INTRODUCCIÓN

El cultivo del tejido valvular de pacientes intervenidos por endocarditis infecciosa (EI) activa puede resultar falsamente positivo por contaminación de la muestra o negativo por el tratamiento antiinfeccioso o por tratarse de microorganismos no cultivables1,2.

La amplificación y la detección del ácido desoxirribonucleico (ADN) microbiano del tejido valvular mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) es una técnica más sensible que los métodos convencionales de cultivo y su fiabilidad ha sido contrastada en el diagnóstico de la EI y en la identificación de nuevos agentes patógenos2-6.

Se ha propuesto que la demostración de ADN microbiano en el tejido valvular debiera ser un criterio diagnóstico mayor de EI4. En la actualidad, se recomienda el análisis molecular del tejido valvular o del material embólico en la EI con hemocultivo negativo7.

Recientemente, se ha introducido un test para el diagnóstico molecular de la septicemia mediante PCR multiplex en tiempo real capaz de identificar en una muestra de 1,5 ml de sangre ADN bacteriano o fúngico de los 25 patógenos más frecuentes causantes de septicemia8 (LightCycler SeptiFast® test, Roche Diagnostics, Penzberg, Alemania) (tabla 1)9.

SeptiFast® en sangre ha proporcionado resultados prometedores en sepsis10,11 y fiebre con neutrocitopenia12 y ha permitido el diagnóstico etiológico en EI con hemocultivo negativo9, si bien no hay datos sobre su aplicación en el tejido valvular. Este trabajo presenta la experiencia preliminar de SeptiFast® para el análisis de las vegetaciones en la EI activa.

MÉTODOS

Entre agosto de 2007 y septiembre de 2009 se estudió a 15 pacientes (11 varones y 4 mujeres) con EI activa sometidos a cirugía valvular. La media de edad fue de 70,2 (intervalo, 57-82) años. Todos presentaban EI definitiva según los criterios de Duke modificados13. La EI se localizó sobre válvula nativa izquierda (6 casos), prótesis valvular (8 casos) y válvula tricúspide (1 caso).

Antes de ser remitidos para cirugía se había extraído hemocultivos en otros servicios hospitalarios, que resultaron positivos en 13 casos y negativos en 2. Todos los pacientes habían recibido tratamiento antiinfeccioso entre 24 h y 82 días antes, sin completar una pauta correcta.

Durante la evaluación preoperatoria —realizada entre 1 y 24 días después del hemocultivo— se extrajo sangre para estudio mediante SeptiFast® del modo descrito8,10. Intraoperatoriamente, se introdujo una muestra de tejido valvular con vegetaciones o sólo vegetaciones, en el caso de prótesis, en un recipiente libre de ADN sin aditivos.

El ADN del tejido se obtuvo mediante lisis mecánica (MagNa Lyser, Roche Diagnostics, Penzberg, Alemania) y posterior extracción (MagNa Pure Compact, Roche Diagnostics, Penzberg, Alemania). El análisis molecular se llevó a cabo con el sistema SeptiFast® según las indicaciones del fabricante8; el microbiólogo desconocía el resultado de los hemocultivos previos. El tiempo empleado en el análisis molecular del tejido desde la llegada de la muestra al laboratorio hasta el resultado fue de 3,57 h.

Un fragmento del tejido se cultivó del modo convencional en agar sangre, agar chocolate (5%, CO2), agar Sabouraud, agar Schaedler y caldo tioglicolato. La identificación de los microorganismos aislados se llevó a cabo mediante el sistema Vitek 2 (BioMérieux, Nancy l'Etoile, Francia).

RESULTADOS

Los resultados de los hemocultivos realizados antes de remitir a los pacientes para cirugía están reflejados en la tabla 2. Los 2 casos negativos habían recibido tratamiento antibiótico oral e intravenoso intermitente en su centro de referencia durante más de 4 semanas antes de extraer las muestras para hemocultivo. SeptiFast® en sangre fue positivo en 8 casos y negativo en 7 (tabla 2).

El cultivo del tejido valvular fue positivo en 5 casos y negativo en 10 (tabla 2). SeptiFast® en el tejido valvular resultó positivo en todos los pacientes y coincidente con el hemocultivo y con SeptiFast® en sangre. Se observó una discrepancia entre el cultivo de la vegetación y SeptiFast® del tejido valvular (caso 10) que se interpretó como posible contaminación de la muestra cultivada (tabla 2).

