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Revista Española de Cardiología Revista Española de Cardiología
Rev Esp Cardiol. 2011;64:697-712 - Vol. 64 Núm.08 DOI: 10.1016/j.recesp.2011.05.001

Enfermedad cardiovascular en el anciano

Charles F. Jackson a,, Nanette K. Wenger a

a Division of Cardiology, Department of Medicine, Emory University School of Medicine and Grady Memorial Hospital, Atlanta, Georgia, Estados Unidos

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Enfermedad cardiovascular en el anciano: comentario
Amelia Carro, Rachel Bastiaenen, Juan Carlos Kaski
Rev Esp Cardiol. 2012;65:196
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Palabras clave

Medicina geriátrica. Enfermedad coronaria. Estenosis de válvula aórtica. Ensayos clínicos.

Resumen

El envejecimiento de la población en todo el mundo dará lugar a un número creciente de pacientes ancianos, en los que la cardiopatía es la principal causa de muerte. Las alteraciones de la fisiología cardiovascular con el envejecimiento normal y las comorbilidades causan diferencias en los problemas cardiacos y en la respuesta a los tratamientos en los pacientes ancianos. Los objetivos de la asistencia centrados en el paciente, como el mantenimiento de la independencia y la reducción de los síntomas, pueden ser más prioritarios que el aumento de la longevidad. Es probable que los nuevos tratamientos menos invasivos mejoren los resultados obtenidos en pacientes ancianos en los que antes se consideraba que el riesgo de los procedimientos tradicionales impedía su aplicación. Los ensayos clínicos en los que se ha incluido a pacientes ancianos son limitados y es frecuente que las recomendaciones de tratamiento basadas en pacientes de menor edad carezcan de respaldo en la evidencia para los pacientes de edad superior a 75 años.

Artículo

Introducción

En 2000, el 12% de la población de Estados Unidos tenía una edad superior a 65 años, y la previsión para el año 2030 es que aumente hasta el 20%; los individuos de más de 85 años constituían el 27% de este segmento de la población de mayor edad1. La primera causa de muerte de las personas de más de 65 años es la cardiopatía, que plantea considerables dificultades para el diagnóstico y el tratamiento2. La asistencia de los pacientes ancianos con trastornos cardiacos tiene múltiples diferencias importantes respecto a la de los pacientes de menor edad con los mismos diagnósticos. En este artículo se revisan algunas de las consideraciones especiales para el tratamiento de los pacientes de mayor edad con trastornos cardiacos frecuentes.

Fisiología del envejecimiento Fisiología vascular

El envejecimiento normal se asocia a una reducción de la distensibilidad de las arterias centrales debida a diversas alteraciones relacionadas con la edad en los componentes estructurales de la arteria3, 4. Los ancianos presentan mayor cantidad de colágeno en la pared arterial, y esas fibras de colágeno tienen más enlaces cruzados permanentes con otras fibras debido a los efectos no enzimáticos de los productos terminales de glucosilación avanzada (PTGA)5. Estos enlaces cruzados de PTGA hacen que el colágeno sea resistente a la degradación y el recambio ordinarios. La regulación de aumento de la elastasa relacionado con la edad da lugar a menor cantidad de elastina en las arterias centrales, con la consiguiente reducción de la retracción elástica y la distensibilidad4. Además de las alteraciones estructurales, la función del endotelio en los vasos envejecidos es anormal, con una reducción de la producción de óxido nítrico (NO) que da lugar a una disminución de la dilatación dependiente de NO. Otras alteraciones de la biología molecular, como los aumentos de las metaloproteinasas específicas de matriz, el factor de crecimiento transformador β1 y la angiotensina II, conducen también a la disfunción endotelial3, 6.

