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Revista Española de Cardiología Revista Española de Cardiología
Rev Esp Cardiol. 2017;70:433-43 - Vol. 70 Núm.06 DOI: 10.1016/j.recesp.2016.07.007

Evolución de la mortalidad por diabetes mellitus en España: análisis del periodo 1998-2013

Domingo Orozco-Beltrán a,, Eva Sánchez a, Alejandro Garrido a, José Antonio Quesada a, M. Concepción Carratalá-Munuera a, Vicente F. Gil-Guillén a

a Departamento de Medicina Clínica, Universidad Miguel Hernández, San Juan de Alicante, Alicante, España

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José Manuel Cabezas-Agrícola
Rev Esp Cardiol. 2017;70:421-2
Texto Completo - PDF

Palabras clave

Mortalidad. Diabetes mellitus. Epidemiología. Población. Atención primaria.

Resumen

Introducción y objetivos

La diabetes mellitus (DM) es una de las primeras causas de mortalidad fundamentalmente por complicaciones cardiovasculares. El objetivo del estudio es describir la evolución de la mortalidad por DM en España en el periodo 1998-2013 y compararla entre las distintas provincias.

Métodos

Estudio observacional ecológico de tendencias temporales. Como fuentes de datos se utilizaron el padrón continuo poblacional y el registro de defunciones, según causa de muerte, del Instituto Nacional de Estadística. Se estandarizaron las tasas por edad mediante método directo, se calculó la tasa de mortalidad estandarizada por provincia cada 5 años (1998-2013) y se analizaron las tendencias temporales mediante ajuste de modelos de regresión de Joint point.

Resultados

Se apreció una reducción de la tasa de mortalidad estandarizada por DM del 25,3% en los varones y el 41,4% en las mujeres en el periodo 1998-2013. En los primeros años se observó una mayor mortalidad en las provincias del sur, pero fue desapareciendo en los años analizados. Las mayores tasas de mortalidad se observaron en Canarias.

Conclusiones

Se constata una importante reducción de la mortalidad por DM en España en el periodo analizado. Al inicio había una distribución desigual, con mayor mortalidad en el sur y el este del país, pero que se minimizó con los años, a excepción de Canarias, donde se mantiene elevada.

Artículo

INTRODUCCIÓN

La diabetes mellitus (DM) es una de las enfermedades crónicas con mayor impacto para el individuo, los sistemas sanitarios y la sociedad. Se la puede considerar uno de los principales problemas de salud en el mundo1, por su elevada prevalencia, el alto coste económico que supone, las discapacidades y el número de muertes que causa2, 3, 4.

Según cifras de la Organización Mundial de la Salud, la prevalencia mundial de DM en 2014 era del 9% de los mayores 18 años1. En el caso concreto de Europa, según la Federación Internacional de Diabetes, 1 de cada 13 adultos la padece2. Según el estudio di@betes5, la prevalencia de DM2 en nuestro país es de un 13%.

Dado que los factores de riesgo que predisponen a la DM, como la obesidad o el sedentarismo6, son conocidos, se incide en la búsqueda de otros factores, de etiología social, que causen una distribución desigual. Como recoge la Estrategia en Diabetes del Sistema Nacional de Salud7, la prevalencia de la DM en 2006 presentaba una relación inversa con el nivel académico, y era del 16,4% de la población sin estudios primarios y el 2,2% de los individuos con estudios universitarios8.

Se estima que en 2012 fallecieron en el mundo 1,5 millones de personas como consecuencia directa de la DM9. Según la Organización Mundial de la Salud, la DM será la séptima causa de mortalidad en 203010. En España, la DM resulta la tercera causa de muerte de mujeres y la séptima de varones11. Otro estudio de la distribución geográfica de la mortalidad por DM en España, realizado por nuestro grupo en el periodo 1981-1986, mostraba una característica agrupación norte-sur, con una marcada concentración en las zonas del sur-sureste del país de las provincias con mayores tasas de mortalidad por DM12.

La enfermedad cardiovascular es la primera causa de mortalidad de diabéticos. La DM aumenta el riesgo de cardiopatía isquémica y de ictus, de modo que hasta un 50% de los pacientes diabéticos mueren de enfermedad cardiovascular13. Los pacientes diabéticos tienen un riesgo de muerte por causa cardiovascular al menos 2 veces mayor que los pacientes sin DM14.

El objetivo de nuestro estudio es conocer y comparar la mortalidad por DM (tipos 1 y 2) en España y entre las distintas provincias españolas en el periodo de 1998–2013.

MÉTODOS

En este estudio observacional descriptivo transversal, se analizaron las defunciones por DM, con códigos de Clasificación Internacional de Enfermedades 10.a revisión (CIE-10) E10 a E14 y código de CIE-9 250, de ciudadanos españoles residentes cada 5 años (1998, 2003, 2008 y 2013). Las fuentes de datos utilizadas son la estadística del padrón continuo publicada en la página web del Instituto Nacional de Estadística (INE) y el registro de defunciones según causa de muerte recogido asimismo en el portal electrónico de dicha institución. Se calcularon las tasas específicas por edad, tanto en general como por sexos, utilizando el software Microsoft Excel 2010.

Para la comparación por provincias, se efectuó una estandarización por grupos de edad siguiendo el método directo. Se agrupó a la población en 6 franjas de edad en función de los datos aportados por el INE y la desigual forma de presentación según el año de publicación, y quedó del siguiente modo: ≤ 44, 45–54, 55–64, 65–74, 75–84 y ≥ 85 años. Para la estandarización se empleó la población estándar europea de 2013 publicada por EUROSTAT15. Por último, se calculó la tasa de mortalidad estandarizada (TME), que corresponde a la cifra de defunciones cada 100.000 habitantes que se registran en un territorio según la tasa de mortalidad por sexo y edad propia, pero con la estructura por edad de la población estándar, con el correspondiente intervalo de confianza al 95% (IC95%). Se utilizó el software EPIDAT 3.1. Para la confección de los mapas de distribución de la mortalidad por sexos, se calcularon 7 gradientes de mortalidad. El gradiente central incluía la tasa nacional estandarizada, para cada sexo, a principio del periodo estudiado.

