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Revista Española de Cardiología Revista Española de Cardiología
Rev Esp Cardiol. 2016;69:657-63 - Vol. 69 Núm.07 DOI: 10.1016/j.recesp.2015.12.024

Factores asociados al error en la estimación visual de la importancia funcional de lesiones coronarias

Ramón López-Palop a,, Pilar Carrillo a, Pilar Agudo a, Alberto Cordero a, Araceli Frutos a, Samer Mashlab a, Rubén Martínez a, Amin El Amrani a, David Ramos a

a Unidad de Hemodinámica, Sección de Cardiología, Hospital Universitario San Juan de Alicante, San Juan de Alicante, Alicante, España

Selección del Editor

Palabras clave

Enfermedad coronaria. Angiografía coronaria. Angioplastia coronaria. Reserva fraccional de flujo.

Resumen

Introducción y objetivos

La valoración angiográfica visual sigue utilizándose para decidir la revascularización de lesiones coronarias dudosas. Múltiples factores, distintos del grado de estenosis, se han asociado con la repercusión funcional de una lesión coronaria. El objetivo de este estudio es analizar la capacidad de predecir visualmente la repercusión funcional de una lesión coronaria y los condicionantes clínicos y angiográficos asociados con el error en la predicción.

Métodos

Estudio de concordancia entre la predicción de repercusión funcional realizada por intervencionistas expertos y el valor de reserva fraccional de flujo obtenido mediante guía intracoronaria de presión en 665 lesiones intermedias (estenosis del 40–70% del diámetro) en 587 pacientes. Se determinaron los factores independientemente asociados a un error en la predicción.

Resultados

Se observó una discordancia del 30,1% (sobrestimación, 11,3%; subestimación, 18,8%) entre el valor de reserva fraccional de flujo predicho ≤ 0,80 y el observado. La localización en el stent, en una arteria distinta de la descendente anterior y en una bifurcación se asoció a sobrestimación. El sexo masculino, la calcificación grave y el mayor territorio miocárdico distal a la lesión se asociaron significativamente con importancia funcional de la lesión subestimada.

Conclusiones

Incluso integrando características angiográficas y clínicas, la estimación visual de la importancia funcional de estenosis coronarias intermedias se asocia a una alta tasa de discrepancias respecto a su determinación real. Determinadas características angiográficas y clínicas se asocian específicamente con mayor tendencia a sobrestimar o subestimar la importancia de la lesión.

Artículo

INTRODUCCIÓN

Aunque el objetivo principal de la revascularización coronaria es el tratamiento de la isquemia miocárdica, el grado de estenosis angiográfica se utiliza como principal parámetro para considerar indicada la revascularización de una lesión1, 2, 3 o determinar la presencia de reestenosis una vez tratada. La importancia de una lesión coronaria se ha definido clásicamente por el grado de estenosis angiográfica obtenido por el cociente entre el diámetro luminal mínimo y el diámetro de referencia en la proyección en que la estenosis es mayor4, 5. En los últimos años, la determinación invasiva de la reserva fraccional de flujo (RFF) se ha establecido como el método de elección para determinar la repercusión funcional de lesiones coronarias, especialmente cuando su capacidad para producir isquemia es dudosa4, 5. Varios estudios han demostrado la limitación de la angiografía para definir la repercusión funcional de una lesión6, 7, 8, 9. Las limitaciones observadas pueden deberse a la dificultad para determinar el verdadero grado de estenosis en presencia de determinadas características angiográficas (curvas, calcificación, bifurcaciones, localización ostial, etc.) y a que la repercusión funcional de una lesión está condicionada por otros factores que se añaden al propio grado de estenosis. El valor de la RFF obtenido en una lesión determinada se ve afectado, entre otras circunstancias, por el tamaño del territorio miocárdico irrigado por el vaso donde se sitúa la lesión10, la longitud de esta11, 12, la presencia de colaterales13, 14, la afección difusa del lecho distal o el estado de la microcirculación15, 16.

Aunque múltiples trabajos han encontrado una pobre correlación entre la estimación visual de una lesión y su repercusión funcional obtenida mediante determinación de la RFF6, 7, 8, 9, 17, pocos han analizado los factores asociados a esta discrepancia. El presente estudio tiene como objetivo estudiar las variables clínicas y angiográficas que pueden asociarse a un mayor grado de error al valorar angiográficamente la repercusión funcional de una lesión coronaria.