En la práctica clínica, la reducción de la distensibilidad y la elasticidad vasculares se observa con frecuencia en forma de hipertensión sistólica aislada. El síndrome se caracteriza por aumento de la presión sistólica, disminución de la presión diastólica y, por lo tanto, aumento de la presión del pulso. La incapacidad de los vasos sanguíneos envejecidos de absorber suficientemente la energía de la onda pulsátil de eyección sistólica de la sangre del corazón se traduce en energía cinética mediante el aumento de la velocidad del flujo sanguíneo por la aorta y las arterias centrales7, 8. La mayor velocidad de la sangre da lugar a un reflejo prematuro del frente de onda pulsátil en sentido retrógrado hacia el corazón, de manera que llega durante la sístole y aumenta la poscarga cardiaca. El reflejo normal de la onda que regresa al corazón durante la diástole aumenta el flujo coronario. La pérdida de esta ayuda para la perfusión coronaria, combinada con el aumento de la poscarga, puede conducir a la isquemia miocárdica en el paciente anciano, incluso en ausencia de lesiones ateroscleróticas graves, sobre todo cuando hay un aumento de la demanda de oxígeno del miocardio, como ocurre en la hipertrofia ventricular izquierda (HVI), o una disminución de la capacidad de aporte de oxígeno (como en el caso de la anemia).

Fisiología cardiaca

El corazón del anciano presenta generalmente un aumento de la masa miocárdica9. Incluso en ausencia de un aumento de la poscarga, como en el caso de la hipertensión arterial sistémica o la estenosis de la válvula aórtica, se observa una HVI concéntrica10, 11. Se produce una disminución del número de miocitos ventriculares (a causa de la apoptosis y de la necrosis), pero los miocitos que quedan aumentan de tamaño. La hipertrofia miocitaria puede deberse a un aumento de la poscarga por arteriosclerosis, como se ha indicado antes, o puede estar relacionada con la exposición crónica a la tensión. La actividad de los fibroblastos afecta también a la función del corazón de mayor edad12. Los fibroblastos producen un remodelado beneficioso del ventrículo y conectan a los miocitos que quedan de manera que mejora el gasto cardiaco, pero un exceso de fibrosis reduce la distensibilidad del ventrículo y lleva a la aparición de disfunción.

La disfunción diastólica en estadio 1 (deterioro de la relajación) es un cambio fisiológico normal con el aumento de la edad11. La disfunción diastólica más avanzada puede dar lugar a insuficiencia cardiaca. La fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) se mantiene inalterada con el envejecimiento normal. Otra observación frecuente en las exploraciones de imagen es el denominado «tabique sigmoideo» de los ancianos, que se caracteriza por una angulación pronunciada entre el tabique ventricular y la raíz aórtica, acompañada a veces de una hipertrofia local acentuada de la base del tabique intraventricular9. Que este cambio estructural pueda causar obstrucción del infundíbulo de salida del ventrículo izquierdo ha sido motivo de controversia. Aunque no hay un gradiente en reposo, en condiciones de tensión y volumen ventricular bajos (p. ej., depleción del volumen intravascular) puede aparecer un gradiente que dé lugar a síntomas de obstrucción.

La esclerosis de la válvula aórtica (VA) se observa con frecuencia en los pacientes ancianos y se considera una consecuencia normal del envejecimiento; aunque las valvas de la VA estén engrosadas, no hay obstrucción al flujo sanguíneo. La prevalencia de la esclerosis de la VA es de hasta un 40% en los individuos de edad ≥ 75 años13. Dado que estas válvulas escleróticas no obstruyen el flujo de salida del ventrículo izquierdo, la presencia de una esclerosis de la VA por sí sola no se considera patológica. Sin embargo, la identificación de una esclerosis de la VA en la ecocardiografía es un indicador de aumento del riesgo de evolución cardiovascular adversa14. La esclerosis de la VA puede progresar hacia una estenosis de la válvula aórtica (EA), aunque es infrecuente15.

