Estudio observacional retrospectivo de una cohorte histórica de pacientes, remitidos a un laboratorio de hemodinámica para coronariografía por sospecha de enfermedad coronaria entre el 1 de enero de 2008 y el 31 de mayo de 2012, en los que se estudió, mediante guía de presión y cálculo de la RFF, con el objeto de decidir su revascularización, una lesión coronaria de gravedad intermedia (entre el 40 y el 70% de estenosis por diámetro en la estimación visual). Se excluyó a los pacientes con lesiones > 20% en un segmento distal o proximal a la lesión estudiada. No se realizaron estudios de RFF en vasos que irrigasen territorios acinéticos o previamente infartados. En pacientes con síndrome coronario agudo, la RFF se midió solo en vasos no culpables.

Todos los procedimientos se llevaron a cabo según el protocolo habitual del centro donde se realizó el estudio. Al decidirse la determinación de la RFF, el catéter diagnóstico empleado para la coronariografía se sustituyó por un catéter guía de 6 Fr. Se repitieron con este catéter las proyecciones con que se obtuvo la mejor visualización de la lesión, con mayor estenosis visual y sin la superposición de ramas o pérdida de longitud del segmento por incurvación. Todos los pacientes incluidos recibieron, antes de la introducción de la guía intracoronaria, 100 UI de heparina sódica intravenosa/kg de peso si no se había suministrado previamente. La valoración funcional se realizó con una guía intracoronaria de presión de 0,014” (Pressure Wire, Certus o Airis, Radi Medical Systems; Uppsala, Suecia; o Primewire Prestige Pressure Guide Wire, Volcano Corp.; San Diego, California, Estados Unidos). La guía fue calibrada externamente y después se avanzó hasta el extremo distal del catéter guía, igualando las presiones de acuerdo con el sistema de medición de la RFF. Tras suministrar una dosis intracoronaria de 200-300 μg de nitroglicerina, se avanzó la guía hasta ubicar su sensor al menos 20 mm distal a la lesión en estudio. La RFF se obtuvo administrando 300-1.200 μg de adenosina intracoronaria, al ser la práctica habitual del centro, prestando especial atención a que no hubiera enclavamiento del catéter en el ostium coronario tras la inyección del bolo de fármaco. La RFF se determinó mediante el cociente, latido a latido, entre las medias de la presión aórtica (en el extremo del catéter guía) y la presión distal a la lesión (recogida por la guía de presión) en situación de hiperemia máxima. Se realizaron al menos tres determinaciones de la RFF, y finalmente se utilizó el menor valor de RFF obtenido. Se practicó un protocolo de 300, 600 y 1.200 μg administrados sucesivamente siempre que la dosis previa no produjera un periodo de asistolia ≥ 6 s.

La decisión de revascularizar quedó a criterio del operador, de acuerdo con los datos obtenidos en el estudio angiográfico y funcional.

La práctica habitual de obtención de la RFF en el centro incluye la obtención de al menos una proyección (en la que se observa la mejor visualización de la lesión) con el catéter guía, tras la administración intracoronaria de nitroglicerina. Las secuencias de angiografía correspondientes al diagnóstico de cada procedimiento se separaron de las realizadas durante el intervencionismo (en caso de haberse producido). Los observadores solo dispusieron de las imágenes diagnósticas para las mediciones. Sin conocimiento del resultado de la RFF, se realizó la cuantificación digital de la lesión y se recogió la presencia de las siguientes variables: calcificación grave (múltiples opacificaciones visibles en más de una proyección, abarcando la totalidad de la luz del vaso en el lugar de la lesión); bifurcación (presencia de una rama lateral de diámetro > 1,5 mm y originada en el lugar de la lesión); angulación > 45° (lesión estudiada en un segmento con angulación > 45°); localización ostial (lesión en el origen del vaso en la aorta); territorio miocárdico irrigado (puntuación de riesgo de Duke18,19), y localización de la lesión en el stent.

Para la cuantificación digital, se empleó el software de medición QAngio XA versión 7.1.43.0 (Medis Medical Imaging Systems; Leiden, Países Bajos).

