Revista Española de Cardiología Revista Española de Cardiología
Rev Esp Cardiol. 2016;69:377-83 - Vol. 69 Núm.04 DOI: 10.1016/j.recesp.2015.08.022

Estimulación auriculoventricular secuencial en pacientes con miocardiopatía hipertrófica: 18 años de experiencia

Alfonso Jurado Román a, José M. Montero Cabezas a,, Belén Rubio Alonso a, Julio García Tejada a, Felipe Hernández Hernández a, Agustín Albarrán González-Trevilla a, María T. Velázquez Martín a, Raúl Coma Samartín a, Jesús Rodríguez García a, Juan C. Tascón Pérez a

a Departamento de Cardiología, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España

Contenido Relacionado

Evidencia del tratamiento con marcapasos en la miocardiopatía hipertrófica obstructiva
Miriam Sandín, Vicente Climent, Gonzalo de la Morena, Francisco Marín
Rev Esp Cardiol. 2016;69:532
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Palabras clave

Miocardiopatía hipertrófica. Marcapasos. Obstrucción. Sístole. Diástole.

Resumen

Introducción y objetivos

El papel de la estimulación auriculoventricular secuencial en pacientes con miocardiopatía hipertrófica obstructiva y síntomas incapacitantes sigue siendo controvertido. El objetivo de este trabajo es valorar su efecto en los síntomas, el gradiente dinámico y la función del ventrículo izquierdo.

Métodos

Desde 1991 a 2009, se implantó un marcapasos bicameral a 82 pacientes con miocardiopatía hipertrófica obstructiva y síntomas incapacitantes a pesar de tratamiento médico óptimo. Se programó una estimulación secuencial con un intervalo auriculoventricular corto. Se analizaron parámetros clínicos y ecocardiográficos antes, inmediatamente tras el implante y al final de un largo seguimiento (mediana, 8,5 [1-18] años).

Resultados

La clase funcional de la New York Heart Association se redujo inmediatamente tras el implante en el 95% de los pacientes (p < 0,0001), y esta mejoría se mantenía al final del seguimiento en el 89% (p = 0,016). Se observó una reducción significativa del gradiente tras el implante (94,5 ± 36,5 frente a 46,4 ± 26,7 mmHg; p < 0,0001) y al final del seguimiento (94,5 ± 36,5 frente a 35,9 ± 24,0 mmHg; p < 0,0001). La insuficiencia mitral mejoró de manera constante en el 52% de los casos (p < 0,0001). No hubo diferencias en el grosor o los diámetros ventriculares, la fracción de eyección o la función diastólica.

Conclusiones

La estimulación secuencial en pacientes seleccionados con miocardiopatía hipertrófica obstructiva mejora la clase funcional y reduce el gradiente dinámico y la insuficiencia mitral inmediatamente tras el implante y al final de un largo seguimiento. La estimulación ventricular prolongada no produce efectos deletéreos en la función ventricular sistólica o diastólica en estos pacientes.

Artículo

INTRODUCCIÓN

La obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI) es un aspecto fisiopatológico clave en la miocardiopatía hipertrófica (MCH) obstructiva. El 70-75% de los pacientes con MCH obstructiva sintomáticos tienen cierto grado de obstrucción, ya sea en reposo o tras maniobras de provocación1. La obstrucción puede producir síntomas, en ocasiones incapacitantes, como disnea de esfuerzo, angina o síncope, derivados de una reducción aguda del gasto cardiaco, un aumento de las presiones de llenado del ventrículo izquierdo (VI) o isquemia miocárdica. Además, los pacientes con obstrucción del TSVI tienen mayor tasa de mortalidad total y mayor riesgo de muerte súbita2, 3. Por ello, la reducción del gradiente de obstrucción es uno de los objetivos terapéuticos en la MCH obstructiva.

