Aproximadamente el 50% de los pacientes con IAMCEST tiene enfermedad multivaso significativa. Durante la intervención inicial sólo debe tratarse la arteria relacionada con el infarto (ARI). Actualmente no hay evidencias que apoyen una intervención urgente en las lesiones no relacionadas con el infarto75,76. Las únicas excepciones que justifican la angioplastia en múltiples vasos durante el IAMCEST corresponden a pacientes en shock cardiogénico que presentan múltiples estenosis muy críticas (≥ 90% diámetro) en lesiones altamente inestables (signos angiográficos de posibles trombos o rotura de la lesión) y cuando hay isquemia persistente de la lesión supuestamente responsable tras la angioplastia. No obstante, en pacientes con enfermedad multivaso y shock cardiogénico, no se deben colocar stents deforma rutinaria en las lesiones «no culpables» que no tengan estenosis críticas77 (v. también sección 3.5.4.9.).

Debido a la necesidad de usar antitrombosis potente y fármacos antiplaquetarios, las hemorragias son mucho más frecuentes cuando la angioplastia se realiza durante un SCA (y, en particular, en el IAMCEST), comparado con la hemorragia que ocurre durante un procedimiento electivo. El uso de fármacos con un efecto antitrombótico más potente se acompaña, a menudo, de un aumento en el riesgo hemorrágico relacionado, sobre todo, con el lugar de la punción arterial. Se ha demostrado que el acceso radial reduce la incidencia de episodios hemorrágicos agudos, especialmente en los síndromes coronarios agudos; en el estudio clínico RIVAL para la intervención coronaria, el acceso radial en lugar del femoral redujo la mortalidad en el subgrupo de pacientes con IAMCEST78. Unos hallazgos similares se observaron en el estudio RIFLE STEACS79. En el estudio RIVAL se produjo, no obstante, una interacción entre el beneficio del acceso radial y la experiencia del operador, lo que sugiere que el beneficio del acceso radial sobre el femoral depende de la experiencia de los operadores en utilizar la vía radial.

En la angioplastia primaria, los stents farmacoactivos (SFA) reducen el riesgo de revascularización repetida del vaso diana, en comparación con los stents convencionales80. Ha habido cierta preocupación sobre el aumento de riesgo de trombosis intra-stent tardía y reinfarto asociados al uso de SFA, comparado con los stents convencionales80. Sin embargo, el uso de SFA no se ha asociado a un aumento del riesgo de muerte, infarto de miocardio o trombosis intra-stent en el seguimiento a largo plazo82. Un aspecto relacionado con el uso rutinario de SFA en este contexto es que, a menudo, es difícil determinar de forma fiable la capacidad de los pacientes para cumplir o tolerar la doble antiagregación plaquetaria. Un problema asociado con el uso de SFA, de forma rutinaria, en este contexto es que muchas veces es difícil determinar de forma fiable la capacidad de los pacientes para cumplir o tolerar durante un tiempo prolongado la doble antiagregación plaquetaria. Actualmente se está probando si las nuevas generaciones de SFA proporcionan mejores resultados clínicos —comparadas con las generaciones más antiguas o con los stents convencionales— tras una angioplastia primaria.

Un único estudio clínico aleatorizado, el TAPAS83, ha demostrado mejores índices de reperfusión miocárdica (resolución del segmento ST y blush miocárdico) a partir del uso rutinario de aspiración manual del trombo antes de introducir un balón o un stent en la arteria coronaria. El seguimiento a 1 año en este estudio ha demostrado una reducción en la mortalidad, con la aspiración del trombo como objetivo secundario84. Se han obtenido resultados similares a partir de un metaanálisis del estudio TAPAS y varios estudios clínicos de menor tamaño85. No se han podido encontrar beneficios similares con la trombectomía mecánica o los dispositivos de protección embólica. No obstante sigue sin conocerse cuál es la diferencia en el impacto clínico entre los distintos modelos86. En el reciente estudio clínico aleatorizado INFUSE-AMI,, la aspiración del trombo no afectó al tamaño de infarto87. Se han iniciado diversos estudios clínicos aleatorizados de gran tamaño para intentar confirmar los resultados del estudio TAPAS88,89.

Los operadores que realizan la angioplastia primaria en el contexto del IAMCEST deben ser conscientes de la importancia de seleccionar un tamaño adecuado de stent. La mayoría de los pacientes con IAMCEST tiene algún grado de espasmo coronario y, por lo tanto, la administración intracoronaria de nitratos está recomendad antes de iniciar la secuencia angiográfica coronaria utilizada para la selección del tamaño de stent. La presencia de un trombo también puede llevar a utilizar un stent demasiado pequeño (que se despliega de forma subóptima), que es una causa frecuente de reestenosis o trombosis intra-stent en la práctica diaria.

Los estudios clínicos preliminares han explorado el valor del pre y poscondicionamiento miocárdico para mejorar el miocardio salvado. Un pequeño estudio aleatorizado ha probado el efecto del condicionamiento a distancia utilizando isquemia intermitente en el brazo mediante 4 ciclos sucesivos de 5min de duración de inflación y deflación de un manguito de presión arterial90. Este procedimiento se asoció a una mejoría en los marcadores subrogados de rescate miocárdico medidos por imagen de perfusión miocárdica a los 30 días. Se desconoce si este efecto se asocia a beneficios clínicos. El papel del poscondicionamiento se ha explorado en estudios pequeños, ya sea utilizando inflaciones repetidas del balón o perfusiones de ciclosporina. Los resultados son controvertidos91–95. Debido a que estos hallazgos son preliminares y al pequeño tamaño de los estudios clínicos que los han probado, es necesario confirmar el beneficio clínico del pre y poscondicionamiento miocárdico a partir de los estudios clínicos aleatorizados que están en marcha y antes de que estos procedimientos puedan recomendarse en la práctica clínica de rutina.

El estudio CRISP AMI no ha demostrado ningún beneficio con el uso rutinario del balón de contrapulsación aórtico (BCPA) en el infarto de miocardio anterior sin shock97 y sí un aumento de la hemorragia, lo que es consistente con los datos disponibles acerca del papel de la BCPA en pacientes con IAM sin shock cardiogénico98.

Los pacientes que se someten a una angioplastia primaria deben recibir una combinación de doble antiagregación plaquetaria con aspirina y un antagonista del receptor de adenosina difosfato (ADP) lo antes posible, antes de la angiografía, y un anticoagulante parenteral. Hasta la fecha, no hay estudios clínicos que hayan evaluado el inicio de la doble antiagregación plaquetaria antes del ingreso hospitalario, en lugar de su administración en el hospital, ni su uso previo, en lugar de su uso durante la angiografía, en el contexto del IAMCEST, pero es una práctica común en Europa y es consistente con los datos farmacocinéticos de los antitrombóticos orales, que sugieren que la administración más precoz es preferible para alcanzar su eficacia de forma más rápida.

La aspirina debe administrarse preferiblemente por vía oral (recomendable una dosis de 150-300 mg), incluso en comprimidos masticables, para asegurar una inhibición completa de la agregación plaquetaria dependiente de tromboxano A2, pero puede administrarse por vía i.v. en pacientes que no pueden deglutir. Hay muy pocosdatos clínicos sobre la dosis i.v. óptima, aunque los datos farmacológicos sugieren que una dosis menor que la que se administra oralmente puede evitar la inhibición de la prostaciclina, por lo que es preferible un bolo de aspirina i.v. en el rango de dosis 80-150mg.