MÉTODOS Diseño y pacientes incluidos

Estudio observacional retrospectivo de una cohorte histórica de pacientes, remitidos a un laboratorio de hemodinámica para coronariografía por sospecha de enfermedad coronaria entre el 1 de enero de 2008 y el 31 de mayo de 2012, en los que se estudió, mediante guía de presión y cálculo de la RFF, con el objeto de decidir su revascularización, una lesión coronaria de gravedad intermedia (entre el 40 y el 70% de estenosis por diámetro en la estimación visual). Se excluyó a los pacientes con lesiones > 20% en un segmento distal o proximal a la lesión estudiada. No se realizaron estudios de RFF en vasos que irrigasen territorios acinéticos o previamente infartados. En pacientes con síndrome coronario agudo, la RFF se midió solo en vasos no culpables.

Procedimiento

Todos los procedimientos se llevaron a cabo según el protocolo habitual del centro donde se realizó el estudio. Al decidirse la determinación de la RFF, el catéter diagnóstico empleado para la coronariografía se sustituyó por un catéter guía de 6 Fr. Se repitieron con este catéter las proyecciones con que se obtuvo la mejor visualización de la lesión, con mayor estenosis visual y sin la superposición de ramas o pérdida de longitud del segmento por incurvación. Todos los pacientes incluidos recibieron, antes de la introducción de la guía intracoronaria, 100 UI de heparina sódica intravenosa/kg de peso si no se había suministrado previamente. La valoración funcional se realizó con una guía intracoronaria de presión de 0,014” (Pressure Wire, Certus o Airis, Radi Medical Systems; Uppsala, Suecia; o Primewire Prestige Pressure Guide Wire, Volcano Corp.; San Diego, California, Estados Unidos). La guía fue calibrada externamente y después se avanzó hasta el extremo distal del catéter guía, igualando las presiones de acuerdo con el sistema de medición de la RFF. Tras suministrar una dosis intracoronaria de 200-300 μg de nitroglicerina, se avanzó la guía hasta ubicar su sensor al menos 20 mm distal a la lesión en estudio. La RFF se obtuvo administrando 300-1.200 μg de adenosina intracoronaria, al ser la práctica habitual del centro, prestando especial atención a que no hubiera enclavamiento del catéter en el ostium coronario tras la inyección del bolo de fármaco. La RFF se determinó mediante el cociente, latido a latido, entre las medias de la presión aórtica (en el extremo del catéter guía) y la presión distal a la lesión (recogida por la guía de presión) en situación de hiperemia máxima. Se realizaron al menos tres determinaciones de la RFF, y finalmente se utilizó el menor valor de RFF obtenido. Se practicó un protocolo de 300, 600 y 1.200 μg administrados sucesivamente siempre que la dosis previa no produjera un periodo de asistolia ≥ 6 s.

La decisión de revascularizar quedó a criterio del operador, de acuerdo con los datos obtenidos en el estudio angiográfico y funcional.

Variables angiográficas

La práctica habitual de obtención de la RFF en el centro incluye la obtención de al menos una proyección (en la que se observa la mejor visualización de la lesión) con el catéter guía, tras la administración intracoronaria de nitroglicerina. Las secuencias de angiografía correspondientes al diagnóstico de cada procedimiento se separaron de las realizadas durante el intervencionismo (en caso de haberse producido). Los observadores solo dispusieron de las imágenes diagnósticas para las mediciones. Sin conocimiento del resultado de la RFF, se realizó la cuantificación digital de la lesión y se recogió la presencia de las siguientes variables: calcificación grave (múltiples opacificaciones visibles en más de una proyección, abarcando la totalidad de la luz del vaso en el lugar de la lesión); bifurcación (presencia de una rama lateral de diámetro > 1,5 mm y originada en el lugar de la lesión); angulación > 45° (lesión estudiada en un segmento con angulación > 45°); localización ostial (lesión en el origen del vaso en la aorta); territorio miocárdico irrigado (puntuación de riesgo de Duke18, 19), y localización de la lesión en el stent.

Para la cuantificación digital, se empleó el software de medición QAngio XA versión 7.1.43.0 (Medis Medical Imaging Systems; Leiden, Países Bajos).

Dos hemodinamistas expertos, con historia de más de 1.000 estudios con guía de presión y cálculo de la RFF, analizaron las lesiones, uno de ellos en dos ocasiones (OBS1A y OBS1B, con intervalo de 4 meses entre revisiones) y en una ocasión (OBS2), y realizaron una predicción de la positividad del estudio con guía de presión (RFF ≤ 0,80). En cada revisión, los observadores estaban ciegos a las predicciones de las revisiones anteriores, la revisión del otro observador y el resultado de la RFF obtenida en el estudio.

