Si bien las tendencias mundiales muestran una reducción en los valores de presión arterial (PA) en las últimas tres décadas1, no deja de ser cierto que la hipertensión arterial (HTA) afecta a casi el 40% de los adultos de los países desarrollados y está aumentando en aquellos con economías en transición2. Existen importantes diferencias continentales, pues países como Estados Unidos o Canadá tienen menor prevalencia de HTA que la detectada en Europa3 posiblemente por una mayor intensificación de la prevención primaria en aquellos4. A pesar de que se ha mejorado el control de la HTA, menos de la mitad de los que conocen su enfermedad mantienen controlada la PA5, 6. Los hipertensos doblan el riesgo de sufrir un evento cardiaco y se atribuye a la HTA hasta un 35% de los eventos arterioscleróticos7 y casi el 60% de los fallecimientos por enfermedades cardiovasculares de personas mayores de 50 años8. Múltiples factores influyen en el escaso control de la HTA: aseguramiento sanitario, desconocimiento del problema, baja adherencia al tratamiento, prescripción inadecuada, inercia terapéutica y estilos de vida poco saludables5, 9.

En España, la prevalencia de HTA era del 38% a finales del siglo pasado, en población con edad mayor de 20 años10; datos de la primera década del presente siglo la sitúan entre el 47% de los varones y el 39% de las mujeres entre 35 y 74 años de edad11, lo que confirma el aumento respecto a décadas anteriores12. Pese a que la mortalidad por cardiopatía isquémica en nuestro país es relativamente baja, la población de las Islas Canarias presenta tasas próximas a las de los países nórdicos y centroeuropeos13. La influencia de la HTA en ello puede ser importante, pues su prevalencia en este archipiélago (el 50% entre los varones y el 42% entre las mujeres de 35 a 74 años) destaca sobre otras comunidades españolas11. Sin embargo, en el presente siglo no se han publicado estudios sobre el control de la HTA en la población de estas islas. El objetivo de este artículo es analizar los factores asociados al conocimiento y el control de la HTA en la población general adulta de Canarias.

Estudio transversal de los participantes enrolados en la cohorte «CDC de Canarias» (CDC es el acrónimo de cardiovascular, diabetes y cáncer). El diseño de este estudio y sus resultados preliminares ya han sido publicados14. A modo de resumen, diremos que se seleccionó a los participantes aleatoriamente entre la población general adulta de Canarias (de 18 a 75 años de edad); se logró una participación del 70% y se reclutó a 6.729 participantes entre enero de 2000 y diciembre de 2005. Para este estudio se excluyó a 54 sujetos que carecían de datos de alguna información analizada. En la primera cita con los participantes, se realizó extracción sanguínea en ayunas y exploración física: peso, talla, frecuencia cardiaca (FC), perímetro abdominal y pelviano y toma de PA. Para medir la PA se utilizó un esfigmomanómetro de mercurio previamente calibrado, con el sujeto en sedestación tras 5 min de reposo. Se realizaron dos determinaciones, y se empleó su valor promedio para este estudio. Asimismo, se realizó una entrevista con el cuestionario CDC sobre estilo de vida (disponible en www.cdcdecanarias.org), cuyo cuaderno sobre dieta ha sido validado15.

Se definió HTA como PA sistólica ≥ 140mmHg o PA diastólica ≥ 90mmHg o declaración de haber sido diagnosticados previamente (HTA conocida). Se aceptó como HTA mal controlada la que era conocida pero presentaba PA sistólica ≥ 140mmHg o PA diastólica ≥ 90mmHg y se denominó PA normal-alta cuando los valores sistólicos estaban entre 130 y 139 mmHg o los diastólicos entre 85 y 89 mmHg. Se utilizaron datos obtenidos en la entrevista acerca del tratamiento (dieta o fármacos), el tipo de medicación antihipertensiva prescrita por su médico y la forma de tomarla, y se aceptó como buen cumplimiento terapéutico la declaración de tomar el tratamiento diariamente. Se consideró régimen terapéutico en monoterapia que la medicación antihipertensiva incluyera un solo grupo de fármacos.

En cuanto a otros factores de riesgo cardiovascular, se consideró diabéticos a quienes declaraban serlo y estaban en tratamiento farmacológico y a los que presentaron una glucemia en ayunas > 125 mg/dl. Se definió obesidad como un índice de masa corporal (IMC) ≥ 30 y sobrepeso, un IMC ≥ 25 pero ≤ 29,9; para la obesidad abdominal se utilizó el valor del cociente abdomen/estatura16. Además, se determinaron lípidos séricos: colesterol total, colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (cHDL) y triglicéridos.

