INTRODUCCIÓN

En la última década se ha acumulado una cantidad importante de información sobre la magnitud del problema de la cardiopatía isquémica (CI) y sus factores de riesgo en España. La CI continúa siendo la primera causa individual de muerte en varones y la tercera en mujeres, siendo la causa del 11 y del 10% del total de las muertes producidas en 1997, respectivamente1.

La incidencia de infarto agudo de miocardio (IAM) (número de casos nuevos/100.000 habitantes y año) en la población española de 35 a 64 años es de las más bajas del mundo y parece estar estabilizada en los últimos 10-15 años2,3. Estos datos se contraponen a la percepción de muchos médicos respecto a que el número de pacientes que atienden en los servicios hospitalarios por CI está aumentando. Esta impresión se ve confirmada por los datos que provienen de las estadísticas de morbilidad hospitalaria, que indican que el número de pacientes dados de alta vivos o fallecidos con el diagnóstico de CI pasó de 30.032 en 1977 a 94.124 en 19934 (fig. 1).

Fig. 1. Evolución de los ingresos por cardiopatía isquémica (CI) entre 1977 y 1993 en España según la encuesta nacional de morbilidad hospitalaria (Instituto Nacional de Estadística, 1999).

Por otra parte, la CI tiende a presentarse a partir de la quinta década de la vida y aumenta su frecuencia con la edad y con la coexistencia de factores de riesgo. España será el país más "viejo" del mundo en unas pocas décadas5, con lo que podemos esperar un aumento de la morbimortalidad por enfermedades crónicas, entre las que se encuentra la CI.

El objetivo de esta revisión es resumir los conocimientos de la frecuencia de la CI y estimar el número absoluto de casos que se habrán presentado en España y sus comunidades autónomas en el año 2002, así como la tendencia en el número total de casos de IAM en la población y en el de los hospitalizados por IAM o angina inestable entre 1997 y 2005.

MÉTODOS

El origen de los datos en que se sustenta esta revisión se encuentra en los artículos científicos publicados en revistas con peer review de la última década sobre la magnitud de la CI. Se han seleccionado los trabajos con base poblacional realizados con tamaños muestrales adecuados.

Mortalidad y estimación del número de pacientes con IAM en España

Para el cálculo del número de casos de IAM que se producen en la población española de 25 a 74 años, y cuántos de ellos mueren en los primeros 28 días, existen los datos de tres estudios poblacionales: MONICA-Cataluña3, REGICOR2 e IBERICA6,7 (tabla 1). Se han utilizado las tasas crudas por decenios de edad (25-34; 35-44; 45-54; 55-64, y 65-74 años) y sexo. En las comunidades autónomas en las que no se disponía de un registro poblacional de incidencia de IAM entre 25 y 74 años, se ha extrapolado la tasa media específica por decenios de edad del estudio IBERICA. Para realizar el mismo cálculo en la población de más de 74 años se han utilizado las tasas crudas del grupo de edad de más de 74 años del REGICOR del período 1996-19978 en varones y mujeres (tabla 1).

Hospitalización y mortalidad a los 28 días y al año por IAM

El cálculo del número de personas que son atendidas en los hospitales por IAM se ha basado en el porcentaje de casos que llegan al hospital respecto al total de IAM que se producen a escala poblacional según los estudios poblacionales previamente mencionados2,3,6,8 (tabla 1).

Para calcular el número de casos de IAM tratados en los hospitales y que mueren en los primeros 28 días se han utilizado datos del estudio IBERICA7 para los menores de 75 años, y del REGICOR para los mayores de 74 años8. Se ha asumido que al año de seguimiento la letalidad aumenta un 4% en los supervivientes a la fase aguda en los pacientes de menos de 74 años de acuerdo con un estudio con seguimiento a 12 años de pacientes hasta 74 años9, y un 11% en los mayores de 74 años de acuerdo con un análisis específico realizado con los datos del estudio PRIAMHO10 (tabla 1).