El tratamiento médico de la MCH obstructiva se basa en la administración de bloqueadores beta y verapamilo4, 5, y para la mayoría de los pacientes determina una significativa mejoría de los síntomas. La disopiramida puede ser útil en los pacientes que no responden a la monoterapia con los fármacos de primera elección. Pese a ello, un número considerable de pacientes permanecen sintomáticos a pesar de un tratamiento médico óptimo. La miectomía quirúrgica y la ablación septal con alcohol se han mostrado eficaces en la reducción del gradiente de obstrucción en el TSVI y en la mejoría de los síntomas4. Sin embargo, las complicaciones y la mortalidad relacionadas con estos procedimientos no son despreciables, especialmente en pacientes mayores o con comorbilidades. Ambas técnicas requieren operadores con alto grado de especialización, y desafortunadamente no están disponibles en la mayoría de los centros3, 6. La estimulación secuencial auriculoventricular (ESAV) también se ha utilizado para mejorar los síntomas de estos pacientes3, 6, 7, 8, 9, 10, 11. La preexcitación del ápex del ventrículo derecho produce un cambio en la secuencia de activación septal que origina una reducción del gradiente en el TSVI y de la gravedad de la insuficiencia mitral y posiblemente un remodelado del VI a largo plazo3, 7, 11. Ensayos clínicos aleatorizados han mostrado un pequeño beneficio de esta terapia, especialmente en pacientes mayores de 65 años8, 9. Sin embargo, su eficacia real a largo plazo sigue siendo motivo de debate por el posible efecto placebo inducido por el implante de marcapasos8.

Se ha señalado que la función diastólica de los pacientes con MCH obstructiva podría verse afectada a largo plazo por la continua estimulación DDD con retraso auriculoventricular corto12, 13. Asimismo, una estimulación ventricular prolongada puede producir un deterioro de la función sistólica del VI que podría implicar un deterioro clínico a largo plazo13.

Actualmente, y basándose en datos controvertidos, la ESAV se ha relegado a un segundo plano en el tratamiento de la MCH4, 5 obstructiva. Su indicación se restringe a pacientes con importantes comorbilidades en los que el riesgo asociado a procedimientos de reducción septal es inasumible o que tienen otra indicación para estimulación bicameral14.

Este estudio presenta la experiencia de 18 años en el tratamiento de pacientes con MCH obstructiva mediante ESAV, analizando los efectos de esta terapia en el gradiente de obstrucción del TSVI, la insuficiencia mitral, la clase funcional, el remodelado del VI y la función sistólica y diastólica.

MÉTODOS Pacientes

Entre 1991 y 2009, se incluyó a 82 pacientes con MCH obstructiva, ritmo sinusal y síntomas incapacitantes a pesar de tratamiento médico óptimo y tratados mediante ESAV en el Hospital Universitario 12 de Octubre. Se discutió el tratamiento de cada paciente en sesión clínica multidisciplinaria antes de la intervención, y la decisión final se tomó teniendo en cuenta las comorbilidades, la disponibilidad de alternativas terapéuticas y la voluntad del paciente. El diagnóstico de MCH obstructiva se basó en la demostración mediante ecocardiografía bidimensional de una hipertrofia ventricular inexplicada > 15 mm en cualquier segmento miocárdico. En todos los casos había obstrucción grave del TSVI (> 50 mmHg), medida mediante Doppler continuo. En el momento de la inclusión de los pacientes, la disopiramida no estaba disponible en el centro.

Protocolo del estudio

Se obtuvo el consentimiento informado de cada paciente antes del implante del marcapasos. Los parámetros clínicos y ecocardiográficos se midieron antes, inmediatamente después del implante y al final de un largo seguimiento (mediana, 8,5 [intervalo, 1-18] años). La recogida final de los datos fue retrospectiva.