La actividad física se midió en equivalentes metabólicos totales diarios, consumidos tanto en actividad laboral como en tiempo de ocio y de reposo. La clase social se analizó según el indicador de renta, estudios e índice de hacinamiento, obtenido a partir del modelo: renta familiar per cápita (en quintiles) + (3 × nivel de estudios) + (2 × índice de hacinamiento en el hogar), el cual ha sido validado y se comporta como una variable cuantitativa continua que indica mayor clase social a medida que crece su valor17. También el consumo de tabaco se obtuvo por declaración, y se excluyó a los exfumadores del grupo de los no fumadores. Las variables analizadas sobre dieta fueron el consumo de alcohol (g/semana), la ingesta promedio de sodio (mg/día) y el consumo de café (g/día).

Los resultados para las variables de escala se expresan como media ± desviación estándar, y para las categóricas, la frecuencia relativa con intervalos de confianza del 95% (IC95%). Para la comparación de medias se empleó la prueba de la t de Student y para comparar proporciones, el test de la χ2. La estandarización de la prevalencia general se realizó por el método directo, tomando como estándar de edad la población europea tras clasificar a los individuos en quinquenios de edad.

Para la estimación de los riesgos de las diferentes variables asociadas con el conocimiento de la HTA, se seleccionó al grupo de participantes con HTA y se elaboró un primer modelo de regresión logística que tenía como variable dependiente la HTA conocida (categorizada como sí o no) y se analizó su asociación con sexo, edad y otras variables de interés procedentes del análisis bivariable. Este procedimiento se repitió con un segundo modelo logístico, en el que se seleccionó a los participantes con HTA conocida y tratados, y se tomó como variable dependiente la HTA controlada (categorizada en sí o no). El ajuste se realizó con el método «hacia atrás» y criterio de Wald, comprobando su bondad con la prueba de Hosmer-Lemeshow, evaluando su capacidad de discriminación con el área bajo la curva ROC y contrastando los modelos finales con los resultantes si se ajustaba con el método «introducir». Ambos métodos dieron resultados similares en las variables predictoras que resultaban significativas, con ligeras variaciones en la magnitud de los coeficientes pero no en su orden; se ofrecen las odds ratio (OR) y sus IC95%, obtenidas con el método «hacia atrás». En la modelación se exploró también la interacción entre el sexo y las variables que en el análisis bivariable habían mostrado asociación sólo con los varones o las mujeres. Se empleó el paquete estadístico SPSS versión 19.0.

La prevalencia bruta de HTA fue del 35,7% y la estandarizada, el 38,2%. En la Tabla 1 se muestra la prevalencia de HTA según sexo, así como el grado de conocimiento, tratamiento y control. La prevalencia fue menor en las mujeres (p < 0,001), tanto para HTA como para la PA normal-alta. Sin embargo, la proporción de HTA conocida era superior en ellas: más del 70% frente a menos del 60% en los varones (p < 0,001). El conocimiento era significativamente mayor (p < 0,001) en las personas con edad ≥ 55 años (70,6%) respecto a las más jóvenes (61,6%). Además, casi la mitad de las mujeres con HTA conocida presentaban cifras de buen control, por sólo un tercio de los varones (p < 0,001), y también es significativa la diferencia en HTA conocida pero no tratada con fármacos (el 23% en mujeres frente al 36% en varones; p < 0,001).

Tabla 1. Prevalencia de hipertensión arterial en uno y otro sexo. Proporción de hipertensión arterial conocida, tratada y controlada

HTA: hipertensión arterial; PA: presión arterial; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica.

Las variables se expresan en porcentaje (intervalo de confianza del 95%).

a Respecto a la población general: PAS ≥ 140/PAD ≥ 90 o HTA previamente diagnosticada o tratamiento antihipertensivo.

b Respecto a la población sin HTA.

c Respecto a la población con HTA real.

d Respecto a la población con HTA conocida.

e Respecto a la población con HTA en tratamiento farmacológico; el tratamiento en monoterapia se refiere a fármacos antihipertensivos que contienen un único grupo terapéutico.

La Tabla 2 recoge las diferencias entre las personas con HTA conocida y no conocida. Tanto varones como mujeres, quienes conocían su HTA presentaban PA más baja (sólo la diastólica en el caso de ellos), mayor edad, mayor obesidad y mayor prevalencia de diabetes, así como menor cHDL y menor ingesta diaria de sodio; en cambio, la FC sólo fue menor en las mujeres, y el gasto energético diario sólo fue menor en los varones.

