Previo consentimiento informado, se realizó extracción de sangre periférica a probandos y familiares. El estudio genético se llevó a cabo en el Instituto de Genética Médica y Molecular del Hospital Universitario La Paz, Madrid (anexo 2 del material suplementario).

Para el análisis estadístico, se utilizó el paquete estadístico IBM SPSS 22 (SPSS; Chicago, Illinois, Estados Unidos). Los datos se expresaron como media ± desviación estándar con un nivel de significación de p ≤ 0,05.

El análisis de la supervivencia se llevó a cabo mediante el método de Kaplan-Meier con el valor basal, la fecha al diagnóstico y la fecha de fin de seguimiento (15 de octubre de 2016) y se definió el valor del evento como fallecimiento o trasplante pulmonar.

Se utilizó el test de log rank para la comparación de la supervivencia entre los pacientes con EVOP portadores de una mutación en EIF2AK4 tolerantes a VDP pulmonares y los no tolerantes.

Se ofreció el estudio genético a todos los familiares de primer y segundo grado, cónyuges de portadores en heterocigosis u homocigosis y a su descendencia.

En la primera consulta de consejo genético se elaboró el árbol genealógico y se extrajo la muestra de los casos índice. Los resultados del estudio genético se comunicaron en la segunda visita.

Se recogieron datos de consanguineidad, número de gestaciones por paciente y edad en la primera gestación.

El estudio histológico pulmonar se llevó a cabo en los pacientes fallecidos en los que se consintió la necropsia y en los pacientes sometidos a trasplante pulmonar, según el protocolo descrito en el anexo 3 del material suplementario.

El estudio se ajusta a los principios de la Declaración de Helsinki y a la Ley de Protección de Datos de Carácter Personal, previa aprobación del comité ético de los centros participantes. Todos los pacientes otorgaron su consentimiento informado por escrito.

Se propuso el cribado mutacional a las 9 familias incluidas. Una de ellas lo rechazó y otra lo aceptó de manera diferida porque en el momento de elaborar este documento estaba pendiente de recibir los resultados. En consecuencia, se ha estudiado a 7 de las 9 familias afectadas y a un total de 76 familiares. Se han encontrado 37 portadores de la mutación (11 en homocigosis y 26 en heterocigosis) y 39 familiares sin mutación (figura 1). De los 11 homocigotos, 8 presentaban criterios diagnósticos de EVOP en la valoración inicial (30±8,4 años; 50% varones) y uno la desarrolló con posterioridad (a los 17 años).

Figura 1.

Diagrama resumen del estudio familiar. EIF2AK4+/+: homocigoto; EIF2AK4 +/–: heterocigoto; EIF2AK4 –/–: no portador; EVOP: enfermedad venooclusiva pulmonar; HF: historia familiar positiva para EVOP.

(0.37MB).

Se identificaron, por tanto, 18 casos de EVOP familiar (9 casos índice y 9 familiares) diagnosticados a raíz del estudio familiar. Además, los antecedentes familiares revelaron 8 familiares fallecidos a edades tempranas con historia sugestiva de EVOP, aunque sin estudio genético ni confirmación diagnóstica (figura 1). Los árboles genealógicos se recogen en las figuras 1–9 del material suplementario.

El estudio genético reveló una variante tipo missense en el exón 23 del gen EIF2AK4 —c.3344C>T(p.Pro1115Leu)— en homocigosis en los 9 probandos iniciales. Dicha mutación se consideró patogénica debido a la alta conservación de Pro1115 en la evolución, a los predictores bioinformáticos, a su baja frecuencia en la población general y a la cosegregación con la enfermedad (anexo 4 del material suplementario y tabla del material suplementario)

La penetrancia estimada fue del 90% (18 de 20) y en el momento del estudio había 2 portadores homocigóticos sanos. No se encontró fenotipo en los portadores heterocigotos.

Se estudiaron las características clínicas y la evolución de los 18 homocigotos afectados (tabla 1). Atendiendo al perfil de respuesta a VDP, se clasificó a los pacientes en no tolerantes (6 pacientes de 3 familias) y tolerantes (12 pacientes de 6 familias) (figura 2 y figura 3). No se observaron diferencias en las respuestas dentro de una misma familia; es decir, los miembros de cada una de las familias eran tolerantes o no tolerantes.

