Estudio descriptivo transversal de pacientes consecutivos, remitidos a un centro de referencia entre septiembre de 2009 y junio de 2012 para evaluación de estenosis aórtica. Se seleccionó a los pacientes con estenosis grave, definida por un AVA < 1 cm2. De este grupo de pacientes, se seleccionó a quienes presentaban gradiente aórtico medio < 40 mmHg y fracción de eyección de ventrículo izquierdo ≥ 50%. El comité de ética de investigación clínica del centro revisó y aprobó el protocolo del estudio el 27 de julio de 2009. Se obtuvo el consentimiento informado de todos los pacientes.

Para la ETT, se utilizó un equipo de ultrasonidos iE33 (Philips Medical Systems; Andover, Massachusetts, Estados Unidos) equipado con una sonda sectorial S5-2 (ancho de banda de 5-1 MHz). Cardiólogos experimentados realizaron un estudio protocolizado según las recomendaciones actuales10 empleando todos los planos de estudio para obtener las velocidades máximas transvalvulares: apical, subcostal, supraesternal y paraesternal derecho. Se registraron las cifras de presión arterial durante el estudio. Las imágenes se almacenaron y se procesaron con un sistema de gestión de imágenes (Xcelera, Philips Medical Systems). El AVA se calculó con la ecuación de continuidad10. Se calculó la impedancia ventriculoarterial según el método descrito por Briand et al11.

El mismo día en el que se llevó a cabo la ETT estándar, un ecografista que no conocía el resultado del estudio transtorácico practicó una ETE a todos los pacientes. Se empleó sedación con propofol a criterio del explorador.

La presión arterial fue monitorizada y registrada durante el procedimiento. Para la ETE-3D se empleó un equipo de ultrasonidos iE33 (Philips Medical Systems) equipado con un transductor X7-2t. Se obtuvieron imágenes en tiempo real (Live 3D®), de volúmenes piramidales de la válvula aórtica y del tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI). A fin de obtener una frecuencia de adquisición superior a 20 Hz, se redujeron el ángulo y la profundidad del sector de exploración. Se obtuvieron imágenes centradas en la válvula aórtica desde un eje corto entre 30 y 45° guiadas por el modo biplanar (x-Plane®), de manera que se obtuviera el plano de apertura valvular a nivel de las cúspides de la válvula (fig. 1). Se registraron 3 ciclos cardiacos de cada paciente.

Figura 1.

Procesado mediante Q-Lab® del set de imágenes obtenidas mediante el método Live 3D® de la válvula aórtica. A, B y C: reconstrucción multiplanar; en A, el plano transversal a nivel de las cúspides aórticas donde realizamos la planimetría del área valvular aórtica, que en este caso resultó de 0,45 cm2; en B, el plano longitudinal que nos sirve para la selección del plano transverso en las cúspides valvulares. D: imagen tridimensional de una válvula aórtica bicúspide con un rafe fibroso en la sigmoidea anterior; en esta imagen seleccionamos el frame de máxima apertura valvular.

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El posprocesado de las imágenes se realizó con la estación de trabajo Xcelera usando el software Q-Lab® (Philips Medical Systems). Este sistema de gestión de imágenes permite la reconstrucción de cualquier plano del volumen piramidal obtenido previamente. En la imagen 3D se seleccionó la fase del ciclo cardiaco en que la apertura valvular era máxima. En este frame se empleó el sistema de reconstrucción multiplanar para obtener un plano perpendicular a las sigmoideas aórticas, que se reorientó en caso necesario, para obtener el área de apertura valvular a nivel de las cúspides valvulares (fig. 1). De manera análoga, se realizó la planimetría del área del TSVI, y esta medida se incluyó en la fórmula de continuidad para calcular el AVA de forma mixta: ETE-3D para el TSVI y ETT para los flujos.

Los cálculos se realizaron tras obtener una media de 3 ciclos cardiacos (5 ciclos no extremos en caso de que el paciente se encontrara en fibrilación auricular). Todas las medidas y todos los cálculos los realizaron a ciegas y en dos ocasiones dos ecocardiografistas diferentes.