Tabla 2. Distribución de factores respecto al conocimiento de la hipertensión arterial, por sexos

cHDL: colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad; cLDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; HTA: hipertensión arterial; IMC: índice de masa corporal; MET: equivalente metabólico.

Las variables continuas se expresan como media ± desviación estándar y las categóricas, como porcentaje (intervalo de confianza del 95%).

a Para el análisis de estas variables, se efectuó transformación logarítmica.

b Para el análisis del alcohol, se utilizó una prueba no paramétrica (U de Mann-Whitney).

Los sujetos con HTA conocida que mantenían controlada la PA eran diferentes de los mal controlados (Tabla 3): eran más jóvenes y menos obesos, mostraban perfil bioquímico más favorable y declaraban peor cumplimiento terapéutico; además, los varones controlados tenían menor FC y menor consumo de alcohol que los no controlados. Por su parte, las mujeres con HTA controlada realizaban más actividad física, eran de clase social más alta y mostraban mayor consumo de café y tabaco que las que no controladas.

Tabla 3. Distribución de factores en relación con el control de la hipertensión arterial conocida, por sexos

cHDL: colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad; cLDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; HTA: hipertensión arterial; IMC: índice de masa corporal; MET: equivalente metabólico.

Las variables continuas se expresan como media ± desviación estándar y las categóricas, como porcentaje (intervalo de confianza del 95%).

a Para el análisis de estas variables, se efectuó transformación logarítmica.

b Para el análisis del alcohol, se utilizó una prueba no paramétrica (U de Mann-Whitney).

La Tabla 4 presenta el modelo logístico con los factores finalmente retenidos por su asociación con la HTA conocida (frecuentación del sistema sanitario, diabetes mellitus y obesidad) y el riesgo de mal control de la HTA aportado por varios factores en el análisis multivariable: el riesgo de mal control asociado al alcohol fue significativo desde que el consumo supera los 5g/día (OR = 1,8; p < 0,004) y creciente con la cantidad ingerida hasta alcanzar una OR = 2,4 para consumos > 30g/día (p < 0,001); igualmente, el riesgo de mal control fue creciente desde el sobrepeso (OR = 1,7; p = 0,043) hasta la obesidad (OR = 2; p < 0,003) y también fue creciente el riesgo cuando la FC superó los 70 lat/min, alcanzando una OR = 1,5 para frecuencias > 80 lat/min (p = 0,045). Por último, la hipercolesterolemia > 250mg/dl también se asoció al mal control de la HTA (OR = 1,6; p = 0,006). Los dos factores no modificables que también fueron retenidos en este modelo logístico por su asociación al mal control son el sexo masculino (OR = 1,88; IC95%, 1,51-2,33; p < 0,001) y la edad (OR = 1,05 por año; IC95%, 1,04-1,06; p < 0,001).

Tabla 4. Factores asociados con el conocimiento de la hipertensión arterial y al mal control

HTA: hipertensión arterial; IC95%: intervalo de confianza del 95%; IMC: índice de masa corporal; OR: odds ratio.

Variables independientes introducidas en ambos modelos como: cuantitativas continuas (edad, cintura abdominal, clase social, actividad física y consumo de sodio), ordinales (consumo de alcohol, frecuencia cardiaca, índice de masa corporal y frecuencia de visitas médicas) o categóricas dicotómicas (sexo, colesterol > 250mg/dl, diabetes mellitus, tabaquismo, tratamiento antihipertensivo en monoterapia y buen cumplimiento terapéutico).

a n = 1.986 (tras excluir a 345 sujetos con valores perdidos). Hosmer-Lemeshow: χ2 = 7,52; p = 0,46. Área bajo la curva = 0,71 (IC95%, 0,69-0,78).bn = 1.464 (tras excluir a 63 sujetos con HTA conocida pero sin tratamiento). Hosmer-Lemeshow: χ2 = 8; p = 0,43. Área bajo la curva = 0,67 (IC95%, 0,64-0,70).

Nuestros resultados confirman que en Canarias la HTA está lejos de que se la pueda considerar una enfermedad bien controlada o tratada. A su elevada prevalencia se añade la baja proporción de personas que conocen su enfermedad y el aún menor porcentaje de ellos que logran un buen control de la PA. Todavía es elevada la proporción de personas que no siguen tratamiento farmacológico pese a conocer su HTA, y la gran mayoría de los que siguen tratamiento declaran hacerlo en régimen de monoterapia. El consumo de alcohol, la obesidad, la FC elevada y la hipercolesterolemia son los principales factores de riesgo modificables que hemos encontrado asociados al mal control de la HTA conocida.