La clase funcional y la angina se evaluaron según las clasificaciones de la New York Heart Association (NYHA) y la Canadian Society of Cardiology respectivamente. También se recogieron los antecedentes de síncope, presíncope o insuficiencia cardiaca. Las variables ecocardiográficas medidas fueron: la velocidad máxima subaórtica, los gradientes pico y medio en el TSVI en reposo y tras maniobras de Valsalva, el movimiento sistólico anterior de la válvula mitral (clasificado de 0 a 4)11, el máximo grosor parietal, el diámetro máximo de la aurícula izquierda en el plano apical de cuatro cámaras, la fracción de eyección del VI (FEVI, medida mediante el método de Simpson biplano) y los volúmenes y diámetros telediastólicos y telesistólicos del VI. La insuficiencia mitral se evaluó mediante un análisis semicuantitativo basado en la estimación visual e integrando la información del Doppler pulsado, continuo y color y se clasificó en cinco grados (0, ausente; I, trivial; II, ligera; III, moderada, y IV, grave). La función diastólica se evaluó mediante ecocardiografía Doppler. Se analizaron la velocidad pico de las ondas E y A, la relación E/A y E/E’, el tiempo de hemipresión, el tiempo de deceleración del llenado mitral, el tiempo de relajación isovolumétrica y la presión sistólica pulmonar. No se calculó la relación E/A de los pacientes que presentaron fibrilación auricular durante el seguimiento.

Se implantó mediante la técnica estándar un marcapasos bicameral permanente programado en modo DDD a todos los pacientes, colocando el cable ventricular en el ápex del ventrículo derecho3. El retraso auriculoventricular se programó mediante la valoración ecocardiográfica de los cambios agudos del gradiente en el TSVI y el patrón de llenado transmitral durante la estimulación (figura 1). Se eligió el intervalo auriculoventricular que conseguía la mayor reducción del gradiente del TSVI sin un acortamiento excesivo del tiempo de llenado ventricular, considerando para su regulación el mínimo empeoramiento de la morfología cualitativa del patrón de llenado mitral en el ecocardiograma. Se intentó asegurar la captura ventricular por encima del 95%, asociando a esta programación un aumento del tratamiento de frenadores del nódulo auriculoventricular a dosis plenas.

Gradiente de obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo (paneles de la izquierda) y flujo Doppler transmitral (paneles de la derecha) en un paciente con miocardiopatía hipertrófica obstructiva tratada con estimulación secuencial auriculoventricular seguido durante 18 años. A: basal; B: 6 meses de seguimiento; C: 12 meses de seguimiento; D: final del seguimiento. Se observa la reducción permanente del gradiente de obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo (izquierda) y la ausencia de progression de la disfunción diastólica basal (derecha, A) a lo largo del seguimiento.

Figura 1. Gradiente de obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo (paneles de la izquierda) y flujo Doppler transmitral (paneles de la derecha) en un paciente con miocardiopatía hipertrófica obstructiva tratada con estimulación secuencial auriculoventricular seguido durante 18 años. A: basal; B: 6 meses de seguimiento; C: 12 meses de seguimiento; D: final del seguimiento. Se observa la reducción permanente del gradiente de obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo (izquierda) y la ausencia de progression de la disfunción diastólica basal (derecha, A) a lo largo del seguimiento.

Los datos se tomaron en las revisiones clínicas programadas (habitualmente anuales) que incluían exploración física, evaluación de la clase funcional mediante historia clínica, electrocardiograma de 12 derivaciones y ecocardiograma. Se realizó anualmente una interrogación del marcapasos de todos los pacientes y se realizó un Holter de 24 h cada 1-3 años a los pacientes asintomáticos e inmediatamente después de la aparición de nuevos síntomas, para evaluar la captura ventricular y las potenciales disfunciones del marcapasos o arritmias.

Se registraron las muertes (de origen cardiaco o no cardiaco) ocurridas durante el seguimiento y las complicaciones relacionadas con el implante.

Análisis estadístico

La normalidad de las variables cuantitativas se demostró mediante el test de Kolmogorov-Smirnov. Las variables cuantitativas que seguían una distribución normal se expresan mediante media ± desviación estándar y las que no, mediante mediana (intervalo). Las variables cualitativas se expresan en porcentajes. Para las comparaciones entre dos variables cuantitativas, se utilizó el test de la t de Student para variables independientes, si seguían una distribución normal; si no, la prueba de Wilcoxon. Las variables cualitativas se compararon usando el test de χ2 y de McNemar. Se consideraron diferencias estadísticamente significativas valores de p < 0,05. Todos los análisis estadísticos se realizaron mediante el programa SPSS (Versión 17.0, SPSS Inc.).

