Los SCA son la manifestación clínica más frecuente y nociva de la EC1,2, que sigue siendo la principal causa de muerte y morbilidad en Europa, aunque la carga de esta enfermedad varía con la latitud3. El SCA da lugar a dos diagnósticos de alta principales: angina inestable (AI) e infarto agudo de miocardio (IAM).

En España, las tasas de mortalidad por EC han disminuido de manera continuada durante los últimos 40 años (fig. 1A). Sin embargo, el número absoluto de muertes por EC aumentó de 1980 a 2000 y se ha reducido de manera constante desde entonces (fig. 1B). La EC sigue siendo la más frecuente causa individual de muerte para los varones y la segunda para las mujeres4.

Figura 1.

Tendencia de la mortalidad por enfermedad coronaria en España. A: tasas estandarizadas de mortalidad por enfermedad coronaria en 1950-2010 según el sexo. B: número de muertes anuales por enfermedad coronaria en 1980-2010 según el sexo. EC: enfermedad coronaria.

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Por lo que respecta a la morbilidad, las tasas de incidencia del IAM en España se mantuvieron relativamente estables durante los últimos 20 años del pasado siglo, antes de la aprobación de la nueva definición del IAM de 20005,6. Las altas con diagnóstico de EC aumentaron de 31.032 en 1977 a 152.190 en 2004, y luego se redujeron a 129.944 en 2010 (fig. 2)7. El aumento en el primer periodo probablemente se debió en parte a la nueva definición del IAM, el aumento de la población anciana con una tasa de incidencia de SCA más alta que la de los grupos de edad más jóvenes, y la mejora de la supervivencia tras un evento coronario agudo, que aumenta el número de pacientes con una EC prevalente, conocidos por requerir posteriores reingresos8–10. Parece que se ha alcanzado un nuevo equilibrio entre el número de casos incidentes y la cohorte de supervivientes a una EC después del año 2004, ya que la mortalidad en la cohorte de EC habría aumentado en los últimos años con el avance progresivo de la edad de los individuos que la forman.

Figura 2.

Número de casos de enfermedad coronaria hospitalizados en 1977-2010 por sexo, según el Instituto Nacional de Estadística. EC: enfermedad coronaria.

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La asistencia del SCA consume una gran cantidad de recursos en España. A comienzos del siglo xxi, sólo los costes directos de la asistencia sanitaria a los pacientes que se encontraban en el primer año tras el diagnóstico del SCA fueron 1.030 millones de euros anuales11. Para asignar adecuadamente los recursos humanos y económicos, es esencial disponer de datos sobre el número esperado de casos de SCA mortales y en total, así como del de reingresos por SCA, puesto que se sabe que el coste por paciente aumenta en función de la gravedad12.

En un estudio previo8 estimamos la proyección del número de casos de IAM en el periodo 1997-2005 utilizando la definición de IAM anterior a 2000, que incluía el uso de troponina para identificar la necrosis miocárdica. El interés existente por cuantificar las repercusiones que tiene la definición de 2000 en el número de casos de IAM en la práctica clínica y el interés clínico que está surgiendo respecto al SCA han motivado esta actualización sobre el número estimado de casos de SCA en España en las próximas décadas. Los objetivos de este trabajo son: a) estimar el número de casos de SCA mortales y no mortales en los años 2013 y 2021, y b) estimar la tendencia de los casos de SCA para el periodo 2005–2049. El objetivo secundario es analizar el número de casos de SCA hospitalizados según el diagnóstico de alta (es decir, infarto de miocardio y AI), que está relacionado con el pronóstico, la gravedad y los futuros eventos clínicos.

La mayor parte de las fuentes de datos para estas estimaciones y los análisis se basan en estudios descriptivos de la frecuencia y magnitud del SCA publicados en revistas con revisión externa durante la última década. También se utilizaron datos no publicados del estudio REGICOR (REgistre GIroni del COR) cuando no se disponía de otras fuentes13. El estudio realiza proyecciones del número de casos de IAM y de AI que es probable que se produzcan en la población de más de 24 años.