Un concepto importante en la fisiología del envejecimiento cardiovascular es el acoplamiento ventriculovascular. La teoría que subyace a él es que el aumento de la rigidez vascular y ventricular izquierda se combinan para alcanzar una estabilidad del gasto cardiaco en reposo a una edad avanzada; sin embargo, estos cambios deterioran la capacidad del sistema cardiovascular de acomodar la tensión, es decir, reducen la reserva cardiaca16, 17, 18. En los adultos ancianos, el gasto cardiaco y el índice en reposo son normales, pero no aumentan durante el ejercicio y la tensión de manera tan significativa como en el paciente de menor edad, debido a diversos factores, entre los que se encuentra la reducción de la capacidad de respuesta betaadrenérgica. El VO2máx se reduce con el envejecimiento normal, debido a la disminución del gasto cardiaco máximo, la disminución de inotropismo, lusotropismo y cronotropismo y la reducción de la extracción tisular de oxígeno.

Electrofisiología

El sistema de conducción sufre fibrosis progresiva a medida que el corazón envejece. En una persona de 75 años, se estima que tan sólo el 10% de las células marcapasos iniciales del nódulo sinusal continúan funcionando9. La degeneración normal del nódulo y la reducción de la capacidad de respuesta a la estimulación simpática y parasimpática hacen que las frecuencias cardiacas en reposo sean menores en los ancianos y que la frecuencia cardiaca máxima alcanzada con el ejercicio también sea menor19.

Efectos de la edad en otros órganos y sistemas

El sistema renal afecta de manera muy directa al sistema cardiovascular según aumenta la edad. A medida que los riñones envejecen, se reduce su capacidad de excreción del sodio ingerido, lo que conduce a retención de sodio; los cambios en el sistema renina-angiotensina-aldosterona dan lugar a reabsorción de sodio20. En consecuencia, los pacientes de mayor edad son más sensibles que los jóvenes a los cambios de volumen21. Las reducciones de la capacidad de respuesta normal de los barorreceptores hacen que las fluctuaciones de la presión arterial con los cambios posturales sean más significativos.

El envejecimiento normal afecta a la función cognitiva de los pacientes ancianos, incluso cuando no se dan problemas frecuentes como la demencia o el deterioro cognitivo leve22. El deterioro cognitivo normal asociado a la edad causa dificultades de memoria, función ejecutiva y rapidez de procesamiento, que pueden iniciarse ya en la cuarta década de la vida. La etiología de este síndrome es desconocida; entre las propuestas realizadas para explicarlo se encuentran las del estrés oxidativo, el acortamiento telomérico y la reducción de la función del sistema inmunitario. Los pacientes con comorbilidades cardiacas presentan mayor riesgo de deterioro cognitivo relacionado con la edad.

Las alteraciones de la marcha y la inmovilidad son muy frecuentes en los ancianos y se dan en hasta un 82% de los de más de 85 años de edad; hasta un 50% de los pacientes de más de 80 años sufren al menos una caída al año23. La inmovilidad y el estilo de vida sedentario exacerban los efectos fisiológicos de otros trastornos sistémicos, lo que reduce la calidad de vida y acentúa la pérdida de acondicionamiento físico, con lo que aumenta la probabilidad de caídas24. El riesgo de caídas también aumenta con el uso de medicaciones psicotrópicas y con los trastornos neurológicos. Para los ancianos, el ejercicio es eficaz para mejorar la funcionalidad y la calidad de vida, al tiempo que reduce el riesgo de caídas.

La acumulación total de comorbilidad y la reducción de la funcionalidad y la reserva fisiológica constituyen lo que se conoce como fragilidad25. La fragilidad comporta una reducción total de la capacidad de hacer frente al estrés fisiológico y aumenta la susceptibilidad a la enfermedad y la muerte. Los pacientes frágiles presentan habitualmente una pérdida de peso no pretendida y mala movilidad, pero la evaluación del posible deterioro cognitivo y la gravedad de las comorbilidades también es esencial en la evaluación de la fragilidad. La fragilidad es un factor de riesgo importante para establecer el pronóstico y las recomendaciones de tratamiento, ya que predice de manera independiente el riesgo de pérdida de independencia, discapacidad, hospitalizaciones y muerte.