Para conocer las tendencias temporales, se calcularon las TME nacionales para cada año del periodo de estudio y para cada sexo, y se ajustaron modelos de regresión de Joint point. Cada Joint point detectado (si lo hubiera) indicaba un cambio de tendencia en la mortalidad. Para cada segmento ajustado, se calculó el porcentaje de cambio anual (PCA) y un IC95%. El ajuste empieza tomando 0 Joint points, y va aumentando el número y contrastando su significación mediante la estimación por el método de mínimos cuadrados ponderados. El PCA se calculó utilizando transformación logarítmica, y la significación de los Joint points se basó en el test de permutaciones de Monte Carlo16. Se utilizó el software de libre distribución Jointpoint Regression Program v.4.3.1.0. del Instituto Nacional del Cáncer de Estados Unidos17.

RESULTADOS

En 1998 el número total de defunciones por DM que se registró en España fue 9.509; 3.610 varones (38%) y 5.899 mujeres (62%). La TME fue de 30,4/100.000 varones y 31,4/100.000 mujeres (a partir de ahora, todas las tasas descritas son cada 100.000 habitantes), con distribución desigual por provincias. Las provincias con menor TME (< 20) se concentraban en la región noroeste de la península, y destacan Segovia (TME, 14,9), Lugo (TME, 17,8) y Burgos (TME, 17,8). En el extremo contrario, las provincias que acumularon mayor TME (≥ 50) son las ciudades autónomas de Ceuta y Melilla (TME, 63,5), Las Palmas de Gran Canaria (TME, 61,3) y Santa Cruz de Tenerife (TME, 53,9). Apareció un incremento gradual de las TME conforme se acercan a las zonas del sur del país. Se sitúan al norte de la capital las provincias con valores más bajos de la tasa nacional, exceptuando Palencia, Valladolid y Asturias, cuyas TME oscilan entre 33,5 y 40,1. Al sur de Madrid se concentran, a excepción de Alicante y Baleares, las comunidades autónomas (CC.AA.) cuyas TME superan la cifra nacional (tabla 1 y figura 1).

Tabla 1. Tasa de mortalidad estandarizada * por diabetes mellitus en España y distribución por provincias. Periodo 1998-2013

  1998 2003 2008 2013
Nacional 31,4 (30,8-32,1) 29,2 (28,7-29,8) 25,8 (25,3-26,3) 20,7 (20,2-21,1)
Provincia
Álava 24,8 (17,65-31,88) 29,5 (22,48-36,55) 26,1 (20,02-32,19) 21,7 (16,57-26,73)
Albacete 37,3 (30,03-44,55) 30,3 (24,18-36,35) 28,3 (22,77-33,81) 30,6 (25,16-35,95)
Alicante 34,3 (30,29-38,25) 32,4 (28,89-35,89) 25,5 (22,65-28,39) 21,4 (19,01-23,86)
Almería 37,1 (30,23-43,94) 39,2 (32,48-45,90) 26,3 (21,17-31,51) 21,8 (17,48-26,16)
Asturias 40,1 (36,22-44,02) 27,5 (24,50-30,56) 26,3 (23,45-29,10) 20,0 (17,69-22,30)
Ávila 24,0 (17,25-30,77) 24,9 (18,27-31,56) 22,6 (16,59-28,60) 30,0 (23,20-36,70)
Badajoz 32,6 (27,75-37,48) 29,9 (25,32-34,46) 24,4 (20,48-28,30) 17,8 (14,64-20,88)
Baleares (Islas) 30,4 (25,82-35,01) 34,1 (29,51-38,73) 29,0 (24,99-33,04) 28,9 (25,16-32,71)
Barcelona 28,4 (26,64-30,13) 29,4 (27,71-31,06) 26,8 (25,31-28,31) 17,1 (16,00-18,22)
Burgos 17,8 (13,29-22,23) 23,0 (18,18-27,75) 22,7 (18,20-27,20) 18,5 (14,66-22,37)
Cáceres 33,8 (27,88-39,79) 35,4 (29,66-41,09) 25,8 (20,94-30,56) 17,0 (13,43-20,60)
Cádiz 43,5 (37,97-48,96) 36,5 (31,69-41,33) 30,3 (26,27-34,27) 22,0 (18,85-25,24)
Cantabria 30,1 (25,04-35,12) 22,4 (18,36-26,48) 25,0 (20,98-29,04) 6,1 (4,29-7,98)