La distribución normal de las variables continuas se evaluó mediante el test de Kolmogorov-Smirnov (corrección de Lilliefors). Las variables se expresan como proporciones, media ± desviación estándar o mediana [intervalo intercuartílico] según lo apropiado en cada caso. Las comparaciones entre estimadores centrales se realizaron mediante el test de la t de Student o la prueba de la χ2. La fiabilidad de las medidas se evaluó mediante el coeficiente de correlación intraclase12 y el gráfico de Bland-Altman13. Para la comparación de los métodos en la clasificación de la gravedad de la estenosis valvular, se empleó el coeficiente kappa. Las diferencias se consideraron estadísticamente significativas con un valor bilateral de p < 0,05. Los cálculos se realizaron con el software SPSS 15.0 para Windows (SPSS Inc.; Chicago, Illinois, Estados Unidos). El gráfico de Bland-Altman se realizó con el software !AGREE para SPSS14.

La planimetría del AVA mediante la reconstrucción ETE-3D confirmó la presencia de estenosis grave (AVA < 1 cm2) en 52 casos, lo que supone el 85,2% de los pacientes. El coeficiente de correlación intraclase entre ETT y ETE-3D fue 0,505 (intervalo de confianza del 95% [IC95%], 0,290-0,671; p < 0,001). La dispersión de los datos y el gráfico de Bland-Altman se muestran en la figura 3. La diferencia media entre los dos métodos fue de 0,003 cm2, y fue levemente superior la medida por ETE-3D (IC95%, –0,353 a 0,359).

Figura 3.

A: gráfico de dispersión de las medidas del área válvular aórtica estimada mediante ecocardiografía transesofágica tridimensional y ecocardiografía transtorácica. B: gráfico de Bland-Altman13 que muestra la concordancia de las medidas del área valvular aórtica mediante ecocardiografía transesofágica tridimensional y ecocardiografía transtorácica. La diferencia media entre ambos métodos fue: y – x = 0,003 (intervalo de confianza del 95%, –0,353 a 0,359). ETE-3D: ecocardiografía transesofágica tridimensional; ETT: ecocardiografía transtorácica.

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En 9 pacientes (14,7%), la evaluación del AVA mediante ETE-3D reveló unas dimensiones > 1 cm2. Estos pacientes tenían mayor superficie corporal. Sólo uno de ellos estaba en fibrilación auricular y tenía mayores dimensiones del VI y el TSVI que los pacientes con clasificación concordante. El AVA por ETT también era mayor que la de los pacientes clasificados correctamente. La comparación de las variables analizadas se muestra en la tabla 2.

Cuando empleamos el área del TSVI obtenida por la ETE-3D en la ecuación de continuidad, el AVA obtenida fue > 1 cm2 en 9 casos, que se reclasificaron como estenosis moderadas. Sin embargo, el acuerdo entre la ETE-3D y la evaluación mixta fue sólo de κ = 0,28.

El coeficiente de correlación intraclase es una herramienta útil para valorar la concordancia entre distintos métodos de medida u observadores, basada en un modelo de análisis de la variancia de medidas repetidas12. En nuestra serie, la concordancia entre la ETT y la ETE-3D es moderada, con un coeficiente de correlación intraclase menor que el comunicado anteriormente en otro estudio de pacientes con estenosis aórtica9. Atribuimos esta menor concordancia a la población especialmente seleccionada. Los pacientes de nuestro estudio son los que plantean a numerosos autores dudas sobre la exactitud de las medidas realizadas mediante ETT7,15,16. La inclusión de algunos enfermos con AVA subestimada por ETT (el 15% de nuestra serie), hace que los resultados sean inferiores a lo reportado con una población menos seleccionada9.

Por otra parte, mediante la planimetría obtenemos el área anatómica de la válvula, mientras que mediante la ecuación de continuidad calculamos el área efectiva valvular7. Se ha descrito que el área anatómica muestra valores superiores a los estimados por ecuación de continuidad, especialmente en los casos de válvulas degenerativas, planas, sin abombamiento, similares a la mayoría de las de nuestra población de estudio17. Nuestros resultados, sin embargo, no muestran grandes diferencias entre los dos métodos, ya que en el análisis de Bland-Altman la diferencia media en la estimación era casi coincidente, y la medida por ETE-3D era levemente superior, en 0,003 cm2 (IC95%, –0,353 a 0,359).