Los antagonistas del receptor de ADP preferidos son el prasugrel (dosis de carga de 60mg por vía oral, dosis de mantenimiento de 10 mg) o el ticagrelor (dosis de carga de 180mg por vía oral dosis de mantenimiento de 90mg —2 veces al día—); estos fármacos tienen un inicio de acción más rápido y mayor potencia, y han demostrado ser superiores al clopidogrel en los estudios clínicos de gran tamaño109,110. En el estudio TRITON-TIMI38, el prasugrel redujo la variable principal combinada de muerte cardiovascular, IAM no fatal o accidente cerebrovascular en pacientes que no habían tomado clopidogrel y que se sometían a angioplastia primaria, o angioplastia primaria o secundaria en el contexto del IAMCEST o del SCA sin elevación del segmento ST de riesgo moderado a alto una vez que se había realizado la angiografía coronaria109. En la cohorte entera se produjo un aumento significativo en la tasa de hemorragia mayor TIMI no relacionada con la cirugía coronaria. En el subgrupo de pacientes con IAMCEST que se sometían a angioplastia primaria o secundaria, el beneficio fue consistente, sin que se produjera un aumento significativo del riesgo hemorrágico no relacionado con la cirugía111. El prasugrel está contraindicado en pacientes con accidente cerebrovascular/accidente isquémico transitorio previo. Generalmente, su uso no está recomendado en pacientes ≥ 75 años de edad o en pacientes con bajo peso corporal (< 60 kg), ya que no se ha asociado con un beneficio clínico neto en estos subgrupos de pacientes. Las recomendaciones en Europa indican que, cuando se usa en estos pacientes, se debe considerar una dosis de carga similar pero una dosis de mantenimiento reducida de 5mg, aunque no hay datos disponibles sobre los resultados clínicos con esta dosis y hay antagonistas alternativos del receptor de ADP en este contexto112. En el estudio PLATO, el ticagrelor redujo la variable principal combinada (muerte cardiovascular, IAM no fatal o accidente cerebrovascular) y también redujo la mortalidad cardiovascular en pacientes que no habían tomado clopidogrel o en pacientes pretratados con IAMCEST (programados para angioplastia primaria) o con SCA sin elevación del segmento ST de riesgo moderado a alto (programados para recibir manejo conservador o invasivo)109,110. Aunque no hubo diferencias significativas en las tasas globales de hemorragia mayor definidas en el estudio PLATO entre los grupos de clopidogrel y ticagrelor, las hemorragias mayores no relacionadas con la cirugía coronaria definidas en el estudio PLATO y las hemorragias mayores TIMI estuvieron aumentadas en el grupo de ticagrelor. En el subgrupo de pacientes con IAMCEST, el beneficio fue consistente113. El ticagrelor puede causar disnea transitoria al inicio del tratamiento, que no se asocia a anomalías pulmonares morfológicas o funcionales y que raramente conduce a la interrupción del tratamiento114. En el estudio PLATO, los pacientes que experimentaron disnea presentaron un beneficio sobre la mortalidad con ticagrelor consistente con el observado en el conjunto de la población incluida en el estudio. El ticagrelor también puede asociarse a bradicardia asintomática en la primera semana de tratamiento. Ninguno de los fármacos más potentes (prasugrel o ticagrelor) debe usarse en pacientes con accidente cerebrovascular hemorrágico previo o en pacientes con enfermedad hepática de moderada a grave. Cuando ninguno de estos fármacos esté disponible (o si están contraindicados) se puede administrar en su lugar clopidogrel 600mg p.o.115. El clopidogrel no se ha evaluado frente a placebo en ningún estudio clínico de gran tamaño en el contexto de la angioplastia primaria, pero el régimen de mayor dosis consistente en 600mg dosis de carga/150mg dosis de mantenimiento en la primera semana ha demostrado ser superior al régimen 300/75mg en el subgrupo de pacientes que se sometieron a angioplastia primaria del estudio OASIS 7115, y el uso de una dosis de carga elevada de clopidogrel ha demostrado alcanzar una inhibición más rápida del receptor de ADP. Esto es consistente con la farmacocinética del clopidogrel, un profármaco que requiere un metabolismo importante antes de convertirse en su forma activa y, por lo tanto, que debe administrarse a altas dosis y lo más precozmente posible para ejercer su acción en el contexto de urgencia de la angioplastia primaria. Además, en los estudios observacionales se ha demostrado que el pretratamiento con altas dosis de clopidogrel es superior al tratamiento aplicado en el laboratorio de hemodinámica116,117. Todos los antagonistas del receptor de ADP deben usarse con precaución en pacientes con alto riesgo hemorrágico o con anemia significativa.

Las opciones de anticoagulación para la angioplastia primaria incluyen heparina no fraccionada (HNF), enoxaparina y bivalirudina. El uso de fondaparinux en el contexto de la angioplastia primaria se ha asociado con daño potencial en el estudio OASIS 6 y, por lo tanto, no está recomendado118. No se han llevado a cabo estudios clínicos controlados por placebo que evalúen el uso de HNF en la angioplastia primaria, aunque hay amplia experiencia con este fármaco. La dosis debe seguir las recomendaciones estándar para angioplastia (es decir, un bolo inicial de 70-10 0 U/kg cuando no esté previsto administrar ningún inhibidor de la glucoproteína [GP] IIb/IIIa o 50-60 U/kg cuando esté previsto utilizar inhibidores GP IIb/IIIa). No hay datos sólidos que recomienden utilizar el tiempo de activación de la coagulación para establecer la dosis o monitorizar la HNF y, si se usa el tiempo de activación de la coagulación, éste no debe retrasar la recanalización de la ARI. Varios estudios no aleatorizados han sugerido que la enoxaparina (0,5 mg/kg i.v. seguida por tratamiento subcutáneo) proporciona más beneficio que la HNF en la angioplastia primaria119–121. Se ha comparado la enoxaparina con la HNF en un estudio clínico no ciego, el estudio

ATOLL. La variable principal combinada formada por muerte a los 30 días, complicación del infarto de miocardio, fallo en el procedimiento y hemorragias mayores no se redujo significativamente (un 17% de reducción; p = 0,063), pero hubo reducciones en la principal variable secundaria combinada de muerte, infarto de miocardio recurrente o SCA, o revascularización urgente, y en variables secundarias combinadas como muerte, o reanimación de paro cardiaco y muerte, o complicación del infarto de miocardio. Es importante señalar que no se describió un aumento de las hemorragias asociadas al uso de enoxaparina respecto a la HNF122. Basándose en estas consideraciones y en la experiencia clínica considerable en el uso de enoxaparina en otros contextos de angioplastia109–111 se prefiere el uso de enoxaparina al de la HNF.

Un estudio clínico de gran tamaño no ciego ha demostrado la superioridad de la bivalirudina sobre la combinación de HNF + inhibidor GP IIb/IIIa123, un beneficio que se debió a una reducción marcada en las hemorragias, asociado a un aumento inicial en la trombosis intra-stent, que desapareció después de 30 días124. Es importante remarcar que este estudio describió una reducción en la mortalidad de cualquier causa y mortalidad cardiovascular a los 30 días, que se mantuvo hasta los 3 años82. Una gran proporción de los pacientes del estudio HORIZONS–AMI recibió HNF previamente a la aleatorización, y aproximadamente el 10% recibió inhibidores GP IIb/IIIa como tratamiento de rescate. Este aspecto es importante, ya que la interpretación de los resultados del estudio puede estar ligeramente influida por un elemento de confusión consistente en la interacción entre el uso de HNF prealeatorización, el uso de 600mg de dosis de carga de clopidogrel y el riesgo reducido de trombosis intra-stent125.

Diversos estudios clínicos realizados antes del uso rutinario de la doble antiagregación plaquetaria, que utilizaban principalmente abciximab, habían documentado beneficios clínicos de los inhibidores GP IIb/IIIa como tratamiento adyuvante a la angioplastia primaria realizada con HNF126. El estudio FINESSE127 no ha encontrado que el uso rutinario de abciximab antes de la angioplastia primaria produzca beneficios clínicos, sino más bien un aumento del riesgo hemorrágico, si se compara con su uso de rutina en el laboratorio de hemodinámica, lo que sugiere que, en pacientes que se someten a angioplastia primaria, no parece haber ningún beneficio apreciable y sí un aumento del daño al iniciar el tratamiento con inhibidores GP IIb/IIIa en el contexto prehospitalario. Un análisis post-hoc de un subgrupo de pacientes del estudio FINESSE, que se ha centrado en pacientes que se presentaron en las primeras 4 h desde el inicio de los síntomas a hospitales sin capacidad para realizar angioplastias y que requirieron un traslado, ha sugerido que puede haber un beneficio en la supervivencia asociado al uso de abciximab128. Más recientemente, el estudio ON-TIME 2129ha encontrado una mejoría en los marcadores subrogados de reperfusión asociada al tratamiento de tirofibán iniciado durante la fase prehospitalaria, antes de la angioplastia primaria, y que se continuó hasta las 18 h después del procedimiento (comparado con el uso provisional [es decir, no sistemático] en el laboratorio de hemodinámica). También se produjo una reducción de la variable secundaria combinada de muerte durante el infarto de miocardio recurrente en la revascularización urgente del vaso diana y tratamiento antitrombótico de rescate. Finalmente, en el gran estudio clínico HORIZONS-AMI124, no hubo un claro beneficio a partir del uso combinado de un inhibidor GP IIb/IIIa + HNF, comparado con la bivalirudina (con una fracción considerable de pacientes que recibieron HNF antes de la aleatorización), y el estudio Bavarian Reperfusion Alternatives Evaluation-3 no encontró evidencia de una reducción en el tamaño de infarto a partir del tratamiento con abciximab en pacientes sometidos a angioplastia primaria tratados con 600mg de clopidogrel130. Por lo tanto, no hay una respuesta definitiva sobre el papel actual del uso de rutina de los inhibidores GP IIb/IIIa en la angioplastia primaria en la era de la doble antiagregación plaquetaria potente, especialmente cuando se usa prasugrel o ticagrelor, y sigue siendo dudoso el valor de iniciar el tratamiento antes de entrar en el laboratorio de hemodinámica. Parece razonable el uso de inhibidores GP IIb/IIIa como tratamiento de rescate en caso de evidencia angiográfica de trombo de gran tamaño, flujo lento o no reflujo y otras complicaciones trombóticas, pero no se ha demostrado en un estudio aleatorizado. En conclusión, los datos existentes sugieren que si se elige la bivalirudina como anticoagulante, no hay beneficio en la adición de rutina de inhibidores GP IIb/IIIa, y que una estrategia de bivalirudina sola (con un uso provisional de rescate de inhibidores GP IIb/IIIa) produce menores tasas hemorrágicas y reduce la mortalidad. Si se escoge HNF o enoxaparina como anticoagulante sigue siendo controvertido el papel del uso rutinario —en contraposición al uso «de rescate»— de los inhibidores GP IIb/IIIa.