Castellón 41,1 (34,69-47,53) 28,8 (23,70-33,96) 34,1 (28,90-39,38) 24,6 (20,41-28,74)
Ciudad Real 46,7 (39,99-53,48) 41,3 (35,37-47,23) 36,6 (31,27-41,92) 30,7 (26,13-35,25)
Córdoba 38,5 (33,36-43,59) 38,0 (33,08-42,91) 28,7 (24,70-32,64) 18,7 (15,71-21,71)
Coruña (A) 21,5 (18,51-24,43) 21,7 (18,96-24,52) 17,2 (14,86-19,48) 9,6 (8,01-11,26)
Cuenca 24,8 (18,33-31,24) 30,5 (23,59-37,46) 30,7 (23,86-37,51) 29,3 (22,93-35,57)
Girona 24,7 (20,01-29,40) 30,9 (26,04-35,79) 23,7 (19,71-27,59) 25,0 (21,24-28,83)
Granada 46,1 (40,33-51,91) 39,1 (34,18-44,09) 28,3 (24,34-32,32) 24,6 (21,14-28,05)
Guadalajara 22,0 (14,88-29,09) 25,1 (17,92-32,21) 19,8 (13,73-25,88) 21,3 (15,50-27,06)
Guipúzcoa 25,7 (21,28-30,06) 28,1 (23,78-32,42) 18,5 (15,28-21,77) 22,8 (19,46-26,16)
Huelva 41,9 (34,64-49,20) 41,1 (34,23-48,05) 25,0 (19,88-30,05) 28,2 (23,06-33,43)
Huesca 26,7 (20,10-33,39) 30,8 (23,95-37,70) 26,6 (20,51-32,67) 25,9 (20,10-31,69)
Jaén 41,5 (35,53-47,44) 40,6 (35,14-46,10) 35,0 (30,21-39,86) 24,7 (20,92-28,54)
León 19,7 (15,93-23,50) 21,1 (17,36-24,74) 16,5 (13,43-19,59) 21,9 (18,45-25,31)
Lleida 26,1 (20,64-31,48) 28,3 (22,98-33,63) 30,3 (25,14-35,45) 17,7 (13,87-21,46)
Lugo 17,8 (13,98-21,60) 21,5 (17,39-25,63) 20,1 (16,29-23,91) 10,1 (7,55-12,72)
Madrid 22,0 (20,39-23,58) 18,2 (16,83-19,49) 12,8 (11,78-13,85) 12,8 (11,85-13,73)
Málaga 36,4 (31,83-41,03) 29,7 (25,93-33,44) 23,1 (19,99-26,18) 15,7 (13,33-18,10)
Murcia 38,0 (33,44-42,66) 34,6 (30,39-38,74) 24,7 (21,52-27,93) 28,9 (25,68-32,11)
Navarra 24,6 (20,00-29,12) 26,5 (22,07-30,85) 21,5 (17,73-25,29) 13,8 (11,01-16,60)
Ourense 20,5 (16,20-24,70) 22,4 (18,18-26,59) 22,5 (18,34-26,65) 10,1 (7,56-12,71)
Palencia 33,5 (25,07-41,95) 17,5 (11,82-23,18) 27,0 (20,03-33,96) 21,7 (15,75-27,73)
Palmas (Las) 61,3 (53,36-69,23) 54,7 (47,86-61,48) 83,7 (75,76-91,54) 82,7 (75,63-89,83)
Pontevedra 22,0 (18,48-25,58) 22,7 (19,41-26,05) 17,1 (14,37-19,75) 10,8 (8,85-12,82)
Rioja (La) 27,7 (20,91-34,56) 26,1 (19,99-32,20) 21,6 (16,44-26,79) 19,4 (14,82-23,95)
Salamanca 30,0 (24,48-35,58) 25,7 (20,88-30,48) 24,6 (20,13-29,00) 23,4 (19,31-27,49)
Santa Cruz de Tenerife 53,9 (47,09-60,65) 56,6 (50,14-62,99) 78,2 (71,00-85,40) 68,3 (62,18-74,42)
Segovia 14,9 (9,03-20,68) 21,8 (15,11-28,45) 18,7 (12,42-24,93) 23,3 (16,99-29,58)
Sevilla 39,5 (35,59-43,47) 34,3 (30,88-37,72) 31,8 (28,66-34,92) 13,8 (11,85-15,70)
Soria 18,3 (10,95-25,62) 11,9 (5,95-17,77) 16,4 (9,63-23,10) 23,9 (15,66-32,24)
Tarragona 27,6 (22,92-32,37) 31,2 (26,53-35,90) 33,3 (28,76-37,79) 23,2 (19,66-26,65)
Teruel 23,6 (16,29-30,82) 24,3 (17,19-31,50) 22,4 (15,60-29,25) 27,7 (20,40-34,99)
Toledo 41,2 (35,36-47,02) 31,1 (26,29-35,89) 29,7 (25,34-34,13) 27,2 (23,30-31,10)
Valencia 39,6 (36,44-42,71) 36,6 (33,78-39,43) 31,2 (28,78-33,69) 23,8 (21,80-25,78)
Valladolid 37,1 (31,01-43,21) 25,3 (20,59-29,92) 25,2 (20,80-29,53) 20,0 (16,36-23,61)
Vizcaya 29,6 (25,91-33,26) 24,4 (21,25-27,49) 20,8 (18,14-23,48) 18,8 (16,51-21,15)
Zamora 23,7 (17,67-29,69) 28,6 (22,37-34,89) 26,5 (20,88-32,09) 29,7 (23,60-35,89)
Zaragoza 28,8 (24,97-32,65) 25,2 (21,79-28,52) 27,9 (24,54-31,23) 21,5 (18,71-24,20)
Ceuta y Melilla 63,5 (42,35-84,63) 60,4 (41,40-79,36) 38,0 (24,26-51,67) 58,1 (41,46-74,81)