En la predicción, de acuerdo con la experiencia previa de ambos investigadores y la evidencia científica publicada, se tuvo en cuenta no solo el grado de estenosis, sino también los demás parámetros que se han asociado al valor de RFF16. Para el estudio de discordancia, se consideró la moda de las tres predicciones realizadas. Se consideró sobrestimación de la lesión cuando se predijo una RFF ≤ 0,80 y se obtuvo RFF > 0,80 en la medición real. Se consideró subestimación cuando se predijo un valor de RFF > 0,80 y se obtuvo RFF ≤ 0,80. Se consideró discrepancia cuando hubo sobrestimación o subestimación. Se analizaron los factores asociados a discrepancia, sobrestimación o subestimación.

Análisis estadístico

Todas las variables cuantitativas se presentan como media ± desviación estándar y se comparan mediante el test de la t de Student. Las cualitativas se presentan como valor absoluto (porcentaje) y se comparan mediante el test de la χ2. Se analizaron las concordancias intraobservadores e interobservador calculando los correspondientes índices kappa. Mediante modelos de regresión logística, se analizaron las variables angiográficas y clínicas asociadas a que se observe RFF ≤ 0,80, que los investigadores estimen una RFF ≤ 0,80 y que haya discordancia —sobrestimación o subestimación— entre la repercusión funcional predicha y la observada. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0,05. Para evaluar la bondad del ajuste de estos modelos, se empleó el test de Hosmer-Lemeshow, y para determinar su poder predictivo, el área bajo la curva ROC (receiver operating characteristic). Se empleó el paquete estadístico SPSS 20.0 para Windows (SPSS Inc.; Chicago, Illinois, Estados Unidos). Aunque no se trata de un estudio para evaluar la fiabilidad de un test diagnóstico, sino de la comparación específica de dos de ellos, se siguió en lo posible las recomendaciones de la iniciativa STARD en la presentación de los datos20.

RESULTADOS

Durante el intervalo prefijado para el estudio, cumplieron criterios de inclusión 665 lesiones en 587 pacientes. Las características clínicas y angiográficas de los pacientes y las lesiones se muestran en la tabla 1. En un 56% de los pacientes, la coronariografía se realizó en el contexto de un síndrome coronario agudo. Un 58% de las lesiones se encontraban en la arteria coronaria descendente anterior. Un 26% de las lesiones presentaban calcificación grave y un 9% de las lesiones fueron reestenosis en el stent. En un 29,9% de las lesiones (199) se obtuvo una RFF ≤ 0,80.

Tabla 1. Características basales de los pacientes

Características clínicas de los pacientes (n = 587)
Edad (años) 67,9 ± 10,6
Mujeres 162 (27,6)
Hipertensión arterial 438 (74,6)
Diabetes mellitus 245 (41,7)
Tabaquismo 279 (47,5)
Hiperlipemia 316 (53,8)
Infarto previo 132 (22,5)
Revascularización coronaria previa 158 (26,9)
Percutánea 138 (23,5)
Quirúrgica 6 (1,1)
ACV previo 46 (7,8)
Indicación de coronariografía  
SCACEST 46 (7,8)
SCASEST 287 (48,9)
Angina estable/isquemia silente 254 (43,3)
Características angiográficas de las lesiones (n = 665)
Vaso estudiado  
Descendente anterior 386 (58,0)
Arteria circunfleja 135 (20,3)
Coronaria derecha 136 (20,5)
Tronco común izquierdo 7 (1,1)
Angulación > 45° 37 (5,6)
Calcio 170 (25,6)
Ostium 58 (8,7)
Bifurcación 35 (17,6)
Puntuación de riesgo de Duke 3,54 ± 1,50
Localización en el stent 62 (9,3)
Estenosis (%) 50,3 ± 9,7
Longitud (mm) 14,0 ± 7,2
Diámetro de referencia (mm) 2,7 ± 0,6
Valor de RFF 0,83 ± 0,09
RFF ≤ 0,80 199 (29,9)

ACV: accidente cerebrovascular; RFF: reserva fraccional de flujo; SCACEST: síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST; SCASEST: síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST.
Los valores expresan n (%) o media ± desviación estándar.

La distribución de las variables clínicas y angiográficas según el valor de RFF obtenido se muestran en la tabla 2. Tras ajustar por las demás variables, la edad, el sexo masculino, la ausencia de síndrome coronario agudo, la presencia de calcificación, una incurvación > 45° del segmento estudiado, la localización de la estenosis en la arteria descendente anterior, un mayor grado de estenosis, la mayor longitud, el menor diámetro de referencia y un mayor territorio distal a la lesión estudiada se asociaron a RFF ≤ 0,80 (tabla 2, derecha).