En 9 pacientes, la gravedad de la afección valvular no se confirmó por la planimetría en la ETE-3D. Este número de casos nos parece insuficiente para establecer las causas de la mala clasificación. No obstante, en estos pacientes encontramos mayores superficie corporal y dimensiones del VI y el TSVI. Solamente uno de ellos estaba en fibrilación auricular y el índice de volumen sistólico también era algo superior, aunque sin alcanzar significación estadística respecto al grupo concordante. La mayoría de estos pacientes presentaban un AVA por ETT > 0,8 cm2. Como puede verse en la figura 3, sólo 1 paciente con AVA de 0,75 cm2 por ETT posteriormente tenía un AVA > 1 cm2 por ETE-3D. En definitiva, se trata de pacientes con estenosis valvulares en límites de la gravedad.

El error potencial en la medición del TSVI se advierte en las guías de cuantificación de la valvulopatía10, y se sospecha que es la causa de la mala clasificación en algunos estudios6. El hecho de que la morfología del TSVI no sea circular ha impulsado el empleo de otros métodos como la estimación del área del TSVI mediante ETT-3D para mejorar la fiabilidad de la medida7 y ayudar a evitar resultados insatisfactorios de los tratamientos18. En nuestro estudio, el empleo del área del TSVI evaluada mediante ETT-3D permitió reclasificar a algunos pacientes en formas moderadas con AVA > 1 cm2. Sin embargo, hubo un cruce de pacientes no coincidente con los hallazgos por ETE-3D, por lo que el valor del coeficiente kappa no fue muy bueno (κ = 0,28).

Por el diseño de los criterios de inclusión, el grupo de los pacientes mal clasificados sólo puede contar con casos en que la gradación de la intensidad de la estenosis valvular aórtica disminuye. Por lo tanto, extraer conclusiones de este grupo supondría una gran susceptibilidad al fenómeno de regresión a la media19, como se ha reconocido.

Este estudio no cuenta con un criterio de referencia para la estimación del AVA. El estándar clínico es la ETT con la ecuación de continuidad2,10, pero es precisamente el fenómeno de la inconsistencia del método habitual3 lo que se quiere investigar. Se ha optado por una metodología factible que cuantifica el AVA con una estrategia independiente del Doppler y de la medida del TSVI. Sin embargo, la ETE-3D tiene limitaciones importantes, como la resolución espacial y la resolución temporal. Con una frecuencia de adquisición de 20 Hz y una frecuencia cardiaca en torno a 70 lpm, se obtienen entre 6 y 7 imágenes durante la sístole cardiaca. Generalmente, es en el frame 5 o el 6 donde se obtiene la máxima apertura valvular. Sin embargo, es posible que en algunos casos no se obtenga la imagen de máxima apertura valvular.

La sedación con propofol permite realizar una exploración minuciosa y más confortable para el paciente. Aunque se han descrito efectos del propofol en la contractilidad y la presión arterial20, no parecen haber influido en nuestros resultados, ya que no hubo diferencias relacionadas con su empleo en cuanto a la reclasificación de pacientes en uno u otro grupo. Por otra parte, el control de la frecuencia cardiaca y la posibilidad de realizar un examen minucioso nos parecen de gran importancia, por lo que en casos de dudas preferimos su empleo, ya que nos es de gran ayuda.

En algunos pacientes, la presencia de extensas calcificaciones, sobre todo las que se localizan en la cara posterior de la raíz o en la sigmoidea no coronariana, impide evaluar el orificio de apertura. Esto ocurrió únicamente en 2 de nuestros pacientes.

La inclusión de los pacientes fue consecutiva, pero es probable un sesgo de referencia, ya que sólo incluimos a los pacientes con diagnóstico previo de estenosis grave, por lo que la muestra podría no representar a la población general. Los diferentes criterios de inclusión empleados por diferentes autores explican las diferencias en la prevalencia de la estenosis grave con bajo gradiente paradójico publicadas.