* Las tasas se expresan como casos/100.000 habitantes (intervalo de confianza del 95%).

Tasa de mortalidad estandarizada por diabetes mellitus en España y distribución por provincias. Periodo 1998-2013. General. TME: tasa de mortalidad estandarizada.

Figura 1. Tasa de mortalidad estandarizada por diabetes mellitus en España y distribución por provincias. Periodo 1998-2013. General. TME: tasa de mortalidad estandarizada.

Este desigual reparto geográfico se mantenía también en 2003. Se registró un total de 10.001 muertes; 3.943 varones (39,4%) y 6.058 mujeres (60,6%). De nuevo, las provincias con la TME más baja se concentraban en áreas del centro y el noroeste peninsular: Soria (TME, 11,9), Palencia (TME, 17,5) y Madrid (TME, 18,2). Las tasas se incrementaban cuanto más al sur, con cifras altas en las CC.AA. de Extremadura, Murcia o Andalucía y, de forma repetida, valores máximos (≥ 50) en Las Palmas de Gran Canaria (TME, 54,7), Santa Cruz de Tenerife (TME, 56,6) y Ceuta y Melilla (TME, 60,4) (tabla 1 y figura 1).

En 2008, el número total de muertes por DM fue de 10.039; 4.126 varones (41,1%) y 5.913 mujeres (58,9%). Aunque las provincias con menor TME (< 30) continuaban agrupadas en las regiones del centro y el noroeste del territorio nacional (Galicia, Castilla-La Mancha y Madrid), se aprecia un descenso generalizado de la TME. Y se minimizó el gradiente norte-sur previo, de forma que gran parte de las provincias del sur presentaban una TME baja: Málaga (TME, 23,1), Murcia (TME, 24,7), Alicante (TME, 25,5) o Cáceres (TME, 25,8). Esta reducción general de la TME no ocurrió en Ceuta y Melilla (TME, 38,0), Santa Cruz de Tenerife (TME, 78,2) y Las Palmas de Gran Canaria (TME, 83,7), donde persistía elevada (tabla 1 y figura 1).

Finalmente, en 2013 se consolidó la desaparición de la distribución norte-sur. Hubo 9.280 muertes; 3.920 varones (42,2%) y 5.360 mujeres (57,8%). El número de provincias con una TME < 20 ascendía ahora a 17, repartidas por todo el territorio nacional sin preferencias geográficas. Constituyeron la excepción a esta tendencia de nuevo las provincias de Ceuta y Melilla (TME, 58,1), Santa Cruz Tenerife (TME, 68,3) y Las Palmas de Gran Canaria (TME, 82,7) (tabla 1 y figura 1).

