La Sociedad Europea de Cardiología, en su última guía de 2009, define la endocarditis infecciosa (EI) como una enfermedad peculiar por tres motivos. En primer lugar, su incidencia y su mortalidad no se han modificado en los últimos 30 años pese a avances indiscutibles en el diagnóstico y el tratamiento. En segundo lugar, se trata de una entidad sumamente heterogénea que puede manifestarse clínicamente de muchas formas, dependiendo de la enfermedad de base del paciente, el microorganismo causante y la presencia de complicaciones locales y a distancia, por lo que su manejo requiere la constitución de grupos de trabajo multidisciplinarios. Por último, con frecuencia las guías están basadas en opiniones de expertos, dada la ausencia de estudios aleatorizados1.

En las últimas décadas, la EI ha tenido importantes cambios epidemiológicos en países industrializados2. Las poblaciones en riesgo de sufrir esta infección se han modificado. Actualmente, el grueso de los pacientes no son jóvenes con valvulopatía reumática conocida, sino personas de edad avanzada sin enfermedad valvular aparente3. Por otro lado, el mecanismo de adquisición de la EI también ha variado, pues el antecedente de manipulación dentaria antes del inicio de los síntomas es anecdótico y, por el contrario, un porcentaje importante de los pacientes adquieren la infección como consecuencia de procedimientos realizados en el ámbito hospitalario4.

La producción científica de los hospitales españoles en los últimos 20 años (1994-2013) sobre la EI es considerable y la tendencia es creciente, tanto en el número como en la relevancia de los manuscritos, hecho que nos permite conocer con bastante exactitud la epidemiología actual de esta enfermedad en nuestro país.

No existen estudios poblacionales sobre EI en España, por lo que no es posible conocer la incidencia de esta enfermedad en nuestro medio. Sin embargo, es fácil pensar que no debe ser muy diferente de la de Francia, país donde periódicamente se realizan estudios observacionales a escala poblacional. De ellos se desprende que la incidencia de la EI es baja, pero con una tendencia lentamente creciente: en 1991 se estimó, estandarizada por edad y sexo, en 2,4 episodios/100.000 habitantes/año5; en 1999, 3,1 (intervalo de confianza del 95% [IC95%], 2,8-3,5)6 y en 2008, 3,4 (IC95%, 3,1-3,7)7. Aunque esta es la incidencia en la población general, es máxima entre los varones 75-79 años (19,4 episodios/100.000 habitantes/año)7.

La tabla 1 muestra la etiología de la EI en cuatro series contemporáneas españolas8–11. Como se puede apreciar, las diferentes especies de estreptococos y estafilococos constituyen los dos grupos de microorganismos causales de la EI más importantes por orden de frecuencia (aproximadamente dos tercios de todos los episodios), seguidos por las diferentes especies de enterococo, que suman alrededor de un 10% de todos los casos.

Debido a los importantes cambios epidemiológicos de la EI acaecidos en los últimos años2, cada vez son más frecuentes las infecciones por cepas de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina, hecho que dificulta el tratamiento médico de estos pacientes12. Por otro lado, una población envejecida también es el origen de un aumento de las infecciones por estreptococos del grupo bovis13 y enterococos14. Finalmente, aunque la EI por fiebre Q es infrecuente (el 3% de todos los casos), es de destacar la contribución de los grupos españoles a la comprensión de esta entidad15.