Los datos básicos de incidencia, letalidad, mortalidad a 6 meses y reingresos por IAM y AI, por sexos y grupos de edad, en España se resumen en la tabla 1. La incidencia de IAM fue mayor entre los varones que entre las mujeres en todos los grupos de edad. Sin embargo, la letalidad a 28 días en la población y la mortalidad a los 6 meses en los pacientes con IAM hospitalizados fueron mayores en las mujeres que en los varones de todos los grupos de edad. La tasa de reingresos en los primeros 6 meses tras el alta fueron de alrededor del 8% en todos los grupos de edad y sexo, excepto las mujeres de más de 74 años, en las que se alcanzó un 11%. Hubo 4 veces más muertes en la población mayor de 74 años que en el grupo de menor edad. Por lo que respecta a la AI, en los primeros 28 días se producen más muertes entre las mujeres que entre los varones. La tasa de reingresos en 6 meses es mayor entre las mujeres mayores de 74 años (19%) que en los demás grupos (alrededor del 10%). Desde el momento del alta hasta los 6 meses, las muertes son 3 veces más probables en el grupo de edad avanzada que en la población de menor edad.

En la tabla 2 se indica el número total estimado y el número de casos de SCA mortal estimado (IAM y AI) para la población española según el sexo y la comunidad autónoma en los años 2013 y 2021. En la tabla 3 se presentan estimaciones similares para los casos hospitalizados, según el sexo. Se ha estimado que en 2013 habrá en España 115.752 (IC95%, 114.822-116.687) casos de SCA, 74.078 varones y 41.674 mujeres (tablas 2 A y B); la proyección de la mortalidad a 28 días es de 39.086 (33,8%). Del número total de casos de SCA, 99.823 (86,2%) serán de IAM, y 38.633 de ellos (38,7%) fallecerán en los primeros 28 días. Desde una perspectiva clínica, 85.326 SCA (IC95%, 84.531-86.127) serán hospitalizados (73,7%); 69.397 (81,3%) corresponderán a IAM y 15.929 serán casos de AI. De estos pacientes, 8.660 (10,2%) fallecerán en un plazo de 28 días tras el ingreso (tablas 3 A y B; fig. 3). De los 76.666 supervivientes a un SCA, 8.420 (7.193 con IAM y 1.227 con AI) fallecerán en un plazo de 6 meses tras el alta (11,0%).

Figura 3.

Diagrama de flujo del número de casos de síndrome coronario agudo en España: datos de población, muertes fuera del hospital y letalidad a los 28 días de iniciarse los síntomas de los pacientes hospitalizados. IAM: infarto agudo de miocardio; SCA: síndromes coronarios agudos.

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Entre los varones, el 37% del total de casos de SCA y el 59% de los SCA mortales en 2013 se producirán en pacientes de más de 75 años. Entre las mujeres, el 66% de la población total de casos de SCA y el 83% del total de casos de SCA mortales se producirán en el grupo de mayor edad (tablas 2A y B). En los casos de SCA hospitalizados, el grupo de edad avanzada constituirá un 30% del total de casos de SCA y un 53% del total de casos de SCA mortales de los varones. Entre las mujeres, el grupo de edad avanzada constituirá un 56% del total de casos de SCA y un 73% de los casos de SCA mortales (tablas 3A y B).

Por lo que respecta a los casos de SCA por comunidad autónoma, en 2013 Andalucía será la región de España con el mayor número de casos de SCA, tanto de varones como de mujeres (tablas 2A y B). Por grupos de edad, Andalucía será la región con el mayor número de casos de SCA entre la población de 25-74 años, mientras que Cataluña será la de más casos en la población de más de 74 años. Cuatro comunidades (Andalucía, Cataluña, Comunidad Valenciana y Comunidad de Madrid) aportarán más del 50% de los casos totales y los casos mortales de SCA, tanto poblacionales como de hospitalizados.

Asumiendo que las tendencias observadas en el periodo 1990-2009 para las tasas de incidencia de IAM y la letalidad a los 28 días en ambos grupos de edad (tabla 1) se mantendrán hasta el año 2020 y que ambas serán estables luego, se prevé que en España habrá 109.772 (IC95%, 108.868-110.635) casos de SCA en el año 2021, con una mortalidad a 28 días del 31,1% (34.115 muertes). En los 83.418 (76,0%) pacientes que llegarán al hospital, la mortalidad tanto a 28 días como a 6 meses será del 9,3% (7.761 y 7.062 muertes respectivamente) (tabla 3).