La comparación con estudios realizados en Canarias a finales del siglo pasado revela que la prevalencia de HTA no ha aumentado, pero persiste el desconocimiento de la enfermedad18, 19. En cambio, pese a que el buen control apenas alcanza el 40%, esta proporción ha mejorado notoriamente y cuadruplica los valores de finales del siglo xx 19. Tomadas juntas ambas circunstancias, cabe deducir que no hemos mejorado el cribado de la enfermedad pero sí su tratamiento. Las personas que conocían su HTA eran las que presentaban mayor frecuencia de factores favorecedores del uso de servicios médicos (edad, obesidad, diabetes mellitus), lo cual facilita la detección de la enfermedad. También en países como Estados Unidos, cuyo sistema sanitario no es público, se ha comprobado que son factores relacionados con la accesibilidad y la frecuencia de uso de los servicios de salud los que aumentan el conocimiento de la HTA20. Además, quienes conocían su HTA presentaban PA más bajas y menor ingesta de sodio, ambas atribuibles al tratamiento y las recomendaciones sanitarias. Y, como es habitual, el conocimiento de la HTA, su control y su tratamiento era mejor entre las mujeres5, 20, que generalmente frecuentan los servicios médicos más que los varones21. Parece conveniente mejorar el cribado oportunista en atención primaria, particularmente entre los varones jóvenes. La salud pública debe promover la identificación y la intensificación del control del paciente hipertenso22.

El mayor riesgo de mal control de la HTA se daba en quienes declararon un consumo elevado de alcohol, pero el riesgo ya era significativo desde consumos tan bajos como 5-15 g/día. Dado el diseño transversal, no podemos establecer relaciones de causalidad, pero nuestros resultados concuerdan con los de estudios prospectivos en los que el consumo de alcohol incrementa el riesgo de sufrir HTA23. Este es un factor sobre cuyo efecto cardiovascular hay un largo debate entre el beneficio del consumo moderado de alcohol (generalmente relacionado con la elevación del cHDL) y el perjuicio que acarrea en la aparición y el mal control de la HTA. Probablemente, para la población general no pueda zanjarse el debate sin contrastar beneficios y perjuicios en un test clínico controlado24. Pero en pacientes hipertensos, el nivel de evidencia actual lleva a la mayoría de las sociedades científicas a recomendar que se limite el consumo de alcohol25, 26.

La asociación que hemos encontrado entre sobrepeso-obesidad y mal control de la HTA está bien establecida, y sus mecanismos son conocidos27. Evidentemente, la elevada prevalencia de obesidad en Canarias11 contribuye al difícil control de la HTA en esta comunidad. En cambio, no pudimos confirmar en el modelo multivariable el efecto de la actividad física que habíamos detectado en las mujeres con el análisis bivariable, quizá porque no medimos ejercicio en tiempo de ocio, sino el gasto energético diario total. Aunque está demostrado el efecto beneficioso del ejercicio físico para la PA y para el control de la HTA merced a la reducción en la resistencia vascular sistémica28, hay estudios epidemiológicos en los que esta asociación no se detecta29, bien por la manera en que se mide la actividad física, bien por la presencia de algún factor de confusión.

La FC elevada mantuvo su asociación con el mal control de la HTA incluso cuando se ajustó por factores con capacidad de modificar la FC, como el consumo de fármacos bloqueadores beta u otros como el tabaquismo o el ejercicio físico. Esta asociación es conocida, y se ha descrito que un incremento de 10 lat/min puede elevar hasta en 10 mmHg las cifras de PA30. La importancia que se viene dando a la FC como factor de riesgo independiente va en aumento, pues predice tanto el desarrollo de HTA como la mortalidad cardiovascular31, aunque aún no ha sido incluida en las guías clínicas32.

El hecho de que la hipercolesterolemia se mostrara como factor de riesgo de mal control de la HTA, incluso tras el ajuste por el consumo de fármacos hipolipemiantes como las estatinas, también ha sido descrito antes33, 34. No parece que se trate de la mera coexistencia de varios factores de riesgo en el mismo sujeto, puesto que el modelo logístico se ajustó por la mayoría de ellos. Aunque nunca se puede descartar cierto grado de confusión residual, es más probable que refleje la asociación entre la aterosclerosis favorecida por la hipercolesterolemia y la HTA.

