INTRODUCCIÓN

Las evidencias científicas indican que la exposición al humo ambiental de tabaco (HAT) se asocia a un mayor riesgo de enfermedad coronaria y cáncer de pulmón en personas no fumadoras1,2. Estudios recientes han asociado la prohibición de fumar en espacios públicos con una disminución de la incidencia de infarto agudo de miocardio3-7. También se ha asociado el tabaquismo pasivo a otras enfermedades del adulto (asma y síntomas respiratorios crónicos) e infantiles (bajo peso al nacer, síndrome de muerte súbita del lactante, síntomas respiratorios agudos y crónicos, asma, infecciones del oído), y hay evidencia de que no existe un nivel de exposición al HAT que esté libre de riesgo8,9.

Las cifras poblacionales de exposición al HAT proceden principalmente de estudios epidemiológicos que han utilizado cuestionarios basados en la declaración subjetiva de los participantes1. La prevalencia de exposición al HAT en personas no fumadoras varía considerablemente en función del país y el lugar de la exposición. Así, se han observado proporciones del 50% de exposición al HAT en el ambiente laboral en Hong Kong10 y Suiza11 o de sólo el 16% en Finlandia12. En la mayoría de los estudios realizados, la proporción de expuestos al HAT en el domicilio es menor que en el trabajo12,13. En España las encuestas poblacionales no han incluido la exposición pasiva hasta fechas recientes. Así, en Barcelona, la prevalencia de exposición al HAT de los no fumadores el año 2002 era del 61,1% de los varones y el 59,4% de las mujeres, considerando sólo la exposición en el hogar y en el trabajo14. Cuando se tiene en cuenta además la exposición durante el tiempo libre, la prevalencia llega hasta el 69,5% de los varones y el 62,9% de las mujeres, de acuerdo con un estudio realizado en Cornellà de Llobregat (Barcelona)15. Estas cifras, sin embargo, pueden haber cambiado tras la entrada en vigor de la nueva Ley de medidas sanitarias frente al tabaquismo, que para proteger la salud de los no fumadores prohibe el consumo de tabaco en todos los lugares públicos y centros de trabajo (salvo que estén al aire libre), y con excepciones en la restauración y la hostelería17,18.

El objetivo principal del presente estudio fue conocer la prevalencia de exposición al HAT de la población adulta no fumadora española según los diferentes ambientes de exposición (domicilio, lugar de trabajo o centro de estudios, tiempo libre y transporte), así como la prevalencia del consumo activo de tabaco en el conjunto de la población.

MÉTODOS

Se ha realizado un estudio transversal sobre una muestra representativa de la población adulta (edad ≥ 18 años). El tamaño muestral teórico fue de 2.500 personas, a fin de obtener un margen de error total de ±2% para un nivel de confianza del 95,5% y p = q = 0,50. La muestra teórica fue proporcional por comunidades autónomas, tamaño del municipio de residencia, sexo y grupos de edad, y se permitió la sustitución para las no respuestas por personas de los mismos estratos. Para la selección de participantes se recurrió a un directorio de teléfonos fijos en dos fases: en una primera fase se escogieron los hogares de manera aleatoria a partir de un fichero de teléfonos fijos, y en una segunda fase se escogió a la persona del hogar que respondería la encuesta, según los estratos establecidos en el muestreo. El tamaño muestral final fue de 2.538 personas, con un total de 2.522 encuestas válidas (1.221 varones y 1.301 mujeres).

Se desarrolló un cuestionario sobre exposición al HAT para aplicarlo telefónicamente en el marco de un estudio europeo19, a partir de cuestionarios ya utilizados en investigaciones previas14,15,20,21. Se consideró fumadora a toda persona que declaró fumar al menos 1 cigarrillo/día (no se incluyó a los sujetos que declararon fumar solamente puros, puritos o pipa, que por otra parte representaron menos del 1% de la prevalencia total del consumo de tabaco). Las preguntas relacionadas con la exposición al HAT se dividieron en los diferentes entornos en que puede tener lugar la exposición. Así, se cuantificó en horas/día la exposición pasiva en el domicilio, en el lugar de trabajo o el centro de estudios y durante el tiempo libre, distinguiendo entre día laboral y no laboral. La exposición en los transportes (públicos y privados) se recogió mediante una variable dicotómica de exposición (no/sí) en los siguientes lugares: interior del metro o tranvía, estación de metro o tranvía, interior del tren, estación de tren, interior de autobús, parada o estación de autobuses, taxi, coche particular, aeropuerto. A partir de las preguntas de exposición cuantitativas se crearon variables dicotómicas («no expuesto» cuando se declaró 0 h/día de exposición y «expuesto» cuando se declaró > 0 h/día) en cada ambiente y se construyó una variable de «exposición general» o en cualquier entorno, también dicotómica, en la que se consideró expuestos en general al HAT a los sujetos que respondieron haber estado expuestos en el domicilio o en el lugar de trabajo/centro de estudios o en el tiempo libre o en algún medio de transporte15. La edad se recodificó en tres categorías (18-39, 40-59 y ≥ 60 años), así como el nivel de estudios (primarios o menos, secundarios y universitarios).