Figura 2.

Curvas de supervivencia libre de fallecimiento o trasplante pulmonar de Kaplan-Meier. Comparación de supervivencias. A: serie global de pacientes homocigotos afectados. B: homocigotos afectados tolerantes a vasodilatadores pulmonares específicos frente a no tolerantes.

(0.21MB).

En la tabla 2 y en la figura 3 se resume el curso clínico y la supervivencia de la serie global de homocigotos afectados, así como de ambos subgrupos: tolerantes y no tolerantes. No se incluyó a los homocigotos asintomáticos ni a los heterocigotos.

Figura 3.

Diagrama de eventos clínicos de los pacientes distribuidos por familias.

(0.42MB).

Se realizó estudio anatomopatológico en 8 pacientes (2 necropsias y 6 neumonectomías tras el trasplante). No se realizó estudio histológico a los 4 pacientes fallecidos ni a los 6 pacientes vivos. El estudio histológico permite diferenciar 2 perfiles de afección mantenidos en todos los miembros estudiados de cada familia. En las familias 1, 2 y 9 se observó afección histológica típica de EVOP, mientras que los hallazgos histológicos de los pacientes pertenecientes a la familia 3 fueron menos marcados y compatibles con el diagnóstico de EVOP en fase menos evolucionada (anexo 5 del material suplementario). En la figura 4 se muestran imágenes representativas de ambos subgrupos.

Figura 4.

Hallazgos histopatológicos de pacientes homocigotos afectados. Tinción hematoxilina-eosina. A: estudio histológico pulmonar de paciente intolerante a vasodilatadores (paciente 1.I). A1: aumento 4×. Se muestra un parénquima pulmonar con engrosamiento septal y hemangiomatosis capilar evidente. Macrófagos intraalveolares cargados de hemosiderina. A2: aumento 40×. Engrosamiento fibrótico venular. B: estudio histológico pulmonar de paciente tolerante a vasodilatadores (paciente 3.I). B1: aumento 4×. Engrosamiento septal menos marcado y difuso, hemangiomatosis capilar y macrófagos intraalveolares cargados de hemosiderina. Engrosamiento de pared de estructuras vasculares. B2: aumento 20×. Estructura vascular de pared engrosada. El septo alveolar en la zona periférica de la imagen presenta un grosor normal.

(0.59MB).

En la tabla 1 se muestran las variables socioculturales estudiadas, entre las que cabe destacar un 100% de consanguineidad, frecuente multiparidad (con 2,0±1,1 hijos por paciente) y a edades tempranas (edad media en la primera gestación 17,2±7 años).

Los 18 casos previamente publicados9,10 se añaden a los 26 casos comunicados por Montani et al.2, que describieron 18 mutaciones en el gen EIF2AK4 en 13 familias con EVOP familiar —la mayoría codón de stop prematuro, pequeñas deleciones o inserciones2,7,14— con una marcada heterogeneidad fenotípica explicable por la heterogeneidad genética subyacente. El presente trabajo describe el fenotipo clínico de pacientes con EVOP hereditaria portadores de una mutación fundadora en el gen EIF2AK4. Aunque hay trabajos previos que indican mutaciones fundadoras en la población gitana en diferentes patologías15, nuestro grupo fue el primero en describir una mutación fundadora en relación con el desarrollo de hipertensión pulmonar9,10.

