La prevalencia cuantifica la proporción de sujetos de una población que padecen una enfermedad en un momento o periodo determinados. Los estudios sobre prevalencia son transversales y pueden tener base poblacional o regional. Los de base poblacional precisan de un registro nacional representativo y una elevada inversión económica, por lo que en la práctica son más frecuentes los estudios regionales.

En España sólo se han realizado dos estudios sobre prevalencia de la IC de base poblacional, PRICE (Prevalencia de Insuficiencia Cardiaca en España) y EPISERVE (Insuficiencia cardiaca en consultas ambulatorias: comorbilidades y actuaciones diagnóstico-terapéuticas por diferentes especialistas). Los datos del estudio PRICE proceden de 15 centros pertenecientes a 9 comu-nidades autónomas españolas, seleccionados sin un criterio de aleatorización preestablecido (son los que reunían características apropiadas y aceptaron participar voluntariamente). Mediante muestreo aleatorio, se invitó a participar a 2.703 personas mayores de 45 años, de las que el 66% aceptó. El diagnóstico de IC se sospechó en atención primaria (AP) por criterios de Framingham, y se confirmó por cardiólogos tras el hallazgo de alguna anomalía ecocardiográfica orgánica o funcional significativa. Con esos criterios, se describe una prevalencia de IC del 6,8%, similar en varones y mujeres. Por edades, la prevalencia fue del 1,3% entre los 45 y los 54 años, del 5,5% entre los 55 y los 64, del 8% entre los 65 y los 75 y del 16,1% entre los mayores de 7515.

En el estudio EPISERVE participaron 507 investigadores, homogéneamente distribuidos por toda España (con excepción de La Rioja), que atendían a pacientes en consultas ambulatorias de AP, cardiología y medicina interna. Se estudió a un total de 2.534 pacientes (5 cada investigador), y se definió la IC según los criterios de Framingham. La prevalencia encontrada fue del 4,7%16.

Otros estudios de ámbito regional en nuestro país han mostrado cifras similares. Así, la prevalencia del estudio de Asturias publicado en 2001 fue del 5%17; en el realizado en Zaragoza en 1994 por Gallego-Catalán et al., se describe una prevalencia del 6,3% entre los mayores de 65 años, que desglosada fue del 4,5% a los 65-74 años y del 8,5% entre los mayores de 7518. En estos dos estudios regionales, el diagnóstico de IC se basaba sólo en los criterios de Framingham, por lo que cabría haber esperado que el estudio PRICE mostrara cifras inferiores a las de estos, al tener un criterio diagnóstico más exigente. Las limitaciones del estudio PRICE (sesgo de selección de los centros participantes y ausencia de datos de un 34% de los sujetos seleccionados) podrían explicar esta discrepancia.

Existen otros estudios regionales de prevalencia basados en los registros informáticos con codificación de diagnósticos según el sistema CIE (Clasificación Internacional de Enfermedades). En ellos, las cifras de prevalencia son claramente inferiores: el estudio llevado a cabo en Lérida (publicado en 2011) describe una prevalencia del 1% de los pacientes mayores de 14 años activos en el Sistema Nacional de salud19, y en la misma época, en la región de Madrid, la prevalencia comunicada fue del 0,69%20.

Para poner en contexto estas cifras, recordaremos que, en un estudio de correcto diseño en Estados Unidos publicado en 2003, la prevalencia total de IC fue del 2,2%, con un aumento significativo desde el 0,7% a los 45-54 años hasta el 8,4% de los mayores de 75 años21. En Europa, en dos estudios de relevancia el diagnóstico de IC se basó en la suma de criterios clínicos y hallazgos ecocardiográficos, según recomiendan las Guías de Práctica Clínica de la Sociedad Europea de Cardiología1. En el realizado en Glasgow, la prevalencia total encontrada fue del 1,5%8, y en el estudio de Rotterdam, que incluyó población mayor de 55 años (media, 74) se describió una prevalencia del 1% a los 55-65 años, del 4% a los 65-74, del 9,7% a los 75-84 y del 17,4% a los 85 o más años14.