Envejecimiento y farmacología

Las modificaciones de la farmacocinética y la farmacodinámica son características en los pacientes de edad avanzada. La reducción del volumen de distribución y del aclaramiento de creatinina dan lugar a cambios importantes en los perfiles de efectos farmacológicos y en las concentraciones de los fármacos. Gran parte del aumento del riesgo de efectos adversos de los medicamentos (como las hemorragias asociadas a los anticoagulantes) en los adultos de edad avanzada puede atribuirse a la sobredosis de medicación. Es frecuente que el deterioro de la función renal pase inadvertido en los análisis de laboratorio estándar, debido a que la reducción de la masa muscular que acompaña al envejecimiento normal da lugar a valores de creatinina sérica inferiores que los de pacientes más jóvenes con el mismo nivel de función renal26, 27. En todos los pacientes de edad avanzada debe efectuarse una estimación de la filtración glomerular mediante una fórmula como la de Cockcroft-Gault, y la dosis de los fármacos excretados por vía renal debe determinarse en función de ello.

Los pacientes ancianos reciben con frecuencia múltiples medicamentos, cuyas posibles interacciones es preciso examinar cuidadosamente. Dado que los pacientes pueden ser visitados por diversos profesionales de la salud, es preciso elaborar y mantener actualizada una relación exacta de la medicación, que deberá verificarse en cada encuentro. Se debe preguntar a los pacientes por el posible uso de medicaciones de venta sin receta o suplementos, que en muchos casos tienen interacciones significativas con fármacos de prescripción y con problemas médicos frecuentes en los ancianos. La comorbilidad puede elevar también el riesgo de efectos adversos de los medicamentos.

Objetivos de la asistencia en los ancianos

En muchos de los ensayos controlados y aleatorizados que se revisan más adelante en este artículo, los parámetros de valoración principales incluyen la prevención de la mortalidad, y a veces se limitan a ello. Los pacientes ancianos puede que no consideren la duración de la vida como el objetivo prioritario. De hecho, los ancianos indican con más frecuencia que el mantenimiento de la independencia en la vida diaria es su objetivo principal en el tratamiento de la enfermedad crónica28. Otros de sus objetivos importantes son la capacidad de deambulación, la reducción de las hospitalizaciones y la reducción de los síntomas de enfermedad (que pueden considerarse también una prolongación de la vida sin síntomas)29. Las preocupaciones frecuentes de los ancianos son las relativas a la independencia y la carga psicosocial y económica que supone la enfermedad para ellos y sus familias. Es importante comprender estas motivaciones al comentar con los ancianos y sus familiares el manejo de la enfermedad, así como abordar específicamente las repercusiones que pueden tener las posibles intervenciones en los parámetros de calidad de vida que son importantes para el paciente.

Estados de enfermedad cardiovascular específicos en los ancianos Valvulopatías cardiacas Estenosis de válvula aórtica

