La identificación de marcadores pronósticos no invasivos en pacientes con disfunción ventricular izquierda (DVI) constituye un reto para el clínico. Aunque la DVI es por sí sola un importante predictor de eventos cardiacos adversos, son necesarios otros marcadores que mejoren la estratificación de riesgo, pues en la práctica clínica se observa frecuentemente una pobre correlación entre el grado de DVI y la presencia de eventos.

La presencia de fibrosis miocárdica con realce tardío de gadolinio en cardiorresonancia1,2 y el deterioro de la inervación simpática cardiaca cuantificado por gammagrafía con 123I-metayodobenzilguanidina (123I-MIBG)3–6, se han incorporado en los últimos años como nuevos marcadores de riesgo. Hemos diseñado un estudio prospectivo observacional con objeto de evaluar si combinar la información que proporcionan ambas técnicas puede mejorar la estratificación de riesgo de los pacientes con indicación de desfibrilador automático implantable en prevención primaria.

Hemos estudiado a 47 pacientes consecutivos con insuficiencia cardiaca en clase funcional de la New York Heart Association II o III basal, fracción de eyección ventricular izquierda ≤ 35%, tratamiento farmacológico óptimo e indicación de clase I para implante de desfibrilador automático implantable, a los que les realizó previamente cardiorresonancia y gammagrafía con 123I-MIBG. Se registraron los eventos en el seguimiento. El estudio fue aprobado por el Comité Ético del centro y los pacientes otorgaron consentimiento informado por escrito. Presentamos en este trabajo los hallazgos de la inervación cardiaca y su asociación con los eventos durante el seguimiento.

La gammagrafía de inervación cardiaca se realizó mediante inyección intravenosa de 10 mCi de 123I-MIBG y posterior adquisición de imágenes planares en la región anterior del tórax a los 15 min y a las 4 h de la inyección del trazador. Se cuantificó la captación miocárdica de 123I-MIBG mediante el índice corazón/mediastino (ICM) precoz y tardío, y la tasa de lavado.

Las variables categóricas se expresan en porcentajes y las cuantitativas, en media±desviación estándar, y se compararon mediante la prueba de la χ2 o la de Fisher y de la t de Student respectivamente. Se establecieron los predictores de eventos mediante un análisis univariable y se incluyeron las variables con valor de p<0,1 en el análisis multivariable de regresión de Cox, expresadas mediante hazard ratio (HR). La incidencia acumulada de eventos se estimó con el método de Kaplan-Meier, y se comparó con el estadístico log rank. Se utilizó el programa SPSS Statistics 17. Se consideró estadísticamente significativo el valor de p<0,05.

Las características basales y los hallazgos del estudio de inervación cardiaca aparecen en la tabla. Se encontró un predominio de pacientes varones, relativamente jóvenes, con escasa comorbilidad, y etiología isquémica de la DVI, como es habitual en un escenario de prevención primaria de muerte súbita. Se registraron 18 eventos en un seguimiento medio de 12,9±8,6 meses: 2 muertes (1 súbita y 1 por insuficiencia cardiaca), 7 hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca, 7 descargas apropiadas de desfibrilador automático implantable y 1 infarto agudo de miocardio.

Se dividió la muestra según la incidencia de eventos en 2 grupos comparables en tratamiento farmacológico, etiología de la DVI, presencia de realce tardío de gadolinio y fracción de eyección ventricular izquierda cuantificada por cardiorresonancia. La duración del QRS, sin embargo, fue significativamente mayor en los pacientes con eventos. En cuanto a los hallazgos de la inervación cardiaca, se observaron valores de ICM tardío marcadamente patológicos (< 1,20, 15 pacientes; 1,20-1,40, 13 pacientes; 1,40-1,60, 15 pacientes;>1,60, 4 pacientes) y solo en 1 paciente fue normal (> 1,80). Los pacientes con eventos presentaron un ICM tardío significativamente menor (1,27±0,13 frente a 1,37±0,23; p=0,049). En el análisis multivariable se incluyó duración del QRS, cifras de creatinina, tratamiento con inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina/antagonistas del receptor de la angiotensina II, ICM precoz e ICM tardío<1,38 (mediana), y se observó asociación entre ICM tardío ≤ 1,38 (HR=5,19; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 1,4-19,6; p=0,015) y cifras de creatinina (HR=3,84; IC95%, 1,8-8,4; p=0,001) con incremento del riesgo de sufrir un evento. Cuando se analizaron únicamente los eventos arrítmicos, no encontramos diferencias significativas en ninguna de las variables. En la figura se representan las curvas de supervivencia para eventos cardiacos y eventos arrítmicos en función del valor de la mediana del ICM tardío (log rank test, p=0,001 y p=0,128 respectivamente).

Figura.

Curvas de Kaplan-Meier de supervivencia libre de eventos cardiovasculares mayores (A) y eventos arrítmicos (B) según el valor de la mediana (1,38) del índice corazón-mediastino tardío. ICM: índice corazón-mediastino.

(0.16MB).

Los resultados de nuestro estudio muestran, en pacientes con DVI grave e indicación de desfibrilador automático implantable, un marcado deterioro en la inervación cardiaca valorada por gammagrafía con 123I-MIGB, mayor que lo descrito en estudios previos3–6. De hecho, solo 5 de los 47 pacientes presentan un ICM tardío>1,6 (punto de corte de mal pronóstico evaluado en el estudio ADMIRE4). Aun en este contexto, esta técnica permite identificar a pacientes de alto riesgo y podría mejorar la estratificación pronóstica no invasiva, lo que facilitaría la toma de decisiones en este escenario.

Reconocemos las limitaciones inherentes a este estudio por tratarse de un análisis observacional, con reducido tamaño muestral y corto periodo de seguimiento. Este estudio forma parte de un proyecto más amplio en el que se evaluará de manera conjunta la información proporcionada por la gammagrafía con 123I-MIBG y la cardiorresonancia, por lo que se los considera resultados preliminares.