La estenosis aórtica (EAo) es la enfermedad valvular cardiaca más común en los países desarrollados1,2. Esta valvulopatía es particularmente frecuente en mayores de 75 años, con una prevalencia superior al 3%2,3, y se acompaña de mal pronóstico cuando aparecen los síntomas4. La sustitución valvular aórtica (SVAo) mejora el pronóstico y se ha propuesto como una opción incluso para pacientes con EAo grave asintomática5. Además, el implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) ha surgido como una alternativa a la SVAo para pacientes sintomáticos con riesgo quirúrgico alto o intermedio6,7. Sin embargo, con frecuencia se trata de manera conservadora a los pacientes con EAo grave, por distintos motivos; uno de ellos, los largos tiempos de espera para intervención, que condicionan que algunos pacientes a quienes se indica intervención fallezcan en espera del procedimiento4,8–12. Esto se debe a que cuando se indica intervencionismo en general no se realiza inmediatamente. Teniendo en cuenta que se trata de pacientes con mortalidad anual no despreciable, los tiempos de espera hasta la intervención tienen un papel preponderante13.

El objetivo de este subestudio del registro Influencia del Diagnóstico de Estenosis Aórtica Severa (IDEAS)9,12,14 es describir la evolución de los pacientes de la vida real diagnosticados de EAo grave a los que se indicó intervención sobre la válvula aórtica. También se estudiaron las variables que influyen en su pronóstico y los determinantes de un tiempo de espera superior a 2 meses.

En el registro IDEAS14 se incluyó de manera prospectiva a los pacientes consecutivos con EAo grave (gradiente medio ≥ 40mmHg o área valvular aórtica < 1 cm2 estimada por ecuación de continuidad15, sin intervención valvular previa) diagnosticados por ecocardiografía transtorácica en 48 centros españoles durante el mes de enero de 2014. Se realizó un seguimiento al año, en el que se incluyeron el estado vital y la realización de intervención valvular (quirúrgica o percutánea). Se clasificaron los centros tratantes según dispusieran de cirugía, hemodinámica y programa de TAVI14.

Para la realización del presente subestudio, se incluyó a todos los pacientes a los que se indicó intervención y que aceptaron dicha indicación. La decisión de intervención se realizó en el momento de la inclusión en el mes de enero de 2014, siguiendo las guías de práctica clínica. Al cabo de 1 año se comprobó si se había realizado SVAo o TAVI o si aún se encontraban en espera de intervención. Se analizó el tiempo medio hasta la intervención tomando como punto de partida el momento de la decisión de intervenir (enero de 2014). Se consideró un tiempo < 2 meses desde la inclusión en el estudio como el recomendado para la espera hasta la intervención16,17.

Se valoraron los predictores pronósticos de mortalidad teniendo en cuenta las características clínicas, los datos ecocardiográficos, el índice de comorbilidad de Charlson18 y el European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE II)19. Se consideraron muertes de causa cardiaca las debidas a insuficiencia cardiaca, muerte súbita o infarto de miocardio.

De los 726 pacientes, se indicó intervención a 300 (290 sintomáticos y 10 por disfunción ventricular), que son el objetivo del presente estudio; para los restantes se decidió un tratamiento conservador. La media de edad de los pacientes a los que se indicó intervención era 74,0 ± 9,7 años, y 155 (51,7%) eran varones. En el año de observación se intervino a 258 pacientes (86,0%), 199 mediante SVAo y 59 por TAVI (todos los implantes fueron por vía transfemoral). La tabla 1 muestra las características de los pacientes en espera de intervención y de los intervenidos en función del tiempo de espera (< 2, 2–6 y > 6 meses). Las características basales eran muy similares en los 4 grupos, aunque los pacientes intervenidos más allá de los 6 meses tenían con menos frecuencia antecedentes de insuficiencia cardiaca y los que estaban en espera tenían más enfermedad pulmonar obstructiva crónica. La mortalidad fue superior entre los pacientes no intervenidos, y los intervenidos después de los 2 meses fueron los que tuvieron menos mortalidad. De los 42 pacientes con indicación pero no intervenidos, 8 murieron en el periodo de espera (figura 1); en todos la causa fue cardiaca (3 por infarto de miocardio, 4 por insuficiencia cardiaca y 1 por muerte súbita). La mitad de los pacientes que murieron en espera de intervención fallecieron en los primeros 100 días (figura 2). El tiempo medio hasta la intervención fue superior para la SVAo que para el TAVI (3,5 ± 0,2 frente a 2,9 ± 1,6 meses; p = 0,03). De los 42 pacientes con indicación no intervenidos, 29 eran de hospitales terciarios y 13, de hospitales sin servicio de cirugía cardiaca. De los 8 fallecidos, 4 correspondían a hospitales terciarios y 4, a hospitales sin servicio de cirugía cardiaca. Las características del centro no influyeron de manera independiente en el tiempo de espera ni en el pronóstico.

Figura 1.

Diagrama de flujo de los pacientes incluidos en el registro Influencia del Diagnóstico de Estenosis Aórtica Severa (IDEAS). SVAo: sustitución valvular aórtica; TAVI: implante percutáneo de válvula aórtica.

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Figura 2.

Curva de supervivencia según se realizara la intervención.

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En la tabla 2 se comparan las características clínicas de los pacientes que fallecieron y los que sobrevivieron al año de observación, tanto en el grupo de espera de intervención como en el grupo de intervención. Las variables que se asociaron con la mortalidad tanto en los pacientes a los que no se llegó a intervenir como en los intervenidos fueron los índices de Charlson y el EuroSCORE II, la movilidad reducida, la insuficiencia renal, una menor fracción de eyección del ventrículo izquierdo y el hecho de que el diagnóstico ecocardiográfico se realizara durante un ingreso. Los predictores independientes del tiempo en espera de intervención > 2 meses y de la mortalidad se muestran en la tabla 3. Al repetir el análisis multivariable de los predictores de mortalidad retirando la variable «intervención», no se producen cambios relevantes en los demás predictores. El tipo de procedimiento para el que se encontraban programados (TAVI o SVAo) no se asoció con la mortalidad, a pesar de que los pacientes destinados a TAVI eran de más edad (79,9 ± 5,6 frente a 69,7 ± 10,2 años; p = 0,002).

