Se aleatorizó en 4 grupos (1:1:1:1) a los pacientes que cumplían los criterios de inclusión/exclusión y firmaron el consentimiento informado por escrito18: a) solo los cuidados habituales; b) un programa domiciliario de EMI de 12 semanas; c) un programa de EMF de los músculos de las extremidades inferiores de 12 semanas, o d) un programa en el que se combinaban el EMI y la EMF (EMI + EMF) de 12 semanas de duración. El seguimiento se extendió a 24 semanas con el objetivo de explorar la persistencia de los resultados a las 12 semanas. La primera visita incluía una anamnesis exhaustiva, una exploración física, medidas antropométricas y pruebas que llevaban a cabo 2 cardiólogos que desconocían el grupo al cual estaban asignados los pacientes. Las pruebas fueron: electrocardiograma, ecocardiografía, pruebas de ejercicio cardiopulmonar, test de los 6min de marcha, determinación de la presión inspiratoria máxima, CdV evaluada mediante el Minnesota Living With Heart Failure Questionnaire (MLHFQ) y los biomarcadores cardiacos.

Grupo sometido a los cuidados habituales. Los pacientes asignados a este grupo no recibieron terapia física alguna. Los evaluó semanalmente un fisioterapeuta que determinaba la presión inspiratoria máxima en cada visita prefijada.

Grupo sometido a entrenamiento de la musculatura inspiratoria. A estos pacientes se les enseñaba a entrenar 2 veces al día (20min cada sesión) en casa y durante 12 semanas utilizando un dispositivo Treshold IMT (Respironics Inc.) (figura 1 del material suplementario). Un fisioterapeuta les enseñaba a mantener la respiración diafragmática durante el periodo de entrenamiento. En un inicio, la resistencia de todos los participantes fue de un 25 a un 30% de la presión inspiratoria máxima durante 1 semana. El fisioterapeuta exploró a los pacientes semanalmente, revisando su diario de recogida de datos y determinando la presión de inspiración máxima. La resistencia se modificaba en cada sesión hasta un 25-30% de la presión inspiratoria máxima determinada.

Grupo sometido a electroestimulación muscular funcional. Estos pacientes trabajaron con un fisioterapeuta siguiendo un programa de EMF para ambas piernas de 45min diarios, 2 días a la semana durante un total de 12 semanas. Se utilizaron 8 electrodos adhesivos en la piel, sobre el cuádriceps (5cm por debajo del pliegue inguinal y 3cm por encima del límite superior de la rótula) y los músculos gastrocnemios (2cm por debajo de la rodilla y justo por encima del extremo proximal del tendón de Aquiles) de ambas piernas (figura 1 del material suplementario). El estimulador (Rehab 400 Cefar Compex) se configuró para administrar una corriente bifásica de baja frecuencia (10-50 Hz) durante 5 s, seguida de un reposo de otros 5 s. La intensidad de la estimulación se ajustó para conseguir una contracción muscular visible sin malestar.

Grupo sometido a entrenamiento de la musculatura inspiratoria + electroestimulación muscular funcional. Los pacientes asignados a EMI + EMF recibieron al mismo tiempo EMI y EMF durante 12 semanas.

Un cardiólogo entrenado de la unidad de IC evaluó a todos los pacientes a la aleatorización y en visitas a las 12 y a las 24 semanas. En función de la situación clínica del paciente, se permitieron visitas adicionales. Entre las visitas protocolarias prefijadas, destacan la evaluación previa de los antecedentes clínicos, la exploración física, la antropometría, el electrocardiograma, las pruebas de ejercicio cardiopulmonar, el test de los 6min de marcha, la presión inspiratoria máxima, el MLHFQ y el análisis de sangre. Las pruebas de ejercicio cardiopulmonar, el test de los 6min de archa, la prueba de evaluación de la fuerza de la musculatura inspiratoria, la ecocardiografía, la CdV relacionada con la salud y los biomarcadores séricos se describen con detalle en el material suplementario.