Tabla 2. Análisis univariable según el valor de reserva fraccional de flujo observada fuera ≤ 0,80 o > 0,80 y análisis de regresión logística

  Análisis univariable Análisis multivariable
RFF > 0,80 (n = 466) RFF ≤ 0,80 (n = 199) p OR (IC95%) p
Edad (años) 68,4 ± 10,8 67,0 ± 10,1 0,06 0,97 (0,96-0,99) 0,005
Mujeres 151 (32,4) 35 (17,6) < 0,0005 0,48 (0,30-0,77) 0,002
Diabetes mellitus 193 (41,6) 81 (41,1) 0,91 0,96 (0,66-1,47) 0,96
HTA 346 (73,9) 154 (74,4) 0,89 1,23 (0,77-1,96) 0,37
SCA 281 (60,3) 97 (48,7) 0,006 0,47 (0,32-0,70) < 0,0005
Coronaria descendente anterior 231 (49,6) 155 (77,9) < 0,0005 2,13 (1,30-3,49) 0,003
Angulación > 45° 21 (4,5) 16 (8,0) 0,069 1,89 (0,83-4,28) 0,13
Calcio 85 (18,2) 85 (42,7) < 0,0005 2,18 (1,40-3,40) < 0,001
Ostium 44 (9,4) 14 (7,0) 0,31 1,18 (0,42-3,34) 0,75
Bifurcación 58 (12,4) 35 (17,6) 0,08 1,15 (0,67-1,96) 0,62
Puntuación de riesgo de Duke (por unidad) 3,4 ± 1,4 4,0 ± 1,7 < 0,0005 1,28 (1,10-1,49) < 0,002
Localización en el stent 42 (9,0) 20 (10,1) 0,67 0,99 (0,52-1,88) 0,98
Longitud (mm) 12,7 ± 5,1 16,9 ± 10,0 < 0,0005 1,08 (1,05-1,11) < 0,0005
Estenosis (%) 49,4 ± 9,3 52,5 ± 10,2 < 0,0005 1,04 (1,02-1-06) < 0,0005
Diámetro de referencia (mm) 2,8 ± 0,6 2,6 ± 0,6 0,001 0,58 (0,40-0,85) 0,005

HTA: hipertensión arterial; IC95%: intervalo de confianza del 95%; OR: odds ratio; RFF: reserva fraccional de flujo; SCA: síndrome coronario agudo.
Los valores expresan n (%) o media ± desviación estándar. Prueba de Hosmer-Lemeshow: χ2 = 7,03; grados de libertad, 8; significación, 0,53. Área bajo la curva receiver operating characteristic, 0,81 (intervalo, 0,77-0,84; p < 0,0005).

En la predicción hecha por los investigadores de un valor de RFF ≤ 0,80, se observó una concordancia intraobservador del 83%, con un índice kappa de 0,54 ± 0,039 (p < 0,0005). La concordancia interobservadores fue del 79,4%, con un índice kappa de 0,43 ± 0,041 (p < 0,0005).

La concordancia entre el valor de RFF estimado por los investigadores (moda estadística de las estimaciones de OBS1A, OBS1B y OBS2) y el realmente medido fue del 69,9% (sobrestimación en un 11,3%; subestimación en un 18,8%). La estimación visual de una RFF ≤ 0,80 tuvo una sensibilidad del 37,2% (intervalo de confianza del 95% [IC95%], 0,30-0,44), especificidad del 83,9% (IC95%, 0,81-0,87), valor predictivo positivo del 49,7% (IC95%, 0,42-0,58) y valor predictivo negativo del 75,8% (IC95%, 0,72-0,79). Las concordancias de cada observador con el valor de RFF ≤ 0,80 observado en OBS1A, OBS1B y OBS2 fueron del 67,1, el 67,0 y el 70,1% respectivamente.

La distribución de variables clínica y angiográficas según la repercusión funcional de la lesión estimada por los investigadores se muestran en la tabla 3.