En Europa, el 56% de los pacientes con EA tiene más de 70 años30. La inmensa mayoría presenta una degeneración calcificada de válvulas aórticas tricúspides. Los síntomas de EA (insuficiencia cardiaca, angina o síncope) presagian un muy mal pronóstico a menos que se aplique un tratamiento definitivo. Tradicionalmente, se ha remitido a los pacientes sintomáticos con EA a una sustitución valvular quirúrgica si la relación riesgo-beneficio es favorable. Lamentablemente, muchos pacientes de edad avanzada presentan una comorbilidad significativa, que comporta un riesgo quirúrgico que impide la intervención31, 32. Durante la última década, el desarrollo de los implantes de válvula aórtica percutáneos (IVAP) para los pacientes con EA que presentan un riesgo quirúrgico prohibitivo o muy elevado ha tenido un gran éxito tanto en Europa como en Estados Unidos33, 34, 35. En el estudio Placement of Aortic Transcatheter Valves (PARTNER) se evaluó el IVAP en dos subestudios: pacientes no aptos para una sustitución valvular quirúrgica (n = 358; media de edad, 83 años) y pacientes con un riesgo quirúrgico elevado (n=699; media de edad, 84 años)36. En los pacientes inoperables, el IVAP fue superior al tratamiento médico (al 84% de los pacientes en tratamiento médico se les realizó una valvuloplastia aórtica con balón [VAB] para el control de los síntomas) en cuanto al objetivo primario consistente en la mortalidad por cualquier causa a 1 año (el 30,7 frente al 50,7%; p < 0,001), aunque con mayor incidencia de ictus y de complicaciones vasculares en el grupo de IVAP. La clase funcional de la New York Heart Association (NYHA) fue significativamente mejor en el grupo de IVAP (un 74,8% en las clases NYHA I o II, frente a un 42%; p<0,001). Un análisis de subgrupos mostró un efecto beneficioso en los pacientes de edad ≤ 85 años, así como en los de edad > 85 años. En el subestudio de pacientes de riesgo quirúrgico alto, se asignó aleatoriamente a los participantes la sustitución valvular quirúrgica o el IVAP. No hubo diferencias significativas en la mortalidad a 1 año (el 26,8 frente al 24,2%; p=0,62); la clase de la NYHA también fue similar a 1 año (presentado en las 60th Scientific Sessions of the American College of Cardiology, New Orleans, Louisiana, Estados Unidos, 3 de abril de 2011). Hubo un número significativamente superior de ictus/accidentes isquémicos transitorios en el grupo de IVAP (el 8,3 frente al 4,3%; p=0,04). Nuevamente, un análisis de subgrupos mostró unos resultados similares en los pacientes de edad ≤ 85 años y en los de más de 85 años.

La EA sintomática requiere una intervención mecánica para un tratamiento efectivo. El tratamiento médico (con VAB) no es una opción efectiva para el alivio duradero de los síntomas o reducir la mortalidad. En los pacientes que no son candidatos a una intervención quirúrgica, el IVAP constituye el mejor tratamiento disponible. En los pacientes de riesgo quirúrgico elevado, la sustitución valvular en un centro con experiencia parece ser la mejor opción, puesto que el riesgo de ictus con el IVAP es inaceptablemente alto. Con las nuevas válvulas percutáneas y la mejora de las técnicas de implantación, es posible que deba modificarse esta observación.

En los pacientes ancianos con una estenosis aórtica «asintomática» que parece grave en la ecografía, es preciso determinar cuidadosamente si de verdad no hay síntomas. Los pacientes con un estilo de vida sedentario pueden no percibir los síntomas debido a su falta de actividad. En los pacientes en que hay discrepancia entre la gravedad medida de la EA y los síntomas, puede realizarse una prueba de esfuerzo cuidadosa, limitada por los síntomas, para evaluar una posible intolerancia al ejercicio que esté oculta o no se haya detectado37. En los pacientes que sufren síntomas o alteraciones del ECG con un nivel bajo de actividad, debe efectuarse una monitorización estricta con un umbral bajo para considerar la sustitución valvular. En los pacientes que no son candidatos a la cirugía ni al IVAP, la VAB continúa siendo una opción para aliviar temporalmente los síntomas o como puente para una solución más definitiva.