Dos hemodinamistas expertos, con historia de más de 1.000 estudios con guía de presión y cálculo de la RFF, analizaron las lesiones, uno de ellos en dos ocasiones (OBS1A y OBS1B, con intervalo de 4 meses entre revisiones) y en una ocasión (OBS2), y realizaron una predicción de la positividad del estudio con guía de presión (RFF ≤ 0,80). En cada revisión, los observadores estaban ciegos a las predicciones de las revisiones anteriores, la revisión del otro observador y el resultado de la RFF obtenida en el estudio.

En la predicción, de acuerdo con la experiencia previa de ambos investigadores y la evidencia científica publicada, se tuvo en cuenta no solo el grado de estenosis, sino también los demás parámetros que se han asociado al valor de RFF16. Para el estudio de discordancia, se consideró la moda de las tres predicciones realizadas. Se consideró sobrestimación de la lesión cuando se predijo una RFF ≤ 0,80 y se obtuvo RFF > 0,80 en la medición real. Se consideró subestimación cuando se predijo un valor de RFF > 0,80 y se obtuvo RFF ≤ 0,80. Se consideró discrepancia cuando hubo sobrestimación o subestimación. Se analizaron los factores asociados a discrepancia, sobrestimación o subestimación.

Todas las variables cuantitativas se presentan como media±desviación estándar y se comparan mediante el test de la t de Student. Las cualitativas se presentan como valor absoluto (porcentaje) y se comparan mediante el test de la χ2. Se analizaron las concordancias intraobservadores e interobservador calculando los correspondientes índices kappa. Mediante modelos de regresión logística, se analizaron las variables angiográficas y clínicas asociadas a que se observe RFF ≤ 0,80, que los investigadores estimen una RFF ≤ 0,80 y que haya discordancia —sobrestimación o subestimación— entre la repercusión funcional predicha y la observada. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p<0,05. Para evaluar la bondad del ajuste de estos modelos, se empleó el test de Hosmer-Lemeshow, y para determinar su poder predictivo, el área bajo la curva ROC (receiver operating characteristic). Se empleó el paquete estadístico SPSS 20.0 para Windows (SPSS Inc.; Chicago, Illinois, Estados Unidos). Aunque no se trata de un estudio para evaluar la fiabilidad de un test diagnóstico, sino de la comparación específica de dos de ellos, se siguió en lo posible las recomendaciones de la iniciativa STARD en la presentación de los datos20.

Este trabajo coincide con otros estudios previos en la baja concordancia intraobservador e interobservadores en la valoración visual de la gravedad de las lesiones coronarias intermedias. Los valores de concordancia fueron superiores a los de otros trabajos basados únicamente en el grado de estenosis6,8. Si bien, a pesar de ser miembros del mismo equipo intervencionista y utilizar unos criterios similares para la estimación, se obtuvo κ<0,6, lo que denota la baja fiabilidad de la valoración visual de las lesiones.

La determinación invasiva de la RFF integra características de la lesión coronaria distintas del mero grado de estenosis. La utilización frecuente de la RFF en el laboratorio de hemodinámica puede tener en el intervencionista un efecto «instructivo», que lo llevaría a tener en cuenta aspectos como la longitud, la afección del lecho distal o el tamaño del miocardio distal a la lesión evaluada y modular la valoración de la importancia de una lesión conjuntamente con su grado de estenosis. Park et al9, en un reciente estudio en el que se utilizó como parámetro de clasificación solo el grado de estenosis angiográfica (valor de estenosis por diámetro del 52%) observaron una concordancia del 66% con una sensibilidad del 66% y una especificidad del 67% y valores predictivos positivos y negativos del 48 y el 81% respectivamente. En este trabajo, en el que se consideraron múltiples parámetros clínicos y angiográficos para estimar visualmente la repercusión funcional de la lesión, se observó una concordancia ligeramente superior (70%), con menos sensibilidad y mayor especificidad. El porcentaje de lesiones con RFF > 0,80 consideradas significativas en la estimación visual fue notablemente inferior al observado por Park et al (el 16 frente al 57%). Por contra, el porcentaje de lesiones con RF ≤ 0,80 clasificadas visualmente como funcionalmente no significativas fue considerablemente superior (el 63 frente al 16%). Probablemente, el uso frecuente de la RFF en lesiones intermedias lleve a aplicar una «aproximación funcional» a su valoración, sin realizar la determinación invasiva, lo que induciría a ser más conservador al considerar funcionalmente significativa una lesión.