Tabla 3. Características clínicas y angiográficas de las lesiones según el valor de reserva fraccional de flujo estimado

  RFF > 0,80 (n = 516) RFF ≤ 0,80 (n = 149) p
Edad (años) 67,9 ± 10,5 67,8 ± 10,9 0,96
Mujeres 149 (28,9) 37 (24,8) 0,33
Diabetes mellitus 213 (41,4) 61 (41,5) 0,99
HTA 387 (75,3) 103 (70,1) 0,20
SCA 298 (57,8) 80 (53,7) 0,38
Arteria estudiada
Descendente anterior 299 (57,9) 87 (58,4) 0,92
Circunfleja 99 (19,2) 36 (24,2) 0,18
Coronaria derecha 110 (21,3) 26 (17,4) 0,30
Tronco común 2 (0,4) 5 (2,5) 0,016
Características de la lesión
Angulación > 45° 22 (4,3) 15 (10,1) 0,006
Calcio 113 (21,9) 57 (38,3) < 0,0005
Ostium 34 (6,6) 24 (16,1) < 0,0005
Bifurcación 54 (10,5) 39 (26,2) < 0,0005
Puntuación de riesgo de Duke 3,60 ± 1,54 3,32 ± 1,30 0,047
Localización en el stent 54 (10,5) 8 (5,4) 0,059
Longitud (mm) 13,5 ± 6,7 15,5 ± 8,2 < 0,002
Estenosis (%) 49,6 ± 9,6 52,9 ± 9,6 < 0,0005
Diámetro referencia (mm) 2,8 ± 0,6 2,5 ± 0,5 < 0,0005

HTA: hipertensión arterial; RFF: reserva fraccional de flujo; SCA: síndrome coronario agudo.
Los valores expresan n (%) o media ± desviación estándar.

En el analisis univariable, el grado de gravedad angiográfica de la estenosis, un diámetro de referencia menor, la calcificación, la angulación de la bifurcación y la localización ostial se asociaron con que se estime una RFF ≤ 0,80. En este análisis sin ajustar, el índice de puntuación de riesgo de Duke, paradójicamente, obtuvo relación inversa con una mayor estimación de RFF ≤ 0,80 (puntuación de riesgo de Duke, 3,60 en lesiones con RFF estimada > 0,80 frente a 3,32 con estimaciones de RFF ≤ 0,80; p = 0,047).

Se sobrestimó la significación funcional en 75 lesiones (el 16% de las que presentaron RFF > 0,80). Se subestimó la repercusión funcional en 125 lesiones (el 62,8% de las que presentaron RFF ≤ 0,80). La distribución de variables según hubiera concordancia, subestimación o sobrestimación se muestran en la tabla 4. La calcificación grave, la longitud y la situación de la lesión en la coronaria derecha se asociaron con subestimación de la repercusión de la lesión. La localización en el stent, en bifurcación u ostial y la angulación, con la sobrestimación.

Tabla 4. Características clínicas y angiográficas de las lesiones según la concordancia entre la repercusión funcional de la lesión estimada mediante la valoración visual y la reserva fraccional de flujo observada

  Concordancia (n = 465) Discordancia (n = 200) p Sobrestimación (n = 75) p Subestimación (n = 125) p
Edad (años) 67,7 ± 10,8 68,0 ± 10,1 0,76 70,0 ± 10,8 0,17 67,8 ± 10,8 0,52
Mujeres 140 (30,1) 46 (23,0) 0,06 24 (32,0) 0,73 22 (17,6) 0,006
Diabetes mellitus 188 (40,8) 86 (43,0) 0,59 33 (44,0) 0,59 53 (42,4) 0,73
HTA 338 (73,3) 152 (76,0) 0,47 54 (72,0) 0,80 98 (78,4) 0,25
SCA 263 (56,6) 115 (57,5) 0,82 49 (65,3) 0,15 66 (52,8) 0,47
Descendente anterior 256 (55,1) 130 (65,0) 0,02 31 (41,3) 0,028 99 (79,2) < 0,005
Circunfleja 96 (20,6) 39 (19,5) 0,73 30 (40,0) < 0,005 9 (7,2) < 0,005
Coronaria derecha 110 (23,7) 26 (13,0) 0,02 14 (18,7) 0,35 12 (9,6) 0,001
Angulación > 45° 20 (4,3) 17 (8,5) 0,03 8 (10,7) 0,021 9 (7,2) 0,18
Calcio 98 (21,1) 72 (36,0) < 0,0005 22 (29,3) 0,108 50 (40,0) < 0,0005
Ostium 19 (4,1) 11 (5,5) 0,42 7 (9,3) 0,04 4 (3,2) 0,65
Bifurcación 55 (11,8) 38 (19,0) 0,01 21 (28,0) < 0,005 17 (13,6) 0,59
Puntuación de riesgo de Duke 3,45 ± 1,38 3,75 ± 1,71 0,02 3,01 ± 1,20 0,01 4,32 ± 1,97 < 0,0005
Localización en el stent 46 (9,9) 16 (8,0) 0,44 2 (2,79) 0,042 14 (11,2) 0,66
Longitud (mm) 13,6 ± 6,3 14,7 ± 8,9 0,12 12,7 ± 5,5 0,2 15,9 ± 10,2 0,002
Estenosis (%) 49,8 ± 9,7 51,4 ± 9,6 0,05 51,4 ± 8,9 0,19 51,4 ± 9,9 0,12
Diámetro referencia (mm) 2,70 ± 0,59 2,60 ± 0,60 0,01 2,60 ± 0,59 0,007 2,70 ± 0,60 0,09

HTA: hipertensión arterial; RFF: reserva fraccional de flujo; SCA: síndrome coronario agudo.
Los valores expresan n (%) o media ± desviación estándar.