RESULTADOS

Se evaluó a un total de 82 pacientes (el 62% mujeres), con una media de edad en el momento del implante de 66 (20-88) años; eran mayores de 65 años el 82%. Basalmente, los síntomas predominantes eran: disnea (83%), angina (17%), síncope/presíncope (22%) y palpitaciones (2%). El 93% de los pacientes estaban en NYHA III-IV.

El gradiente pico era de 94,5 ± 36,5 mmHg. El 73% de los pacientes tenían insuficiencia mitral moderada o grave. La FEVI media era del 73% ± 11%; el máximo grosor parietal, 22 ± 5 mm, y la relación E/A, 1,02 ± 0,6.

Respecto al tratamiento médico en el momento del implante, el 76% estaba recibiendo bloqueadores beta; el 38%, antagonistas del calcio y el 13%, ambos fármacos.

Doce pacientes (15%) presentaban una indicación adicional de implante de marcapasos y 4 (5%) recibieron un desfibrilador automático para prevención de muerte súbita con base en las recomendaciones existentes en el momento del implante (tabla 1).

Tabla 1. Características basales

Mujeres (%) 51 (62)
Edad (años) 66 (22-88)
Mayores de 65 años (%) 67 (82)
Clase funcional avanzada (NYHA III-IV) (%) 76 (93)
Angina (%) 14 (17)
Síncope (%) 18 (22)
Hipertensión arterial (%) 30 (36)
MGP (mm) 22 ± 5
Gradiente pico del TSVI (mmHg) 94,5 ± 36,5
FEVI (%) 72,9 ± 10,7
E/A 1,2 ± 0,6
Bloqueadores beta (%) 62 (76)
Antagonistas del calcio (%) 31 (38)
Otra indicación de estimulación (%) 12 (15)
Indicación de DAI (%) 4 (5)
IM moderada-grave (%) 60 (73)

DAI: desfibrilador automático implantable; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IM: insuficiencia mitral; MGP: máximo grosor parietal; NYHA: clase funcional de la New York Heart Association; TSVI: tracto de salida del ventrículo izquierdo.

El intervalo auriculoventricular medio programado fue de 120,1 ± 16,2 ms. La captura ventricular completa se confirmó mediante electrocardiograma de superficie en todos los casos.

Tras el implante de marcapasos, la clase funcional mejoró en 78 pacientes (95%) (p < 0,0001): 68 (83%) redujeron su clase funcional de la NYHA en al menos dos grados (el 53% [36 pacientes] de NYHA IV a II y el 47% [32 pacientes] de NYHA III a I) y 10 pacientes (13%) en un grado (el 40% [4 pacientes] de NYHA IV a III, el 40% [4 pacientes] de NYHA III a II y el 20% [2 pacientes] de NYHA II a I). Al final del seguimiento, 73 de los pacientes con mejoría de la clase funcional (el 89% del total), mantenían cierto grado de mejoría: 67 (82%) en al menos dos grados y 6 (7%) en un grado (p = 0,016) (figura 2). No se detectaron diferencias en estos resultados en función del sexo.

Proporción de pacientes con mejoría (reducción de grados de la clase funcional de la <i>New York Heart Association</i>) tras el implante de marcapasos y al final del seguimiento. NYHA: <i>New York Heart Association.</i>

Figura 2. Proporción de pacientes con mejoría (reducción de grados de la clase funcional de la New York Heart Association) tras el implante de marcapasos y al final del seguimiento. NYHA: New York Heart Association.

Se observó una reducción significativa del gradiente en el TSVI inmediatamente tras el implante del marcapasos (94,5 ± 36,5 frente a 46,4 ± 26,7 mmHg; p < 0,0001) y en el último seguimiento (94,5 ± 35,9 frente a 36,5 ± 24 mmHg; p < 0,0001) (figura 3, figura 4).