La administración intracoronaria (i.c.) de los inhibidores GP IIb/IIIa en lugar de la i.v. se ha probado en varios estudios clínicos pequeños y se ha asociado a algunos b eneficios131. El estudio INFUSE-AMI87ha aleatorizado a 452 pacientes que se sometían a una ICP con bivalirudina a recibir una administración local de abciximab frente a no recibir abciximab. El abciximab i.c. redujo el tamaño de infarto a los 30 días, evaluado por imagen de resonancia magnética, pero no mejoró la puntuación que cuantificaba las anomalías en la motilidad de la pared, la resolución del segmento ST, el flujo coronario postangioplastia o la perfusión miocárdica. El gran estudio clínico aleatorizado Abciximab Intracoronary vs intravenously Drug Application 4, que reclutó a 2.065 pacientes (es decir, más que todos los estudios previos combinados), no encontró ningún beneficio clínico (sino más bien daño) en esta ruta de administración en cuanto a la variable combinada de muerte, reinfarto e insuficiencia cardiaca, y se observó una reducción que estaba en el límite de la significación estadística en la variable secundaria de insuficiencia cardiaca132. Por lo tanto, se puede considerar la ruta i.c., pero la i.v. debe seguir siendo la vía estándar para la administración de los inhibidores GP IIb/IIIa.

No está indicado el tratamiento anticoagulante de rutina posprocedimiento tras una angioplastia primaria, excepto cuando haya una indicación independiente para anticoagulación, ya sea a dosis completa (debida, por ejemplo, a fibrilación auricular [FA], válvulas mecánicas o trombo ventricular izquierdo) o a dosis profilácticas para la prevención de la tromboembolia venosa en pacientes que requieran reposo prolongado en la cama.

La perfusión miocárdica inadecuada después de una apertura mecánica exitosa de la ARI se suele conocer como «no reflujo». El diagnóstico de no reflujo acostumbra a realizarse el flujo TIMI es < 3 o, en caso de que haya un flujo TIMI de 3, cuando el grado de blush miocárdico sea 0 o 1 o cuando la resolución del segmento ST dentro de las primeras 4 h del procedimiento sea < 70%144. Otras técnicas no invasivas son la ecocardiografía de contraste, la tomografía computarizada por emisión de fotón único. la tomografía por emisión de positrones (PET) y la imagen por resonancia magnética de contraste.

Ha habido muchos intentos de tratar el no reflujo mediante vasodilatadores i.c., perfusión i.v. o adenosina o abciximab, pero no hay pruebas definitivas de que estos tratamientos afecten a los resultados clínicos. De forma parecida, y aunque se usa ampliamente en la práctica clínica, no hay evidencias firmes de que la aspiración manual del trombo reduzca la embolización distal83–86,145.

La fibrinolisis es una estrategia importante de reperfusión, especialmente en las situaciones en las que la angioplastia primaria no pueda realizarse en pacientes con IAMCEST dentro de los plazos de tiempo recomendados. Está bien establecido el beneficio del tratamiento fibrinolítico en pacientes con IAMCEST146: en comparación con el placebo, se previenen aproximadamente 30 muertes prematuras por cada 1.000 pacientes tratados en las primeras 6 h desde el inicio de los síntomas. Globalmente, el mayor beneficio absoluto se observa entre los pacientes de mayor riesgo, incluso cuando el beneficio proporcional pueda ser similar. El beneficio también se observa en los pacientes ancianos: en un subgrupo de 3.300 pacientes de más de 75 años que se presentaron dentro de las primeras 12 h del inicio de los síntomas y que tenían elevación del segmento ST o bloqueo de rama, las tasas de mortalidad se redujeron significativamente con el tratamiento fibrinolítico147.

Un análisis de estudios en los que se aleatorizó a 6.000 pacientes a recibir trombolisis prehospitalaria o trombolisis en el hospital, ha demostrado una reducción significativa (17%) de la mortalidad precoz con el tratamiento prehospitalario72. En un metaanálisis de 22 estudios clínicos65 se encontró una reducción mucho mayor de la mortalidad en pacientes tratados en las primeras 2 h que en los tratados más tarde. Estos datos apoyan el inicio prehospitalario del tratamiento fibrinolítico cuando esta estrategia de reperfusión esté indicada. Otros análisis post-hoc más recientes de diversos estudios clínicos aleatorizados y datos obtenidos de registros han confirmado la utilidad de la fibrinolisis prehospitalaria40,44,47,143. La mayoría de estos estudios han demostrado resultados clínicos similares a los de la angioplastia primaria, siempre que la angiografía precoz y la angioplastia se realizaran en los pacientes que necesitaran la intervención (sobre todo aquellos en los que la lisis parecía haber fallado). No obstante, no se ha investigado de forma prospectiva en estudios aleatorizados y de tamaño adecuado si la fibrinolisis prehospitalaria se asocia a resultados clínicos similares o mejores que la angioplastia primaria en pacientes que se presentan de forma precoz. El estudio STREAM, que se encuentra actualmente en marcha, aborda esta cuestión148.

El tratamiento fibrinolítico está asociado a un aumento pequeño, pero significativo, de accidentes cerebrovasculares146, con la característica de que todo el aumento del riesgo se produce en el primer día del tratamiento. Estos accidentes cerebrovasculares tempranos se atribuyen fundamentalmente a hemorragia cerebral; los accidentes cerebrovasculares más tardíos son, con más frecuencia, trombóticos o embólicos. La edad avanzada, el bajo peso corporal, el sexo femenino, la enfermedad cerebral previa y la hipertensión sistólica y diastólica durante el ingreso son predictores significativos de hemorragia intracraneal149. En los últimos estudios clínicos, la hemorragia intracranel ocurrió en un 0,9-1,0% del total de la población estudiada150,151. Las hemorragias mayores no cerebrales (complicaciones hemorrágicas que requieren transfusión sanguínea o que ponen en riesgo la vida) ocurren en un 4-13% de los pacientes tratados150–152. La administración de estreptocinasa puede asociarse a hipotensión, pero las reacciones alérgicas graves son raras. Se debe evitar la readministración de estreptocinasa debido a que los anticuerpos pueden afectar su actividad y al riesgo de reacciones alérgicas.

En el estudio GUSTO153, el activador del plasminógeno tisular (tPA) alteplasa, junto con la HNF i.v. ajustada por el tiempo de tromboplastina parcial activada resultó en 10 muertes menos por cada 1.000 pacientes tratados, comparada con la estreptocinasa, al coste de 3 accidentes cerebrovasculares adicionales, sólo uno de los cuales responsable de un déficit neurológico residual. Se han estudiado diversas variantes de tPA. El doble bolo de reteplasa no ofrece ninguna ventaja respecto a la pauta acelerada de tPA, excepto por su fácil administración151. El bolo único ajustado por peso de TNK-tPA (tenecteplasa) es equivalente a la pauta acelerada de tPA en cuanto a la mortalidad a 30 días, y se asocia a una disminución significativa en la tasa de hemorragias no cerebrales y menor necesidad de transfusión sanguínea150. El tratamiento fibrinolítico en bolo es más fácil de utilizar en el contexto prehospitalario.

Las contraindicaciones absolutas y relativas del tratamiento fibrinolítico se enumeran en la tabla 13. La reanimación exitosa no es una contraindicación para el tratamiento fibrinolítico. Sin embargo, el tratamiento lítico no es efectivo, aumenta la hemorragia y no está indicado en pacientes refractarios a la reanimación. La reanimación prolongada o traumática, aunque sea efectiva, aumenta el riesgo hemorrágico y constituye una contraindicación relativa para la fibrinolisis154.

El tratamiento fibrinolítico está recomendado en las primeras 12 h del inicio de los síntomas, cuando la angioplastia primaria no pueda realizarse dentro de los primeros 90min desde que se puede administrar la fibrinolisis y en los primeros 120min desde el PCM (v. sección 3.4.6. y fig. 1) y no haya contraindicaciones (tabla 14). Cuanto más tarde se presente el paciente, mayor es la consideración que debe darse a la posibilidad de traslado para angioplastia primaria (con preferencia sobre el tratamiento fibrinolítico), debido a que la eficacia y el beneficio clínico de la fibrinolisis se reducen con el tiempo y, en presentaciones tardías, tiene el efecto de aumentar el retraso de tiempo aceptable antes del traslado para angioplastia primaria74.

Cuando se disponga de instalaciones adecuadas con personal médico o paramédico entrenado capaz de analizar el ECG en el lugar donde se ha realizado, o de transmitirlo al hospital para su supervisión, se debe iniciar el tratamiento fibrinolítico en el contexto prehospitalario. El objetivo es empezar el tratamiento dentro de los primeros 30min del PCM. En el caso de los pacientes que se presentan directamente al hospital, un objetivo realista es iniciar la fibrinolisis en un plazo de 30min (tiempo puerta-aguja). Es preferible elegir un fármaco específico para fibrina. Las dosis de los fármacos fibrinolíticos se muestran en la tabla 15.

Las dosis de tratamientos antiplaquetarios y antitrombóticos coadyuvantes se muestran en la tabla 16.

El estudio ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) ha proporcionado evidencias convincentes que demuestran la eficacia de la aspirina cuando se añade a la fibrinolisis, ya que los beneficios de la aspirina y la estreptocinasa tuvieron efectos aditivos133. La primera dosis de 150-300mg debe masticarse o administrarse de forma i.v. (aunque en un rango de dosis menor) y, posteriormente, se debe administrar una dosis por vía oral menor diaria (75-100 mg). En el estudio CLARITY-TIMI 28, el clopidogrel añadido a la aspirina redujo el riesgo de episodios cardiovasculares en pacientes ≤ 75 años de edad que habían sido tratados con fibrinolisis, y en el estudio COMMIT, el clopidogrel redujo la mortalidad global en estos pacientes156,157. De acuerdo con estos resultados hay razones sólidas para apoyar el uso rutinario de clopidogrel añadido a la aspirina como coadyuvante del tratamiento lítico. El prasugrel y el ticagrelor no se han investigado como coadyuvantes de la fibrinolisis y no deben administrarse.