En conjunto, los estudios españoles muestran cifras totales de prevalencia de la IC superiores (aproximadamente el doble) a las descritas en otros países occidentales. Aunque para algunos autores esta diferencia podría ser real y se debería a la disparidad de las poblaciones estudiadas, en nuestra opinión es más probable que la discordancia de cifras se deba a las peculiaridades metodológicas de los distintos trabajos. Como se ha señalado, la participación de centros y pacientes según criterios de conveniencia o voluntariedad en los estudios españoles de base poblacional apunta a un sesgo «positivo» de selección.

Otros estudios epidemiológicos, precisamente aquellos que han reflejado cifras de prevalencia más bajas, utilizaron registros codificados según el sistema CIE-9 o CIE-10, a partir fundamentalmente del Conjunto Mínimo Básico de Datos de Altas Hospitalarias, obligatorio en España desde 1992. La validez de esas fuentes depende de una correcta codificación. Diversos autores han demostrado una notable variabilidad interinstitucional y falta de fiabilidad de los diagnósticos de IC presentes en registros administrativos22,23. Lógicamente, la recuperación de la información no puede ir más allá de la calidad de los datos almacenados. Por ello, todo estudio epidemiológico sobre IC basado en registros administrativos debe realizar una validación de calidad de datos mediante una auditoría independiente, así como estudios de correlación interobservador e intraobservador en la codificación y la extracción de la información.

Podemos concluir la revisión de los estudios sobre incidencia y prevalencia de IC en España destacando su escasez y la discordancia de sus resultados con respecto a los países de nuestro entorno, en parte justificada por sus carencias metodológicas. En palabras del Dr. Alonso-Pulpón, en nuestros estudios sobre la IC «ni son todos los que están ni están todos los que son»24. Para conocer nuestra realidad de modo fiable, se hace necesaria la realización de trabajos de base poblacional con diseño apropiado y criterios actuales de diagnóstico de IC.

En el periodo entre 1980 y 1993, se observó un aumento del 71% de las admisiones por IC y un incremento del 47% (de 348/100.000 en 1980 a 511/100.000 en 1993) en la tasa de hospitalización por IC. Este aumento se limitó fundamentalmente a las personas mayores de 65 años, y se registró un mayor número de hospitalizaciones de mujeres. Como resultado, en 1993 se produjeron en España cerca de 80.000 ingresos hospitalarios por IC7. Posteriormente, Boix Martínez et al. mostraron que en tan sólo 3 años (de 1997 a 1999) el número de altas hospitalarias por IC aumentó de 25.000 a 40.000 y de 30.000 a 45.000 en varones y mujeres, respectivamente35. También los estudios regionales reflejaron una tendencia creciente de los ingresos por IC: en Cataluña, el número absoluto de altas hospitalarias por IC pasó de 1.735 en 1989 a 6.072 en 1994, lo que representaba un aumento relativo en las tasas de un 250%36, mientras que en Andalucía el número absoluto de hospitalizaciones por IC de mayores de 45 años ascendió de 4.345 (1.848 varones y 2.497 mujeres) en 1990 a 10.153 (4.488 varones y 5.665 mujeres) en el año 2000, lo que significa un aumento relativo en las tasas de un 230%; este incremento fue más pronunciado por encima de los 65 años37.

Desde 2003, el Instituto Nacional de Estadística recoge los datos de hospitalización con el diagnóstico principal de IC. En el periodo 2003-2011, el número de ingresos por IC de sujetos de más de 65 años aumentó en un 26%, en un periodo en que la población de más de 65 años creció un 13%38. Dicho de otro modo, el incremento de ingresos por IC entre la población anciana duplicó el ritmo de crecimiento de esa población.