En el presente subestudio se ha analizado, en pacientes con EAo grave a quienes se indicó intervención, el tiempo medio hasta la intervención y los predictores de mortalidad. Se encontró que el sexo masculino, la insuficiencia mitral moderada o grave, la movilidad reducida y la falta de intervención son factores de riesgo de mortalidad. La descripción de estos predictores tiene interés para identificar a los pacientes con un perfil de alto riesgo que se beneficiarían de una intervención precoz y/o un seguimiento clínico estrecho.

En el registro IDEAS se intervino solo al 36% de los pacientes, y se trató a los demás de manera conservadora14. Pese a ello, el porcentaje de intervenidos es similar a los de estudios previos, ligeramente superior al de un estudio retrospectivo reciente que encontró un 32% de intervenidos20 e igual al de una población con un seguimiento más largo, de 5 años16.

El tiempo de espera a la cirugía cardiaca es un factor importante que puede tener un gran impacto en el pronóstico de los pacientes. La mortalidad en lista de espera es variable según el tipo de cirugía, y mayor entre los pacientes pendientes de intervención valvular21. Hay una importante variabilidad en los tiempos medios hasta la intervención publicados17, y en los últimos años se ha hecho énfasis en la necesidad de establecer unos criterios uniformes de preferencia para la intervención22. Respecto a otras series, los pacientes del presente estudio tuvieron mayor tiempo de espera que una cohorte de Chicago16. En ese estudio, a las 6 semanas de la inclusión en lista, el 83% había pasado por SVAo y el 61%, por TAVI, lo contrario que en este análisis, que ha mostrado tiempos más largos para la cirugía. El menor tiempo de espera al TAVI que a la SVAo probablemente sea multifactorial y dependa también de cuestiones logísticas. Las diferencias inherentes al funcionamiento de los sistemas sanitarios pueden explicar, al menos en parte, estas discrepancias.

El porcentaje de fallecidos en el registro IDEAS entre los pacientes con indicación pero aún no intervenidos al año (19%) es comparable a los de experiencias previas con un tiempo de espera similar13,16,23,24. Además, la mitad de los pacientes que murieron sin intervención fallecieron en los primeros 100 días. Esto subraya la necesidad de identificar a los pacientes en alto riesgo e intervenirles precozmente. Entre los factores de peor pronóstico, se detectaron la movilidad reducida, el sexo masculino y la insuficiencia mitral significativa. Algunas de estas variables son marcadores de riesgo en pacientes con EAo25–27. Experiencias previas han señalado un aumento de mortalidad tras el TAVI en pacientes con insuficiencia mitral28.

Se ha señalado una mayor mortalidad de los pacientes en lista de espera al TAVI que de aquellos que esperan una SVAo, en probable relación con su mayor edad y comorbilidad16; sin embargo, en el presente estudio ambos grupos tuvieron mortalidades similares. Entre los factores extracardiovasculares, no se ha observado un peor pronóstico asociado con algunas comorbilidades previamente descritas, como la diabetes mellitus y la insuficiencia renal29. Por otro lado, la movilidad reducida y el sexo masculino fueron factores de riesgo de mortalidad. En un estudio realizado en pacientes tratados con TAVI, el sexo femenino fue un factor de mayor mortalidad periintervencionismo (a expensas de complicaciones vasculares y de hemorragia), aunque al año la mortalidad de las mujeres fue inferior30, lo que concuerda con los datos obtenidos. En otras series, los factores predictores de una peor evolución fueron similares a los descritos en nuestro registro13,16,23.

Aunque no hay unos objetivos recomendados para el tiempo de espera a la intervención de estos pacientes, hay factores importantes que se debería considerar al elegir el momento de actuar sobre la válvula aórtica. Hasta la fecha, en la mayoría de los casos, el procedimiento se realiza de manera electiva, con un periodo de espera que es variable según los centros17 y depende de los recursos y la estructura del sistema sanitario. La mortalidad en el registro IDEAS fue superior entre los pacientes no intervenidos, y los intervenidos después de los 2 meses fueron los que tuvieron menos mortalidad. En opinión de los autores, esto último posiblemente esté en relación con la selección que se produce al tener un periodo de espera largo en el que puedan fallecer los pacientes más graves. Probablemente se obtendrían mejores resultados en los pacientes en riesgo si el procedimiento se llevase a cabo antes, de manera semiurgente. De hecho, un estudio español reciente ha señalado que, en pacientes en lista de espera para TAVI, un tiempo de espera < 3 meses es rentable respecto a periodos de espera superiores31. La decisión clínica de establecer si un paciente es candidato a TAVI o SVAo según el riesgo quirúrgico debería llevar aparejada la determinación del tiempo de espera potencial y la mortalidad estimada. Para ello, los factores que se han descrito como de mayor riesgo pueden ayudar a determinar la mejor opción, y se deben analizar sistemáticamente, ya que son fácilmente extraíbles de la historia clínica.

Los pacientes con EAo grave en espera de intervención tienen alto riesgo de mortalidad. El tiempo de espera para la SVAo es mayor que para el TAVI. Existen indicadores clínicos asociados con peor pronóstico que podrían indicar la necesidad de intervención precoz.

E. Abu-Assi es Editor Asociado de Revista Española de Cardiología.