Se trata de un ensayo clínico prospectivo, multicéntrico, aleatorizado, iniciado por los investigadores, en el que se compara una estrategia invasiva con una estrategia no invasiva en pacientes de edad ≥ 70 años, con IAMSEST y fragilidad. Los pacientes serán aptos para la inclusión si cumplen los 3 criterios de inclusión siguientes: a) IAMSEST, definido como un dolor torácico agudo, ausencia de elevación persistente del segmento ST en presencia de repolarización interpretable en el ECG y elevación de la troponina (según el método de análisis del laboratorio local); b) edad ≥ 70 años; c) criterios de fragilidad definidos por una puntuación en la Clinical Frailty Scale ≥ 4 (figura del material suplementario)8. Los criterios de exclusión serán los siguientes: a) enfermedad coronaria no revascularizable conocida con anterioridad; b) cardiopatía no isquémica concomitante significativa (es decir, valvulopatía grave, miocardiopatía); c) incapacidad de comprender/firmar un documento de consentimiento informado (pacientes o familiares), y d) esperanza de vida < 12 meses.

Además de los criterios de inclusión y exclusión definidos, el cardiólogo que atiende al paciente debe considerar que la participación de este en el estudio sea razonable. Podrían ser motivo para considerar inapropiada la participación tanto que el cardiólogo encargado considere necesaria una estrategia de tratamiento invasivo como ante cualquier factor clínico que haga inaplicable el tratamiento invasivo.

Este estudio se registró en ClinicalTrials.gov (Identificador: NCT03208153).

Los pacientes serán aleatorizados en un plazo de 48 h tras su ingreso para asignarlos a una estrategia de coronariografía y revascularización coronaria, si se considera apropiada, durante la hospitalización índice, o a un tratamiento médico sin coronariografía planeada. La asignación a los 2 grupos de tratamiento se llevará a cabo con un esquema de aleatorización generado por ordenador, en relación 1:1. La aleatorización se realizará a través de una página web en la que el proceso se ocultará a los investigadores hasta que se hayan asignado las intervenciones. El tratamiento médico al ingreso y al alta se optimizará según lo establecido en las guías para los 2 grupos de estudio.

En la figura se presenta el algoritmo del estudio. En el grupo de tratamiento invasivo se realizará una coronariografía en las primeras 72 h tras el ingreso. Cuando se lleve a cabo una intervención coronaria percutánea, el tipo de stent que implantar se dejará al criterio del cardiólogo que realice el tratamiento, si bien se recomienda el empleo de stents con una seguridad demostrada para el uso de un tratamiento antiagregante plaquetario doble de corta duración si fuera necesario, con el fin de reducir el posible riesgo de hemorragia en esta población. En cambio, los pacientes asignados al grupo de estrategia no invasiva recibirán tan solo tratamiento médico, si bien se permitirá el cateterismo cardiaco en el caso de que haya una mala evolución en el hospital debido a una isquemia recurrente documentada (dolor torácico más alteraciones electrocardiográficas o nueva elevación de la troponina) o una inestabilidad hemodinámica durante el ingreso índice. Según lo indicado por un ensayo clínico anterior, el porcentaje estimado de cambio a la estrategia de tratamiento alternativa es del 24%9. Se determinará mediante ecocardiografía la fracción de eyección del ventrículo izquierdo previa al alta de todos los pacientes. El periodo estándar de tratamiento antiagregante plaquetario combinado doble será de 1 año en los 2 grupos de estudio, si bien a los pacientes con un riesgo hemorrágico elevado (a criterio del médico encargado) o que necesiten tratamiento anticoagulante oral, podrá retirarse 1 de los fármacos antiagregantes plaquetarios después del primer mes. Se obtendrán datos clínicos y de tratamiento detallados al ingreso y durante la hospitalización (tabla 1 y tabla 2).

Figura.

Algoritmo del estudio. IAMSEST: infarto agudo de miocardio sin elevación del ST; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina.

(0.15MB).

Se realizará una evaluación geriátrica sistemática y completa antes del alta, mediante una entrevista con el paciente y la familia o cuidadores, referida al estado del paciente antes del ingreso, respecto a lo siguiente: a) la capacidad funcional para las actividades básicas de la vida diaria se evaluará con el índice de Barthel10; se trata de una escala ordinal con una puntuación total de 0 a 100, cuyos valores intermedios son útiles para evaluar los diferentes grados de dependencia: total (0-20), grave (21-40), moderada (41-60), leve (61-90) e independiente (> 90); b) las actividades instrumentales se evaluarán con el índice de Lawton-Brody11; c) el estado cognitivo se evaluará con la prueba de Pfeiffer12; d) la fragilidad previa se evaluará, además de con la escala de Rockwood, con la escala FRAIL, que incluye una evaluación de la fatiga, la resistencia, la capacidad de deambulación, las enfermedades concomitantes y la pérdida de peso13; e) después de la fase clínica aguda (una vez estabilizado el paciente), se aplicará la Short Physical Performance Battery14, examen que incluye: i) equilibrio en 3 posiciones (pies juntos, semitándem y tándem), ii) velocidad de la marcha (a lo largo de 4 m), y iii) levantarse y sentarse en una silla 5 veces; la puntuación total de la SPPB es la suma de los 3 subapartados, y va de 0 (el peor resultado) a 12, y una puntuación < 10 indica fragilidad y aumento del riesgo de discapacidad y caídas; f) para evaluar las comorbilidades, se aplicará el índice de Charlson, con un máximo de 37 puntos15; se registrará también el número de medicaciones de prescripción que tomaba el paciente de manera crónica antes del ingreso; g) la evaluación del riesgo nutricional se llevará a cabo con la Mini Nutritional Assessment-Short Form16, que toma valores entre 0 y 14 puntos; las puntuaciones < 11 identifican a los pacientes con riesgo de desnutrición, y h) la calidad de vida se analizará con el cuestionario EQ 5D 5L17.