A pesar de la consistencia de los datos que hablan del aumento progresivo de los ingresos por IC en nuestro país en las últimas tres décadas, se debe tomar esas cifras con precaución, debido a las particularidades metodológicas de estos estudios5,39. Las tasas de ingresos por IC se obtienen a partir de bases de datos hospitalarias, como el Conjunto Mínimo Básico de Datos. Aunque actualmente este sistema de codificación ha mejorado su precisión y su calidad, todavía tiene importantes limitaciones: es común que en los informes de estos pacientes con IC figuren otros diagnósticos, como los factores desencadenantes del episodio, la cardiopatía de base o las comorbilidades, que se puede tomar como el diagnóstico principal del paciente, según el criterio del codificador. Además, cada centro hospitalario tiene criterios de admisión diferentes, y los ingresos por IC se reparten entre los servicios de cardiología, medicina interna, geriatría y urgencias, lo que dificulta aún más la uniformidad en los diagnósticos al alta. Otra circunstancia que complica la codificación en un síndrome complejo como es la IC es la ausencia de criterios unívocos de asignación de los códigos. En los sistemas clásicos CIE-9 y CIE-10 usados en la mayoría de los centros, existen múltiples códigos y epígrafes para el diagnóstico de IC, y la codificación puede estar sujeta a interpretaciones. Diversos autores han demostrado una notable variabilidad interinstitucional y falta de fiabilidad de los diagnósticos de IC presentes en registros administrativos22,23. Todo ello, lógicamente, afecta a la recuperación y la explotación de resultados del Conjunto Mínimo Básico de Datos5,24.

El estudio de base poblacional realizado en Cataluña por Frigola et al. utilizando datos del Conjunto Mínimo Básico de Datos25 ha estimado la frecuencia con que ingresan los pacientes con IC seguidos ambulatoriamente. Durante un seguimiento de 3 años, el 9,5% de estos pacientes precisaron ingreso hospitalario por causa cardiovascular, cifra inferior a la esperable2,5 que parece reflejar la inexactitud del diagnóstico de IC en AP cuando, como fue el caso, no se utilizan criterios diagnósticos objetivos como los recomendados por la Sociedad Europea de Cardiología1,5,10. En contraste, de los pacientes que ingresaban (cuyo diagnóstico de IC es más fiable), el 37% tuvo un reingreso, lo que confirma la tendencia a la agrupación de los ingresos en las fases inicial y final de la IC señalada por Desai y Stevenson32 en 2012. El trabajo identificó como predictores independientes de hospitalización la enfermedad renal crónica (odds ratio [OR]=1,82), la cardiopatía isquémica (OR=1,79), la diabetes mellitus (OR=1,51) y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (OR=1,39)25.

En cuanto a las características clínicas basales, los pacientes que ingresan por descompensaciones de IC comparten, lógicamente, muchas de ellas con los pacientes ambulatorios. Sin embargo, suelen ser pacientes más ancianos (un 70% tiene más de 70 años), con mayor número de comorbilidades (62%) y clase funcional de la NYHA (New York Heart Association) más avanzada que los pacientes ambulatorios (NYHA III-IV en un 60% de los pacientes)40.

El estudio EAHFE (Epidemiology Acute Heart Failure Emergency), que incluyó a 944 pacientes atendidos en los servicios de urgencia de 10 hospitales terciarios españoles, investigó si había diferencias según el sexo en la presentación y las características de los pacientes con IC aguda. Las mujeres tenían más edad (79,7 ± 9,4 frente a los 75,6 ± 10,1 años de los varones) y presentaban mayor prevalencia de hipertensión arterial (el 83 frente al 75%), valvulopatía (el 23 frente al 18%) y demencia (el 7,4 frente al 2,5%), mientras que los varones presentaban mayor prevalencia de cardiopatía isquémica (el 27 frente al 43%), tabaquismo (el 4,4 frente al 19%), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (el 14 frente al 29%) y hepatopatía crónica (el 1,2 frente al 4,3%). La disfunción diastólica era más frecuente en mujeres (el 49 frente al 28%) y la sistólica lo era en varones (el 51 frente al 72%)41.

Las hospitalizaciones de pacientes con IC habitualmente tienen su causa en descompensaciones de la enfermedad. Los factores precipitantes de descompensaciones identificados en el estudio de Formiga et al. fueron las infecciones (más frecuentemente respiratorias) (el 29% de los casos), las arritmias (22%), la anemia (16%) y la falta de cumplimiento terapéutico (12%)42. Llama la atención que la mayoría de estos factores son previsibles y corregibles con un seguimiento apropiado de los pacientes, lo que puede explicar el éxito de las unidades específicas de manejo ambulatorio de la IC en la prevención de ingresos. Los síntomas de presentación clínica más frecuentes en pacientes hospitalizados por IC fueron la disnea (96%), edemas (53%), dolor torácico (24%) y oliguria (20%).