Registro simultáneo de presiones del ventrículo izquierdo y la aorta en un paciente con obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo durante estimulación secuencial auriculoventricular y tras el cese de la estimulación. Durante la estimulación auriculoventricular, el gradiente dinámico desaparece, la presión pico del ventrículo izquierdo disminuye y la presión central aórtica aumenta, lo que conlleva un aumento del gasto cardiaco. Ao: aorta; AV: auriculoventricular; VI: ventrículo izquierdo.

Figura 3. Registro simultáneo de presiones del ventrículo izquierdo y la aorta en un paciente con obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo durante estimulación secuencial auriculoventricular y tras el cese de la estimulación. Durante la estimulación auriculoventricular, el gradiente dinámico desaparece, la presión pico del ventrículo izquierdo disminuye y la presión central aórtica aumenta, lo que conlleva un aumento del gasto cardiaco. Ao: aorta; AV: auriculoventricular; VI: ventrículo izquierdo.

Valores medios del gradiente pico del tracto de salida del ventrículo izquierdo obtenidos basalmente, inmediatamente después del implante del marcapasos y al final del seguimiento; muestran diferencias significativas en reducción del gradiente.

Figura 4. Valores medios del gradiente pico del tracto de salida del ventrículo izquierdo obtenidos basalmente, inmediatamente después del implante del marcapasos y al final del seguimiento; muestran diferencias significativas en reducción del gradiente.

Tras el implante, se redujo la gravedad de la insuficiencia mitral en el 52% de los pacientes, y esta mejoría se mantenía al final del seguimiento (p < 0,0001). La media de mejoría de la gravedad de la insuficiencia mitral en estos pacientes fue de 1,4 ± 0,6 grados de gravedad.

Inicialmente, se observó una tendencia no significativa a la reducción del máximo grosor parietal (22 ± 5 frente a 21,5 mm; p = 0,05), que no se confirmó al final del seguimiento.

No se encontraron diferencias significativas en los diámetros telesistólicos o telediastólicos del VI ni en la FEVI. No hubo diferencias significativas en la velocidad de las ondas E y A, la relación E/A, el tiempo de hemipresión, el tiempo de relajación isovolumétrica y el tiempo de deceleración del llenado mitral. Tampoco se encontraron diferencias en la presión sistólica pulmonar o los diámetros de la aurícula izquierda. Se observó una tendencia hacia el aumento de la relación E/E’ en el seguimiento, sin alcanzar diferencias significativas (tabla 2, tabla 3).

Tabla 2. Parámetros ecocardiográficos 1

  Basal (1) Posimplante (2) Ultimo seguimiento (3) p (1/2) p (1/3)
MGP (mm) 22,0 ± 5,0 21,4 ± 4,9 20,9 ± 4,0 0,05 0,11
DTD (mm) 42,4 ± 9,0 43,9 ± 7,6 43,1 ± 6,8 0,07 0,78
DTS (mm) 23,7 ± 7,0 23,9 ± 7,0 24,5 ± 6,3 0,68 0,43
FEVI (%) 72,9 ± 10,7 71,6 ± 10,0 72,3 ± 9,6 0,67 0,45
AI (mm) 51 ± 5 55 ± 6 52 ± 9 0,08 0,70

AI: aurícula izquierda; DTD: diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo; DTS: diámetro telesistólico del ventrículo izquierdo; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; MGP: máximo grosor parietal.

Tabla 3. Parámetros ecocardiográficos 2

  Basal (1) Posimplante (2) Último seguimiento (3) p (1/2) p (1/3)
Onda E 0,84 ± 0,2 0,97 ± 0,4 0,90 ± 0,3 0,48 0,78
Onda A 0,94 ± 0,3 0,94 ± 0,5 0,83 ± 0,3 0,65 0,28
Cociente E/A 1,02 ± 0,6 0,96 ± 0,4 1,13 ± 0,6 0,84 0,69
Cociente E/E’ 12,9 ± 3,1 14,6 ± 8,0 17,8 ± 11,0 0,50 0,05
THP (ms) 86,0 ± 29 83,3 ± 33 76,5 ± 19 0,88 0,21
TRIV (ms) 103 ± 24 102 ± 33 102 ± 33 0,48 0,32
TD (ms) 271 ± 79 271 ± 84 257 ± 75 0,61 0,34
PSP (mmHg) 43 ± 18 38 ± 15 39 ± 14 0,29 0,53

PSP: presión sistólica pulmonar; TD: tiempo de deceleración; THP: tiempo de hemipresión; TRIV: tiempo de relajación isovolumétrica.

