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Revista Española de Cardiología Revista Española de Cardiología
Rev Esp Cardiol. 2017;70:132-3 - Vol. 70 Núm.02 DOI: 10.1016/j.recesp.2016.09.044

Evaluación de los esquemas de riesgo hemorrágico HAS-BLED y ORBIT en pacientes con fibrilación auricular no valvular tratados con anticoagulación oral

María Asunción Esteve-Pastor a, Amaya García-Fernández b, Vanessa Roldán c, Francisco Marín a,

a Servicio de Cardiología, Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca, IMIB-Arrixaca, El Palmar, Murcia, España
b Servicio de Cardiología, Hospital General Universitario de Alicante, Instituto de Investigación Sanitaria y Biomédica ISABIAL-FISABIO, Alicante, España
c Servicio de Hematología, Hospital Universitario Morales Meseguer, Murcia, España

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Artículo GratuitoComparación entre tres sistemas de puntuación de hemorragia en pacientes con fibrilación auricular no valvular. ¿Qué puede ofrecer la nueva puntuación ORBIT?
Rami Riziq-Yousef Abumuaileq, Emad Abu-Assi, Sergio Raposeiras-Roubin, Moisés Rodríguez-Mañero, Carlos Peña-Gil, José Ramón González-Juanatey
Rev Esp Cardiol. 2016;69:1112-4
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Artículo

Sr. Editor:

Hemos leído con interés la carta de Riziq-Yousef Abumuaileq et al.1 sobre los esquemas de riesgo hemorrágico en la fibrilación auricular (FA). Los autores analizaron las diferencias en la predicción de hemorragia mayor e intracraneal entre los esquemas ORBIT, HAS-BLED y ATRIA. Concluyen que el esquema ORBIT funciona tan bien como el HAS–BLED, tanto en población general como en pacientes con razón internacional normalizada (INR) lábil. Tras la lectura de la carta, realizamos algunas consideraciones.

Recientemente se ha presentado la guía europea sobre FA2, donde se recomienda el uso de los esquemas de riesgo hemorrágico para los pacientes con anticoagulación oral (recomendación IIa, B), independientemente del cálculo del riesgo isquémico con el esquema CHA2DS2-VASc. A pesar de que no indica la superioridad de ninguno de los esquemas de riesgo hemorrágico, destaca la importancia de controlar 4 factores de riesgo modificables: hipertensión, labilidad del INR, medicación que predisponga a la hemorragia y exceso de alcohol. Todos estos factores modificables están incluidos en el esquema HAS–BLED. El esquema ORBIT surgió como una herramienta para evaluar el riesgo hemorrágico de los pacientes con cualquier tipo de tratamiento anticoagulante3, y destaca que no es necesario valorar la labilidad del INR por su complejidad e inutilidad con los anticoagulantes directos. Estos anticoagulantes directos son al menos tan eficaces como los antagonistas de la vitamina K (AVK) en la prevención de eventos embólicos y disminuyen las hemorragias intracraneales. Sin embargo, su empleo sigue siendo escaso en España (el 11,2% según el registro PREFER–AF). La eficacia del tratamiento con AVK depende de la calidad de la anticoagulación estimada por el tiempo en rango terapéutico (TRT), que debe ser cuanto más alto mejor2. Por eso consideramos que, para realizar una buena comparación entre los esquemas de riesgo, se debe evaluar la calidad de la anticoagulación con los controles de INR, ya que es una variable del esquema HAS–BLED. No disponer de datos suficientes de control de INR antes de la inclusión ha podido influir en los resultados del estudio de Riziq-Yousef Abumuaileq et al.1.

Nuestro grupo ha analizado las diferencias entre el esquema HAS-BLED y ORBIT para la predicción de mortalidad y hemorragia mayor en 2 poblaciones: pacientes con fibrilación auricular no valvular (FANV) crónica del registro español FANTASIIA y pacientes con FANV sometidos a cardioversión eléctrica4. Se analizó a 406 pacientes con FANV y una mediana de TRT de 60% [50–68] y con un 39,2% de la población con TRT < 60%. Además, se analizó a 1.276 pacientes del registro FANTASIIA con una media de TRT del 60,9% ± 24,4% y un 54% de pacientes con TRT < 65%. En los pacientes sometidos a cardioversión eléctrica, no se observaron diferencias significativas en la predicción de hemorragia mayor y mortalidad entre los esquemas HAS-BLED y ORBIT. En la población del registro FANTASIIA, tampoco se observaron diferencias significativas en la predicción de hemorragia y mortalidad. Estos hallazgos concuerdan con los publicados por Senoo y Lip5 en la población del estudio AMADEUS.

Por ello, consideramos que el esquema ORBIT no mejora los resultados del HAS–BLED en la predicción de hemorragia, y no ayuda al manejo clínico al carecer de factores modificables. Una puntuación elevada de un esquema de riesgo hemorrágico no es una contraindicación para la anticoagulación, sino que es una alerta para modificar los factores perjudiciales de nuestros pacientes anticoagulados utilizando un esquema dinámico como el HAS–BLED.

Ante un paciente con FANV, la simplicidad es esencial para prevenir eventos:

  • 1. Calcular el riesgo isquémico con el esquema CHA2DS2-VASc para excluir a los pacientes que no se benefician de la anticoagulación.

  • 2. Calcular el esquema hemorrágico HAS-BLED para alertar de los factores de riesgo hemorrágico modificables.

  • 3. Usar el esquema SAMe-TT2R2 para identificar a los pacientes con mal control de INR y conocer qué pacientes son candidatos a tratamiento con AVK (SAMe-TT2R2 0–1) o con anticoagulantes directos (SAMe-TT2R2 ≥ 2).

CONFLICTO DE INTERESES

El registro FANTASIIA cuenta con una beca no condicionada por Pfizer/Bristol-Myers-Squibb y por subvenciones del Instituto de Salud Carlos III (Madrid)-FEDER (RD12/0042/0068, RD12/0042/0010, RD12/0042/0069 y RD12/0042/0063).

Los autores están financiados por RD12/0042/0049 (RETICS) del ISCIII y PI13/00513/FEDER del ISCIII.

Autor para correspondencia: fcomarino@hotmail.com

Bibliografía

1. Riziq-Yousef Abumuaileq R, Abu-Assi E, Raposeiras-Roubin S, et al. Comparison between 3 bleeding scoring systems in nonvalvular atrial fibrillation patients. What can the new ORBIT score provide?. Rev Esp Cardiol. 2016;69:1112-4.
2. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS: The Task Force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESCEndorsed by the European Stroke Organisation (ESO). Eur Heart J. 2016. http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehw210.
3. O’Brien EC, Simon DN, Thomas LE, et al. The ORBIT bleeding score: a simple bedside score to assess bleeding risk in atrial fibrillation. Eur Heart J. 2015;36:3258-64.
4. Esteve-Pastor MA, García-Fernández A, Macías M, et al. Is the ORBIT bleeding risk score superior to the HAS-BLED score in anticoagulated atrial fibrillation patients?. Circ J. 2016;80:2102-8.
5. Senoo K, Lip GY. Predictive abilities of the HAS-BLED and ORBIT bleeding risk scores in non-warfarin anticoagulated atrial fibrillation patients: An ancillary analysis from the AMADEUS trial. Int J Cardiol. 2016;221:379-82.