En el análisis multivariable realizado, la presencia de calcificación grave en la angiografía, una angulación > 45° en el segmento estudiado, la situación de la lesión en una bifurcación, una mayor longitud y un mayor grado de estenosis y un menor diámetro de referencia se asociaron a la estimación de repercusión funcional de la lesión (tabla 5).

Tabla 5. Análisis de regresión logística con las variables asociadas a la predicción de un valor reserva fraccional de flujo ≤ 0,80 y que haya discordancia (subestimación o sobrestimación) respecto al valor de reserva fraccional de flujo observado

  OR (IC95%) p
Variables independientes asociadas a la predicción de un valor de RFF ≤ 0,80
Diámetro de referencia (por mm) 0,43 (0,28-0,65) < 0,0005
Estenosis (por unidad) 1,04 (1,01-1-06) 0,002
Longitud (por mm) 1,03 (1,00-1,06) 0,028
Angulación > 45° 2,67 (1,25-5,72) 0,011
Calcio 1,58 (1,02-2,51) 0,045
Bifurcación 2,94 (1,78-4,85) < 0,0005
Localización en el stent 0,51 (0,23-1,54) 0,09
Hosmer-Lemeshow: χ2 = 7,03; grados de libertad, 8; p = 0,53
Área bajo la curva ROC, 0,81; intervalo, 0,77-0,84; p < 0,0005
Variables asociadas independientemente a la discrepancia entre RFF ≤ 0,80 predicha y observada
Localización en el stent 2,33 (1,29-4,19) 0,005
Calcio 2,07 (1,32-3,25) 0,002
Puntuación de riesgo de Duke 1,25 (1,01-1,46) 0,003
Hosmer-Lemeshow: χ2 = 8,1; grados de libertad, 8; p = 0,42
Área bajo la curva ROC, 0,75; intervalo, 0,70-0,78; p < 0,0005)
Variables asociadas independientemente a sobrestimación de la gravedad de la estenosis (RFF estimada ≤ 0,80 y RFF medida > 0,80)
Localización en el stent 2,67 (1,20-5,92) 0,016
Arteria distinta de la descendente anterior 2,09 (1,05-4,17) 0,036
Bifurcación 2,33 (1,14-4,76) 0,02
Hosmer-Lemeshow: χ2 = 4,6; grados de libertad, 8; p = 0,80
Área bajo la curva ROC, 0,70; intervalo, 0,65-0,74; p < 0,001
Variables asociadas independientemente a subestimación de la gravedad de la estenosis (RFF estimada > 0,80 y RFF medida ≤ 0,80)
Sexo masculino 1,93 (1,02-3,64) 0,042
Calcio 2,05 (1,19-3,53) 0,010
Puntuación de riesgo de Duke (por unidad) 1,36 (1,15-1,61) < 0,0005
Hosmer-Lemeshow: χ2 = 13,6; grados de libertad, 8; p = 0,1
Área bajo la curva ROC, 0,75; intervalo, 0,70-0,79; p < 0,0005

IC95%: intervalo de confianza del 95%; OR: odds ratio; RFF: reserva fraccional de flujo; ROC: receiver operating characteristic.
En todos los casos se ha ajustado por edad, sexo, hipertensión arterial, diabetes mellitus, síndrome coronario agudo, localización en arteria descendente anterior, diámetro de referencia, longitud de la lesión, grado de estenosis, localización en el stent, localización en bifurcación, localización ostial, angulación > 45°, presencia de calcio y puntuación de riesgo de Duke.

Las variables asociadas de manera independiente tras ajustar por las demás a una mala clasificación de la repercusión funcional de la lesión mediante estimación visual fueron la localización en el stent, la presencia de calcificación y el tamaño del territorio coronario distal a la lesión estudiada (tabla 5).

Las variables que se asociaron a sobrestimación de la importancia funcional de la estenosis fueron la localización en el stent, la ubicación en una arteria distinta de la descendente anterior y la situación en una bifurcación (tabla 5).

El sexo masculino, un mayor territorio miocárdico dependiente de la lesión y la presencia de calcificación grave se asociaron significativa e independientemente a que la estimación visual subestime la importancia funcional de la lesión (tabla 5).

