Revista Española de Cardiología Revista Española de Cardiología
Rev Esp Cardiol. 2018;71:48-51 - Vol. 71 Núm.01 DOI: 10.1016/j.recesp.2016.11.034

Estimulación endocárdica de niños con peso inferior a 10 kilogramos

Aldo Campos-Quintero a, José Antonio García-Montes a, Rubén Cruz-Arias a, Carlos Zabal-Cerdeira a, Juan Calderón-Colmenero a, Juan Pablo Sandoval a,

a Departamento de Cardiología Pediátrica y Hemodinámica e Intervención en Cardiopatías Congénitas, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez, Ciudad de México, México

Artículo

Sr. Editor:

El implante de marcapasos endocárdico definitivo en población pediátrica es un reto y supone menos del 1% del total de pacientes que merecen colocación1. La ausencia de dispositivos diseñados para niños ha limitado su aplicación generalizada. Anteriormente, los implantes de marcapasos en menores se realizaban con abordaje epicárdico porque el tamaño de los generadores y los cables intravenosos se consideraba poco apropiado y peligroso. Sin embargo, la colocación de marcapasos endocárdico en edad pediátrica se utiliza cada vez con mayor frecuencia por las ventajas que ofrece, como los umbrales de captura más bajos y la menor posibilidad de fractura de los electrodos2.

Se presenta nuestra experiencia en pacientes con peso < 10 kg a los que se implantó un marcapasos endocárdico definitivo (25 pacientes), desde enero de 2006 a marzo de 2015. Las medianas de edad y peso fueron 17 (intervalo, 6-40) meses y 7 (4,4-10,0) kg respectivamente. El motivo del implante fue el bloqueo auriculoventricular (BAV) completo posquirúrgico en 22 pacientes (88%) (tabla). Salvo en un caso, el BAV era consecuencia del cierre de un defecto interventricular. La mediana de tiempo entre la cirugía y el implante del marcapasos fue 23 (9-40) días. El acceso vascular fue mediante punción de la vena subclavia derecha (n = 15) o izquierda (n = 10). Se utilizaron introductores de calibre 7 Fr para avanzar los electrodos auriculares o ventriculares (52 cm de longitud y 2 mm de diámetro), todos bipolares y de fijación activa. Los cables auriculares en casos de colocación bicameral se dejaron con un asa redundante en la aurícula derecha (aproximadamente de 4-6 cm) (figura). En la tabla se muestran los modelos de generador utilizados, los sitios anatómicos de fijación de los cables y la modalidad de estimulación y los parámetros eléctricos basales en el momento del implante y en el seguimiento. El generador se colocó en una bolsa subpectoral. La colocación del marcapasos se realizó sin incidentes en prácticamente todos los pacientes; 1 presentó taquicardia supraventricular durante la fijación del cable auricular, sin repercusión; 1 niño sufrió la disfunción del cable auricular el segundo día del procedimiento (por desplazamiento del cable) y requirió recambio. Se dio seguimiento a 22 pacientes (88%), con una mediana de 48 (1–102) meses. Dos niños necesitaron recambio del generador por agotamiento de la batería. No hubo evidencia de trombosis venosa en el momento de recambiar el sistema. La exteriorización de los electrodos se presentó en 3 casos (12%), secundaria a infección en el sitio del implante a los 8, 25 y 27 meses de colocado el marcapasos, todos sin antecedente de hematoma en el sitio del implante. Una vez resuelto el proceso infeccioso, 2 niños necesitaron extracción y reimplante por vía quirúrgica (epicárdico) y otro, la recolocación por vía percutánea en posición contralateral. Todos los pacientes, incluidos los que sufrieron exteriorización del marcapasos, se encontraban en buen estado clínico.

Características clínicas y eléctricas del implante de marcapasos endocárdico definitivo en niños pequeños