El objetivo principal será el número de días vivo fuera del hospital durante el primer año. El objetivo coprincipal será el tiempo transcurrido hasta la primera aparición de 1 de los eventos incluidos en el objetivo combinado (muerte de causa cardiovascular, infarto de miocardio o revascularización tras el alta). Los objetivos secundarios serán el tiempo hasta la muerte por cualquier causa, el infarto de miocardio, la rehospitalización por causas cardiacas o no cardiacas, los episodios hemorrágicos y el ictus. Tan solo se tendrán en cuenta los episodios hemorrágicos de tipo ≥ 2 según la definición del Academic Research Consortium18. La aparición de un infarto de miocardio relacionado con la intervención se evaluará con la determinación de las troponinas 12 h después de la revascularización. El infarto relacionado con la intervención se definirá por una elevación de la troponina > 5 veces el percentil 99 después de la intervención coronaria percutánea y > 10 veces el percentil 99 después la cirugía coronaria, junto con datos que indiquen isquemia aguda según los síntomas clínicos, el electrocardiograma, la angiografía o las técnicas de imagen. La capacidad funcional (índice de Barthel), las actividades instrumentales (índice de Lawson-Brody), la capacidad cognitiva (Pfeiffer) y la calidad de vida (EQ 5D5L) se volverán a evaluar a los 6 meses, también como objetivos secundarios. El seguimiento incluirá una visita clínica o un contacto telefónico a los 3 meses, 1 año y luego 1 vez al año hasta los 3 años.

Se trata de una iniciativa impulsada por los investigadores, bajo los auspicios de la Sociedad Española de Cardiología y los grupos de trabajo de Cardiología Intervencionista y de Cardiología Geriátrica. Un comité directivo se encargará de supervisar los aspectos científicos y operativos del estudio. No se aplicará enmascaramiento de los pacientes y los investigadores respecto a la asignación del tratamiento, pero un comité de eventos clínicos evaluará los eventos clínicos con enmascaramiento para evitar el sesgo. De igual modo, habrá un comité de vigilancia de datos y seguridad que no conocerá la asignación del tratamiento de los pacientes y se encargará de hacer recomendaciones al comité directivo respecto a los objetivos y cualquier posible observación importante relacionada con la seguridad de los pacientes.

No hay datos sobre el tratamiento óptimo de los pacientes frágiles con IAMSEST. En un estudio previo en pacientes ancianos con IAMSEST y comorbilidades, los pacientes a los que se aplicó una estrategia conservadora continuaron vivos fuera del hospital durante una media de 273 ± 123 días durante el primer año tras el alta9. Partiendo del supuesto de que los pacientes frágiles podrían tener un perfil bastante similar y considerando un aumento del 20% en la proporción de días vivo fuera del hospital (55 días) con una estrategia invasiva, estimamos un tamaño muestral de 178 pacientes (89 por grupo de tratamiento) con una potencia estadística estimada del 80%, un nivel de alfa bilateral de 0,05 y un 10% de pérdidas del seguimiento. La obtención de este tamaño muestral requerirá un enfoque multicéntrico. Estimamos que será necesaria la participación de un mínimo de 10 hospitales.

Todas las comparaciones estadísticas se realizarán según el principio de intención de tratar. Los resultados se presentarán en forma de frecuencias o media ± desviación estándar según sea apropiado. Las comparaciones de los grupos se realizarán con la prueba de la t de Student o la prueba exacta de Fisher.

El seguimiento de los pacientes se censurará para el análisis en el momento de la muerte o al final del estudio. El objetivo principal, como variable continua, se comparará en un grupo frente al otro mediante ANOVA. Por lo que respecta al objetivo coprincipal y los objetivos secundarios, el efecto de la estrategia invasiva en los eventos clínicos se describirá con el método de Kaplan-Meier y se evaluará con un modelo de regresión de Cox. Se calculará la hazard ratio y su intervalo de confianza del 95%. Se llevará a cabo un análisis de subgrupos preespecificados según las comorbilidades (índice de Charlson).

Se considerará estadísticamente significativo un valor de p bilateral < 0,05.

La estimación del tamaño muestral es parcialmente especulativa, puesto que no hay datos previos sobre las repercusiones pronósticas de la estrategia de tratamiento en los pacientes frágiles con un IAMSEST. En consecuencia, se tuvo que utilizar la información procedente de nuestro estudio previo en pacientes ancianos con comorbilidades e IAMSEST para estimar el tamaño muestral a pesar de que en ese estudio no se evaluó la fragilidad9.