Se ha observado gran heterogeneidad fenotípica entre las familias estudiadas, en este caso no explicable por la existencia de un sustrato genético diferente. Además, se identificó por primera vez 2 fenotipos clínicos de EVOP claramente diferenciados según el perfil de tolerancia a VDP pulmonares, la agresividad y la histología pulmonar subyacente; lo cual puede ser útil en el futuro para la estratificación pronóstica y el tratamiento de los pacientes. Hubo 2 casos extremos: las familias 1 y 3, ambas con 4 miembros afectados a edades tempranas y formas graves de presentación pero con gran disparidad en la evolución clínica y tolerancia a VDP. Así, en la primera familia se observó gran agresividad en la evolución: la supervivencia media fue de 0,64±0,72 años, con 3 casos de trasplante pulmonar (75%) y un fallecimiento (25%); junto con una marcada intolerancia a VDP, que tuvieron que suspenderse en el 75% de los casos. Esto contrasta con la familia 3, en la que los VDP se pudieron utilizar en todos los casos. En esta familia la supervivencia fue mayor (2,28±0,93 años) y hubo 2 casos de trasplante pulmonar (50%) y ningún fallecimiento. Las diferencias en el pronóstico observadas entre ambas familias no fueron atribuibles a diferencias en cuanto a la gravedad o la reducción de la DLCO al diagnóstico: equiparables en ambas e inferiores al 34% descrito por el grupo francés4.

El presente estudio —contrariamente a lo descrito en la hipertensión arterial pulmonar idiopática, en la que la disminución de la DLCO representaba un factor de mal pronóstico— no confirma esta relación en la EVOP; ya que el grado de reducción de la DLCO no discrimina el pronóstico de la enfermedad, con valores de DLCO similares en ambos subgrupos, a pesar de la mayor gravedad y peor pronóstico de los pacientes no tolerantes.

Sin embargo, se encontraron diferencias muy llamativas entre ambas familias en la histopatología pulmonar; que mostró una marcada afección venular y focos compatibles con hemangiomatosis capilar pulmonar: indicadores de EVOP avanzada en la familia 1 frente a formas mucho menos floridas en la familia 3.

Así, nuestra hipótesis es que las diferencias observadas en la evolución de ambas familias —y de manera extrapolable en ambos subgrupos: tolerantes y no tolerantes— podrían deberse, en parte, al hecho de que el grupo de tolerantes recibiera tratamiento específico en una mayor proporción de casos; pero también a la gran disparidad en cuanto a la gravedad histológica pulmonar observada. No obstante, es importante destacar que —a pesar de las diferencias observadas entre ambos subgrupos— el pronóstico global de esta serie es muy pobre, con una mediana de supervivencia cercana a los 2 años y un 66,6% global de fallecimiento o trasplante, inferior al 82,2% descrito por el grupo francés2,4. Llama la atención la menor supervivencia observada en esta serie a pesar del elevado porcentaje de pacientes diagnosticados en fases oligosintomáticas en el contexto del estudio familiar (10 de 18) y de un perfil basal superponible a la serie francesa7, con hipertensión arterial pulmonar precapilar de gravedad; una relación varón:mujer de 13,4 (ausente en la EVOP esporádica o asociada a tóxicos y en hipertensión arterial pulmonar idiopática)16,17; edades similares de presentación (27±8 frente a 27±10 años, respectivamente), y una situación funcional al diagnóstico algo menos desfavorable en nuestro caso (61,8 frente a 80% en clase funcional III/IV respectivamente). Cabe destacar que se ha identificado al menos a 8 familiares fallecidos con historia sugestiva de EVOP.

Estas observaciones apuntan a que se trata una variante de la enfermedad especialmente agresiva, si bien con un espectro fenotípico de gravedad en el que cuanta mayor intolerancia hay al tratamiento con VDP, mayor es la afección histológica y peor el pronóstico. Teniendo en cuenta que todos los pacientes son portadores de la misma mutación, es posible que haya factores genéticos, epigenéticos o ambientales moduladores de la gravedad que requieren la realización de futuros estudios.

Entre los pacientes con EVOP estudiados se observaron familias extensas, consanguíneas y con varios miembros afectados; lo que contrasta con los datos descritos por Montani et al.2, con un porcentaje menor de consanguineidad (30%) y menor número de familiares afectados.

El presente estudio revela la existencia de un elevado porcentaje de heterocigotos entre los familiares estudiados (34,2%) y una elevada rentabilidad del cribado familiar que ha permitido el diagnóstico precoz de 8 homocigotos afectados y el diagnóstico presintomático de 3 homocigotos inicialmente sanos, 1 de los cuales (no tolerante) desarrollaría la enfermedad 6 meses después del estudio genético, mientras que los 2 restantes (ambos tolerantes) continúan sanos a los 34 y los 38 años de edad. No obstante, al existir casos de tolerantes con desarrollo de EVOP a los 38 años, no se puede descartar una penetrancia incompleta asociada a la edad.