Durante el seguimiento, se documentaron episodios de fibrilación auricular en 28 pacientes (34%), que era permanente en 12 de ellos. En estos casos, se programó un cambio de modo de estimulación a VVI. Se intentó asegurar la captura ventricular por encima del 95% asociando a esta programación un aumento del tratamiento de frenadores del nódulo auriculoventricular a la máxima dosis tolerada. Esto se aseguró mediante el recuento del porcentaje de estimulación-detección de la lectura del dispositivo y con Holter de 24 h para descartar seudofusiones. En 3 de estos pacientes (4%) fue necesaria la ablación del nódulo auriculoventricular para asegurar una correcta captura ventricular. En los pacientes que presentaron fibrilación auricular, no se observó una diferencia estadísticamente significativa en la mejoría de los síntomas ni en la reducción del gradiente de obstrucción en comparación con los que mantuvieron el ritmo sinusal y, por lo tanto, la estimulación bicameral (p = 0,7).

Murieron durante el seguimiento 17 pacientes (21%): 4 muertes (todos no respondedores a la ESAV) fueron de origen cardiaco (3 por insuficiencia cardiaca progresiva y 1 por shock cardiogénico); 13 muertes se atribuyeron a causas extracardiacas (cáncer en 6 pacientes, ictus en 1, causas respiratorias en 2, enfermedades neurológicas en 1 e infecciones en 3); 5 pacientes (8%) requirieron procedimientos de reducción septal (miectomía quirúrgica) durante el seguimiento debido a la ausencia de respuesta a la terapia; 7 pacientes (8%) tuvieron eventos embólicos, probablemente relacionados con arritmias supraventriculares paroxísticas.

Solo 2 pacientes presentaron complicaciones derivadas del implante del marcapasos (2%): una infección de la bolsa del generador (resuelta con tratamiento antibiótico) y una endocarditis infecciosa, que requirió el explante del dispositivo. En este paciente, tras tratamiento antibiótico prolongado y hemocultivos persistentemente negativos, se implantó un nuevo dispositivo, con buen resultado.

DISCUSIÓN

Se presenta una de las series más grandes publicadas que describa los efectos de la ESAV a largo plazo en la reducción del gradiente del TSVI y la mejoría sintomática en pacientes con MCH obstructiva.

Tiempo de seguimiento y perfil clínico de los pacientes

Pese a los beneficios de la ESAV reportados, su eficacia se ha puesto en duda dado el posible efecto placebo asociado al implante del marcapasos8, 9. Que se mantuvieran durante el largo seguimiento la reducción del gradiente de obstrucción y la reducción de la insuficiencia mitral, asociados a la mejoría de la clase funcional, indica una relación directa entre el efecto hemodinámico y el beneficio clínico de la terapia, si bien el diseño del estudio no permite descartar un potencial efecto placebo. Resultados similares se obtuvieron en estudios previos con largos periodos de seguimiento3, 6, 15. No es posible descartar tampoco que, en los 12 pacientes que presentaban otra indicación adicional de marcapasos, la reducción de los síntomas se produjera en parte por la corrección de la bradicardia. Sin embargo, la reducción objetiva del gradiente observado hace pensar que este mecanismo fue fundamental en la mejoría de los síntomas.