No está claro el papel de los inhibidores GP IIb/IIIa usados en conjunción con la postrombolisis precoz de rutina durante la angioplastia. En el estudio GRACIA-3173 se aleatorizó a 436 pacientes con IAMCEST, tratados con TNK-tPA, enoxaparina y aspirina, a recibir tirofibán o a no recibir tirofibán. No hubo evidencias de que la administración de tirofibán mejorara la perfusión epicárdica o miocárdica.

La anticoagulación parenteral se ha utilizado ampliamente durante y después de la fibrinolisis y debe administrarse preferiblemente hasta la revascularización (si se va a realizar). En los otros casos debe administrarse durante, por lo menos, 48 h o durante todo el ingreso hospitalario, hasta 8 días. La HNF ha demostrado mejorar la permeabilidad coronaria después del tratamiento con alteplasa, pero no después de la estreptocinasa174,175. Es obligatorio realizar una dosificación cuidadosa y una monitorización estrecha del tratamiento i.v. con HNF; los valores de TTPA de > 70 s se asocian a una probabilidad mayor de hemorragia, reinfarto y muerte. A pesar de un aumento del riesgo de hemorragias mayores, el beneficio clínico neto favorece el uso de enoxaparina sobre la HNF en los estudios clínicos más recientes: en el estudio ASSENT 3 (n = 6.095), una dosis estándar de enoxaparina administrada en asociación con TNK-tPA durante un máximo de 7 días redujo el riesgo de reinfarto durante el ingreso o de isquemia refractaria durante el ingreso cuando se comparó con la HNF158. Sin embargo, en el estudio ASSENT-3 PLUS (n = 1.639)159, la administración prehospitalaria de la misma dosis de enoxaparina produjo un aumento significativo en la tasa de hemorragias intracraneales en los pacientes ancianos. En el gran estudio clínico ExTRACT-TIMI 25 (n = 20.506) se administró a pacientes > 75 años de edad o a los que tenían una función renal disminuida (aclaramiento de creatinina < 30 ml/min) una dosis menor de enoxaparina. La enoxaparina se asoció a una reducción en el riesgo de muerte y reinfarto a los 30 días cuando se comparó con la dosis ajustada por peso de HNF, pero a expensas de un aumento significativo en las complicaciones hemorrágicas no cerebrales. El beneficio clínico neto (ausencia de muerte, infarto no fatal y hemorragia intracraneal) favoreció el uso de enoxaparina160,161. Finalmente, en el gran estudio OASIS-6 se demostró que el fondaparinux es superior al placebo o a la HNF en la prevención de la muerte y reinfarto118,164, sobre todo en pacientes que recibieron estreptocinasa.

En un estudio clínico de gran tamaño con estreptocinasa176 no se observó ninguna reducción de la mortalidad a los 30 días, pero se produjo una reducción significativa de los reinfartos con bivalirudina (un inhibidor directo de la trombina, administrado durante 48 h) comparada con la HNF, aunque a expensas de un aumento modesto y no significativo de las complicaciones hemorrágicas no cerebrales. La bivalirudina no se ha estudiado con fármacos específicos de la fibrina. Así pues, no hay evidencias que apoyen el uso de inhibidores directos de la trombina como tratamiento coadyuvante de la fibrinolisis.

La TNK-tPA, la aspirina, la enoxaparina y el clopidogrel constituyen la combinación antitrombótica más ampliamente estudiada como parte de la estrategia farmacoinvasiva, a sab er TRANSFER168, NORDISTEMI170, GRACIA-2177 y GRACIA-3173.

Después del inicio del tratamiento lítico, los pacientes deben ser trasladados a un centro con capacidad para realizar angioplastia (v. sección 3.4.6.). En los casos en los que la fibrinolisis haya fallado, o si hay evidencia de reoclusión o reinfarto con elevación recurrente del segmento ST, el paciente debe someterse a una angiografía de urgencia y angioplastia de rescate165. La readministración de la fibrinolisis ha demostrado no ser beneficiosa. Incluso cuando es probable que la fibrinolisis sea efectiva (resolución del segmento ST > 50% a los

60-90 min; arritmia típica de reperfusión; desaparición del dolor torácico) se recomienda una estrategia de angiografía precoz de rutina si no hay contraindicaciones. Diversos estudios clínicos aleatorizados168–171,178,179 y 3 metaanálisis contemporáneos172,180 han demostrado que la angiografía precoz de rutina postrombolisis con angioplastia subsiguiente (si es necesaria) reduce las tasas de reinfarto e isquemia recurrente comparada con la estrategia de «espera en observación», en la que la angiografía y la revascularización estaban indicadas sólo en los pacientes con isquemia grave espontánea o inducida, o disfunción VI. Los beneficios de la angioplastia precoz de rutina tras la trombolisis se han observado en ausencia de un riesgo elevado de episodios adversos (accidente cerebrovascular o hemorragia).

Por lo tanto, el traslado rápido para angiografía seguida de angioplastia (cuando esté indicada) debe ser el estándar de atención después de la tr ombolisis: lo q ue se conoce como es tr at egia «farmacoinvasiva». Un aspecto crítico es el retraso óptimo entre la lisis y la angioplastia: ha habido una gran variación en este tiempo en los estudios clínicos, desde una me diana de 1,3 h en el estudio CAPITAL-AMI hasta 16,7 h en el estudio GRACIA-1171,179. Según los datos de los 3 estudios más recientes, todos ellos con un retraso medio entre el inicio de la lisis y la angiografía de 2-3 h, se recomienda una ventana de tiempo de 3-24 h después de la lisis con éxito168–170. Los estudios STREAM148 y GRACIA-4, que están actualmente en marcha, están explorando si la lisis realizada con los tratamientos coadyuvantes modernos seguida por una angioplastia, puede producir resultados clínicos similares o mejores que la angioplastia primaria.

En pacientes que se someten a angioplastia varias horas o días después de la fibrinolisis, la angioplastia debe estar asistida por un tratamiento de doble antiagregación plaquetaria (aspirina y un antagonista ADP) y tratamiento de antitrombina, en dosis similares a las usadas para angioplastia primaria.

Además de en los pacientes que están en shock cardiogénico y de los que presentan isquemia continua después de la apertura de la lesión supuestamente responsable, la angioplastia coronaria está generalmente desaconsejada en los vasos no responsables. Todavía no se ha establecido cuál es la mejor estrategia para los pacientes con IAMCEST y enfermedad multivaso que se sometieron a angioplastia primaria de la ARI en la fase aguda y que tienen enfermedad multivaso residual. Entre las posibles estrategias, 2 que se utilizan frecuentemente son, por una parte, un enfoque conservador, que consiste en tratamiento médico tras la angioplastia primaria y revascularización de otras arterias sólo si hay síntomas o evidencia de isquemia en tests de provocación, y, por otra, un enfoque de revascularización por etapas, que consiste en realizar angioplastia o cirugía coronaria de las arterias no relacionadas con el infarto varios días o semanas después de la angioplastia, normalmente después de la confirmación de la gravedad de la estenosis mediante determinaciones de la reserva de flujo fraccional. A menudo se necesita realizar un enfoque multidisciplinar, que incluya un equipo cardiaco y el adecuado consentimiento informado por parte del paciente.

En pacientes con IAMCEST y enfermedad multivaso tratados inicialmente con angioplastia primaria o de rescate de la arteria responsable y en los que se ha confirmado la presencia de isquemia de los territorios no infartados, se puede realizar una revascularización por etapas antes del alta hospitalaria o en los días o semanas posteriores a la angioplastia primaria181. Se está llevando a cabo una comparación de la revascularización completa realizada en el hospital (ARI y no-ARI) frente a enfoque conservador (sólo ARI) en los estudios CVLPRIT y PRAMI. Ambos estudios evalúan el beneficio/riesgo de tratar las lesiones no relacionadas con el infarto. De forma similar, el estudio DANAMI-3 investiga si es conveniente tratar las lesiones no responsables en pacientes sometidos previamente a una angioplastia primaria.

Se debe sopesar el riesgo de hemorragia relacionado con la cirugía frente al riesgo de episodios isquémicos recurrentes relacionados con la interrupción del tratamiento, teniendo presente el tipo de cirugía, el riesgo isquémico y el grado de EC, el tiempo trascurrido desde el episodio agudo, el tiempo transcurrido desde la angioplastia y el riesgo de trombosis intra-stent. El clopidogrel se asocia a un aumento del riesgo hemorrágico cuando el tratamiento se interrumpe menos de 5 días antes de la intervención quirúrgica. El prasugre l también se asocia a un marcado au mento del riesgo hemorrágico109. En cuanto al ticagrelor, los datos disponibles del estudio PLATO110 indican que cuando el tratamiento se interrumpe 3-5 días antes de la cirugía coronaria se producen los mismos episodios de hemorragia y transfusiones relacionados con la cirugía que los del clopidogrel y ticagrelor. Aunque las tasas de infarto de miocardio no fatal y accidentes cerebrovasculares no fueron significativamente distintas en esta cohorte, la mortalidad se redujo a la mitad en el grupo de ticagrelor. En pacientes estabilizados es razonable interrumpir el tratamiento con clopidogrel por lo menos 5 días antes de la cirugía y el prasugrel 7 días antes de la cirugía. Teniendo en cuenta los resultados del estudio PLATO, el ticagrelor puede interrumpirse 3-5 días antes de la cirugía.