Además, se estima que en España habrá un importante aumento del número de casos de SCA los próximos 35-40 años (fig. 4), cuando la población de edad ≥ 75 años alcance un 24% del total de la población española al llegar a 2049. Entre 2013 y 2049, los casos de SCA aumentarán un 69-116% en el grupo de edad avanzada, pasando de 28.296 a 47.920 en los varones y de 27.651 a 59.990 en las mujeres. Por otro lado, los casos en pacientes de 25-74 años aumentarán en un 6% en los varones y un 26% en las mujeres si nuestras presunciones respecto a las tendencias y las proyecciones poblacionales son correctas.

Figura 4.

Número de casos de síndrome coronario agudo, tendencia de 2005 a 2049 por grupos de edad y sexo en población española. SCA: síndromes coronarios agudos.

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El análisis de los registros de diagnósticos clínicos indica que el 38,2% del total de casos de SCA de 2013 se clasificarán como casos con elevación del ST al ingreso; el 55,8%, como casos sin elevación del ST y el 6,0%, como casos no clasificables (tabla 4). Estimamos que los SCA sin elevación del segmento ST serán el diagnóstico más frecuente al ingreso, con un total del 53,5 y el 60,1% de los varones y las mujeres respectivamente. También será el diagnóstico más frecuente en todos los grupos de edad analizados. Prevemos que al alta el 81,3% de todos los casos de SCA de 2013 tendrán diagnóstico de IAM y el 18,7%, de AI. En el estudio MASCARA, el 9% de los casos de sospecha inicial de SCA tuvieron al alta otros diagnósticos, como angina estable o dolor torácico no debido a cardiopatía isquémica. Esto incrementaría la carga de asistencia hospitalaria en unos 8.439 pacientes con sospecha de SCA en 2013. El porcentaje de casos de SCA dados de alta con diagnóstico de IAM será similar en varones (82,2%) y mujeres (79,7%) y en ambos grupos de edad: 25-74 años (80,1%) y 75 años o más (83,3%).

El cociente de 2010 entre nuestra estimación y el número oficial de casos de IAM hospitalizados en España fue de 1,27, y el cociente entre nuestra estimación y el número oficial de casos mortales de EC fue de 1,12. En la tabla 5 se presentan estos cocientes en cada comunidad autónoma.

Se estima que en España el número de casos de SCA en la población y hospitalizados en 2013 será de 115.752 y 85.326, respectivamente. En una estimación publicada anteriormente8, estas cifras fueron 102.023 y 74.518, respectivamente, y los diagnósticos de IAM constituyeron el 67 y el 55% de esos casos. En la presente estimación, las cifras de IAM han aumentado al 87% de los casos de la población y el 82% de los pacientes con SCA hospitalizados. Este cambio está relacionado principalmente con el aumento del uso y la sensibilidad de las troponinas desde 2000, cuando se modificó la definición del SCA. La mayor parte de los 74.078 casos de SCA de varones españoles se producirán en la población de 25-74 años, mientras que en las mujeres la mayoría de los 41.674 casos se producirán en las de edad ≥ 75 años.

En 2013, la letalidad del SCA a los 28 días será del 34% en total, de un 10% en los pacientes que lleguen con vida al hospital y de un 26% en las muertes fuera del hospital. Estas cifras representan una ligera mejora, en especial en cuanto a los pacientes hospitalizados, respecto a las estimaciones de 2002, que fueron del 38, el 15 y el 27% respectivamente8.

Si se consideran sólo los casos de IAM, la disminución de la letalidad de los pacientes de la población y de los hospitalizados está relacionada en gran parte con la modificación de la definición del IAM en 200020–24. Sin embargo, se ha descrito también una reducción significativa, aproximadamente un 30-40%, en la letalidad intrahospitalaria bruta del IAM en un periodo similar para el conjunto de España, y para Irlanda, Estados Unidos y Canadá19,25–27. Además, un periodo de observación más largo pone de manifiesto que desde 1995 se ha producido una disminución de un 30-50% en la letalidad del IAM en la población y una disminución de un 50-60% en la letalidad del IAM en los casos hospitalizados8. Todos estos datos concuerdan con la reducción estimada del 33% en la letalidad a 28 días del SCA en pacientes hospitalizados.