Los escasos estudios aleatorizados que han evaluado la ESAV han mostrado resultados moderados. Aun así, el beneficio clínico es más evidente en pacientes mayores (> 65 años)8 y aquellos con mayor limitación funcional9. Cabe destacar la inclusión en dichos estudios de pacientes relativamente jóvenes (media de edad, 53 años) y menos sintomáticos (el estudio Pacing in Cardiomyopathy excluyó a pacientes en NYHA IV). El reducido periodo temporal de estimulación en estos estudios con crossover (2-3 meses) podría ser insuficiente para alcanzar una reducción persistente del gradiente obstructivo, como se ha indicado3. Por todo ello, la significativamente mayor media de edad de la muestra (66 años; el 82% mayores de 65 años), la mayor proporción de pacientes con síntomas incapacitantes (predominantemente NYHA III-IV o angina limitante) y el largo tiempo de estimulación de la muestra podrían condicionar los buenos resultados detectados.

En cuanto a los pacientes que presentaron fibrilación auricular permanente, no se observaron diferencias significativas en cuanto a reducción del gradiente o mejoría de los síntomas respecto a aquellos que mantuvieron el ritmo sinusal durante el seguimiento. El cambio del patrón de activación ventricular inducido durante la estimulación del ápex del ventrículo derecho retrasa la contracción septal e induce una activación prematura de los músculos papilares y el aparato subvalvular mitral, lo que reduce el movimiento sistólico anterior de la válvula mitral16, 17. Este mecanismo podría explicar el beneficio de la terapia en los casos con fibrilación auricular.

Efecto de la estimulación secuencial auriculoventricular en la función ventricular sistólica y diastólica

No se detectó en nuestra serie ni reducción significativa de la función sistólica ni incrementos en los diámetros ventriculares al final del seguimiento. La ESAV puede deteriorar igualmente la función diastólica, especialmente cuando previamente no hay disfunción diastólica. En un estudio retrospectivo con un seguimiento de 12 meses, los pacientes con disfunción diastólica (principalmente ancianos) parecían obtener mayor beneficio del tratamiento con marcapasos que los pacientes con función diastólica normal12. No se observó un empeoramiento significativo en la función diastólica, probablemente debido a la avanzada edad de la cohorte y la presencia de disfunción diastólica basal en la mayoría de los casos. Por otra parte, tampoco se detectó mejoría de la función diastólica basal, como se reportó con anterioridad tras un seguimiento más corto3.

Efecto de la estimulación secuencial auriculoventricular en el remodelado ventricular

La estimulación cardiaca podría reducir el grosor del VI10. El remodelado del VI tras la estimulación prolongada en pacientes con MCH obstructiva podría explicar una respuesta positiva tardía a esta terapia5. No se hallaron reducciones significativas del grosor máximo parietal, si bien sí se detectó una tendencia hacia la disminución.

Comparación con técnicas de reducción septal

En pacientes con MCH obstructiva y síntomas refractarios al tratamiento médico, se recomienda la miectomía quirúrgica como técnica de elección. La ablación septal, con resultados equiparables a los de la miectomía quirúrgica, se considera una alternativa para pacientes no candidatos a la cirugía. La ESAV se considera una tercera opción, fundamentalmente para pacientes con otra indicación de implante de marcapasos (recomendación IIa) o alto riesgo para técnicas de reducción septal o cuando estas no están disponibles (recomendación IIb)4, 5.

Cabe destacar que la ESAV es la estrategia invasiva más estudiada en pacientes con MCH obstructiva y se ha evaluado en varios estudios clínicos controlados. Las técnicas de reducción septal, aun estando avaladas por algunos estudios, podrían no haber sido evaluadas tan exhaustivamente18 y sus indicaciones se basan en consenso de expertos. Asimismo, la superioridad de la miectomía quirúrgica sobre la ESAV únicamente se ha probado en centros altamente especializados19. Las técnicas de reducción septal tienen una alta tasa de éxito con baja morbimortalidad asociada cuando se realizan en pacientes seleccionados y en centros especializados18. Sin embargo, la morbimortalidad asociada a miectomía quirúrgica es del 15%20, y la de la ablación septal es de un 20-40%6, 18, 20, 21 (especialmente bloqueo auriculoventricular completo), marcadamente mayores que la asociada a los implantes de marcapasos. Además, hasta el 20% de los pacientes sometidos a ablación septal requieren una nueva intervención. También se han descrito arritmias ventriculares relacionadas con la cicatriz del infarto septal tras ablación septal.