Ningún estudio clínico ha abordado la cuestión de si se debe restablecer el tratamiento con inhibidores del receptor de ADP después de la cirugía coronaria y sigue sin conocerse cuál debe ser el momento óptimo para reiniciar el tratamiento en caso de hacerlo. Sin embargo, teniendo en cuenta la reducción de la mortalidad con ticagrelor en el estudio PLATO y el riesgo continuado de episodios isquémicos en pacientes posquirúrgicos, es razonable reiniciar la doble antiagregación plaquetaria lo antes posible dentro de los límites de seguridad en relación con el riesgo de hemorragia.

En pacientes de riesgo muy elevado en los que la interrupción del tratamiento antiplaquetario antes de la cirugía conlleve un riesgo alto (p. ej., dentro de las primeras semanas después de implantar un stent) se ha sugerido la posibilidad de cambiar, antes de la cirugía, a un fármaco antiplaquetario reversible y de vida media corta, por ejemplo, el inhibidor del receptor GP IIb/IIIa tirofibán o eptifibatida182, aunque no hay evidencia clínica que apoye esta estrategia, que se basa únicamente en los estudios farmacocinéticos o farmacodinámicos. En el futuro, el uso de cangrelor, un inhibidor i.v. reversible del receptor de ADP, puede permitir mantener la inhibición plaquetaria hasta el momento de la cirugía en pacientes que han interrumpido el tratamiento antiplaquetario oral183.

Se debe administrar aspirina, clopidogrel y un fármaco antitrombótico lo más precozmente posible (HNF, enoxaparina o fondaparinux) en pacientes que se presentan dentro de las primeras 12 h desde el inicio de los síntomas y que no han recibido terapia de reperfusión, o en los que se presentan después de las 12 h (v. sección 3.4.6.)1,156,184. En el estudio OASIS-6, el fondaparinux fue superior a la HNF en un subgrupo de 1.641 pacientes con estas características y puede ser el tratamiento antitrombótico preferido para esta indicación185. Si se tiene que realizar angioplastia primaria en un paciente que recibe fondaparinux se debe administrar HNF i.v. durante el procedimiento en las mismas dosis que se usan para angioplastia primaria, para minimizar el riesgo de trombosis del catéter186. Las dosis recomendadas se muestran en la tabla 16. No se ha estudiado ninguno de los fármacos orales en este subgrupo particular de pacientes, pero en el estudio CURE187, el beneficio del clopidogrel sobre el placebo ha sido consistente en los pacientes con SCA, independientemente de la estrategia de revascularización. El ticagrelor fue superior al clopidogrel en los pacientes con SCA aleatorizados a estrategia precoz no invasiva, con una tendencia similar también en los no revascularizados durante la hospitalización188.

En ocasiones, los pacientes acuden al médico demasiado tarde y, o bien, no reciben tratamiento de reperfusión o se someten a un tratamiento de reperfusión que no es efectivo. Se ha sugerido que conseguir la permeabilidad coronaria de forma tardía en estas situaciones puede tener todavía un efecto beneficioso, al prevenir el remodelado adverso, mejorar la función VI, aumentar la estabilidad eléctrica e inducir la formación de vasos colaterales dirigidos a otros lechos coronarios para la protección de episodios futuros (hipótesis de la «arteria abierta»). Varios estudios clínicos han evaluado esta hipótesis, de los cuales el más grande con diferencia es el estudio OAT (v. anteriormente)62, en el que el 20% de los pacientes recibió tratamiento fibrinolítico durante el episodio principal. La angioplastia no redujo la tasa de muerte, reinfarto o insuficiencia cardiaca, comparada con el tratamiento médico. Además, hubo una tendencia hacia un aumento en el número de reinfartos durante 4 años de seguimiento en el grupo de tratamiento invasivo, comparado con el grupo de tratamiento médico. Un metaanálisis de todos los estudios clínicos en este contexto ha proporcionado resultados similares63. Estos estudios demuestran que, después de un infarto de miocardio en pacientes estables, la angioplastia tardía de una arteria ocluida—responsable del infarto— no tiene un beneficio añadido sobre el tratamiento médico óptimo. Por lo tanto, en los casos de pacientes que se presentan días después del episodio agudo con un infarto de miocardio que ya se ha completado, sólo debe considerarse la revascularización cuando la arteria esté ocluida si hay angina recurrente o isquemia residual documentada y viabilidad tisular probada a partir de una prueba de imagen no invasiva en un territorio miocárdico extenso4.

Los pacientes con SCA no seleccionados que son fumadores tienen el doble de probabilidad de desarrollar un IAMCEST que los no fumadores, lo que sugiere que el tabaco tiene un efecto protrombótico importante. Los estudios observacionales demuestran que los pacientes que dejan de fumar reducen su mortalidad en los años siguientes en relación con los que continúan fumando. Dejar de fumar es la medida potencialmente más efectiva de todas las estrategias de prevención secundaria225 y es preciso dedicar un gran esfuerzo para conseguir este objetivo. Los pacientes no fuman durante la fase aguda del IAMCEST y el periodo de convalecencia es ideal para que los profesionales de la salud ayuden a los fumadores a abandonar el hábito. No obstante, la reanudación del tabaquismo es habitual después del alta por lo que es necesario ofrecer apoyo y consejos continuos durante la rehabilitación. Puede ser de ayuda el uso de parches de nicotina, buproprión y antidepresivos. Los parches de nicotina han demostrado ser seguros en pacientes con SCA226. Un estudio aleatorizado también ha demostrado la efectividad de los programas dirigidos por personal de enfermería227. Cada hospital debe adoptar un protocolo para dejar de fumar.

Las guías actuales sobre prevención recomiendan224: a) ingerir una gran variedad de alimentos; b) ajustar el aporte calórico para evitar la obesidad; c) aumentar el consumo de frutas y verduras, así como de cereales integrales y pan, pescado (especialmente pescado azul), carne magra y productos lácteos desnatados; d) sustituir las grasas saturadas y de tipo trans por grasas mono o poliinsaturadas de origen vegetal y marino, y reducir las grasas totales (de las cuales menos de un tercio deben ser saturadas) a < 30% del total de la ingesta calórica, y e) reducir el consumo de sal si la presión arterial está elevada. Muchos alimentos procesados y preparados contienen mucha sal y grasas de calidad dudosa. No hay evidencias sobre el uso de suplementos antioxidantes, dietas de bajo índice glucémico o tratamientos de reducción de homocisteína después de un IAMCEST.

La obesidad es un problema creciente en pacientes con IAMCEST. Las guías actuales definen como óptimo un índice de masa corporal (IMC) < 25 kg/m2 y recomiendan una reducción del peso cuando el IMC ≥ 30 kg/m2 y cuando el perímetro abdominal es > 102cm en los varones o > 88cm en las mujeres, porque la pérdida de peso puede mejorar muchos factores de riesgo relacionados con la obesidad. No obstante, no se ha establecido que la reducción del peso per se reduzca la mortalidad.

El ejercicio se ha utilizado durante mucho tiempo como tratamiento de rehabilitación después de un IAMCEST, y el beneficio de la práctica regular de ejercicio físico en los pacientes con EC estable también está bien establecido. El ejercicio físico reduce la ansiedad asociada a una enfermedad que pone en riesgo la vida y mejora la autoconfianza del paciente. Hay 4 mecanismos responsables que se consideran mediadores importantes en la reducción de los episodios cardiacos: a) mejoría de la función endotelial; b) reducción de la progresión de las lesiones coronarias; c) reducción del riesgo trombogénico, y d) mejoría de la colateralización. En un gran metaanálisis, el entrenamiento físico, como parte de los programas de rehabilitación coronaria, se asoció a una reducción del 26% en la tasa de mortalidad cardiaca en pacientes con EC228. Es importante señalar que, aparte de su influencia sobre la mortalidad, la rehabilitación física puede tener otros efectos beneficiosos. La resistencia, la forma física y cardiorrespiratoria, y la percepción de bienestar también han demostrado mejorar, al menos durante el periodo de entrenamiento, incluso en pacientes ancianos. Se recomienda realizar 30min de ejercicio aeróbico de intensidad moderada, por lo menos 5 veces por semana224. Cada fase de aumento en la capacidad máxima de ejercicio se asocia a una reducción del riesgo de mortalidad por cualquier causa en el rango del 8-14%229.

En pacientes hipertensos con IAMCEST se debe controlar la presión arterial. Los resultados de un análisis retrospectivo del estudio PROVE IT -TIMI 22 (Pravastatin Or atorVastatin Evaluation and Infection Therapy-Thrombolysis In Myocardial Infarction 22) sugieren que, después de un SCA, el objetivo de presión arterial que se debe alcanzar para la presión arterial sistólica (PAS) es < 140mmHg pero no < 110 mmHg230. La farmacoterapia (bloqueadores beta, inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina [IECA] o antagonistas del receptor de angiotensina [ARA]) que se recomienda después de un IAMCEST, además de los cambios en el estilo de vida (reducción de la ingesta de sal, aumento de la actividad física y pérdida de peso), suele ayudar a alcanzar estos objetivos. Puede ser necesario utilizar un tratamiento farmacológico adicional.