No se observó una reducción significativa de la letalidad fuera del hospital al comparar nuestros cálculos previos con los actuales. Se ha propuesto que una disminución de la mortalidad fuera del hospital puede estar relacionada con la prevención primaria, mientras que la mortalidad en el hospital puede disminuir como resultado de la mejora de la asistencia médica, como la derivada del amplio uso de fármacos eficaces o de la intervención coronaria percutánea19,28. Así pues, la considerable reducción de la letalidad del IAM observada se debería principalmente a los avances realizados en la asistencia médica aguda, como se ha descrito previamente29. Deberá dedicarse más atención y esfuerzos a la prevención primaria de la enfermedad.

Basándose en los resultados del estudio MASCARA, se asume que el SCA sin elevación del ST (SCASEST) constituye el principal diagnóstico de ingreso para el SCA, mientras que los diagnósticos de alta más comunes serán los de IAM18. Los datos de otros estudios indican también que el SCASEST es la causa más frecuente de hospitalización por SCA, y que los patrones clínicos y anatómicos del SCA difieren en función de presencia o no de elevación del segmento ST24,30–34. En los últimos años, la proporción de pacientes con SCA con elevación del segmento ST (SCACEST) ha disminuido, mientras que la proporción de pacientes con SCASEST ha aumentado. Los pacientes con SCASEST tienden a ser de mayor edad y a tener una EC más extensa31. Así pues, teniendo en cuenta el envejecimiento esperado de la población, se prevé un aumento del porcentaje de pacientes con SCASEST en las próximas décadas. El análisis de tendencias pone de manifiesto que el número de casos de SCA se reducirá ligeramente hasta llegar a 109.772 en 2021, pero aumentará a 175.751 en 2049 debido al envejecimiento de la población. Durante los últimos 10 años, la población española de 25-74 años ha aumentado en un 15%, mientras que la población de edad ≥ 75 años ha aumentado en un 34%15. Además, se prevé que, de 2013 a 2049, los individuos de 25-74 años disminuirán en un 9%, mientras que los de edad ≥ 75 años aumentarán en un 110%16,17.

El aumento de los casos de SCA tendrá repercusiones drásticas en los costes económicos. Gran parte del coste asociado a los SCA se debe a las estancias en el hospital, sobre todo unidades de cuidados intensivos y unidades coronarias, y la revascularización12. Dado que las guías oficiales recomiendan una estrategia invasiva temprana —como angiografía más revascularización— tanto para pacientes con SCACEST como para los que presentan SCASEST33,34, parece claro que los costes del SCA aumentarán en consecuencia. Además, el aumento de los casos de SCASEST comportará más estancias en el hospital y un mayor uso de recursos de asistencia sanitaria, ya que este trastorno causa recurrencias isquémicas y otras complicaciones34.

Aunque la incidencia de IAM y la mortalidad por EC en España se encuentran entre las más bajas del mundo, el número estimado de casos de SCA es especialmente elevado en los varones jóvenes y las mujeres de edad avanzada. Se deberá aplicar medidas para reducir estas cifras mediante políticas preventivas. Habrá que diseñar y aplicar políticas de ámbito poblacional centradas en la prevención primaria y dirigidas a toda la población, desde niños a ancianos35,36. Como ejemplo de estas políticas, cabe citar el programa español NAOS (Estrategia para la Nutrición, Actividad Física y Prevención de la Obesidad), o las prohibiciones de fumar aplicadas en numerosos países37. Estas políticas deberán combinarse también con intervenciones individuales para los pacientes de alto riesgo38,39.

Nuestros resultados indican que los casos de SCA aumentarán en España en las próximas décadas. La causa más importante de este aumento será la expansión de la población anciana, que supondrá hasta un 60% del total de casos de SCA al llegar al año 2049. La reducción de la letalidad a 28 días se ha observado en los pacientes hospitalizados: la muerte súbita por SCA continúa siendo un problema de salud pública sin resolver.

Este estudio ha sido financiado en parte por el Instituto de Salud Carlos III-RETIC RD12/0042/0061; RD12/0042/0013-FEDER-ERDF (Red de Investigación Cardiovascular-Programa Heracles), FEDER-FIS (PI081327, PI1101801) y Agència de Gestió d’Ajuts Universitaris i de Recerca-Generalitat de Catalunya.

Ninguno.