Por otra parte, son pocos los centros con la experiencia y el volumen necesarios para asegurar la eficacia y la seguridad de dichas técnicas, condición necesaria para su recomendación en las guías de práctica clínica. Por lo tanto, su disponibilidad puede ser escasa, en contraposición con la amplia disponibilidad de centros implantadores de dispositivos de estimulación cardiaca. El impacto económico de esas técnicas, resultado de la intervención, la estancia hospitalaria y el manejo de potenciales complicaciones, podría ser mayor que el asociado a la terapia con marcapasos.

Papel de la estimulación secuencial auriculoventricular en la práctica clínica contemporánea

La ESAV a largo plazo induce una mejoría sintomática prolongada sin deterioro de la función ventricular y facilita la optimización del tratamiento médico. Para pacientes sintomáticos pese a la estimulación, las dosis de bloqueadores beta y antagonistas del calcio pueden incrementarse sin riesgo de bradicardia extrema; para los respondedores a la terapia, se puede reducir las dosis de estos fármacos para evitar efectos secundarios mal tolerados, como la hipotensión.

En cuanto a las ventajas de la ESAV en el manejo de la MCH obstructiva, Galve et al6 señalan que, aplicando una estrategia terapéutica que comienza con ESAV, únicamente el 18% de los sujetos requerirían un procedimiento más invasivo (ablación septal y/o miectomía quirúrgica). En la presente serie, solo un 6% de los pacientes que no mejoraron con la terapia requieron técnicas de reducción septal. Incluso en estas circunstancias, la presencia del marcapasos podría ser de utilidad ante el no infrecuente bloqueo auriculoventricular asociado a estas técnicas.

Limitaciones

A pesar de que el estudio inicial se planificó prospectivo, obteniendo los parámetros clínicos y ecocardiográficos basales y los existentes inmediatamente tras el implante, la recogida de los datos final fue retrospectiva, lo que puede implicar las limitaciones asociadas a este tipo de estudios.

La clase funcional no se evaluó objetivamente. Asimismo, la valoración de los síntomas se basó en la entrevista clínica y, fundamentalmente, en la clasificación subjetiva de la NYHA. Sin embargo, dicha clasificación se emplea en la práctica clínica habitual para dirigir los cambios en las estrategias de tratamiento.

No es posible descartar que en los 12 pacientes que presentaban una indicación adicional de marcapasos la reducción de los síntomas se produjera en parte por la corrección de la bradicardia. Sin embargo, la reducción objetiva del gradiente observado hace pensar que este mecanismo fue fundamental en la mejoría de los síntomas. De igual forma, no se puede descartar que el incremento de dosis de bloqueadores beta/antagonistas del calcio, que solo fue posible tras el implante del marcapasos y se realizó en algunos pacientes con el objetivo de asegurar una adecuada captura ventricular, pueda haber intervenido en la mejoría del gradiente y los síntomas.

No se compararon los hallazgos con un grupo control. Pese a ello, en opinión de los autores, los resultados obtenidos aportan información relevante para futuros estudios aleatorizados.

Para confirmar estos hallazgos son necesarios más estudios con mayor tamaño muestral, medidas objetivas de la clase funcional y periodos de seguimiento más largos.

CONCLUSIONES

La ESAV prolongada en pacientes seleccionados con MCH obstructiva y síntomas limitantes podría mejorar la clase funcional, reducir el gradiente de obstrucción del TSVI y la insuficiencia mitral tanto agudamente tras el implante del dispositivo como en el seguimiento a largo plazo, sin efectos deletéreos en la función sistólica y diastólica del VI.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

Recibido 17 Marzo 2015
Aceptado 10 Agosto 2015

Autor para correspondencia: Departamento de Cardiología, Hospital Universitario 12 de Octubre, Avda. de Córdoba s/n, 28041 Madrid, España. jmmonterocabezas@gmail.com

Bibliografía

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