Hay evidencias que indican que el manejo del estrés es útil en este contexto: en un estudio clínico reciente, 362 pacientes de 75 años de edad o más jóvenes, con IAM, angioplastia o cirugía coronaria en los últimos 12 meses, se aleatorizaron a recibir una atención tradicional o una atención tradicional junto con un programa de terapia cognitivoconductual centrada en el manejo del estrés. Durante una media de 94 meses de seguimiento, el grupo que recibió la intervención presentó un 41% menos de primeros episodios cardiovasculares recurrentes, fatales y no fatales (un 45% menos de IAM), y un 28% menos, que no fue significativo, de mortalidad de cualquier causa, que el grupo de referencia, después de ajustar por otras variables que afectaban al resultado clínico. También se produjo un fuerte efecto dosisrespuesta entre el grado de asistencia a la terapia en el grupo que recibió las sesiones y los resultados clínicos231.

La rehabilitación basada en el ejercicio ha demostrado ser efectiva para reducir la mortalidad de cualquier causa y el riesgo de reinfarto, así como para mejorar los factores de riesgo, la resistencia física y la calidad de vida después de un infarto de miocardio232,233. Algunos de estos beneficios se establecieron en la era previa al tratamiento moderno del IAMCEST, y un estudio británico reciente aleatorizado no ha podido demostrar que se produzcan beneficios asociados a un programa de rehabilitación sobre los resultados clínicos o la calidad de vida234. En otro estudio aleatorizado de mayor tamaño, una intervención a largo plazo multifactorial, educacional y conductual ha demostrado ser factible y sostenible durante un largo periodo después del infarto de miocardio y ha sido capaz de reducir algunos episodios clínicos —sobre todo reinfarto—, así como el riesgo cardiovascular global235. Un beneficio adicional de los programas de rehabilitación es que ayudan a asegurar una correcta titulación y monitorización de tratamientos clave basados en la evidencia en el manejo del IAMCEST. Actualmente, en los casos de pacientes con un curso clínico no complicado, la rehabilitación se puede realizar de forma ambulatoria con una eficacia similar a la que se obtiene en centros especializados de rehabilitación cardiaca236.

No se pueden dar recomendaciones generalizadas sobre el tiempo que debe transcurrir para reiniciar las actividades diarias. Las decisiones se deben tomar de forma individualizada, basándose en la función VI, el grado en el que se ha completado la revascularización y el control del ritmo cardiaco. Una baja prolongada por enfermedad suele ser negativa y se debe animar a practicar actividad física de ligera a moderada después del alta. La actividad sexual puede restablecerse pronto si se ajusta a la capacidad física. Se deben evitar los viajes largos en avión durante 4-6 semanas si hay isquemia residual o disfunción VI.

Teniendo en cuenta los bien establecidos beneficios que tiene en la prevención secundaria237, se debe usar aspirina de forma indefinida en todos los pacientes con IAMCEST. Las dosis de aspirina que deben emplearse es un tema debatido. En los primeros días de tratamiento, el gran estudio clínico aleatorizado CURRENT/OASIS 7 no ha podido demostrar una diferencia en las principales variables clínicas cuando se compararon dosis bajas de aspirina (75-100 mg/día) con dosis relativamente altas de 300-325 mg/día115. Sí que hubo una menor tasa de hemorragias gastrointestinales con las dosis bajas. Para el tratamiento a largo plazo se suelen utilizar las dosis bajas (70-100 mg). Los datos sobre agregación plaquetaria sugieren que la renovación rápida de plaquetas en pacientes diabéticos puede hacer necesario utilizar dosis de aspirina más altas o administraciones más frecuentes para conseguir la inhibición plaquetaria238,239, aunque no hay pruebas clínicas sobre el beneficio de esta estrategia. Los pacientes con historia de hipersensibilidad a la aspirina pueden someterse a una desensibilización y continuar el tratamiento de forma indefinida240–242. Los pacientes que son verdaderamente intolerantes a la aspirina, en su lugar pueden recibir clopidogrel (75 mg/día) como prevención secundaria a largo plazo243.

Se recomienda el tratamiento de doble antiagregación plaquetaria, que combina aspirina y un inhibidor del receptor de ADP (clopidogrel, prasugrel o ticagrelor), en pacientes con IAMCEST que se sometan a angioplastia primaria (hasta 12 meses), fibrinolisis (hasta 12 meses, aunque los datos disponibles corresponden sólo a1 mes de doble antiagregación plaquetaria) y en pacientes que no hayan recibido tratamiento de reperfusión (durante, por los menos, 1 mes y hasta 12 meses). La elección del fármaco inhibidor del receptor de ADP se ha discutido anteriormente. Aunque no hay datos procedentes de estudios clínicos que apoyen el uso de la doble antiagregación plaquetaria durante periodos prolongados, el tratamiento durante 12 meses después de colocar un stent y durante 9-12 meses después de un IAMCEST se ha recomendado tradicionalmente por consenso antes de que se publicaran las guías, independientemente del tipo de stent utilizado (convencional o SFA)1,4,244. Algunos estudios han sugerido que no hay beneficio en los tratamientos de doble antiagregación plaquetaria que duran más de 6 o 12 meses después de implantar un stent farmacoactivo en la prevención de episodios isquémicos y trombosis intrastent245–247, pero estos estudios, incluso cuando se agrupan, incluyen un número relativamente bajo de pacientes con IAMCEST. Algunos estudios clínicos de gran tamaño que se encuentran actualmente en marcha, incluido el estudio Dual Antiplatelet Therapy248, estudian si la duración prolongada del tratamiento de doble antiagregación plaquetaria después de un stent tiene beneficios clínicos. Está claro que después de implantar un stent en un SCA, sobre todo en el IAMCEST, el tratamiento prolongado con doble antiagregación plaquetaria reduce el riesgo de trombosis intra-stent, reinfarto y mortalidad cardiovascular249, y la doble antiagregación plaquetaria más potente se asocia a mayores beneficios clínicos post-SCA de cualquier tipo109,110,188. A la espera de tener los resultados clínicos de los estudios en curso se recomienda un tratamiento de doble antiagregación plaquetaria de 9-12 meses de duración, con un mínimo estricto de 1 mes en pacientes portadores de un stent convencional y 6 meses para aquellos con SFA. Es importante informar a los pacientes y a sus médicos de la necesidad de evitar la interrupción prematura de la doble antiagregación plaquetaria.

En pacientes con IAMCEST y FA que tengan necesidad de anticoagulación permanente después de la angioplastia primaria (según una puntuación de riesgo ≥ 2 de acuerdo con los índices CHADS2 (por las siglas en inglés de insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensión, edad, diabetes, ictus [doble]) o CHA2DS2-VASc (insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensión, edad ≥ 75 [doble], diabetes, ictus [doble], enfermedad vascular, edad de 65-74 años y categoría de sexo [mujeres])250,251, se recomienda «el tratamiento triple», que combina aspirina, un inhibidor del receptor de ADP y un anticoagulante, para reducir la carga de complicaciones tromboembólicas asociadas a la FA y minimizar el riesgo de trombosis intra-stent4. Sin embargo, este tratamiento también se asocia a un aumento de las complicaciones hemorrágicas y, por lo tanto, su duración debe ser lo más corta posible252,253. En general se trata de un área que genera controversia, porque no hay suficientes evidencias y diversos documentos de consenso han intentado ofrecer algoritmos para orientar en la toma de decisiones253–255. Además, en pacientes con IAMCEST que tienen indicación de anticoagulación, en los que se precisa colocar un stent, la elección deun stent convencional en lugar de un SFA parece minimizar la duración del tratamiento triple y, por lo tanto, el riesgo de hemorragia. Estos beneficios deben sopesarse frente los beneficios de los SFA para prevenir las reestenosis4,253

Se debe considerar la utilización de protectores gástricos, preferiblemente inhibidores de la bomba de protones, en pacientes con historia de hemorragia gastrointestinal y en pacientes con múltiples factores de riesgo de hemorragia, como la edad avanzada, uso concomitante de anticoagulantes, fármacos antiinflamatorios esteroideos o no esteroideos, incluida la aspirina a altas dosis, y la infección por Helicobacter pylori256. No hay interacción farmacocinética entre los inhibidores de la bomba de protones y los nuevos y potentes inhibidores del receptor P2Y12, ni tampoco hay evidencias claras de que la interacción farmacocinética entre el clopidogrel con algunos inhibidores de la bomba de protones tenga consecuencias clínicas significativa257–261. En cualquier caso, los beneficios de evitar o minimizar la hemorragia en pacientes de alto riesgo superan los problemas derivados de esta interacción farmacocinética.

El reciente estudio clínico ATLAS ACS 2 -TIMI 51ha probado el efecto de la adición de rivaroxabán, un antagonista del factor Xa, a la aspina y clopidogrel después de un SCA262. En este estudio, una dosis baja de rivaroxabán (2.5mg dos veces al día) redujo la variable principal combinada de muerte cardiovascular, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular, y también la mortalidad de cualquier causa. Es interesante señalar que la trombosis intra-stent se redujo en un tercio. Este efecto se asoció a un aumento de tres veces en la tasa de hemorragias mayores no relacionadas con la cirugía coronaria y hemorragias intracraneales. Cabe destacar que la dosis alta de rivaroxabán (5mg dos veces al día) no estuvo asociada a estos beneficios, aunque sí a un aumento importante en el riesgo de hemorragia.