En las últimas décadas ha cambiado el espectro de las cardiopatías que predisponen a padecer una endocarditis. Estos cambios se evidenciaron en Europa en el estudio del Euro Heart Survey16, en el que se observó que las cardiopatías degenerativas eran las valvulopatías predisponentes más frecuentes y que, por otra parte, había aumentado de manera notable el número de pacientes que sufrían una endocarditis sin cardiopatía conocida previamente. En nuestro país, distintos trabajos muestran resultados similares. Así, Castillo et al3 comunican la experiencia con 228 pacientes estudiados entre 1987 y 2009: la valvulopatía reumática y las cardiopatías congénitas han disminuido significativamente, el prolapso de la válvula mitral es la cardiopatía más común en todo el estudio y ha aumentado de manera muy significativa la proporción de pacientes sin una cardiopatía predisponente (del 25 al 57% en los años más recientes). En cuanto a las endocarditis protésicas se está incrementando el número de endocarditis protésicas tardías respecto a las precoces17. Un estudio español18 confirma esta tendencia al señalar una disminución de la endocarditis protésica precoz del 0,94% entre 1970 y 1986 al 0,34% entre 1987 y 2003. Sin embargo, Alonso-Valle et al19 comunican que en su experiencia las incidencias de endocarditis protésica precoz y tardía no variaron en su estudio, que se prolongó desde 1986 hasta 2005. Debe destacarse el aumento notable de la incidencia de endocarditis en marcapasos y otros dispositivos20, que constituyen alrededor del 3% de las endocarditis en la serie del Hospital Vall d’Hebron.

Sin duda el aspecto más difícil del manejo de los pacientes con EI sea decidir si el paciente es tributario de tratamiento quirúrgico y en qué momento debe realizarse la intervención. Por una parte, la cirugía estaría indicada para prevenir la muerte o graves complicaciones, pero a su vez la cirugía en la fase aguda de la enfermedad es de alto riesgo. Por ello debería realizarse en pacientes con clara indicación y en ausencia de comorbilidades o graves complicaciones que hicieran que la posibilidad de sobrevivir fuera remota. En principio no se considera que la edad de los pacientes deba ser una contraindicación para proceder a la intervención si esta es necesaria. En España se ha publicado recientemente la experiencia de un grupo en la cirugía de la endocarditis de pacientes octogenarios30. La guía de la Sociedad Europea de Cardiología 1 describe cuáles han de ser los pacientes en quienes la cirugía se debe considerar, y también propone cierto momento ideal para proceder a ella. Recientemente se han publicado también unas guías sobre el tratamiento quirúrgico de la endocarditis realizadas por la Society of Thoracic Surgeons46. Sin embargo, pese a estas sistematizaciones, cada caso de endocarditis es un caso particular en el que coexisten múltiples variables que hacen que la decisión de cirugía y su momento más oportuno deba considerarse de manera individual.

Parece bien establecido, sin embargo, que existen tres principales situaciones en las que debe pensarse seriamente el tratamiento quirúrgico en la fase activa de la enfermedad. Estas son la insuficiencia cardiaca secundaria a la disfunción valvular ocasionada por la endocarditis, la persistencia del cuadro séptico pese a tratamiento antibiótico correcto (situación que muchas veces se acompaña de graves destrucciones valvulares o abscesos perivalvulares) y el miedo a la aparición de embolia sistémica en pacientes con vegetaciones de gran tamaño47.

El grado de urgencia con que debe procederse a la cirugía es otro motivo de controversia. En las guías se habla de indicaciones de carácter emergente, urgente (en la primera semana de tratamiento) y electiva. Sin embargo, en la literatura médica hay pocos datos para sostener este tipo de consejos. San Román et al48 han diseñado un ensayo clínico multicéntrico para evaluar el papel de la cirugía precoz. En ausencia de evidencias claras en la literatura médica, lo que sin duda parece aconsejable es que todo paciente con EI sea tratado, si es posible, en centros que dispongan de cirugía cardiaca o que puedan consultar desde el momento del diagnóstico con centros especializados49. De esta manera, la indicación y el momento de proceder a la intervención lo decidirán equipos expertos, de ser posible, antes de que la enfermedad tenga ya complicaciones graves que oscurezcan en gran manera el pronóstico.

Pese a los indudables avances en el tratamiento médico y quirúrgico, la mortalidad de la EI persiste prácticamente invariable en las últimas décadas, hecho que puede explicarse por los grandes cambios epidemiológicos que han sucedido y motivan que hoy la EI sea una enfermedad de personas de edad avanzada con importantes comorbilidades.