Paciente Cardiopatía congénita Generador Sitio de implante Modalidad Parámetros eléctricos al implante
      Aurícula Ventrículo   Aurícula Ventrículo Frecuencia cardiaca máx/mín (lpm)
            Sensibilidad (mV) Umbral captura (mV) Impedancia (Ω) Sensibilidad (mV) Umbral de captura (mV) Impedancia (Ω)  
1 CIA + CIV St. Jude
Microny II
------ Ápex VVIR ------- ------- ------- NA NA NA 185/90
2 CoAo + PCA + CIV Guidant Insignia
I Entra
Pared posterior Ápex DDDR NA NA 464 NA NA 512 150/80
3 Doble discordancia + CIV Vitatron Pared posterior Ápex de VI DDD NA 0,2 450 NA 0,4 598 170/90
4 Canal AV St. Jude
Microny II
----- TSVD VVIR ------- ------- ------ NA NA 415 185/90
5 CIV + PCA Guidant Insignia
I Entra
Orejuela TSVD DDDR NA NA 610 NA NA 530 180/80
6 CATVP supracardiaca a VCS Guidant Insignia
I Entra
Pared posterior Ápex DDD 3,5 0,4 420 3,5 0,4 430 180/90
7 Dextrocardia, situs inversus, DVSVD Guidant Insignia
I Entra
Pared posterior Ápex DDD 0,75 0,6 447 8,6 0,9 464 150/90
8 Corazón estructuralmente sano Guidant Insignia
I Entra
Pared posterior Ápex DDDR 1,5   530 8,0   490 185/90
9 TGA + CIV + rodete subpulmonar Guidant Insignia
I Entra
Pared lateral Ápex DDDR 2,0 1,0 400 10 1,25 700 185/110
10 CIV + PCA Medtronic Orejuela TSVD DDDR 0,19 2,4 866 15 2,1 952 180/80
11 CIV + PCA Boston Scientific
Altrua
Orejuela TSVD DDD 1,0 0,75 470 6,0 0,5 440 185/70
12 Corazón estructuralmente sano + parálisis de aurícula derecha Boston Scientifc
Altrua
Pared posterior TSVD DDDR NA NA 420 8,5 NA 480 185/90
13 CIV + PCA Boston Scientific
Altrua
Orejuela TSVD DDDR 2,0 1,6 610 15 1,2 530 180/70
14 CIV + PCA Boston Scientific
Altrua
Pared posterior TSVD DDDR 3,6 1,5 636 20,7 0,9 870 185/100
15 Yuxtaposición de orejuelas Medtronic Septo interauricular Ápex DDD 1,0 0,6 764 6,8 1,1 697 185/100
16 CIV + PCA Boston Scientific
Altrua
Orejuela TSVD DDDR 1,5 0,9 430 2,5 0,5 480 180/80
17 Canal AV Boston Scientific
Altrua
Pared lateral TSVD DDDR 1,2 0,5 780 7,0 0,8 640 185/100
18 CIA + CIV Boston Scientific
Altrua
Pared posterior TSVD DDDR 1,2 0,4 560 6,0 0,7 538 185/70
19 CIV Boston Scientific
Altrua
Techo Ápex DDDR 0,75 0,8 413 2,5 0,4 445 180/80
20 CIV + PCA Boston Scientific
Altrua
Pared lateral Ápex DDDR 0,75 1,2 534 2,5 1,2 568 180/80
21 CATVP intracardiaca a seno coronario + CIV Boston Scientific
Altrua
Orejuela TSVD DDDR 0,5 0,9 474 2,5 0,5 540 185/90
22 DVSVD Boston Scientific
Altrua
Techo TSVD DDDR 0,8 1,3 568 3,0 1,4 620 185/70
23 CoAo + CIV Boston Scientific
Ingenio MRI
Orejuela TSVD DDDR 1,0 1,5 610 6,5 0,7 740 185/100
24 CIV Boston Scientific
Ingenio MRI
Orejuela TSVD DDDR 0,75 0,6 468 2,5 0,8 534 185/90
25 CIA + DVSVD Boston Scientific
Ingenio MRI
Orejuela TSVD DDDR 0,75 0,4 788 2,5 0,4 753 185/110

Paciente Parámetros eléctricos al seguimiento
  Aurícula Ventrículo % estimulación Intervalo AV
  Sensibilidad (mV) Umbral captura (mV) Impedancia (Ω) Sensibilidad (mV) Umbral de captura (mV) Impedancia (Ω) Auricular Ventricular AVs AVp
1 ----- ----- ----- NA NA NA SS SS SS SS
2 NA NA NA NA NA NA SS SS SS SS
3 1,75 2,5 650 NA 0,75 450 29 99 ND ND
4 ----- ----- ----- NA NA NA ----- ND ----- -----
5 1,2 3,25 310 8,6 5,0 380 6 100 ND ND
6 NA NA NA NA NA NA SS SS SS SS
7 2,0 0,1 470 NA 2,5 500 57 100 ND ND
8 4,2 1,75 470 NA 1,5 520 0 100 150 80
9 NA NA NA NA NA NA 13 98 ND ND
10 4,0 1,75 460 7,7 5,1 383 21 100 80 140
11 2,0 0,05 370 NA 0,05 410 0 100 ND ND
12 2,5 1,16 490 4,4 4,1 490 100 73 ND ND
13 0,75 0,75 460 NA 2,5 420 1 99 ND ND
14 NA 2,0 410 NA 1,75 520 97 100 ND 150
15 1,4 1,25 522 NA 1,25 470 1 100 120 150
16 2,4 1,24 610 NA 1,25 480 4 100 ND ND
17 2,2 1,75 420 NA 1,5 420 19 100 ND ND
18 0,5 1,5 420 NA 1,5 420 14 100 ND ND
19 NA 2,0 380 NA 1,75 410 2 100 ND ND
20 1,0 1,25 530 NA 1,75 430 40 100 ND ND
21 0,32 8,75 560 6,5 1,5 440 14 92 ND ND
22 2,4 1,25 410 NA 1,25 460 57 100 ND ND
23 1,9 1,25 400 NA 1,5 460 11 100 ND ND
24 0,9 6,25 NA 12 2,0 NA 7 2 ND ND
25 NA NA NA NA NA NA 56 100 80 160