Hospitalización y mortalidad a los 3 y 6 meses por angina inestable

Para estimar el número de pacientes que son atendidos en los hospitales de España por angina inestable se ha asumido que el número de ingresos por angina inestable es igual que el de primeros infartos. Esta asunción se basa en los resultados del estudio RESCATE, en el que se registraron todos los síndromes coronarios agudos (IAM y angina inestable) que ingresaron entre 1994 y 1996 en 4 hospitales de Cataluña. En este estudio se observó que el número de pacientes ingresados por ambas patologías agudas era muy similar11,12. De acuerdo con los datos del estudio IBERICA, se ha considerado que el 82% de los IAM hospitalarios son primeros IAM.

La letalidad a los 3 meses se ha basado en los resultados del estudio PEPA, registro de angina inestable en 18 hospitales de España13, y el número de reingresos a los 6 meses en datos del RESCATE12 (tabla 1).

Prevalencia de angina en la población española

El cálculo del número de personas con angina autodeclarada en la población de 45 a 74 años se ha realizado de acuerdo con los resultados del estudio PANES14,15.

Población de referencia

Para la estimación del número de casos por comunidad autónoma y en el conjunto de España, se ha utilizado como población de referencia la proyección del Instituto Nacional de Estadística para los años 1997 a 200516.

Presentación de los resultados

Las estimaciones del número de acontecimientos coronarios se presenta por grupos de edad, sexo y comunidad autónoma con el intervalo de confianza (IC) del 95%.

Validación de las estimaciones realizadas

Para validar las estimaciones realizadas se ha calculado la razón entre el número de casos de CI mortales estimados y el número de personas que fallecieron por CI en cada comunidad autónoma según las estadísticas oficiales de mortalidad1. Las cifras oficiales de mortalidad corresponden al año 1997; por tanto, para calcular esta razón se ha estimado el número de casos de CI mortales utilizando la población del año 1997.

RESULTADOS

En las tablas 2 y 3 se presenta la estimación del número de pacientes con IAM esperados en España en el año 2002 por comunidad autónoma, sexo y grupo de edad, así como el número de casos de IAM mortales esperados. Se ha estimado que en el año 2002 se habrán producido en España 68.494 casos de IAM (IC del 95%, 65.723-71.264), de los que 38.700 morirán en los primeros 28 días (56,5%). En la población de más de 74 años la estimación de casos es de 33.269 (48,6%). Del total de casos mortales, 24.906 (64,4%) se habrán presentado en la población de más de 74 años. Más de la mitad de todos los casos de toda España se producirán en las comunidades autónomas de Cataluña, Andalucía, Madrid y Valencia.

Del total de IAM, 40.989 (IC del 95%, 38.871-43.107) habrá recibido asistencia hospitalaria (59,8%), y el resto, 27.505 (40,2%), habrá muerto sin hacerlo. De los pacientes con IAM que lleguen al hospital, al año habrán fallecido 12.785 (31,2%), de los cuales 10.191 (24,9%) lo habrán hecho en los primeros 28 días desde el inicio de los síntomas.

Se ha estimado también que el 77,6% de los pacientes de 25 a 74 años con IAM habrá recibido asistencia hospitalaria y, de éstos, habrá muerto el 15,1% a los 28 días y el 19,1% al año. Sin embargo, en la población de más de 74 años, únicamente el 41,0% habrá recibido asistencia hospitalaria, y de éstos habrá fallecido el 44,3% a los 28 días, y el 55,3% al año (tablas 4 y 5).

Se ha estimado que el número de casos hospitalizados por angina inestable habrá sido de 33.529 (IC del 95%, 31.613-35.444) en la población de más de 24 años. Del total de pacientes con angina inestable hospitalizados, 1.497 habrá muerto en los 3 meses siguientes al ingreso (4,5%) y 6.693 (20,0%) habrán reingresado por algún motivo en los 6 meses de seguimiento (tablas 6 y 7).

Se ha estimado en unas 956.000 las personas de la población de 45 a 74 años que declararían padecer angina en el 2002. No hay datos sobre la población de menos de 45 años ni de más de 74 años.

En la tabla 8 se presenta la razón entre el número de casos mortales estimados en 1997 y el número de muertes oficiales por CI en el mismo año, que fue de 0,95 (1,02 en varones y 0,86 en mujeres). En Canarias, tanto en varones como en mujeres, y en Andalucía y Melilla, en mujeres, esta razón es inferior a 0,70.