Los gitanos son un grupo étnico con fuertes tradiciones que modulan su estado de salud y que podrían impactar en el curso y la propagación de la EVOP. A pesar de tratarse de una población numerosa en España (en torno a 750.000 individuos)18 y en riesgo sanitario, hay pocos estudios al respecto. Aunque hay evidencia de un peor estado de salud, y a pesar de ser un grupo de población más joven19, parece probable que esté relacionado con unas condiciones sociales desfavorables18.

En este sentido, se analizó por primera vez la influencia de diversos condicionantes socioculturales propios de la etnia gitana en la propagación de la EVOP y se encontraron varios puntos clave con impacto negativo. En primer lugar, el diagnóstico se realizó en fases avanzadas de la enfermedad; lo que puede explicarse por la gran dificultad que entraña y por el desconocimiento por parte de los profesionales y de la población general que es similar al retraso observado en España para el diagnóstico de HAP, con una media de 2,2 años13. Además, parece probable que la rápida progresión de la enfermedad —con marcado deterioro en meses—contribuya al diagnóstico tardío; lo que indica la importancia de realizar futuros estudios sobre la historia natural de la EVOP.

Al diagnóstico en fases avanzadas se unen otros factores propios de la etnia gitana que podrían impactar negativamente en la evolución, como las condiciones sociales desfavorables18 y, en especial, importantes peculiaridades en los hábitos reproductivos y de planificación familiar como el rechazo a la contracepción, la temprana edad de reproducción y la frecuente multiparidad18. Así, se observa una edad de primera gestación significativamente más baja que la descrita en la población española (17,2±7 años frente a 31,2 años respectivamente20), con un mayor número de hijos por mujer (2,01±1,09 frente a 1,2721) y, pese a tratarse de individuos gravemente enfermos desde la edad adulta-joven (22±8,6 años), todas las gestaciones tienen lugar antes de los 30 años.

Por otro lado, dada la naturaleza recesiva de la mutación, la endogamia frecuente en esta etnia parece desempeñar un papel fundamental y el cruce endogámico favorece la aparición de nuevos homocigotos. Todo esto conduce a la hipótesis de que, al tratarse de una mutación solo descrita hasta la fecha en la población gitana (autosómica recesiva y letal a edades tempranas) probablemente se habría extinguido de no haberse presentado en una población con unas características socioculturales altamente propicias para su autoperpetuación y propagación.

A la vista de los resultados obtenidos, se considera primordial mantener un adecuado nivel de alerta a la hora de valorar a los pacientes de etnia gitana a causa de la disnea. La presencia de antecedentes familiares sugestivos, una DLCO disminuida y un patrón radiológico típico deberá despertar la sospecha de EVOP2,8 y, en caso de confirmarse datos de hipertensión pulmonar, se realizará un estudio genético de EIF2AK4. Una vez establecido el diagnóstico de EVOP hereditaria conviene asegurarse de que las familias reciban un adecuado consejo genético y de que se realice el estudio de familiares y una planificación familiar que permitan prevenir la aparición de nuevos casos.

Este estudio presenta varias limitaciones. En primer lugar, no se ha completado por el momento el estudio de todas las familias y algunas de ellas escasamente se han estudiado; circunstancia que puede suponer una limitación a la hora de extraer conclusiones acerca de su fenotipo y pronóstico. Además, se trata de una población concreta de pacientes de etnia gitana con EVOP familiar y perteneciente a familias consanguíneas; por lo que las conclusiones extraídas pueden no ser extrapolables a otras poblaciones de EVOP hereditarias. Además, puede haber un sesgo de selección que magnifique la tasa observada de homocigotos y heterocigotos entre los familiares estudiados, quizás no representativa de otras poblaciones. Por último, se han distinguido 2 fenotipos clínicos e histológicos; si bien no ha sido posible completar un estudio a nivel genético o epigenético que permita explicar las diferencias observadas. Esto subraya la necesidad de llevar a cabo nuevos estudios que permitan ahondar en el conocimiento de la fisiopatología y epidemiologia de esta enfermedad.