El estudio ATLAS ACS 2-TIMI 51 no ha probado la combinación de rivaroxabán con prasugrel o ticagrelor, que puede asociarse a un riesgo de hemorragia aún mayor. Este estudio sugiere que, en pacientes seleccionados que tengan bajo riesgo hemorrágico, puede considerarse la administración de una dosis de 2,5mg de rivaroxabán junto con aspirina y clopidogrel después de un IAMCEST. Sin embargo, un estudio clínico en fase III sobre otro antagonista del factor Xa (el apixabán), el estudio APPRAISE-2263, no ha podido encontrar beneficios similares como resultado de añadir una dosis alta de apixabán a la antiagregación plaquetaria simple o doble en una población de pacientes con SCA de muy alto riesgo. Por último, el darexabán y el dabigatrán se han evaluado en estudios de dosis en fase II en pacientes post-SCA264,265 y, en ambos casos, se ha observado un aumento de las hemorragias mayores dependiente de la dosis sin que aumentara la eficacia como consecuencia de añadir un tratamiento anticoagulante al tratamiento antiplaquetario. En conclusión, sigue siendo discutible el papel de los nuevos anticoagulantes en combinación con la doble antiagregación plaquetaria en la prevención secundaria de los pacientes con IAMCEST. Es intrigante el beneficio sustancial observado sobre la mortalidad con una dosis baja de rivaroxabán en combinación con la aspirina y el clopidogrel, pero la interpretación de la totalidad de la evidencia para esta clase de fármacos es difícil.

La hipotensión se define como una PAS persistente de < 90mmHg. Puede deberse a insuficiencia cardiaca, pero también a hipovolemia susceptible de corregirse, trastornos tratables del ritmo cardiaco o complicaciones mecánicas. Cuando es prolongada, la hipotensión puede causar disfunción renal, necrosis tubular aguda y oliguria.

La congestión pulmonar se caracteriza por disnea con estertores pulmonares basales, saturación arterial de oxígeno reducida, congestión pulmonar en la imagen radiográfica y respuesta clínica al tratamiento diurético o vasodilatador.

Los estados de bajo gasto combinan signos de perfusión periférica pobre e hipotensión, disfunción renal y baja eliminación de orina. La ecocardiografía puede revelar una función VI deprimida, una complicación mecánica o un infarto ventricular derecho.

El shock cardiogénico es una complicación en un 6-10% del total de casos de IAMCEST y sigue siendo la principal causa de muerte, con unas tasas de mortalidad intrahospitalaria próximas al 50%292. Aunque el shock suele aparecer pronto después del inicio del IAM, no acostumbra a diagnosticarse cuando el paciente se presenta al hospital292. Los datos del registro SHOCK293 de pacientes que acaban desarrollando shock durante la hospitalización, indican que éste tiene lugar en las primeras 6 h en un 50% de los casos, aproximadamente, y durante las primeras 24 h en un 75% de los casos. Hay un amplio espectro de síntomas clínicos, signos y hallazgos hemodinámicos que definen la presencia e intensidad del shock cardiogénico y que están relacionados directamente con el resultado clínico a corto plazo294–296. Típicamente, los pacientes presentan hipotensión, evidencia de un gasto cardiaco bajo (taquicardia en reposo, estado mental alterado, oliguria, extremidades frías) y congestión pulmonar. Los criterios hemodinámicos de shock cardiogénico son un índice cardiaco de < 2,2 l/min/m2 y un aumento de la presión capilar pulmonar > 18mmHg. Además, la diuresis suele ser < 20 ml/h. También se considera que hay una situación de shock cuando se necesita administrar inotrópicos i.v. o un BCPA para mantener una PAS > 90mmHg. Suele estar asociado a un daño ventricular izquierdo extenso, pero también puede ocurrir en el infarto ventricular derecho. Tanto la mortalidad a corto plazo como la que se produce a largo plazo parecen estar asociadas a la disfunción sistólica VI inicial y la gravedad de la regurgitación mitral295. La presencia de disfunción ventricular derecha en la ecocardiografía precoz también es un predictor importante de un pronóstico adverso, sobre todo cuando hay disfunción ventricular combinada derecha e izquierda296. El índice de volumen sistólico basal y en el seguimiento, y el índice de trabajo sistólico en el seguimiento son los predictores hemodinámicos más potentes de la mortalidad a los 30 días en pacientes con shock cardiogénico y son más útiles que las variables hemodinámicas tradicionales297. Por lo tanto, no es indispensable realizar una determinación invasiva de la presión de llenado del VI y del gasto cardiaco mediante catéter pulmonar para la caracterización y el manejo del shock cardiogénico, pero la fracción de eyección VI y las complicaciones mecánicas asociadas deben evaluarse con carácter de urgencia mediante ecocardiografía Doppler 2D295–298.

El manejo del shock cardiogénico que complica el curso de un IAM incluye la estabilización hemodinámica, que se consigue con tratamiento médico o soporte circulatorio mecánico, y la revascularización urgente mediante angioplastia o cirugía coronaria. El tratamiento farmacológico del shock cardiogénico que se presenta como consecuencia de un IAMCEST incluye antitrombóticos, fluidos, vasopresores e inotrópicos. Los antitrombóticos deben administrarse de rutina como en los pacientes con IAMCEST, aunque el clopidogrel, prasugrel o ticagrelor deben retrasarse hasta la angiografía, debido a que puede ser necesaria la cirugía coronaria inmediata. La administración de fluidos se suele usar sobre una base fisiopatológica, pero no se ha analizado en estudios clínicos aleatorizados. No obstante, el aporte precoz de fluidos mejora la supervivencia en otras formas de shock. De forma parecida, los vasopresores e inotrópicos se usan debido a sus efectos hemodinámicos favorables, pero ninguno de ellos ha producido una mejoría sintomática consistente y muchos de ellos han reducido la supervivencia, un resultado que puede estar asociado a los efectos celulares deletéreos de estos fármacos299. Un estudio aleatorizado reciente ha comparado la noradrenalina con la dopamina en 1.679 pacientes con shock, de los cuales 280 tenían shock cardiogénico. La dopamina se asoció a una mortalidad más elevada en el subgrupo de shock cardiogénico y mayor tasa de episodios adversos —sobre todo episodios arrítmicos— en la totalidad de la cohorte300. Por lo tanto, cuando la presión arterial es baja, la noradrenalina debe ser el fármaco de primera elección. Debe usarse a la dosis más baja posible y titulada hasta que la PAS aumente hasta, por lo menos, 80mmHg. Posteriormente —debido a su efecto beta-2-adrenérgico—, la dobutamina puede administrarse simultáneamente para mejorar la contractilidad.

La FA es una complicación en el 6-28% de los infartos de miocardio y se asocia frecuentemente a daño VI grave e insuficiencia cardiaca318,321. Los episodios pueden durar desde minutos hasta horas y, a menudo, son repetitivos. En muchos casos, la arritmia es bien tolerada y no se precisa un tratamiento específico, más allá de la anticoagulación (tabla 24)250. En algunos casos, la frecuencia ventricular alta contribuye a la insuficiencia cardiaca y requiere tratamiento inmediato. El control adecuado de la frecuencia cardiaca es importante para reducir la demanda miocárdica de oxígeno, y se puede conseguir con la administración de bloqueadores beta o posiblemente antagonistas del calcio, ya sea por vía oral o i.v. (v. recomendaciones más adelante). En pacientes con daño miocárdico extenso o disfunción VI grave, el control de la frecuencia cardiaca se consigue de forma más segura con digoxina i.v., con o sin administración concomitante de amiodarona i.v., debido al efecto inotrópico negativo de los bloqueadores beta o los antagonistas del calcio. Se puede considerar la cardioversión eléctrica de urgencia en pacientes con FA e isquemia resistente al tratamiento o inestabilidad hemodinámica. Varios estudios321,322, aunque no todos318, han sugerido que el desarrollo de FA en el contexto del IAM es un predictor independiente de mortalidad de cualquier causa, independientemente del tratamiento que se administre. La FA no sólo ha demostrado aumentar el riesgo de accidentes isquémicos cerebrovasculares durante la hospitalización sino también en el seguimiento, incluso la FA paroxística que ha revertido a ritmo sinusal en el momento del alta321. Por lo tanto, los pacientes con FA y factores de riesgo de tromboembolia se deben tratar adecuadamente con anticoagulantes orales. Debido a que la FA suele requerir anticoagulación, cuando se elija un stent para estos pacientes se deben sopesar cuidadosamente los beneficios de los SFA sobre la reestenosis frente al riesgo importante de hemorragia asociado a la combinación prolongada del triple tratamiento antitrombótico. Las recientes guías de práctica clínica sobre el manejo de la FA250 proporcionan los consejos específicos para ayudar a seleccionar una estrategia basada en el control del ritmo o basada en el control de la frecuencia cardiaca, así como el tipo de stent y la combinación del tratamiento antiplaquetario y anticoagulante.

Otras taquicardias supraventriculares son raras y suelen ser autolimitantes. Pueden responder a maniobras vagales. Se puede considerar la administración de adenosina i.v. en este contexto si se ha descartado el flutter auricular y el estado hemodinámico es estable; se tiene que monitorizar el ECG durante la administración. Pueden ser efectivos los bloqueadores beta cuando no estén contraindicados. La cardioversión eléctrica se debe utilizar si la arritmia está mal tolerada.