En la figura 2 se presenta la estimación de la tendencia en el número total de IAM que se producen en la población española, de los hospitalizados por esta causa y de los hospitalizados por IAM y angina inestable entre 1997 y el 2005. Estas cifras aumentarán un 2,28% anual (9.847 casos entre 1997 y el 2005), un 1,41% (4.850 casos) y un 1,41% (8.817 casos), respectivamente.

Fig. 2. Estimación del número total de pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) en la población española, y del número de pacientes con esta patología y con síndromes coronarios agudos (infarto de miocardio + angina inestable) hospitalizados entre 1997 y 2005.

DISCUSIÓN

La estimación realizada de la magnitud del problema de la CI entre 1997 y 2005 apunta a que el envejecimiento de la población aumentará por sí mismo el número de casos de IAM y angina inestable en España.

Se ha estimado que en el año 2002 se habrán producido entre 65.700 y 71.200 IAM con síntomas en España y que, de ellos, el 56,5% habrá muerto en los primeros 28 días. Esta alta letalidad sorprende desde la perspectiva hospitalaria, ya que en estos ambientes se manejan letalidades del 4-7% descritas en ensayos clínicos17 y del 15-18% a escala hospitalaria7,10,11. Hay que tener en cuenta que en los ensayos clínicos los pacientes son muy seleccionados y generalmente de bajo riesgo, lo que explica la baja letalidad observada18. Los registros poblacionales han observado que, en el grupo de edad de 25 a 74 años, las dos terceras partes de los pacientes con IAM que fallecen lo hacen antes de llegar al hospital. Este hecho, junto con la alta letalidad observada en los mayores de 74 años, explica la elevada letalidad poblacional del IAM.

Por otra parte, en el estudio del corazón de Framingham se observó que hasta un 30% de los IAM que se producían en la población eran silentes; es decir, que se detectaban por la aparición de cambios específicos en electrocardiogramas realizados periódicamente sin que hubiera habido síntomas ni atención médica19. Esto significa que la cifra de IAM en España podría elevarse hasta aproximadamente 98.000 casos si la cifra de Framingham fuera extrapolable a España. La letalidad a los 28 días se reduciría entonces al 39,5%.

El síndrome coronario agudo ha creado una creciente demanda asistencial en los últimos años, como se constata por la evolución en el número de altas hospitalarias con este diagnóstico (fig. 1)4. Esta mayor demanda asistencial puede estar relacionada con un mayor número de casos de IAM en la población. La incidencia de IAM en la población de 25-74 años permanece estable. Sin embargo, el aumento en la esperanza de vida y el descenso de la natalidad de España producen un envejecimiento progresivo de la población que se traduce, a su vez, en un aumento de la frecuencia de patologías crónicas como la CI. La incidencia, mortalidad y letalidad por IAM en los mayores de 74 años son muchísimo mayores que entre los 25 y los 64 años8, y la mayoría de los casos de IAM se producen después de los 64 años20. La mayor demanda asistencial podría deberse también a la mayor incidencia de síndromes coronarios agudos recurrentes consecuencia de la decreciente letalidad observada en los pacientes hospitalizados en las últimas dos décadas, y relacionada con las mejoras terapéuticas9,21. Esta mayor demanda asistencial también se traduce en un aumento de los ingresos por insuficiencia cardíaca22.

La discrepancia entre las cifras de la encuesta de los diagnósticos de las altas hospitalarias4 y las estimadas en este trabajo deriva del hecho de que, en dicha encuesta, se incluyen no sólo los síndromes coronarios agudos, sino también los ingresos relacionados con procedimientos diagnósticos programados.

El aumento del número de procedimientos intervencionistas en la última década observado en el registro de actividad de la Sección de Hemodinámica y Card iología Intervencionista de la Sociedad Española de Cardiología es otro indicador del aumento de la actividad asistencial relacionada con la CI. En dicho registro se ha observado un incremento medio anual en la última década del 14% en el número de coronariografías y del 20% en el de revascularizaciones no quirúrgicas23. No se puede descartar la posibilidad de que la práctica de estos procedimientos haya prevenido un potencial incremento en la incidencia de IAM, aunque su impacto poblacional habría sido presumiblemente pequeño.