DISCUSIÓN

Trabajos previos han demostrado que la amplificación del gen 16S del ácido ribonucleico ribosomal (ARNr) mediante PCR utilizando cebadores de amplio intervalo es una técnica más sensible que el hemocultivo y el cultivo de tejido valvular para el diagnóstico etiológico de la EI ya que logra un rastreo universal, si bien su uso sistemático está restringido a algunos laboratorios debido a su complejidad3,4.

El test SeptiFast® amplifica el espaciador transcripcional interno (ITS) en la región del gen ARNr y su ventaja se basa en la simplicidad y el tiempo reducido de respuesta, pero, a diferencia de los cebadores universales, SeptiFast® sólo detecta ADN de los microorganismos cuya secuencia diana está incluida y no es capaz de identificar todos los posibles gérmenes causantes de EI.

SeptiFast® en sangre de pacientes con EI ha demostrado una sensibilidad similar al hemocultivo para estreptococos, enterococos y Staphylococcus aureus13. En casos de EI tratados con antiinfecciosos y con hemocultivo negativo, SeptiFast® puede detectar ADN bacteriano en circulación13, tal como pudimos comprobar en nuestra serie (casos 3 y 4). También es posible que en pacientes con EI activa se obtenga un hemocultivo positivo y días después un SeptiFast® en sangre negativo aunque coexistan vegetaciones con ADN bacteriano. Este último fenómeno fue observado en nuestra serie (casos 6-9 y 14-15) cuando el periodo de tratamiento antibiótico transcurrido entre el hemocultivo y el SeptiFast® fue de más de 5 días.

Se ha descrito una menor sensibilidad de Septi-Fast® en sangre frente a estafilococos coagulasa negativos (CoNS) respecto al hemocultivo10,12,13. Esto puede deberse a una baja concentración de ADN bacteriano en sangre secundaria a la liberación enlentecida de ADN desde las vegetaciones a la circulación o a la inactivación del ADN12.

Además, SeptiFast® ha sido diseñado para el diagnóstico de sepsis y ha prefijado un punto de corte de sensibilidad relativamente alto para el ADN de los CoNS y estreptococos, de modo que las concentraciones bajas no se consideran positivas. Esta programación del software pretende filtrar los casos de bacteriemia transitoria contaminante en relación con técnicas invasivas —catéteres intravenosos, sondas— propias de las unidades de críticos11. En nuestra experiencia, consideramos que los portadores de prótesis valvulares, donde los CoNS son el principal agente etiológico de la EI postoperatoria precoz, cada caso debe ser valorado conjuntamente entre el clínico y el microbiólogo para discriminar entre contaminante o patógeno. En este sentido, nuestros pacientes 5, 10 y 11 presentaban endocarditis precoz sobre prótesis y Septi-Fast® en sangre detectó ADN de CoNS, pero el software de identificación lo interpretó como posible contaminación, mientras que los hemocultivos y SeptiFast® del tejido valvular resultaron positivos.

La sensibilidad de SeptiFast® en las vegetaciones fue del 100%, mientras que para el cultivo del tejido valvular fue del 30,7%, similar a lo observado con otras técnicas moleculares2-4. En nuestra serie, pudimos comprobar, al igual que otros autores3, que la sensibilidad de la PCR no se afecta por el tiempo de tratamiento antiinfeccioso administrado antes de la cirugía. Este hecho puede ser debido a que el aclaramiento del ADN procedente de bacterias viables o no viables presentes en la vegetación es lento, y puede persistir ADN bacteriano hasta varios años después de completar el tratamiento antiinfeccioso14.

Nuestros resultados confirman que la aplicación de SeptiFast® para el estudio del tejido valvular en la EI es un sistema rápido, sensible y fácilmente reproducible. Por tratarse de una técnica molecular SeptiFast® no identifica gérmenes viables, sino ADN microbiano. Como ya se indicó, SeptiFast® está diseñado para identificar un grupo amplio de especies bacterianas y fúngicas, pero no detecta otros posibles patógenos de la EI, como el grupo HACEK, Gemella, Coxiella y Bartonella y, por consiguiente, un SeptiFast® negativo no descarta EI.

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Correspondencia: Dr. A.L. Fernández.

Servicio de Cirugía Cardiaca. Hospital Clínico Universitario. Travesía Choupana, s/n. 15706 Santiago de Compostela. A Coruña. España.

Correo electrónico: alfg@secardiologia.es

Recibido el 23 de septiembre de 2009.

Aceptado para su publicación el 25 de noviembre de 2009.