Entrevistadores profesionales realizaron las encuestas telefónicas durante los meses de junio y julio de 2006. Se incluyó a todas las personas de edad ≥ 18 años que dieron su consentimiento oral para realizar la encuesta telefónica y respondieron a las preguntas sobre tabaquismo activo o pasivo.

Se ha realizado un análisis descriptivo de las prevalencias de exposición al HAT y del consumo de tabaco, según el sexo, la edad y el nivel de estudios (con los correspondientes intervalos de confianza [IC] del 95%). Dadas las marcadas diferencias por edad, para las estimaciones de prevalencia conjuntas se ha ajustado o estandarizado por edad mediante el método directo, utilizando como población de referencia la proyectada de España de 18 o más años del año 2006, según datos del Instituto Nacional de Estadística22. Se han calculado las medianas (h/día) de exposición al HAT en el domicilo, el lugar de trabajo o el centro de estudios y durante el tiempo libre para varones y mujeres, puesto que estas variables no siguen una distribución normal. Se fijó el nivel de significación estadística en el 5%. Todos los análisis se han realizado mediante el paquete estadístico SPSS v. 13.

RESULTADOS

El 73,3% de los varones y el 78,9% de las mujeres declararon ser no fumadores. En esta muestra de no fumadores, la prevalencia de exposición al HAT en cualquiera de los cuatro ambientes estudiados (exposición en general), fue del 72,2% (IC del 95%, 70,4%-74%), sin diferencias significativas según el sexo (el 74,3% de los varones y el 70,1% de las mujeres). En ambos sexos se observa una tendencia de la exposición en general al HAT decreciente con la edad, que va del 88% de los menores de 40 años al 50,2% de los mayores de 59 años entre los varones (tendencia lineal, χ2 = 112,2; p < 0,05) y del 82,1 al 47,5% de las mujeres (tendencia lineal, χ2 = 103,1; p < 0,05). En mujeres se observó que la exposición al HAT es más frecuente entre las de mayor nivel educativo (tendencia lineal, χ2 = 16,1; p < 0,05), pero no así en los varones (tabla 1).

El 29,2% (IC del 95%, 27,2%-31,2%) de los no fumadores refería estar expuesto al HAT en el domicilio, sin diferencias significativas según el sexo, aunque sí según la edad (disminución de la exposición a mayor edad). Respecto al nivel de estudios, la exposición pasiva al HAT en casa fue algo mayor entre los que tenían menor nivel de estudios (tabla 1). La exposición en el domicilio fue de 1 h/día como mediana, sin diferencias entre varones y mujeres. Al comparar la exposición en el domicilio en diferentes días de la semana según sean festivos o laborales, se observó que tanto los varones como las mujeres tenían mayor exposición durante los días festivos, aunque estas diferencias no fueron estadísticamente significativas (tabla 2).

El 35% (IC del 95%, 27%-43%) de los no fumadores que trabajaban o estudiaban referían estar expuestos al HAT en su lugar de trabajo o centro educativo, sin diferencias según el sexo (tabla 1). Se observó una tendencia de la exposición al HAT en el ambiente laboral o de estudios decreciente con la edad: del 40% de los menores de 40 años al 31,8% de los mayores de 59 años entre los varones (tendencia lineal, χ2 = 12,3; p < 0,05) y del 40,8 al 30% entre las mujeres, respectivamente (tendencia lineal, χ2 = 10,3; p < 0,05) (tabla 1). No se observó un patrón claro respecto a la exposición según el nivel educativo. La duración de la exposición en el ámbito laboral o de estudios fue igual en ambos sexos (1 h/día de mediana).