Según la estimación realizada, en el 2002 habrán ingresado en los centros hospitalarios españoles unas 74.500 personas por un síndrome coronario agudo, el 55% por IAM y el resto por angina inestable. De mantenerse la incidencia estable, en el 2005 el número de pacientes con síndromes coronarios agudos hospitalizados alcanzará los 78.000 ingresos.

Características y limitaciones del estudio

Para realizar los cálculos se han utilizado los resultados de registros poblacionales y hospitalarios realizados en España en la última década. La mayoría de estos registros llevaron a cabo controles de calidad que garantizan la calidad de los datos y su validez interna. En algunas comunidades autónomas se han utilizado datos poblacionales locales ya que se disponía de registros poblacionales locales. En el resto se ha extrapolado el promedio del estudio IBERICA6, que monitoriza a una población aproximada de 4.800.000 de personas de 25-74 años en 8 regiones (20% de la población española de ese grupo de edad) y, por tanto, puede considerarse razonablemente representativa (validez externa) del conjunto de España. Las tasas en la población de más de 74 años provienen de la provincia de Girona y corresponden a los años 1996 y 19978. La extrapolación de los datos de esta provincia a escala nacional puede ser cuestionable. Sin embargo, los datos correspondientes a la población de 25 a 74 años de Girona son muy similares a los obtenidos en el promedio del estudio IBERICA, por lo que puede aceptarse con las reservas necesarias que los datos de la población de más de 74 años también lo sean. Por otro lado, son los únicos datos de incidencia poblacional de este grupo de edad existentes en España.

Todas las estimaciones realizadas constituyen meras aproximaciones a la realidad, que no es posible conocer con la exactitud deseada. En cualquier caso, se presentan con intervalos de confianza y validaciones indirectas cuando ha sido posible. En particular, el estudio de validez realizado indica que las estimaciones se aproximan mucho a las cifras oficiales de mortalidad por CI. De todos modos, el número de casos mortales estimado es inferior a la cifra de casos declarados en los certificados de defunción, sobre todo en mujeres y en dos comunidades autónomas como Canarias y Andalucía. Aunque generalmente las estadísticas oficiales sobrestiman ligeramente la mortalidad por CI24, en el caso concreto de estas dos comunidades el número de casos estimados podría ser inferior al real. Canarias y Andalucía son dos de las comunidades autónomas con mayor mortalidad oficial por CI1, lo que probablemente está relacionado con una mayor incidencia de IAM; el hecho de utilizar la incidencia media del estudio IBERICA puede producir una infraestimación del número de casos reales, especialmente en Canarias.

Por otro lado, la nueva definición del IAM basada en los valores de troponina25 disminuirá el "umbral diagnóstico". Como efecto global se producirá un aumento del número de IAM de aproximadamente un 25% entre los pacientes ingresados con síntomas indicativos26, y una reducción posiblemente de su letalidad y del número de anginas inestables, aunque a nivel asistencial el número de pacientes será el mismo.

Para estimar el número de personas que presentan angina de pecho en la población española se han utilizado los datos del estudio PANES14,15. Estos resultados probablemente sobrestiman el número de personas con angina, debido a la limitada sensibilidad y especificidad del cuestionario empleado, así como al tipo de muestreo utilizado en este estudio, que no fue aleatorio poblacional sino por itinerarios. El número de personas con angina en España probablemente no supere las 600.000.

En definitiva, la magnitud del problema de la CI en España en el año 2002 no debería ser muy distinta de la de la década pasada en términos de incidencia. Se habrán producido unos 68.500 casos de IAM con síntomas, de los que dos terceras partes habrán ingresado en los hospitales. El resto habrá muerto antes de poder ser atendido en un medio adecuado. Apenas la mitad de los pacientes tendrá menos de 74 años. Nuestras estimaciones indican que tanto la actividad asistencial hospitalaria relacionada con los síndromes coronarios agudos como el número total de casos en la población crecerán más del 10% entre 1997 y 2005.

Correspondencia: Dr. J. Marrugat.

Unitat de Lípids i Epidemiologia Cardiovascular. Institut Municipal d'Investigació Mèdica (IMIM). Dr. Aiguader, 80. 08003 Barcelona.

Correo electrónico: jmarrugat@imim.es