El patrón geográfico de los varones fue similar al de ambos sexos, aunque algo más disperso. Se compartió la tendencia temporal a la reducción de la desigualdad norte-sur. En 1998, aunque las provincias con menor TME permanecían aún agrupadas en el norte del país, había otras como Asturias (TME, 39,8), Valladolid (TME, 39,1) y Guipúzcoa (TME, 37,5) en las que los varones sí superaban la cifra nacional ese año (TME, 30,5). De nuevo los valores máximos se situaban en el archipiélago Canario y Ceuta y Melilla. En el 2003, apenas aparecían cambios significativos, y tanto la distribución geográfica como la tendencia temporal explicada se mantenían similares. Es 2008 sí se redujo notablemente el desigual reparto entre provincias, que se tornó prácticamente inapreciable en 2013. Sin embargo, igual que ocurría con ambos sexos, Las Palmas, Santa Cruz de Tenerife, Ceuta y Melilla continuaban acumulando las mayores tasas de mortalidad (TME de 2013, 86,4, 83,3 y 58,4 respectivamente) (tabla 2 y figura 2).

Tabla 2. Tasa de mortalidad estandarizada * por diabetes mellitus en España y distribución por provincias. Periodo 1998-2013. Varones

  1998 2003 2008 2013
Nacional 30,4 (29,4-31,5) 29,6 (28,6-30,5) 27,2 (26,3-28,0) 22,7 (22,0-23,4)
Provincia
Álava 19,4 (9,2-29,6) 27,8 (16,6-39,0) 31,9 (21,0-42,7) 28,7 (19,2-38,3)
Albacete 36,1 (24,9-47,4) 29,0 (19,9-38,1) 25,2 (17,1-33,3) 37,1 (27,8-46,4)
Alicante 33,8 (27,5-40,1) 28,2 (22,9-33,5) 32,8 (27,5-38,1) 25,8 (21,5-30,0)
Almería 35,3 (24,6-45,9) 41,3 (30,0-52,6) 26,9 (18,3-35,5) 22,6 (15,7-29,5)
Asturias 39,8 (33,2-46,4) 28,1 (22,9-33,3) 27,0 (22,2-31,8) 22,3 (18,3-26,4)
Ávila 17,1 (8,4-25,8) 16,0 (7,8-24,2) 24,9 (15,0-34,7) 36,3 (24,6-48,0)
Badajoz 26,8 (19,7-34,0) 21,9 (15,7-28,1) 21,2 (15,4-27,0) 18,0 (12,9-23,1)
Baleares (Islas) 31,9 (24,4-39,4) 37,1 (29,3-44,9) 29,5 (23,0-35,9) 34,2 (27,6-40,8)
Barcelona 31,7 (28,6-34,9) 33,9 (30,9-37,0) 31,8 (29,0-34,5) 20,4 (18,4-22,4)
Burgos 17,6 (10,7-24,4) 24,0 (15,8-32,3) 22,3 (15,1-29,4) 20,7 (14,2-27,2)
Cáceres 23,4 (15,5-31,4) 34,4 (25,4-43,3) 28,6 (20,7-36,5) 15,5 (10,0-20,9)
Cádiz 35,3 (27,2-43,3) 33,8 (25,7-42,0) 27,0 (21,1-33,0) 24,7 (18,9-30,4)
Cantabria 32,7 (23,8-41,6) 24,1 (17,2-31,1) 18,4 (12,7-24,1) 7,1 (3,8-10,4)
Castellón 33,2 (24,0-42,3) 28,7 (20,6-36,7) 35,5 (26,8-44,2) 22,6 (16,3-28,9)
Ciudad Real 45,8 (34,7-56,8) 40,4 (30,9-49,9) 37,9 (29,2-46,6) 31,4 (24,0-38,8)
Córdoba 37,3 (29,1-45,4) 40,6 (31,9-49,3) 33,5 (26,3-40,6) 19,6 (14,6-24,6)
Coruña (A) 19,9 (15,0-24,7) 22,1 (17,5-26,8) 17,3 (13,4-21,1) 10,1 (7,3-12,8)
Cuenca 23,1 (13,6-32,6) 25,5 (15,5-35,4) 31,8 (21,0-42,7) 31,7 (21,5-42,0)
Girona 20,4 (13,7-27,2) 30,3 (22,5-38,2) 29,4 (22,2-36,5) 25,6 (19,5-31,8)
Granada 36,7 (28,5-44,9) 35,1 (27,6-42,7) 28,0 (21,7-34,3) 25,7 (20,0-31,3)
Guadalajara 15,0 (6,1-23,9) 17,4 (7,9-26,9) 29,0 (17,8-40,3) 16,5 (8,6-24,4)
Guipúzcoa 37,5 (28,0-47,0) 31,1 (22,9-39,2) 20,3 (14,6-26,0) 25,9 (20,1-31,6)
Huelva 32,3 (21,5-43,2) 29,7 (20,2-39,1) 26,4 (17,9-35,0) 29,7 (20,8-38,6)
Huesca 30,1 (19,4-40,9) 26,4 (16,4-36,3) 28,9 (19,3-38,4) 28,4 (19,0-37,9)
Jaén 36,3 (27,6-44,9) 39,8 (30,8-48,8) 29,7 (22,7-36,6) 29,2 (22,7-35,7)
León 20,9 (14,7-27,1) 25,1 (18,5-31,8) 15,8 (10,9-20,7) 27,4 (21,4-33,3)
Lleida 23,1 (15,4-30,9) 35,1 (25,9-44,3) 30,4 (22,2-38,6) 17,6 (11,8-23,5)
Lugo 18,0 (12,1-23,9) 25,6 (18,5-32,7) 22,6 (16,2-29,0) 11,3 (7,0-15,7)
Madrid 21,6 (18,9-24,3) 19,2 (16,8-21,5) 13,7 (11,9-15,5) 13,7 (12,1-15,3)
Málaga 30,0 (23,4-36,6) 29,7 (23,5-35,9) 25,9 (20,5-31,3) 18,2 (14,0-22,5)
Murcia 32,5 (25,6-39,4) 31,4 (25,0-37,9) 25,5 (20,4-30,6) 28,5 (23,4-33,6)
Navarra 25,3 (17,7-32,9) 28,1 (20,4-35,7) 22,8 (16,6-29,0) 16,2 (11,3-21,2)
Ourense 23,4 (16,0-30,8) 24,7 (17,5-31,8) 24,6 (17,7-31,5) 8,3 (4,5-12,0)
Palencia 28,7 (15,9-41,5) 21,2 (10,6-31,9) 27,4 (16,0-38,7) 26,7 (16,2-37,3)
Palmas (Las) 62,6 (49,8-75,5) 65,6 (53,6-77,6) 85,3 (72,4-98,2) 86,5 (75,0-98,0)
Pontevedra 20,0 (14,1-26,0) 23,7 (17,8-29,6) 19,1 (14,4-23,9) 10,8 (7,4-14,1)
Rioja (La) 23,9 (13,1-34,6) 22,9 (13,9-32,0) 22,1 (13,8-30,3) 21,2 (13,6-28,7)
Salamanca 30,7 (22,0-39,5) 27,3 (19,5-35,2) 22,1 (15,3-28,9) 25,2 (18,4-31,9)
Santa Cruz de Tenerife 55,2 (44,1-66,3) 59,7 (49,2-70,2) 88,0 (75,6-100,5) 83,4 (72,6-94,2)
Segovia 10,5 (2,7-18,3) 22,0 (10,8-33,2) 14,2 (5,7-22,6) 22,0 (12,3-31,8)
Sevilla 38,0 (31,3-44,6) 33,5 (27,8-39,1) 30,3 (25,1-35,4) 15,9 (12,5-19,3)
Soria 18,8 (7,1-30,5) 18,4 (6,9-29,8) 19,5 (8,3-30,8) 26,9 (13,3-40,5)
Tarragona 21,1 (14,6-27,7) 28,2 (21,1-35,3) 37,5 (29,9-45,0) 23,7 (18,1-29,3)
Teruel 25,0 (13,3-36,7) 18,6 (8,6-28,7) 22,2 (11,9-32,5) 36,1 (23,3-48,9)
Toledo 30,4 (22,6-38,3) 29,0 (21,5-36,5) 30,3 (23,2-37,3) 27,9 (21,7-34,1)
Valencia 41,1 (35,8-46,4) 36,1 (31,6-40,7) 32,3 (28,1-36,4) 25,5 (22,1-29,0)
Valladolid 39,1 (29,0-49,2) 26,8 (19,0-34,6) 25,2 (17,8-32,6) 20,9 (15,0-26,8)
Vizcaya 28,0 (21,9-34,2) 27,9 (22,1-33,7) 20,6 (16,1-25,2) 18,1 (14,2-21,9)
Zamora 21,3 (12,6-30,1) 33,2 (22,7-43,8) 28,1 (18,8-37,3) 31,2 (21,5-40,9)
Zaragoza 23,3 (17,6-29,0) 17,7 (13,2-22,2) 29,9 (24,3-35,5) 24,1 (19,4-28,9)
Ceuta y Melilla 63,2 (27,3-99,2) 67,9 (33,0-102,9) 31,0 (13,0-48,9) 58,8 (31,1-86,6)