En cuanto al servicio hospitalario que atiende a estos pacientes, aproximadamente un 30% recibe el alta desde el área de urgencias43. De los sujetos hospitalizados, alrededor de un 38% ingresa en cardiología y un 62%, en servicios de medicina interna y geriatría. Como ya comentábamos sobre la IC manejada ambulatoriamente, los pacientes atendidos fuera del servicio de cardiología son más ancianos (una media de 5 años mayores), con mayor proporción de mujeres y más comorbilidades asociadas, entre las que destacan demencia, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, ictus y arteriopatía periférica44.

La estancia hospitalaria media por IC mostrada en los estudios más recientes está en torno a 9±5 días25. Entre los predictores de estancia más larga, se han identificado el sexo femenino y la peor clase funcional en la presentación clínica45.

A pesar de que los episodios de descompensación de IC se perciben como relativamente benignos, la mortalidad hospitalaria de los pacientes ingresados por IC es superior a la de entidades con peor «fama» como los síndromes coronarios agudos. Lógicamente, las cifras concretas dependen de las características de la muestra estudiada. En el estudio de Hermida et al46, que analizaron a pacientes ingresados por IC en medicina interna, falleció el 9,5% en el mismo ingreso, mientras que entre los pacientes geriátricos del estudio de Formiga et al., que tenían más edad, mayor número de comorbilidades y peor clase funcional, esta cifra alcanzó el 11%47. En este último estudio, las variables independientemente relacionadas con el aumento del riesgo de muerte fueron creatinina > 200μmol/l, la presencia de edema de extremidades inferiores y la baja capacidad funcional.

En el estudio que analizó en 2002 los ingresos por IC en todos los servicios del Hospital Vall d’Hebron, la mortalidad hospitalaria fue del 6,4%, aunque fue del 46% cuando se cuantificó la mortalidad total desde el ingreso hasta los 18 meses tras el alta. En este trabajo, la edad por encima de 75 años, la peor clase funcional, la insuficiencia biventricular y las comorbilidades fueron predictores independientes de muerte a los 18 meses40. Otros autores encontraron que las cifras bajas de presión arterial en el momento del ingreso se relacionan de manera independiente con mayor mortalidad y aumento de los reingresos respecto a los pacientes con cifras de presión arterial más altas48.

Para interpretar apropiadamente la información de los diversos trabajos publicados, debemos diferenciar si la población con IC se reclutó en consultas ambulatorias o si los pacientes estaban en seguimiento tras un ingreso hospitalario.

En las series de pacientes ambulatorios con IC, las tasas de mortalidad son inferiores y varían con las características basales. Así, en el estudio BADAPIC26, la mortalidad fue del 6% tras un seguimiento de 13 ± 4 meses, cifra inferior a las de otros estudios españoles y europeos con mayor seguimiento, que típicamente reflejan tasas de mortalidad de un 20-30%57. Ello puede deberse a que la población del BADAPIC, como vimos, tenía una media de edad (66 años) inferior y menor número de comorbilidades que las de otras series.

Dos trabajos de publicación más reciente subrayan el mismo hecho: el estudio multicéntrico MUSIC comunicó una mortalidad del 27% en 44 meses de seguimiento58, mientras que la serie de Pons et al. en el hospital de Badalona mostró una mortalidad mayor, del 37% a los 36 meses59. En este, los pacientes tenían una media de edad mayor (69 frente a 65 años), peor clase funcional y mayores porcentajes de comorbilidades (insuficiencia renal y diabetes mellitus) y de etiología isquémica.

El estudio MUSIC elaboró un modelo predictivo del riesgo de muerte similar al conocido Seattle Heart Failure Risk Score, que incluye variables como el diámetro de la aurícula izquierda, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo < 35%, la existencia de alteraciones de la conducción intraventricular y valores analíticos como la hiponatremia, el filtrado glomerular, la fracción aminoterminal del propéptido natriurético cerebral y las troponinas. El modelo permite estimar la probabilidad de muerte total, muerte por causa cardiovascular, muerte por IC o muerte súbita.