Las extrasístoles ventriculares son casi universales en el primer día de la fase aguda y las arritmias complejas (complejos multiformes, salvas cortas o fenómeno R sobre T) son habituales. Su valor predictor de FV es cuestionable. No necesitan tratamiento específico.

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  Taquicardia ventricular. Debe diferenciarse del ritmo idioventricular acelerado —que se produce como consecuencia de la reperfusión y que normalmente no es dañino— en el que la frecuencia cardiaca es < 120 lat/min. Las ráfagas de TV no sostenida (que duran < 30 s) no son marcadores predictores fiables de FV precoz, pueden ser bien toleradas y no requieren tratamiento necesariamente. Los episodios más prolongados pueden causar hipotensión e insuficiencia cardiaca y pueden degenerar en FV. Como no hay evidencias que indiquen que la supresión de TV no sostenida asintomática alargue la vida, no hay indicación para tratar la TV no sostenida, excepto cuando se asocia a inestabilidad hemodinámica. La TV sostenida o hemodinámicamente inestable requiere un tratamiento supresor que se resume más abajo y se subraya en las guías de práctica clínica sobre arritmias ventriculares325. La cardioversión eléctrica (que precisa sedación en pacientes conscientes) está indicada cuando la TV sea persistente y en todos los casos de pacientes hemodinámicamente inestables326. Es el método más seguro para terminar una TV sostenida en el IAMCEST. Cuando el paciente está hemodinámicamente estable, se puede iniciar un tratamiento i.v. con amiodarona, sotalol o lidocaína (si se sospecha que la TV está relacionada con una isquemia miocárdica en curso) para su terminación, pero las tasas de conversión son bajas. La amiodarona es el único fármaco antiarrítmico sin efectos proarrítmicos graves en pacientes con función VI deprimida y, por lo tanto, es el fármaco de elección en este tipo de pacientes. En una cohorte de pacientes (en los que la mayoría tenía EC) con TV sostenida estable (pero sin IAM), tanto la amiodarona i.v. como la procainamida fueron relativamente ineficaces, con unas tasas de conversión del 25 y 30%, respectivamente. Las reacciones hipotensoras clínicamente importantes llevaron a la interrupción de la perfusión con amiodarona y procainamida, o a la cardioversión directa inmediata en un 6 y 19% de los pacientes, respectivamente327.

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  Fibrilación ventricular. Se debe realizar una desfibrilación inmediata de acuerdo con las recomendaciones indicadas en las guías de reanimación cadiopulmonar y atención cardiovascular de urgencia326,328. A pesar de que se ha demostrado que la lidocaína reduce la incidencia de FV en la fase aguda del infarto de miocardio, este fármaco aumenta el riesgo de asistolia. Un metaanálisis de 14 estudios clínicos ha demostrado una tendencia hacia una mayor mortalidad en los pacientes tratados con lidocaína que en los controles, por lo que el uso profiláctico de rutina de lidocaína no está justificado329. En un análisis retrospectivo de pacientes con IAMCEST que desarrollaron TV/FV sostenida (n = 1.126; 5,9%) de los estudios GUSTO IIB y III, se ha comparado la mortalidad por cualquier causa entre los que recibieron amiodarona (n = 50; 4,4%), lidocaína (n = 664; 59,0%) o ningún fármaco antiarrítmico (n = 302; 26,8%). Entre los pacientes que sobrevivieron 3 h, la amiodarona se asoció a un aumento de la mortalidad a los 30 días y 6 meses pero no la lidocaína, una observación que refuerza la necesidad de realizar estudios aleatorizados en esta población330.

Es esperable que la TV o FV sostenida que se desarrolla después de la fase aguda inicial (siempre que la taquiarritmia ventricular no se deba a una causa reversible, como un trastorno electrolítico o una isquemia/reinfarto transitorios) sea recurrente, y ambas arritmias se asocian a un riesgo elevado de muerte. Aunque la isquemia miocárdica debe descartarse siempre en caso de arritmias ventriculares, es importante hacer hincapié en que la revascularización no suele prevenir el paro cardiaco recurrente en pacientes con función VI marcadamente anormal o TV monomórfica sostenida, incluso cuando la arritmia original pueda ser consecuencia de una isquemia transitoria331,332. Entre los supervivientes de FV o TV sostenida con síntomas graves, el uso de un desfibrilador automático implantable (DAI) se ha asociado a una reducción significativa en la mortalidad, comparado con el tratamiento farmacológico antiarrítmico (principalmente amiodarona)333. Con la excepción de los bloqueadores beta, los fármacos antiarrítmicos no han demostrado ser eficaces como tratamiento de primera línea en pacientes con arritmias ventriculares que pongan en riesgo la vida y no deben utilizarse para la prevención de la muerte súbita. Por lo tanto, está recomendado el uso de un DAI como tratamiento de prevención secundaria para reducir la mortalidad en pacientes con disfunción VI significativa que se presentan con una TV sostenida hemodinámicamente inestable o reanimados de una FV que no ha tenido lugar dentro de las primeras 24-48 h291. Este tipo de pacientes debe someterse a una evaluación electrofisiológica especializada antes del alta para implantar un DAI para la prevención secundaria de la muerte cardiaca súbita325,333.

El tratamiento de prevención primaria con un DAI ha demostrado reducir la mortalidad por cualquier causa en pacientes con fracción de eyección disminuida (< 40%) como consecuencia de un infarto que ha tenido lugar por lo menos 40 días antes333,334. En general, se debe esperar hasta por lo menos 40 días después del episodio agudo para implantar el DAI. En algunos casos, la evaluación de la necesidad de implantar un DAI para prevención primaria debe posponerse hasta 3 meses después del procedimiento de revascularización, para dar tiempo a que se recupere la función VI. Los pacientes pueden ser evaluados para tratamiento con TRC y DAI siempre que se pueda excluir la existencia de miocardio viable aturdido, en cuyo caso se deben seguir las indicaciones de las guías335.

La bradicardia sinusal es frecuente en las primeras horas del IAMCEST, sobre todo en los infartos inferiores. En algunos casos, los opiáceos son los responsables. Normalmente no precisa tratamiento. Si se acompaña de hipotensión grave, la bradicardia sinusal debe tratarse con atropina i.v., empezando con una dosis de 0,25-0,5mg, que se repite hasta un total de 1,5-2,0mg. Ocasionalmente puede asociarse a hipotensión en una fase más tardía. Si en estos casos no hay respuesta a la atropina, se recomienda el uso de un marcapasos temporal.

El bloqueo cardiaco de primer grado no necesita tratamiento. El bloqueo AV de segundo grado tipo I (Mobitz I o Wenckebach) se suele asociar a infarto inferior y raramente causa efectos hemodinámicos adversos. En caso de que los cause se debe administrar atropina en primer lugar. Cuando esta estrategia falle se debe usar estimulación. Los fármacos que enlentecen la conducción AV (como bloqueador es b e ta, digitálicos, v e r apamilo o amiodar ona) deb en interrumpirse.

El bloqueo AV de segundo grado tipo II (Mobitz II) y el bloqueo AV completo pueden ser indicaciones para la inserción de un electrodo de marcapasos, sobre todo cuando la bradicardia produzca hipotensión o insuficiencia cardiaca. Si el trastorno hemodinámico es grave se debe considerar la posibilidad de estimulación AV secuencial. La revascularización se debe considerar siempre de forma urgente en pacientes que no hayan recibido todavía tratamiento de reperfusión.

El bloqueo AV asociado a infarto de la pared inferior suele ser suprahisiano, es decir, localizado por encima del fascículo de His, se asocia a bradicardia transitoria con un ritmo de escape con QRS estrecho —por encima de 40 lat/min— y tiene una mortalidad baja. Se resuelve espontáneamente y raramente requiere intervención. El bloqueo AV asociado a infarto de la pared anterior suele ser infrahisiano, es decir, localizado por debajo del nodo AV, se asocia a un QRS inestable y ancho, y ritmo de escape bajo y tiene una mortalidad alta (hasta un 80%) debido a la gran extensión de necrosis miocárdica. El desarrollo de un bloqueo o hemibloqueo de rama nuevo suele indicar la existencia de un infarto anterior extenso. Por lo tanto hay una probabilidad elevada de desarrollo de bloqueo AV completo y fallo de la bomba.

La asistolia puede presentarse después de un bloqueo AV, bloqueo bifascicular o trifascicular o choque eléctrico. Si el electrodo del marcapasos está en su sitio se debe intentar la estimulación. En caso contrario se debe realizar una compresión torácica y ventilación, e iniciar una estimulación transtorácica.

Se debe insertar un electrodo de estimulación transvenosa en presencia de bloqueo AV avanzado con un ritmo de escape bajo, como se describe anteriormente, y considerar su uso en caso de desarrollo de bloqueo bifascicular o trifascicular. La vía subclavia debe evitarse después de la fibrinolisis o si hay anticoagulación. En estos casos se deben elegir vías alternativas. Las indicaciones de estimulación se detallan en las guías de la ESC para estimulación cardiaca y TRC291. La estimulación permanente está indicada en pacientes con bloqueo AV persistente de tercer grado, bloqueo AV persistente de segundo grado asociado con bloqueo de rama y Mobitz II transitorio o bloqueo cardiaco completo asociado con bloqueo de rama de nueva aparición291.