La hipótesis nula del estudio fue que, entre los 4 grupos de intervención, las diferencias absolutas en la media de VO2máx desde la situación inicial eran parecidas a los 3 y a los 6 meses. Para la determinación del tamaño de la muestra de este estudio, se presumió la prueba bilateral con un nivel de significación de α = 0,05. La magnitud del efecto en el VO2máx asociado co el EMI se basó en un estudio piloto llevado a cabo por nuestro grupo16; en ese estudio, el EMI se asoció con un aumento significativo de la media del VO2máx de 3 ml/kg/min (de 9 ± 2,5 a 12 ± 2,5 ml/kg/min) a las 12 semanas. Con estos datos en mente, se consideró un cambio medio de 3,0 ml/kg/min y una desviación estándar común de 3,0. La magnitud del efecto en la EMF se basó en un estudio reciente sobre IC con fracción de eyección reducida20, en el que la EMF se asoció con un aumento significativo de la media del VO2máx de 2 ml/kg/min (de 9,6 ± 3,5 a 11,6 ± 2,8 ml/kg/min) a las 10 semanas. Debido a la ausencia de cualquier fuente sobre el efecto de la EMF en la IC-FEc, se especuló que habría un aumento del VO2máx similar en estos pacientes. En consecuencia, se consideró un cambio medio de 2,0ml/kg/min y una desviación estándar común de 3,0. En el caso de los pacientes asignados a ambas intervenciones (EMI + EMF), y suponiendo un efecto sinérgico de los 2 tratamientos, se consideró una magnitud del efecto de ambas intervenciones de aproximadamente 4,0 ± 3,0 ml/kg/min. Suponiendo una distribución 1:1:1:1, un total de 48 pacientes (12 por grupo) proporcionaría una potencia estadística del 80% con un nivel de significación α < 0,05. Al final, fueron 15 los pacientes por grupo (60 en total) y se supuso que el número de bajas o pérdidas durante el seguimiento ascendería a un 20%. Para calcular el tamaño de la muestra se utilizó el software GLIMMPSE.

Todos los criterios de valoración relacionados con la eficacia (primario y secundarios) se analizaron utilizando un modelo de efectos mixtos para medidas repetidas para comparar su Δ (diferencia absoluta con respecto a los valores iniciales) en las distintas modalidades terapéuticas (entre los distintos efectos) y a lo largo del tiempo (efecto dentro de un mismo tratamiento). La diferencia entre grupos se ajustó para las múltiples comparaciones utilizando el método Sidak. El modelo incluyó tratamiento, mes y la interacción entre un tratamiento × mes como efectos prefijados, y el valor inicial del criterio de valoración como covariable. La decisión de incluir la variable tiempo como efecto aleatorio (gradiente aleatorio) en cualquier modelo de efectos mixtos para medidas repetidas se basó en una prueba de razón de verosimilitud. Siempre se utilizó una métrica de covarianza poco estructurada. No obstante, en la tabla 2 se han representado las medias cuadráticas menores de los criterios de valoración (y no su Δ); además, no se hicieron ajustes por incluir el valor inicial del criterio de valoración como covariable. Todos los análisis se basaron en todos los datos disponibles sin imputación de valores omitidos. Un valor de p < 0,05 bilateral se consideró estadísticamente significativo en todos los análisis. Todos los análisis se realizaron con Stata 14.2.

El modelo de efectos mixtos para las medidas repetidas mostró un aumento significativo del Δ-VO2máx con el EMI, la EMF y EMI + EMF a las 12 y las 24 semanas (figura 2). Cuando se utilizó el grupo sometido a los cuidados habituales como categoría de referencia, el aumento neto de la media en el Δ-VO2máx a las 12 semanas fue de 2,98, 2,93 y 2,47 con el EMI, la EMF y EMI + EMF respectivamente (en general, p < 0,001); además, el contraste individual entre cada grupo de tratamiento activo y los cuidados habituales fue significativo (figura 2). A las 24 semanas este efecto significativo persistía, aunque menos intensamente, con valores netos de Δ-VO2máx de 1,95, 2,08 y 1,56 con EMI, EMF y EMI + EMF respectivamente (en general, p < 0,001). No se documentaron diferencias estadísticamente significativas en el Δ-VO2máx a las 12 ni a las 24 semanas al comparar los 3 grupos activos (figura 2).

Figura 2.

Cambio en el consumo máximo de oxígeno con respecto a los valores basales en los distintos tratamientos y visitas. EMF: electroestimulación muscular funcional; EMI: entrenamiento de la musculatura inspiratoria; Tx: tratamiento; Δ-VO2máx: Δ-consumo máximo de oxígeno.

(0.22MB).

En general, se constató una disminución de los valores de Δ-VO2máx de -0,96, -0,78 y -0,85 con EMI, EMF y EMI + EMF en las comparaciones a las 24 y las 12 semanas (en general, p < 0,001); no se documentaron cambios significativos en el grupo tratado con cuidados habituales (+0,06; p = 0,84).

En general, los 3 grupos de tratamiento activo mostraron una disminución significativa en la puntuación del Δ-MLHFQ comparado con el grupo de cuidados habituales a las 12 semanas (figura 3), mientras que no se produjeron cambios importantes en el grupo de cuidados habituales. La comparación con el grupo de cuidados habituales reveló una disminución media neta de 13,85, 10,91 y 16,34 en los grupos de EMI, EMF y EMI + EMF (p ≤ 0,005 en todas la comparaciones) a las 12 semanas. El efecto persistía con el EMI y fue marginal con EMI + EMF. El efecto de la EMF dejó de ser significativo (figura 3).