* Las tasas se expresan como casos/100.000 habitantes (intervalo de confianza del 95%).

Tasa de mortalidad estandarizada por diabetes mellitus en España y distribución por provincias. Periodo 1998-2013. Varones. TME: tasa de mortalidad estandarizada.

Figura 2. Tasa de mortalidad estandarizada por diabetes mellitus en España y distribución por provincias. Periodo 1998-2013. Varones. TME: tasa de mortalidad estandarizada.

En mujeres, resultó aún más evidente la dicotomía norte-sur constatada en 1998 y 2003 y su progresiva desaparición en 2008 y 2013. De nuevo, y de manera prácticamente invariable, se mantuvieron las mayores TME en Las Palmas, Ceuta, Melilla y Santa Cruz de Tenerife (TME en 2013, 77,9, 57,9 y 56,5 respectivamente) (tabla 3 y figura 3).

Tabla 3. Tasa de mortalidad estandarizada * por diabetes mellitus en España y distribución por provincias. Periodo 1998-2013. Mujeres

  1998 2003 2008 2013
Nacional 31,4 (30,6-32,2) 27,9 (27,2-28,6) 23,8 (23,2-24,4) 18,4 (17,9-18,9)
Provincia
Álava 26,7 (17,4-35,9) 29,0 (20,2-37,8) 20,2 (13,6-26,7) 16,7 (11,0-22,4)
Albacete 37,3 (27,9-46,7) 29,7 (21,9-37,6) 29,4 (22,2-36,6) 25,5 (19,1-31,8)
Alicante 33,1 (28,2-38,1) 34,4 (29,8-39,0) 20,6 (17,3-23,9) 18,1 (15,3-21,0)
Almería 37,6 (28,7-46,5) 37,1 (28,8-45,4) 25,8 (19,3-32,3) 20,8 (15,3-26,3)
Asturias 39,0 (34,2-43,7) 26,4 (22,7-30,1) 25,3 (21,8-28,8) 18,0 (15,3-20,8)
Ávila 28,5 (18,9-38,1) 31,6 (21,5-41,7) 21,3 (13,5-29,0) 23,8 (16,5-31,2)
Badajoz 35,3 (28,9-41,7) 33,4 (27,3-39,5) 25,6 (20,5-30,7) 17,5 (13,6-21,5)
Baleares (Islas) 28,7 (23,0-34,4) 31,3 (25,7-36,9) 27,4 (22,4-32,3) 24,5 (20,1-28,9)
Barcelona 26,3 (24,2-28,4) 26,0 (24,0-27,9) 23,3 (21,6-25,1) 14,8 (13,5-16,1)
Burgos 17,4 (11,6-23,2) 22,6 (16,6-28,6) 22,1 (16,5-27,7) 16,2 (11,7-20,7)
Cáceres 40,5 (32,1-48,9) 34,3 (27,2-41,5) 21,9 (16,3-27,6) 17,2 (12,7-21,7)
Cádiz 47,4 (40,2-54,7) 38,4 (32,3-44,6) 31,1 (25,9-36,2) 20,4 (16,5-24,3)
Cantabria 27,9 (21,9-33,9) 20,4 (15,6-25,3) 27,8 (22,5-33,1) 5,2 (3,1-7,2)
Castellón 46,1 (37,3-54,9) 27,7 (21,2-34,2) 32,5 (26,0-39,1) 25,2 (19,7-30,6)
Ciudad Real 47,6 (38,9-56,2) 41,3 (33,8-48,9) 34,4 (27,9-40,9) 29,5 (23,8-35,1)
Córdoba 37,8 (31,4-44,2) 36,4 (30,4-42,4) 25,7 (21,0-30,5) 17,7 (14,0-21,5)
Coruña (A) 22,0 (18,3-25,7) 20,5 (17,2-23,9) 16,6 (13,8-19,5) 9,1 (7,2-11,1)
Cuenca 25,6 (16,9-34,2) 33,4 (24,0-42,7) 29,2 (20,6-37,8) 26,7 (19,0-34,4)
Girona 26,9 (20,6-33,2) 30,8 (24,6-37,0) 20,1 (15,4-24,7) 23,9 (19,2-28,6)
Granada 50,8 (43,1-58,6) 41,2 (34,7-47,7) 28,0 (22,9-33,1) 23,5 (19,2-27,9)
Guadalajara 26,6 (16,4-36,9) 31,1 (20,7-41,6) 12,0 (6,0-17,9) 23,9 (15,9-31,8)
Guipúzcoa 19,8 (15,0-24,6) 26,5 (21,3-31,7) 16,7 (12,8-20,5) 19,9 (15,9-23,9)
Huelva 48,0 (38,2-57,8) 46,5 (37,2-55,7) 23,1 (16,9-29,3) 27,6 (21,1-34,1)
Huesca 23,5 (15,3-31,6) 33,4 (24,2-42,7) 23,4 (15,9-30,9) 23,1 (16,2-30,1)
Jaén 43,1 (35,3-50,9) 41,4 (34,4-48,5) 37,3 (30,9-43,7) 20,7 (16,3-25,1)
León 18,5 (13,8-23,2) 18,4 (14,1-22,8) 16,5 (12,6-20,3) 18,0 (13,9-22,1)
Lleida 27,4 (20,2-34,7) 22,8 (16,5-29,1) 29,8 (23,2-36,4) 17,6 (12,6-22,6)
Lugo 17,2 (12,3-22,1) 18,1 (13,3-22,9) 17,5 (13,0-21,9) 8,9 (5,8-12,0)
Madrid 21,5 (19,5-23,4) 17,3 (15,7-18,9) 12,0 (10,8-13,3) 11,8 (10,7-12,9)
Málaga 38,5 (32,6-44,5) 29,2 (24,5-33,9) 20,8 (17,0-24,5) 14,1 (11,2-17,0)
Murcia 41,2 (35,1-47,3) 35,1 (29,8-40,4) 23,2 (19,2-27,2) 28,4 (24,3-32,5)
Navarra 23,3 (17,7-28,9) 25,8 (20,3-31,3) 19,5 (14,9-24,0) 11,9 (8,6-15,2)
Ourense 18,3 (13,3-23,4) 19,7 (14,8-24,6) 20,2 (15,2-25,2) 11,1 (7,6-14,6)
Palencia 34,4 (23,9-45,0) 14,9 (8,5-21,3) 25,3 (16,8-33,7) 17,6 (10,8-24,3)
Palmas (Las) 59,6 (49,5-69,7) 47,1 (38,9-55,2) 81,6 (71,6-91,5) 77,9 (69,1-86,8)
Pontevedra 22,6 (18,2-27,0) 21,8 (17,8-25,8) 15,2 (12,0-18,3) 10,5 (8,1-12,9)
Rioja (La) 32,0 (22,5-41,5) 26,5 (18,7-34,2) 20,4 (14,0-26,8) 17,0 (11,7-22,3)
Salamanca 28,7 (21,7-35,7) 23,5 (17,6-29,3) 25,5 (19,8-31,2) 22,0 (16,9-27,0)
Santa Cruz de Tenerife 52,9 (44,2-61,5) 53,0 (45,0-61,0) 70,3 (61,6-79,0) 56,5 (49,4-63,7)
Segovia 17,9 (9,6-26,1) 22,4 (13,8-31,1) 21,1 (12,5-29,7) 23,1 (15,2-31,0)
Sevilla 40,1 (35,2-45,1) 34,2 (29,9-38,4) 32,1 (28,2-36,0) 12,0 (9,8-14,3)
Soria 17,7 (8,4-27,0) 6,8 (1,3-12,3) 12,3 (5,0-19,6) 20,7 (10,8-30,6)
Tarragona 32,1 (25,5-38,7) 32,7 (26,5-38,9) 30,0 (24,4-35,6) 22,6 (18,1-27,1)
Teruel 23,6 (13,8-33,4) 27,9 (18,2-37,6) 20,9 (12,5-29,4) 19,7 (12,3-27,0)
Toledo 48,1 (39,9-56,2) 32,6 (26,3-39,0) 28,6 (23,1-34,1) 26,1 (21,1-31,1)
Valencia 38,5 (34,6-42,4) 35,3 (31,8-38,8) 30,3 (27,2-33,3) 22,3 (19,9-24,7)
Valladolid 35,1 (27,5-42,6) 23,5 (17,8-29,2) 25,2 (19,6-30,7) 18,3 (13,9-22,7)
Vizcaya 30,0 (25,4-34,6) 21,8 (18,1-25,4) 20,7 (17,4-24,1) 18,9 (16,0-21,8)
Zamora 25,4 (17,1-33,7) 26,1 (18,0-34,1) 24,6 (17,9-31,3) 28,5 (20,7-36,4)
Zaragoza 32,0 (26,8-37,1) 28,9 (24,3-33,4) 25,5 (21,5-29,6) 19,0 (15,8-22,2)
Ceuta y Melilla 62,7 (36,6-88,7) 57,5 (34,2-80,8) 41,6 (22,6-60,5) 57,9 (36,7-79,0)

* Las tasas se expresan como casos/100.000 habitantes (intervalo de confianza del 95%).

Tasa de mortalidad estandarizada por diabetes mellitus en España y distribución por provincias. Periodo 1998-2013. Mujeres. TME: tasa de mortalidad estandarizada.

Figura 3. Tasa de mortalidad estandarizada por diabetes mellitus en España y distribución por provincias. Periodo 1998-2013. Mujeres. TME: tasa de mortalidad estandarizada.

Al estudiar la evolución de la mortalidad en todo el periodo estudiado, la tasa nacional ajustada por edad pasó de 30,4 (29,4-31,5) varones en 1998 a 22,7 (22,0-23,4) en 2013, lo que supuso una reducción total del 25,3%. La tasa de mujeres pasó de 31,4 (30,6-32,2) en 1998 a 18,4 (17,9-18,9) en 2013, con una reducción total del 41,4%.