El empleo de medicación antihipertensiva, que era más frecuente entre las mujeres, arrojó una importante proporción de hipertensos conocidos que no estaban siendo tratados con fármacos, el 29,5% en promedio; pero aun así ha mejorado respecto al 53% publicado en Canarias una década antes19 y es menor del 38% recientemente publicado en alguna región35. Por países, esta proporción de HTA no tratada es similar a la publicada en Estados Unidos5 y España36, pero superior al 20% descrito en Francia20. Casi todos los hipertensos en tratamiento farmacológico usaban monoterapia, lo cual se ha atribuido a la inercia en la conducta terapéutica del médico y se considera un obstáculo para el control de la HTA37, 38 en artículos que declaran conflicto de intereses. Nosotros no detectamos asociación entre monoterapia y mal control, en lo cual coincidimos con otros estudios que tampoco han detectado la superioridad de la terapia combinada respecto a la monoterapia20. En cambio, la adherencia del paciente al tratamiento, siempre favorecedora de buen control21, resultó inversamente asociada en nuestro estudio, pero esto es atribuible a un mayor esfuerzo de los pacientes que no logran mantener controlada su PA, lo cual no es comprobable en un estudio transversal como el nuestro; no obstante, tal asociación desapareció en el ajuste multivariable.

Aunque el sodio es un nutriente necesario, la relación directa entre la ingesta de sodio y la HTA ha llevado a recomendar ingestas entre 1.200 y 1.500mg/día39, límite que en nuestro estudio los varones superaban. La ingesta de sodio fue significativamente menor en quienes conocían su HTA, pero no encontramos asociación entre la ingesta y el control de la HTA; aunque hemos estimado la ingesta declarada aplicando un cuestionario validado15, este método frecuentemente subestima el consumo de sodio en aspectos como la sal de adición, conservación y cocción. No obstante, otros trabajos que cuantificaron la ingesta de sal mediante la excreción urinaria de sodio tampoco encontraron diferencias significativas40.

La asociación bivariable de tabaco, café y clase social con el buen control de la HTA en las mujeres puede explicarse por la gran diferencia de edad, 6 años, respecto a las mujeres que no lograban controlar la HTA. De hecho, estas asociaciones desaparecieron en el modelo multivariable al ajustar por edad. La prevalencia, el conocimiento y el control de la HTA han sido descritos previamente para el ámbito de toda España en población mayor de 60 años41. Nuestro artículo, circunscrito a Canarias, analiza una población mucho más joven (18-75 años), pero los resultados coinciden para la HTA conocida: frecuentación del sistema sanitario, obesidad y diabetes mellitus. En cambio, quizá porque nuestro estudio incluyó principalmente a población activa, hemos detectado factores asociados al mal control de la HTA que no fueron confirmados en los ancianos españoles: obesidad, alcohol, colesterol y FC.

La principal limitación de nuestro estudio es su diseño trasversal, que impide realizar inferencias causales. Se añade a ello que, como estudio poblacional, muchos de los datos analizados se basan en la declaración de los participantes, lo cual podría sesgar particularmente la declaración de cumplimiento terapéutico, porque al posible sesgo de memoria podría añadirse el deseo de agradar; además, no podemos aportar la fiabilidad que tienen los estudios de pacientes, basados en registros, sobre aspectos como diagnóstico y tratamiento. Por contra, la fortaleza del estudio radica en el análisis de la mayor muestra de población adulta estudiada en Canarias, la cual fue seleccionada con criterios de representatividad, lo que proporciona una visión más cercana a la realidad comunitaria que la que se obtendría exclusivamente del estudio de pacientes.

Concluimos que en la población canaria, cuya prevalencia de HTA está entre las más elevadas de España, continúa siendo necesario aumentar la proporción de personas que conocen su enfermedad. Respecto a décadas precedentes, ha mejorado el control, pero todavía es elevada la proporción de personas que no siguen tratamiento farmacológico pese a conocer su HTA. Las personas con menor uso del sistema sanitario tienen mayor desconocimiento de su enfermedad; su perfil es edad joven, sexo masculino y ausencia de problemas de salud; en ellos habría que intensificar el cribado oportunista. Los factores modificables asociados al mal control de la HTA son el consumo de alcohol, la obesidad, la FC elevada y la hipercolesterolemia.

Fondo de Investigaciones Sanitarias (PI 070934 y 0901314).

Ninguno.

Agradecimientos

A Daniel Fernández Bergés, por su lectura del artículo y sus valiosos comentarios.

Recibido 12 Julio 2011

Aceptado 29 Septiembre 2011

Autor para correspondencia: Unidad de Investigación de Atención Primaria, Hospital Universitario Ntra. Sra. de La Candelaria, Ctra. de El Rosario 145, 38010 Santa Cruz de Tenerife, España. acableo@gobiernodecanarias.org