Figura 3.

Cambio con respecto a los valores iniciales en la puntuación del Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ) en los distintos tratamientos y visitas. EMF: electroestimulación muscular funcional; EMI: entrenamiento de la musculatura inspiratoria; Tx: tratamiento.

(0.23MB).

En todos los grupos de tratamiento se constató una disminución del cociente Δ-E/Ea en las visitas realizadas a las 12 y 24 semanas (figura 2A del material suplementario). No obstante, a las 12 y las 24 semanas no se observaron diferencias significativas en ninguno de los grupos de tratamiento activo frente al grupo de cuidados habituales. El índice Δ-volumen de la aurícula izquierda a los 3 meses mostró ausencia de diferencias significativas entre cualquier grupo de tratamiento activo y el de cuidados habituales. En la visita a los 6 meses, tuvo lugar una disminución significativa del índice de Δ-volumen de la aurícula izquierda solo en el grupo de EMI comparado con los cuidados habituales (-9, 20; p = 0,029) (figura 2B del material suplementario).

No se observaron diferencias significativas en Δ-NT-proBNP y Δ-CA125 entre los distintos grupos de tratamiento a los 3 y los 6 meses (figuras 2C y D del material suplementario).

No se observaron diferencias significativas en la eficiencia respiratoria entre los distintos grupos de tratamiento a los 3 y los 6 meses (figura 3 del material suplementario).

En los 3 grupos de tratamiento activo se observó una mejora significativa en la distancia recorrida en la visita a los 3 meses comparado con los cuidados habituales (p < 0,05 en todos los casos). A los 6 meses, este efecto favorable persistía en los grupos sometidos a EMF y EMI + EMF (figura 4 del material suplementario).

Los pacientes con IC-FEc suelen ser añosos, predominantemente mujeres, con alta prevalencia de comorbilidades cardiovasculares1,2,21 y no cardiovasculares como obesidad, inestabilidad del equilibrio o limitaciones ortopédicas21. Esta infinidad de comorbilidades desempeña un papel importante en el fomento de la inactividad, la ausencia de condicionamiento y la atrofia muscular progresiva22, que a la larga altera gravemente la capacidad funcional de estos pacientes23. El entrenamiento con ejercicios aeróbicos puede mejorar considerablemente la capacidad funcional de los pacientes obesos y sexagenarios con IC-FEc15. Sin embargo, la viabilidad de los programas convencionales de rehabilitación cardiaca basados en el ejercicio para pacientes ancianos con IC-FEc avanzada es más cuestionable; en realidad, los datos procedentes de los registros actuales sobre IC han puesto de relieve que estos pacientes tienen menos probabilidad de remitirse a programas de rehabilitación cardiaca basados en el ejercicio después de un ingreso por IC24.

En un estudio piloto previo realizado con 26 pacientes con IC-FEc sintomática16, se observó que un protocolo de EMI de baja intensidad se asociaba con importantes mejoras en la capacidad para realizar ejercicio y la CdV. Los resultados del presente estudio no solo confirmaron hallazgos previos (a los 3 meses la magnitud del Δ-VO2máx era similar en los 2 estudios: +2,9 y 2,7 ml/min/kg), sino que los efectos favorables perduraban en el seguimiento a los 6 meses. Curiosamente, la magnitud del efecto favorable del EMI en el VO2máx era comparable a la hallada en los pacientes con IC y fracción de eyección reducida25-27.

Hasta la fecha, solo 1 ensayo aleatorizado ha analizado los efectos de esta intervención pasiva en pacientes con IC-FEc17. Karavidas et al.17 incluyeron a 30 pacientes con una media de edad de 69 ± 8 años, y mostraron que la EMF mejora la capacidad funcional (evaluada por la distancia recorrida en el test de los 6min de marcha), la CdV y la función endotelial sin producir cambios en los biomarcadores o los parámetros diastólicos a las 6 semanas. Estos resultados concuerdan con aquellas observaciones, pero también amplían las ventajas funcionales de la EMF a un subgrupo de pacientes de más edad y con una IC-FEc más grave. Tal como se ha explicado con el EMI, la magnitud de la mejoría funcional observada en ambos ensayos concuerda con los resultados obtenidos en pacientes con IC y fracción de eyección reducida tratados con la misma modalidad de EMF (programa de corta duración, con un tiempo total de estimulación < 30 h)28.

El protocolo combinado mejoró el VO2máx durante el seguimiento, pero no fue superior al programa de EMI o EMF. Esta falta de efecto gradual indica que en los pacientes con IC-FEc el margen de mejoría con este tipo de protocolos sería pequeño. Así pues, se cree que, una vez alcanzado este umbral con cualquiera de las intervenciones (EMI o EMF), no puede obtenerse ningún otro efecto aunque estas se combinen.