Al analizar con más exactitud las tendencias temporales de los varones (figura 4), se detectó un punto de cambio de tendencia (Joint point) de mortalidad por DM, situado en 2008. Aunque se produjo cierta oscilación en las tasas de mortalidad entre 1998 y 2008, hubo un descenso significativo de la mortalidad reflejado en el PCA del –0,98% (IC95%, –1,74 a –0,20). A partir de 2008, el descenso de la mortalidad se agudizó hasta 2013 con un PCA significativo del –3,01%.

Tendencias temporales de mortalidad por diabetes mellitus estimadas por regresión de <i>Joint point</i>, periodo 1998-2013. A: varones. B: mujeres. IC95%: intervalo de confianza del 95%; PCA: porcentaje anual de cambio.

Figura 4. Tendencias temporales de mortalidad por diabetes mellitus estimadas por regresión de Joint point, periodo 1998-2013. A: varones. B: mujeres. IC95%: intervalo de confianza del 95%; PCA: porcentaje anual de cambio.

En mujeres (figura 4) se detectó un cambio de tendencia en 2005. Hubo un descenso significativo de la mortalidad entre 1998 y 2005 reflejado en el PCA del –2,04% (IC95%, –2,99 a –1,09). A partir de 2005, el descenso de la mortalidad se agudizó hasta 2013, con un PCA significativo del –4,09%.

DISCUSIÓN

Los datos obtenidos en 1998-2003 coinciden con nuestro anterior estudio12 en 1981-1986. El exceso de mortalidad se concentra en las provincias del sur y el sureste peninsulares, las provincias insulares y las ciudades autónomas de Ceuta y Melilla. Sin embargo, en el periodo 2008-2013, este desigual reparto norte-sur desaparece, debido a una notable reducción de la mortalidad por DM en la mayor parte del territorio nacional, pero especialmente en las zonas con mayor mortalidad previa, y se observa menor desigualdad territorial. Una excepción son las provincias del archipiélago Canario, Ceuta y Melilla, cuyas TME permanecen prácticamente invariables desde 1998.

Orozco et al.12 indicaban también que la agregación geográfica observada entre 1981 y 1986 podría explicarse por una mayor prevalencia de la enfermedad. Esta hipótesis se reproduce en 1998 y 2003 con los datos de prevalencia por CC.AA. recogidos en la Encuesta Nacional de Salud de 2001 y 20038. Sin embargo, pierde fuerza en 2008, al disminuir la mortalidad por DM y mantenerse o aumentar su prevalencia por CC.AA.7.

Este hecho reforzaría la hipótesis de que los avances producidos en la prevención primaria, secundaria y terciaria y los nuevos fármacos disponibles en esos años van igualando la mortalidad entre pacientes con y sin DM, y una mayor prevalencia no necesariamente supone una mayor mortalidad. Una publicación en Suecia18 observaba en las personas con DM un exceso de riesgo de mortalidad por cualquier causa del 15% (hazard ratio [HR] = 1,15; IC95%, 1,14-1,16) y de mortalidad cardiovascular del 14% (HR = 1,14; IC95%, 1,13-1,15), muy lejos de las cifras de las publicaciones previas, que duplicaban el riesgo14. Incluso en pacientes mayores de 75 años fue de 0,95 (IC95%, 0,94-0,96), es decir, menor que el de los controles no diabéticos. La mortalidad se vio influida por la edad, el control glucémico y la presencia de albuminuria. En otro estudio realizado en Estados Unidos que analizó el periodo 1969-2013, se observa un descenso de un 42,9% (IC95%, 42,8-43,0) de la mortalidad por todas las causas y una reducción de las tasas de las principales causas de mortalidad: ictus, insuficiencia cardiaca, accidentes, cáncer y DM19. La DM presentó una reducción de las tasas del 16% (IC95%, 15,4-17,5%), menor que la observada en nuestro estudio (el 25,3% en varones y el 41,4% en mujeres) y que las observadas en otras principales causas estudiadas por estos autores, que variaron de un 77% (IC95%, 76,9-77,2%) por ictus a un 17,9% (IC95%, 17,5-18,2) por cáncer.

El estudio EUROASPIRE IV20, publicado y realizado en 24 países europeos, comprobó que los pacientes con DM que han sufrido un evento coronario reciben en mayor proporción bloqueadores beta e inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (el 60 frente al 53%) y en conjunto los 4 fármacos profilácticos (ácido acetilsalicílico, estatinas, bloqueadores beta, inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina/antagonistas del receptor de la angiotensina II) que los no diabéticos y presentan mejor control del colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (el 28 frente al 16%), pero un control tensional ligeramente peor (el 54 frente al 68%).

En España, en el periodo 1998-2005 se produjo una reducción del 40% de la mortalidad por cardiopatía isquémica de los pacientes con DM21, fundamentalmente por un mejor control de los factores de riesgo, especialmente del colesterol (30%) y la hipertensión arterial (15%), así como del tratamiento del evento agudo (11%), la prevención secundaria (10%) y el tratmiento de la insuficiencia cardiaca (9%).

En otro estudio que analizó el periodo 1993-2003 con la participación de 433 médicos de familia en Cataluña22, se produjo una reducción de las prevalencias de retinopatía y de albuminuria del 40,7 y el 46%. El mismo grupo investigador, en un estudio de 23.501 pacientes diabéticos en 1993-200723, comprobó una mejora del control de la presión arterial (del 45,4 al 61,1%), la dislipemia (del 25,5 al 65,6%) y la glucemia (del 41,5 al 62,4%).

Por ello debe insistirse en el control de los factores de riesgo cardiovascular que pueden disminuir la morbimortalidad de las personas diabéticas24. En España se produjeron avances en el grado de diagnóstico, control y tratamiento, pero aún hay oportunidades de mejora25, 26. Por ejemplo, la prevalencia de tabaquismo en el periodo 1987-2009 en España se redujo del 34,6 al 20,7% de los varones con DM, pero aumentó entre las mujeres27.