AV: auriculoventricular; AVp: intervalo AV estimulado; AVs: intervalo AV sensado; CATVP: conexión anómala total de venas pulmonares; CIA: comunicación interauricular; CIV: comunicación interventricular; CoAo: coartación de aorta; DVSVD: doble vía de salida del ventrículo derecho; lpm: latidos por minuto; NA: no aplicable; ND: no disponible; PCA: persistencia de conducto arterioso; SS: sin seguimiento; TGA: transposición de grandes arterias; TSVD: tracto de salida de ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo.

Paciente de 2 años y 9 kg de peso con bloqueo auriculoventricular congénito. Obsérvese la disposición de los electrodos tanto en la aurícula como en el ápex del ventrículo derecho (A). El mismo paciente a la edad de 8 años y con 25 kg (B). Obsérvese el mínimo desplazamiento de los electrodos a pesar de un crecimiento somático significativo.

Figura. Paciente de 2 años y 9 kg de peso con bloqueo auriculoventricular congénito. Obsérvese la disposición de los electrodos tanto en la aurícula como en el ápex del ventrículo derecho (A). El mismo paciente a la edad de 8 años y con 25 kg (B). Obsérvese el mínimo desplazamiento de los electrodos a pesar de un crecimiento somático significativo.

Se debe tener en cuenta algunas consideraciones cuando se decide colocar un marcapasos endocárdico en niños pequeños. El crecimiento puede causar desplazamiento de los cables, lo que puede afectar a la estimulación del dispositivo, lo cual a su vez obligaría a implantar nuevos cables en un periodo relativamente corto. Para evitarlo, es deseable introducir una mayor longitud del cable en la aurícula. Gheissari et al.3 calcularon que un asa del electrodo auricular derecho de 8 cm permite un crecimiento de 6 a 12 años sin necesidad de reintervención; cada año se necesitan aproximadamente 10 mm del cable para compensar el crecimiento del niño. Otros señalan que, al dejar un asa tan redundante, hay riesgo de desplazamiento hacia el tracto de salida del ventrículo derecho que puede generar insuficiencia pulmonar4. En nuestra experiencia, es conveniente dejar un asa de aproximadamente 4-6 cm, y hasta el momento no se ha producido problema alguno, aunque reconocemos que se debe contar con un mayor número de pacientes y un seguimiento más largo. Otro aspecto importante es la delgada capa de tejido subcutáneo de los niños pequeños. El tamaño de la fuente del marcapasos tiende a ejercer tensión contra el tejido y puede ocasionar lesiones a ese nivel. Según esto, hay riesgo de exteriorización e infección del sistema de estimulación, como han señalado estudios similares al nuestro5. Al respecto, el implante subpectoral del generador se ha asociado con menos riesgo de infección6. Se prefiere este abordaje no solo por razones estéticas, sino porque el músculo pectoral provee mayor protección en estos pacientes.

Para concluir, si bien los pacientes merecen vigilancia estrecha toda la vida por el riesgo de exteriorización de los electrodos o trombosis venosa, consideramos que el implante de marcapasos endocárdico en pacientes pediátricos de menos de 10 kg es una opción razonablemente efectiva y segura en centros con experiencia.

Autor para correspondencia: juanpablo.sandoval@cardiologia.org.mx

Bibliografía

1. McLeod KA. Cardiac pacing in infants and children. Heart. 2010;96:1502-8.
2. Welisch E, Cherlet E, Crespo-Martínez E, et al. A single institution experience with pacemaker implantation in a pediatric population over 25 Years. Pacing Clin Electrophysiol. 2010;33:1112-8.
3. Gheissari A, Hordof A, Spotnitz H. Transvenous pacemaker in children: relation of lead lengthtoanticipatedgrowth. Ann Thorac Surg. 1991;52:118-21.
4. Antretter H, Colvin J, Schweigmann U, et al. Special problems of pacing in children. Indian Pacing Electrophysiol J. 2003;3:23-33.
5. Robledo-Nolasco R, Ortiz-Avalos M, Rodríguez-Diez G, et al. Transvenous pacing in children weighingless than 10 kilograms. Pacing Clin Electrophysiol. 2009;32:177-81.
6. Baddour L, Epstein A, Erickson C, et al. Update on cardiovascular implantable electronic device infections and the management: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2010;121:458-77.

0300-8932/© 2018 Sociedad Española de Cardiología. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

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