DISCUSIÓN

Estudios previos han demostrado la débil correlación entre la cuantificación angiográfica de una lesión coronaria (visual o automatizada) y la repercusión funcional de esta6, 9. Este es el primer trabajo que analiza las variables que se asocian a un error en la valoración visual de la gravedad funcional de una lesión coronaria (tanto su sobrestimación como subestimación). Los hemodinamistas que llevaron a cabo la estimación visual son no solo experimentados en intervencionismo, sino con experiencia en la utilización de la RFF para la toma de decisiones y tuvieron en cuenta tanto el grado de estenosis de la lesión como el resto de los factores que pueden condicionar la repercusión funcional de una lesión coronaria. El presente estudio demuestra que incluso intervencionistas habituados a la utilización de la valoración funcional de lesiones invasiva fallan en predecir visualmente la importancia funcional de una lesión.

La situación de la lesión en una arteria distinta de la descendente anterior, la localización en el stent y en una bifurcación se asociaron a sobrestimación de la importancia funcional de la lesión. El sexo masculino, la presencia de calcificación grave y la existencia de un mayor territorio coronario distal a la lesión se asociaron a subestimación de la repercusión funcional de la lesión (figura).

Porcentajes de sobrestimación, subestimación y concordancia entre la estimación visual de la significación funcional de la lesión coronaria (reserva fraccional de flujo ≤ 0,80) y su valor observado de acuerdo con las características clínicas y angiográficas.

Figura. Porcentajes de sobrestimación, subestimación y concordancia entre la estimación visual de la significación funcional de la lesión coronaria (reserva fraccional de flujo ≤ 0,80) y su valor observado de acuerdo con las características clínicas y angiográficas.

Correlación angiográfica-funcional

Este trabajo coincide con otros estudios previos en la baja concordancia intraobservador e interobservadores en la valoración visual de la gravedad de las lesiones coronarias intermedias. Los valores de concordancia fueron superiores a los de otros trabajos basados únicamente en el grado de estenosis6, 8. Si bien, a pesar de ser miembros del mismo equipo intervencionista y utilizar unos criterios similares para la estimación, se obtuvo κ < 0,6, lo que denota la baja fiabilidad de la valoración visual de las lesiones.

La determinación invasiva de la RFF integra características de la lesión coronaria distintas del mero grado de estenosis. La utilización frecuente de la RFF en el laboratorio de hemodinámica puede tener en el intervencionista un efecto «instructivo», que lo llevaría a tener en cuenta aspectos como la longitud, la afección del lecho distal o el tamaño del miocardio distal a la lesión evaluada y modular la valoración de la importancia de una lesión conjuntamente con su grado de estenosis. Park et al9, en un reciente estudio en el que se utilizó como parámetro de clasificación solo el grado de estenosis angiográfica (valor de estenosis por diámetro del 52%) observaron una concordancia del 66% con una sensibilidad del 66% y una especificidad del 67% y valores predictivos positivos y negativos del 48 y el 81% respectivamente. En este trabajo, en el que se consideraron múltiples parámetros clínicos y angiográficos para estimar visualmente la repercusión funcional de la lesión, se observó una concordancia ligeramente superior (70%), con menos sensibilidad y mayor especificidad. El porcentaje de lesiones con RFF > 0,80 consideradas significativas en la estimación visual fue notablemente inferior al observado por Park et al (el 16 frente al 57%). Por contra, el porcentaje de lesiones con RF ≤ 0,80 clasificadas visualmente como funcionalmente no significativas fue considerablemente superior (el 63 frente al 16%). Probablemente, el uso frecuente de la RFF en lesiones intermedias lleve a aplicar una «aproximación funcional» a su valoración, sin realizar la determinación invasiva, lo que induciría a ser más conservador al considerar funcionalmente significativa una lesión.

Características angiográficas asociadas a sobrestimación visual de una lesión

Junto a la escasa capacidad de la angiografía para predecir la repercusión funcional de una lesión coronaria, en este estudio se observa que ciertas características angiográficas de la lesión pueden asociarse a subestimación o sobrestimación de la importancia de la estenosis. De concurrir estas características angiográficas en una estenosis angiográficamente intermedia, la probabilidad de errar al decidir la revascularización sin un estudio funcional puede ser todavía mayor que en la población general.