Junto a la escasa capacidad de la angiografía para predecir la repercusión funcional de una lesión coronaria, en este estudio se observa que ciertas características angiográficas de la lesión pueden asociarse a subestimación o sobrestimación de la importancia de la estenosis. De concurrir estas características angiográficas en una estenosis angiográficamente intermedia, la probabilidad de errar al decidir la revascularización sin un estudio funcional puede ser todavía mayor que en la población general.

En el presente estudio, la reestenosis en el stent moderada (estenosis 40-70%) fue el factor con más firme asociación a sobrestimar la importancia de la lesión. La presencia del metal del stent dificulta la delimitación de la luz del vaso, lo que podría favorecer que se estime menor diámetro y mayor reestenosis. Si bien estudios previos han demostrado las limitaciones de la angiografía para evaluar la reestenosis en el stent21,22, ensayos clínicos recientes siguen utilizando el valor de estenosis angiográfica para determinar la aparición del evento reestenosis o decidir la revascularización de la lesión tratada23–25. El empleo de la valoración funcional de la lesión mediante determinación de la RFF en el seguimiento de estos estudios podría haber ocasionado una menor asignación de eventos a los pacientes con intervencionismo percutáneo.

La situación en una arteria distinta de la descendente anterior es otra de las variables asociadas a una sobrestimación de la repercusión funcional de la lesión. En el análisis multivariable realizado, se efectuó un ajuste por el territorio miocárdico suplido por la arteria donde se encontraba la lesión. Este ajuste puede no haber sido suficiente, de modo que la sobrestimación observada puede representar una menor masa miocárdica en las lesiones ubicadas en localizaciones distintas de la descendente anterior con mayor valor de RFF para un mismo valor de estenosis por diámetro. El hallazgo concuerda con la observación de que también se haya encontrado asociación entre un mayor territorio miocárdico distal a la lesión y una subestimación de la lesión. A pesar de que los investigadores son conocedores del efecto del territorio miocárdico irrigado en el valor de la RFF para determinada lesión, las características angiográficas de la lesión siguieron primando sobre el resto a la hora de realizar la estimación. La situación en una bifurcación también se asoció a sobrestimación funcional de la estenosis. Varios estudios han demostrado la dificultad de valorar angiográficamente estas lesiones, con una menor repercusión funcional cuando se estudian mediante RFF que la que podría esperarse con el grado de estenosis observado, tanto antes como después del tratamiento de la lesión26,27.

El sexo masculino y la presencia de calcificación grave se asociaron a subestimación de la repercusión funcional de la lesión. Los investigadores desconocían el sexo del paciente durante la evaluación de las lesiones, por lo que no pueden haber tenido en cuenta esta variable en la estimación. Los hallazgos obtenidos concuerdan con varios estudios que han encontrado asociación entre el sexo femenino y un mayor valor de RFF para un mismo grado de estenosis28–30.

La presencia de calcificación limita la valoración angiográfica, tanto visual como automatizada, de la estenosis coronaria. En este estudio, a diferencia de lo que ocurrió con la reestenosis en el stent, la calcificación se asoció a subestimación de la importancia de la lesión. La presencia de radiodensidades en el espesor del vaso puede contribuir a sobrestimar la luz de la arteria, lo que motivaría el error sistemático en la valoración visual. Por otra parte, la calcificación coronaria puede ser un marcador de enfermedad más extensa y difusa que ocasione considerar como referencias segmentos coronarios enfermos, y subestimar el grado de estenosis o la longitud de la lesión.

El estudio se realizó en un solo centro. Aunque los investigadores que realizaron la valoración visual de las lesiones estaban ciegos a los resultados de la RFF y la estimación del otro investigador, factores locales pueden haber influido la estimación de la importancia funcional de las lesiones. El escaso acuerdo interobservadores, similar al de otros estudios publicados, y la concordancia con la bibliografía de las variables asociadas con las predicciones respaldan la generalización de los hallazgos de este estudio. Al utilizarse la moda de las tres estimaciones, se dio más importancia al OBS1, quien presentaba una concordancia ligeramente peor.