En las series de EI sobre válvulas izquierdas del Hospital Vall d’Hebron tratadas entre 2000 y 2011, la mortalidad hospitalaria fue del 29% (el 26% en EI sobre válvulas nativas y el 39% en EI sobre válvulas protésicas)8. Hallamos porcentajes similares en la serie andaluza, cuya mortalidad bruta durante el periodo de estudio fue del 30% (el 26% entre 1984 y 1995 y el 32% entre 1996 y 2006)11. Cabe señalar que en ambos estudios se garantizó la inclusión consecutiva de todos los episodios de EI sobre válvulas izquierdas.

Conocemos que la mortalidad hospitalaria o precoz de la EI depende de forma muy importante de factores asociados con la infección y sus complicaciones. En concreto, el 30% de los fallecimientos se deben a insuficiencia cardiaca; el 20%, a complicaciones neurológicas, y el 10%, a infección no controlada8. Sin embargo, la mortalidad a largo plazo depende exclusivamente de las enfermedades de base del paciente.

Son numerosos los trabajos que evalúan los múltiples factores de riesgo de muerte por EI. Sin embargo, merece la pena insistir en los factores o actitudes modificables que pueden alterar el curso natural de esta enfermedad. En primer lugar, teniendo en cuenta el porcentaje de ERAS, se debe extremar las medidas de asepsia ante la realización de cualquier procedimiento invasivo, se conozca o no la presencia de cardiopatía predisponente, ya que se puede evitar un tercio de todos los episodios de EI4. En segundo lugar, se debería mejorar el diagnóstico de estos pacientes, para lo cual las propias personas en riesgo deben ser conscientes de este hecho y acudir precozmente a sus centros de referencia ante la aparición de fiebre de etiología desconocida o un síndrome constitucional. En tercer lugar, una vez realizado el diagnóstico, los pacientes deberían ser tratados por equipos multidisciplinarios con experiencia en la toma de decisiones sobre esta patología, ya que habitualmente no son fáciles50,51 y esta forma de trabajar ha mostrado beneficios indiscutibles33,52. Finalmente, es posible identificar tempranamente qué pacientes requerirán cirugía con mayor probabilidad o tienen más riesgo de muerte53, hecho que permite el traslado precoz de pacientes a hospitales de referencia con cirugía cardiaca.

El tratamiento médico de la EI se basa en la administración de antibióticos por vía endovenosa durante un periodo que habitualmente oscila entre las 4 y las 6 semanas, hecho que condiciona estancias hospitalarias largas. Sin embargo, se sabe que, en pacientes estables y con buen estado general, el riesgo de aparición de complicaciones es mínimo tras las primeras 2 semanas de antibiótico, lo cual permite finalizar el tratamiento fuera del hospital. Otro grupo de pacientes en que esta estrategia es factible son los enfermos sometidos muy precozmente a recambio valvular que evolucionan favorablemente. Además de la reducción del coste económico que supone la administración ambulatoria de antibióticos, se debe tener en cuenta que esta medida mejora la calidad de vida de los pacientes. Todo ello ha hecho que se incluya a un porcentaje creciente de pacientes con EI en programas de administración de antibióticos fuera del hospital, tanto a través de los llamados hospitales de día como en unidades de hospitalización a domicilio54,55. En la experiencia del Hospital Vall d’Hebron, aproximadamente un tercio de los pacientes que sobreviven a la infección finalizan el tratamiento antibiótico de esta forma.

Actualmente, en el Estado español, en tanto que país industrializado, la EI es una enfermedad poco frecuente que tiene lugar en personas de edad avanzada sin cardiopatía predisponente conocida y, en muchas ocasiones, como consecuencia de un contacto estrecho con el sistema sanitario. Pese a los continuos avances en el tratamiento médico y quirúrgico de esta enfermedad, la mortalidad de la EI se mantiene estable. Sin embargo, hay un claro margen de mejora en la prevención de episodios de bacteriemia relacionada con el catéter, el diagnóstico precoz de la infección, la identificación de pacientes con mayor riesgo de requerir cirugía o de fallecer durante el ingreso, así como en la formación de grupos multidisciplinarios con experiencia en el manejo médico y quirúrgico de esta enfermedad.

Ninguno.