Respecto a la exposición durante el tiempo libre, el 56,2% (IC del 95%, 54,1%-58,3%) de la muestra de no fumadores manifestó estar expuesta al HAT. La prevalencia fue mayor en los varones (61,1%; IC del 95%, 58,1%-64,1%) que en las mujeres (51,9%; IC del 95%; 49%-54,8%; p < 0,05), si bien con una intensidad de exposición similar en ambos sexos (1 h/día de mediana). Se apreció en ambos sexos una tendencia estadísticamente significativa de la exposición decreciente con la edad durante el tiempo libre (tabla 1). En mujeres, se observó que la exposición al HAT durante el tiempo libre es más frecuente entre las de mayor nivel educativo (tendencia lineal, χ2 = 38,8; p < 0,05) (tabla 1). Al comparar la exposición según día de la semana, se observó que en los días festivos la exposición fue mayor tanto en varones como en mujeres, con diferencias significativas según la edad en éstas (tabla 2).

La exposición al HAT en medios de transporte fue mayor para las mujeres (45,5%; IC del 95%, 41,8%-49,2%) que para los varones (37,2%; IC del 95%, 33,3%-41,1%; p < 0,05) (tabla 1). En los varones, no se apreció un patrón lineal claro de tendencia en relación con la edad. En las mujeres se observa una disminución de la exposición al HAT con la edad, sin que la tendencia sea estadísticamente significativa. El patrón inverso se insinuó en la exposición según el nivel educativo: la exposición era mayor en las personas con mayor nivel de estudios, pero no alcanzó la significación estadística. La prevalencia de exposición al HAT fue diferente según el tipo de transporte. Así, de las personas que habían utilizado algún medio de transporte, el 25,8% (IC del 95%, 22,5%-29,4%) de los varones manifestaron estar expuestos al HAT en la parada del autobús, el 11,3% (IC del 95%, 9%-14,1%) en el coche particular y el 8% (IC del 95%, 6,1%-10,4%) en la estación del tren, mientras que en las mujeres fue del 35% (IC del 95%, 31,5%-38,7%), el 11,9% (IC del 95%, 9,6%-14,5%) y el 9,9% (IC del 95%, 7,9%-12,4%), respectivamente (fig. 1). Dada la elevada exposición en las paradas de autobús, que son generalmente lugares abiertos o al aire libre, calculamos también la prevalencia al HAT en medios de transporte sin esta fuente de exposición, con el resultado de una prevalencia del 28,1% (IC del 95%, 24,2%-32%) en varones y del 33,2% (29,4%-40%) en mujeres.

Fig. 1. Prevalencia (%), estandarizada por edad mediante el método directo, e intervalo de confianza del 95% de la exposición al humo ambiental del tabaco en no fumadores que han utilizado el transporte (n = 1.267).

La prevalencia de fumadores (diarios y ocasionales) ajustada por edad en los varones fue del 26,7% (IC del 95%, 24,3%-29,1%) y en las mujeres, del 21,1% (IC del 95%, 18,9%-23,3%) (tabla 3). Tras estandarizar por la edad, tanto en varones como en mujeres se observó una tendencia a la disminución de la prevalencia de fumadores en personas con mayor nivel de estudios (tendencia lineal, varones, χ2 = 9,42; p < 0,05).

DISCUSIÓN

Este trabajo presenta los primeros datos de exposición pasiva al HAT y de consumo de tabaco en una muestra representativa de la población adulta española tras la entrada en vigor de la Ley de medidas sanitarias frente al tabaquismo. Cerca de tres cuartas partes de la población adulta no fumadora está expuesta al HAT en cualquiera de los cuatro ambientes estudiados. Tanto los varones (61,1%) como las mujeres (51,9%) declararon estar más expuestos al HAT durante su tiempo libre, seguido del transporte para las mujeres (45,5%) y el lugar del trabajo o de estudios para los varones (39,8%).

Teniendo en cuenta los ambientes de exposición, la prevalencia actual es algo inferior a la obtenida en estudios anteriores realizados en 2002 en Barcelona14 y Cornellà de Llobregat15. La Encuesta Gallega de Consumo de Tabaco realizada entre diciembre de 2004 y enero de 2005, antes de la implementación de la ley antitabaco, mostró resultados muy similares a los hallados en el presente trabajo para la exposición al HAT en la población total del estudio, aunque con diferencias más pronunciadas en la exposición según el sexo (el 80,5% de los varones y el 68,2% de las mujeres)16. Resultados preliminares de otra encuesta de ámbito nacional poco antes de la entrada en vigor de la Ley 28/2005 indican que el 29,5% de los no fumadores están expuestos al HAT en sus hogares y el 25,8%, en su lugar de trabajo23.