En cuanto a la mortalidad de pacientes hospitalizados, ya se han comentado las cifras de mortalidad hospitalaria durante un ingreso por IC. Sin embargo, las implicaciones pronósticas de un ingreso por IC van mucho más allá del periodo de hospitalización. Como vimos, en los pacientes ingresados en el Hospital Vall d’Hebron40 la mortalidad hospitalaria fue del 6,4%, pero a los 18 meses del alta la mortalidad acumulada había ascendido hasta el 46%.

Grigorian-Shamagian et al. estudiaron la mortalidad y sus causas en 1.360 pacientes hospitalizados por IC, con un largo seguimiento medio (8 años)60. La mortalidad a los 3,7 años fue del 45%. Es interesante señalar que el mismo grupo de Santiago de Compostela había señalado en 200561 que la supervivencia al año del ingreso hospitalario por IC había aumentado progresivamente en la década precedente entre los pacientes con disfunción ventricular izquierda, mientras que no hubo cambios en la mortalidad de los pacientes con función sistólica preservada. Esto parece confirmar la eficacia «en el mundo real» de los diferentes tratamientos que mostraron reducciones de la mortalidad por IC con disfunción sistólica en los ensayos clínicos de las últimas décadas, así como la ausencia de avances significativos en el tratamiento de la IC diastólica6.

Varios de los trabajos anteriores han analizado las causas de muerte. En el estudio de Pons et al., el 66% de las muertes fueron por causa cardiovascular, fundamentalmente progresión de la IC (el 32% del total de muertes), seguida de la muerte súbita, el infarto agudo de miocardio y otras causas cardiovasculares59.

En el estudio de Grigorian-Shamagian et al61 en pacientes ingresados por IC, las causas de muerte con seguimiento de hasta 8 años fueron IC descompensada (39%), muerte súbita (16%), y por causas no cardiovasculares (17%), infarto de miocardio (15%) y muerte vascular (12%). Comparando estas causas según la función ventricular, los autores no encontraron diferencias significativas en las causas de muerte entre el grupo de función preservada y el de función deprimida, aunque había tendencia a mayor proporción de muerte súbita entre los pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo deprimida (el 21 frente al 16%). Sin embargo, sí se encontraron diferencias en la distribución de las causas de muerte en el primer año y medio de seguimiento tras el alta hospitalaria. Así, los pacientes con función deprimida alcanzan una probabilidad acumulada del 50% de muerte por infarto de miocardio en el primer mes tras el alta, mientras que en el grupo de función preservada se alcanza este porcentaje tras 8 meses del alta. Este último grupo tiene mayor probabilidad de muertes de causa no cardiovascular en los primeros 5 meses tras el alta.

La muerte súbita en el marco de la IC sigue siendo un gran reto para el clínico. La incertidumbre sobre la conveniencia de implantar un desfibrilador automático nace de la baja probabilidad de muerte súbita observada en las series publicadas (el 5,8% en el estudio de Pons et al. y el 9,1% en el estudio MUSIC) y de la dificultad de estratificar el riesgo de muerte súbita con cierta precisión. Por ello, la indicación de implantar un desfibrilador automático en las guías actuales se extiende a los pacientes sintomáticos con fracción de eyección del ventrículo izquierdo < 35% siempre que hayan estado en tratamiento médico apropiado durante 3 meses. La evidencia es más débil para los pacientes con IC de etiología no isquémica. En cualquier caso, la mayor parte de estos pacientes no recibirán choques del dispositivo, por lo que sigue siendo prioritario investigar métodos para seleccionar con más eficiencia a los pacientes que pueden beneficiarse de un desfibrilador automático implantable.

El elevado porcentaje de muertes de causa no cardiovascular observado en las distintas series (el 6,9% en la serie de Grigorian-Shamagian et al., el 5,4% en el estudio MUSIC y el 9,8% en la serie de Pons et al.) refleja la alta comorbilidad de los pacientes afectados de IC, que, como ya se ha comentado, cada vez son más ancianos y más frágiles. Ello implica la necesidad de un manejo más integral de cada paciente y de una mayor relación entre niveles de atención sanitaria para permitir la detección precoz de diversas afecciones que pueden surgir en la evolución de los pacientes con IC.