El tratamiento del evento coronario también mejoró en España, y en el periodo 2001-2010 el número de pacientes diabéticos que recibieron intervenciones coronarias percutáneas se multiplicó por 421. También el uso de nuevas técnicas, como la cirugía bariátrica, aumentó en pacientes diabéticos y pasó en 2001-2010 del 17,3 al 25,5%28, probablemente debido al mayor uso de técnicas laparoscópicas.

Un mayor uso de los recursos sanitarios supone también mayores oportunidades de detección y control de los factores de riesgo y el evento coronario agudo. En 1993-2006 se produjo en España un incremento del 34% del uso de los recursos sanitarios por las personas con DM29, pues aumentaron los ingresos hospitalarios (del 13,2 al 18,0%) y las visitas a urgencias en mayor medida que las personas sin DM (el 19,6–36,6% frente al 13,8–29,0%).

Aunque las asociaciones causales no son posibles por el tipo de estudio, la mejora observada en las tasas de mortalidad (figura 4 y figura 4) y en la desigualdad entre provincias (figura 1, figura 2 y figura 3) coincide en el tiempo con la aparición de la Estrategia en Diabetes del Sistema Nacional de Salud en 2006, revisada y actualizada en 20127. Quizá pudo haber sido también un factor condicionante.

Algunas estrategias de mejora se pusieron en marcha en nuestro país con buenos resultados30 y se utilizaron las propuestas de los nuevos modelos de atención a la cronicidad como el Chronic Care Model, que recomienda la última guía de la American Diabetes Association31.

También podría plantearse la existencia de otros factores como los condicionantes sociales. Así por ejemplo, en cuanto a la falta de mejora en algunas CC.AA. como Canarias, Ceuta y Melilla, se hace necesaria la búsqueda de nuevos factores. Entre estos determinantes se han propuesto el nivel académico, el estatus socioeconómico o el nivel educativo de los progenitores e incluso genéticos y medioambientales32, aunque evidentemente también puede haber diferencias en las diferentes estrategias poblacionales implementadas por cada comunidad autónoma11. En una revisión de 11 estudios33, Canarias, Andalucía y Extremadura presentaban mayor prevalencia de factores de riesgo cardiovascular, aunque solo en el caso de Canarias se asoció con los resultados observados en nuestro estudio.

Otro factor que tener en cuenta podría ser la existencia de una mayor capacidad diagnóstica, pues hay más pacientes en fases leves que condicionan en menor medida la mortalidad. También la existencia de un mejor y mayor registro de las enfermedades crónicas, quizá debido a la introducción de las historias clínicas electrónicas, especialmente en atención primaria.

En España, el cálculo de tablas de mortalidad es una tarea tradicional del INE, cuyo origen se remonta a 1945. Los datos de mortalidad y de población analizados son cifras oficiales procedentes de los registros nacionales del INE.

Limitaciones

Una posible limitación es la variabilidad en la codificación de la causa básica de muerte entre regiones, pero se emplean métodos de codificación estandarizados. Por otro lado, es común a todos los estudios de mortalidad. El Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad34 describe periódicamente la metodología y la validez para la selección y la agrupación de las principales causas de muerte, y se emplean los criterios utilizados por los Centers for Diseases Control and Prevention de Atlanta. Un estudio español realizado en Navarra35, que compara el número oficial de muertes del INE con el obtenido mediante búsqueda en múltiples fuentes, descartaba la existencia de un subregistro significativo en la estadística oficial de mortalidad.

Otra limitación que aparece en el estudio respecto a la recogida y el análisis de los datos es la publicación conjunta de las muertes por DM en las ciudades autónomas de Ceuta y Melilla en 1998, pues impide la obtención de la TME de cada ciudad por separado, aunque ambas ciudades son similares en aspectos sociodemográficos.

La mayor mortalidad observada en Canarias y su persistencia coinciden con los datos del estudio DARIOS realizado en Canarias36, que describe que las prevalencias de DM, obesidad, hipertensión arterial, síndrome metabólico y resistencia a la insulina son mayores en esa comunidad que en el resto de España. Sin embargo, otro estudio37 presenta una prevalencia de obesidad en Canarias que, aunque persiste elevada, es menor que en otras CC.AA. como Andalucía, Galicia o Asturias.

Es preciso realizar otros estudios que aporten luz sobre los motivos de la excepcionalidad observada en el archipiélago Canario y las ciudades autónomas de Ceuta y Melilla o si, como señalan Segura del Pozo et al.38 en otro estudio sobre mortalidad por cirrosis y privación social, «el código postal pesa más que el código genético». Se debe profundizar en el análisis de los factores de riesgo y los determinantes sociales e implementar programas de salud e intervenciones sanitarias y sociales que pongan fin a estas desigualdades. La prevención primaria sigue teniendo un papel fundamental39, pues gracias a la prevención primaria han disminuido los eventos cardiovasculares y la prevalencia de enfermedad coronaria en la población diabética asintomática.

CONCLUSIONES

Se constata en los últimos 15 años un descenso generalizado de la mortalidad por DM en España: el 25,3% la de varones y el 41,4% la de mujeres. El descenso ha sido mayor en las provincias con mayores tasas de mortalidad previas, lo que ha reducido las desigualdades entre provincias. Son la excepción el archipiélago Canario y las ciudades autónomas de Ceuta y Melilla, donde no se ha producido dicha mejora.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

¿QUÉ SE SABE DEL TEMA?

  • En España, la diabetes mellitus resulta la tercera causa de muerte de mujeres y la séptima de varones.

  • La enfermedad cardiovascular es la primera causa de mortalidad de personas con diabetes mellitus.

  • En 1981-1986, había mayor mortalidad por diabetes mellitus en las zonas del sur y el sureste del país. Es decir, tenía una característica agrupación norte-sur.

¿QUÉ APORTA DE NUEVO?

  • En 1998-2013 se aprecia en España una reducción de la mortalidad por diabetes mellitus de varones y mujeres del 25,3 y el 41,4%.

  • En los primeros años se observa mayor mortalidad en las provincias del sur, que con los años va desapareciendo, y en 2008 y 2013 se observa menor desigualdad territorial.

  • Las mayores tasas de mortalidad se observan en Canarias, donde no se ha producido el descenso observado en otras zonas de España.

Recibido 18 Diciembre 2015
Aceptado 13 Julio 2016

Autor para correspondencia: Departamento de Medicina Clínica, Universidad Miguel Hernández, Ctra. Valencia-Alicante s/n, 03550 San Juan de Alicante, Alicante, España. dorozco@goumh.umh.es

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