La reducción del consumo activo de tabaco junto con el descenso de la prevalencia de exposición general al HAT induce a pensar que la nueva legislación de control del tabaquismo y protección de los fumadores involuntarios se muestra efectiva. Sin embargo, a pesar de la ley actual que prohíbe fumar en los lugares públicos cerrados y los puestos de trabajo, la prevalencia de exposición al HAT es todavía muy elevada en el ambiente laboral o de estudios (35%). Esta prevalencia es mayor que la observada en fumadores de Irlanda24 (14%) tras la prohibición completa del consumo de tabaco en el ámbito laboral y que la obtenida en un estudio realizado en la Comunidad de Madrid, donde la prevalencia de exposición laboral fue del 9% tras la ley25. Entre las posibles explicaciones para estas diferencias, cabe tener en cuenta el diferente marco geográfico y temporal de ambos estudios y, sobre todo, que nosotros incluimos también la exposición en el centro de estudios. En concreto, el 65% de los 163 estudiantes en nuestra encuesta declararon estar expuestos. Si se los excluyera, la prevalencia de exposición laboral sería del 28%. Además, hay diferencias en las preguntas del cuestionario usadas para medir esta «exposición laboral»: en el estudio de Galán et al25 se consideró expuesta al humo ambiental del tabaco a la persona que contestó afirmativamente a la pregunta «¿Tiene algún compañero que fuma cerca suyo en el trabajo (que le llegue el humo del tabaco a su lugar de trabajo)?», mientras que en nuestro estudio preguntamos por las horas de exposición diarias («¿Cuántas horas al día de promedio cree que está expuesto al humo del tabaco en el trabajo?»). Esta pregunta podría identificar a un mayor número de personas expuestas, ya que incluye no sólo la exposición a compañeros que fumen cerca del encuestado en su lugar de trabajo, sino también exposiciones a humo de tabaco en otras zonas comunes del ámbito laboral, como podrían ser salas de descanso, salas de reuniones o incluso puestos de trabajo de personas que fumen y que el encuestado tenga que frecuentar.

La elevada prevalencia de exposición en el medio laboral indica un cierto grado de incumplimiento de la nueva legislación, que sin duda tendrá que mejorar en los próximos años. En este sentido, conviene recordar que la encuesta se realizó durante los meses de junio y julio de 2006, es decir, apenas 6 meses tras la entrada en vigor de la ley, lo que podría comportar una falta de cumplimiento por su novedad o acaso cierta relajación respecto a la norma tras los primeros meses. Además, estos resultados podrían variar según el tipo de actividad laboral, ya que en el sector de la hostelería la prohibición de fumar se limita a los locales de más de 100 m2 y, por consiguiente, con un mínimo impacto en la salud de estos trabajadores.

Aunque la contribución relativa de la exposición durante el tiempo libre es menor, debido a que supone una menor fracción de tiempo (si bien en algunos casos es muy intensa)20, cabe señalar que en España un 50-60% de los no fumadores declaran estar expuestos. Buena parte de esta exposición debe producirse en bares, restaurantes, discotecas o pubs musicales y otros lugares de hostelería y restauración, que han quedado de facto fuera del efecto de la ley. Se ha estimado que el 80% de este tipo de locales de menos de 100 m2 han optado por permitir fumar sin restricciones26. A diferencia de la ley española, la legislación irlandesa prohíbe el consumo de tabaco en todos los lugares de trabajo --pubs, bares y restaurantes inclusive--, con el resultado de prevalencias de exposición en estos lugares de ocio de apenas el 5%24.

Llama la atención la elevada prevalencia de exposición al HAT en los transportes, cuando la Ley 28/2005 y normas anteriores ya habían prohibido el consumo de tabaco en los medios de transporte públicos. Sin embargo, conviene recordar que hemos tenido en cuenta tanto los medios de transporte públicos como los privados y no sólo la exposición en los vehículos, sino también en las paradas, estaciones y aeropuertos. La Ley 28/2005 no limita el consumo de tabaco en espacios al aire libre, como son la mayoría de las paradas de autobús, y permite la existencia de salas aisladas de fumadores en estaciones cerradas y aeropuertos. Los resultados de nuestro estudio ponen en evidencia que un número importante de no fumadores perciben estar expuestos en estos lugares, a pesar de que clásicamente no se ha considerado esta fuente de exposición11,12,14.

Este estudio revela que el 26,7% de los varones y el 21,1% de las mujeres son fumadores diarios u ocasionales. Estos resultados son coincidentes con la prevalencia (el 26,2% de los varones y el 21,4% de las mujeres) obtenida en una encuesta sobre consumo de tabaco realizada en noviembre de 2006 por el Centro de Investigaciones Sociológicas sobre una muestra representativa de 1.501 personas de la población española de edad é 18 años mediante entrevista telefónica27. Estas cifras representan una reducción de la prevalencia en varones y su estabilización en las mujeres en comparación con los años noventa28. Además, en los varones se observa una clara tendencia a la disminución de la prevalencia de fumadores entre las personas con mayor nivel de formación. Este patrón de difusión del tabaquismo se corresponde con el inicio de la fase IV del modelo descriptivo de la epidemia de tabaquismo29.

