriormente se ha descrito que el sexo femenino es un factor independiente predictivo del retraso en solicitar atención médica y de la activación falsa positiva de la red de IAMCEST. Se sabe que las mujeres tienen síntomas diferentes que los varones en el infarto de miocardio15. La diferencia en la forma de presentación clínica podría explicar el mayor porcentaje de falsos positivos observado con las definiciones clínicas. Las mujeres presentan también un porcentaje superior de infarto agudo de miocardio sin ateroesclerosis coronaria obstructiva, lo que podría explicar también el mayor porcentaje de falsos positivos con la definición angiográfica. En el análisis multivariable, la presencia de un patrón de BRI se asoció al riesgo más alto de diagnóstico falso positivo. Incluso empleando los criterios de ECG específicos para el diagnóstico de infarto agudo de miocardio en presencia de un BRI16, este se ha asociado de manera uniforme a un porcentaje superior de diagnósticos falsos positivos. A pesar del mayor porcentaje de diagnósticos falsos positivos en los pacientes con BRI y síntomas de un posible infarto de miocardio, los pacientes con BRI e infarto de miocardio verdadero positivo tienen mala evolución clínica17 y se debe tener precaución antes de descartar un infarto agudo de miocardio y los tratamientos de reperfusión para estos pacientes18,19.

En el presente estudio, 694 activaciones (12,2%) se clasificaron como inapropiadas al aplicar las guías actuales1. Este porcentaje es similar al observado en otros registros, en los que osciló entre el 5 y el 31%20. Se recomienda precaución al comparar el porcentaje de activaciones inapropiadas, debido al empleo de definiciones diferentes y el uso incorrectamente indistinto de los términos «inapropiado» y «falso positivo». Garvey et al.20 examinaron el porcentaje y los resultados de la activación inapropiada del código de IAMCEST en una red estatal de Estados Unidos, con 14 centros regionales de ICP. Para clasificarlas como inapropiadas, las activaciones debían haber sido canceladas a causa de una reinterpretación del ECG o porque el paciente no fuera apto para un cateterismo cardiaco según la iniciativa Reperfusion of Acute Myocardial Infarction in the North Carolina Emergency Departments (RACE). De las 5.073 alertas, se incluyó en el análisis a 3.973 pacientes, y se observó un 15% de activaciones inapropiadas. A diferencia de ese estudio, nuestro grupo no observó diferencias en el porcentaje de activaciones inapropiadas en función de cuál fuera el punto de activación. El porcentaje de activaciones inapropiadas por el SEM similar al de los hospitales sin ICP o con ICP primaria en Cataluña podría explicarse por el personal de que disponen las ambulancias del SEM con apoyo vital avanzado, que cuentan con enfermeras o médicos que podrían tener más experiencia en el diagnóstico de los pacientes con IAMCEST que el personal de un hospital local. La activación del IAMCEST fuera del hospital por personal no médico se ha asociado con un porcentaje superior de activaciones inapropiadas21, aunque la seguridad y la efectividad de la activación de la red de IAMCEST fuera del hospital por personal no médico se han estudiado ampliamente y están validadas17,22–26.

Se observó mayor mortalidad en el grupo de falsos positivos angiográficos que en el de IAMCEST verdaderos positivos; sin embargo, después de un ajuste por posibles factores de confusión, esta diferencia dejó de ser significativa. Los resultados son similares a los observados en estudios previos14 y resaltan las similares tasas de mortalidad de los pacientes con independencia de su clasificación como IAMCEST falso positivo o verdadero positivo. Una vez activada la red de IAMCEST, el acceso a un hospital terciario con asistencia cardiológica aguda e intensiva especializada es inmediato en nuestra red. Para evitar retrasos innecesarios, el protocolo de la red de IAMCEST evita la necesidad de que un cardiólogo diagnostique el IAMCEST. En este contexto, se podía trasladar a un centro con asistencia cardiológica especializada a los pacientes en situación crítica que no cumplían ambos criterios (clínicos y de ECG), como aquellos en alto riesgo para los que podía ser útil un diagnóstico temprano, lo que explica la mayor mortalidad observada en los grupos de activación inapropiada y de diagnóstico de IAMCEST falso positivo.

Los diagnósticos de IAMCEST falsos positivos dentro de una red regional fueron frecuentes. Los pacientes tratados dentro de una red de IAMCEST pese a no cumplir los criterios de IAMCEST mostraron una mortalidad a corto plazo similar a la de los pacientes con un IAMCEST verdadero. La presencia de todo factor modificable predictivo de diagnóstico de IAMCEST falso positivo justifica una evaluación cuidadosa para optimizar el uso de las redes de IAMCEST.

Se dispuso de ayuda para la realización del análisis estadístico del estudio, financiada por el programa Codi Infart del Pla director de malalties de l’aparell circulatori.

No se declara ninguno.