En el presente estudio, la reestenosis en el stent moderada (estenosis 40-70%) fue el factor con más firme asociación a sobrestimar la importancia de la lesión. La presencia del metal del stent dificulta la delimitación de la luz del vaso, lo que podría favorecer que se estime menor diámetro y mayor reestenosis. Si bien estudios previos han demostrado las limitaciones de la angiografía para evaluar la reestenosis en el stent21, 22, ensayos clínicos recientes siguen utilizando el valor de estenosis angiográfica para determinar la aparición del evento reestenosis o decidir la revascularización de la lesión tratada23, 24, 25. El empleo de la valoración funcional de la lesión mediante determinación de la RFF en el seguimiento de estos estudios podría haber ocasionado una menor asignación de eventos a los pacientes con intervencionismo percutáneo.

La situación en una arteria distinta de la descendente anterior es otra de las variables asociadas a una sobrestimación de la repercusión funcional de la lesión. En el análisis multivariable realizado, se efectuó un ajuste por el territorio miocárdico suplido por la arteria donde se encontraba la lesión. Este ajuste puede no haber sido suficiente, de modo que la sobrestimación observada puede representar una menor masa miocárdica en las lesiones ubicadas en localizaciones distintas de la descendente anterior con mayor valor de RFF para un mismo valor de estenosis por diámetro. El hallazgo concuerda con la observación de que también se haya encontrado asociación entre un mayor territorio miocárdico distal a la lesión y una subestimación de la lesión. A pesar de que los investigadores son conocedores del efecto del territorio miocárdico irrigado en el valor de la RFF para determinada lesión, las características angiográficas de la lesión siguieron primando sobre el resto a la hora de realizar la estimación. La situación en una bifurcación también se asoció a sobrestimación funcional de la estenosis. Varios estudios han demostrado la dificultad de valorar angiográficamente estas lesiones, con una menor repercusión funcional cuando se estudian mediante RFF que la que podría esperarse con el grado de estenosis observado, tanto antes como después del tratamiento de la lesión26, 27.

Características angiográficas asociadas a subestimación visual de una lesión

El sexo masculino y la presencia de calcificación grave se asociaron a subestimación de la repercusión funcional de la lesión. Los investigadores desconocían el sexo del paciente durante la evaluación de las lesiones, por lo que no pueden haber tenido en cuenta esta variable en la estimación. Los hallazgos obtenidos concuerdan con varios estudios que han encontrado asociación entre el sexo femenino y un mayor valor de RFF para un mismo grado de estenosis28, 29, 30.

La presencia de calcificación limita la valoración angiográfica, tanto visual como automatizada, de la estenosis coronaria. En este estudio, a diferencia de lo que ocurrió con la reestenosis en el stent, la calcificación se asoció a subestimación de la importancia de la lesión. La presencia de radiodensidades en el espesor del vaso puede contribuir a sobrestimar la luz de la arteria, lo que motivaría el error sistemático en la valoración visual. Por otra parte, la calcificación coronaria puede ser un marcador de enfermedad más extensa y difusa que ocasione considerar como referencias segmentos coronarios enfermos, y subestimar el grado de estenosis o la longitud de la lesión.

Limitaciones

El estudio se realizó en un solo centro. Aunque los investigadores que realizaron la valoración visual de las lesiones estaban ciegos a los resultados de la RFF y la estimación del otro investigador, factores locales pueden haber influido la estimación de la importancia funcional de las lesiones. El escaso acuerdo interobservadores, similar al de otros estudios publicados, y la concordancia con la bibliografía de las variables asociadas con las predicciones respaldan la generalización de los hallazgos de este estudio. Al utilizarse la moda de las tres estimaciones, se dio más importancia al OBS1, quien presentaba una concordancia ligeramente peor.

CONCLUSIONES

La estimación visual de la repercusión funcional de estenosis coronarias intermedias (40-70%), aun con una valoración integral que no solo tenga en cuenta el grado de estenosis, puede discordar en más de un 30% de la observada mediante el cálculo invasivo de la RFF con un punto de corte de 0,80. Especialmente la presencia de calcio en la lesión, el sexo masculino o las lesiones situadas en arterias con grandes territorios miocárdicos pueden ocasionar que se subestime la importancia funcional de la lesión. Las lesiones en vasos distintos de la descendente anterior, las reestenosis en el stent y las lesiones en bifurcación tienden a estar sobrestimadas en la estimación visual. La utilización del estudio invasivo funcional de lesiones con estas características está aún más indicada si se quiere evitar decisiones de revascularización equivocadas.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

Recibido 20 Agosto 2015
Aceptado 3 Diciembre 2015

Autor para correspondencia: Unidad de Hemodinámica, Hospital Universitario San Juan de Alicante, Ctra. Alicante-Valencia s/n, 03550 San Juan de Alicante, Alicante, España. ramonlopezpalop@gmail.com

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