Limitaciones del estudio

Entre ellas podríamos considerar el sesgo de información que se deriva de que el cuestionario refleja exposición subjetiva, que bien podría subestimar la exposición real al HAT. Sin embargo, análisis preliminares indican una buena asociación entre la exposición declarada al HAT en este cuestionario y las concentraciones de cotinina medidas en saliva21, así como una validez adecuada para la exposición general (sensibilidad del 75,8% para la exposición en algún lugar y especificidad del 80,6% para la percepción en al menos tres ambientes)30. La encuesta se realizó en los meses de junio y julio, es decir, en época estival, cuando las temperaturas ya empiezan a ser elevadas en toda España y por ello hay más ventilación (natural o acondicionada) de los espacios cerrados. De ser así, la percepción de la exposición al HAT podría estar sesgada, con cierta tendencia a subestimar la exposición real, por lo que los resultados de nuestra encuesta podrían estar subestimándola, aunque de forma no diferencial respecto a las principales variables del estudio. Lamentablemente, no se dispone de información comparable de tipo transversal recogida antes de la entrada en vigor de la ley para poder comparar directamente la prevalencia de exposición antes y después, como se ha hecho en un estudio previo en la Comunidad de Madrid25. La amplitud y la representatividad de la muestra, junto con la sustitución por personas de iguales edad, sexo y población en caso de no obtener respuesta, permiten descartar posibles sesgos en relación con la selección de los participantes. En este mismo sentido apunta la consistencia de los resultados sobre consumo de tabaco con los obtenidos en la encuesta del año 2006 del Centro de Investigaciones Sociológicas, ya que es poco probable que el mismo tipo de error afecte de la misma manera a encuestas desarrolladas de forma completamente independiente.

CONCLUSIONES

La proporción de personas expuestas al HAT todavía es elevada en España. En concreto, merece especial atención la exposición al HAT en el ambiente laboral o el centro de estudios, que sigue siendo muy importante a pesar de la entrada en vigor de la Ley 28/2005 de medidas sanitarias frente al tabaquismo, que prohíbe el consumo de tabaco en estos lugares. Por todo ello, es evidente que necesitamos mayores esfuerzos para cambiar la norma social de aceptabilidad del tabaquismo, tanto activo como pasivo. El aumento de los conocimientos de los efectos nocivos de la exposición involuntaria al HAT para la salud lleva a la aprobación y el apoyo a las políticas del control del tabaquismo24,25. Es necesario cambiar la percepción y la conciencia social de los riesgos del tabaquismo pasivo, al tiempo que los legisladores amplían la prohibición de consumo de tabaco a todos los locales de restauración e intensifican las medidas de control del cumplimiento en todos los lugares de trabajo. Sólo así podremos conseguir una verdadera disminución de la exposición al HAT.

AGRADECIMIENTOS

A Lucía Baranda por la organización y coordinación del trabajo de campo.

Full English text available from: www.revespcardiol.org

Véase editorial en págs. 670-3

ABREVIATURAS

HAT: humo ambiental de tabaco.

IC: intervalo de confianza.

El Environmental Tobacco Smoke EuroSurvey Working Group está formado por M. Nebot, M.J. López, F. Centrich, E. Fernández, A. Schiaffino, H. Moshammer, M. Neuberger, G. Gorini, M. Albertini, M. Mulcahy, K. Prezwozniak, W. Zatonski, J. Gumkowski, M. Chudzikova, M. Pilali y P. Birkui.

Este estudio ha sido financiado parcialmente mediante fondos de la Comisión Europea (proyectos de la European Network for Smoking Prevention, ref. 2004323), del Instituto de Salud Carlos III del Ministerio de Sanidad (Red Temática de Investigación en Cáncer, ref. RD06/0020/0089) y del Departamento de Universidades e Investigación de la Generalitat de Catalunya (ref. SGR200500646).

Correspondencia: Dr. E. Fernández.

Servei de Prevenció i Control del Càncer. Institut Català d'Oncologia.

Avda. Gran Via, Km 2,7. 08907 L'Hospitalet de Llobregat. Barcelona. España.

Correo electrónico: efernandez@ico.scs.es

Recibido el 18 de diciembre de 2007.

Aceptado para su publicación el 13 de marzo de 2008.