Valvulopatía mitral

La siguiente indicación más frecuente para la cirugía valvular en los ancianos es la insuficiencia mitral (IM), y las recomendaciones para la sustitución o la reparación en los casos de IM sintomáticos o asintomáticos son las mismas que en los pacientes de menos edad21, 28, 38. Se prefiere la reparación de la válvula mitral, puesto que mantiene la geometría de la válvula y el ventrículo, y se cree que preserva la función ventricular izquierda. La cirugía de la válvula mitral en pacientes ancianos, practicada mediante una esternotomía, tiene una mortalidad de alrededor del 9% en series de casos y controles39, 40. Debe considerarse la conveniencia de utilizar técnicas menos invasivas con una toracotomía lateral cuando se considere que pueda permitir la realización de una reparación mitral; en un metaanálisis de un ensayo controlado y aleatorizado y 10 series de casos y controles, se evidenció mejor resultado41. La técnica aún menos invasiva de clipping percutáneo de la válvula mitral se ha utilizado en ensayos clínicos recientes, pero no se ha aprobado para un uso clínico generalizado en Estados Unidos42, 43. En el estudio Endovascular Valve Edge-to-Edge Repair Study II (EVEREST II), se asignó aleatoriamente a un total de 279 pacientes (un 20% de más de 75 años de edad) con una IM 3+ o 4+ al cierre percutáneo o la reparación valvular abierta. El objetivo principal de valoración fue una combinación de muerte, ausencia de cirugía de la válvula mitral y ausencia de IM 3+ o 4+44. A los 12 meses, la reparación quirúrgica tuvo unos resultados superiores (el 73 frente al 55%; p=0,007), que se debieron predominantemente al 20% de pacientes tratados percutáneamente que posteriormente necesitaron cirugía mitral. En un análisis post-hoc, los pacientes mayores de 70 años mostraron una eficacia equivalente al ser tratados por vía percutánea o quirúrgicamente. El objetivo de valoración de la seguridad, consistente en la aparición de acontecimientos adversos mayores (incluida la necesidad de transfusiones de sangre) fue mejor en el grupo percutáneo (el 15 frente al 48%; p<0,001), pero esta diferencia dejaba de ser significativa cuando no se incluían las transfusiones de sangre.

La cardiopatía reumática está disminuyendo rápidamente en los países industrializados; sin embargo, los ancianos constituyen un subgrupo de población en que la prevalencia es relativamente elevada38. La mayor parte de estos pacientes han sido diagnosticados con anterioridad y a muchos de ellos se les habrá practicado una sustitución de la válvula mitral o una comisurotomía. La mayoría presenta también fibrilación auricular y necesita anticoagulación a largo plazo para la prevención embólica. En los pacientes con estenosis mitral reumática y un grado relativamente bajo de calcificación valvular, con poca insuficiencia mitral, puede considerarse la valvuloplastia con balón37.

Enfermedad coronaria Prevención de la enfermedad coronaria

La enfermedad coronaria (EC) es la principal causa de muerte de varones y mujeres de edad avanzada: el 81% de los adultos que fallecen por EC tienen 65 o más años2. Los factores de riesgo de EC en los ancianos son los mismos que en los pacientes de menos edad, como diabetes, hipertensión, tabaquismo, dislipemia, obesidad, antecedentes familiares e inactividad física. Ha habido gran controversia respecto a las mejores estrategias de prevención de la EC en los ancianos, dado el bajo de número de pacientes de este grupo de edad incluidos en la mayor parte de ensayos clínicos de prevención.

Hipertensión

La hipertensión en los ancianos se consideraba, tiempo atrás, una compensación fisiológica necesaria de las alteraciones vasculares asociadas a la edad. Sin embargo, los ensayos sobre el tratamiento de la hipertensión en pacientes ancianos ponen de manifiesto que el control de la presión arterial da lugar a reducciones significativas de los objetivos de valoración clínicos de infarto de miocardio, ictus y muerte cardiovascular. En el Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP), se estudió a más de 4.000 pacientes (media de edad, 72 años) con hipertensión en estadio II, a los que se asignó aleatoriamente un placebo o un tratamiento antihipertensivo45. Los pacientes que fueron tratados para alcanzar una media de presión arterial sistólica de 143 mmHg presentaron una reducción del 36% en el riesgo relativo de ictus (p=0,0003) a los 4,5 años. En el estudio Hypertension in the Very Elderly Trial (HYVET), un ensayo aleatorizado y controlado con placebo, de pacientes de edad ≥ 80 años, la reducción del 21% en el riesgo relativo de mortalidad total a los 2 años (p=0,02) motivó la interrupción prematura del ensayo46. El objetivo de presión arterial en el ensayo HYVET fue un valor < 150/80mmHg.

Estos dos ensayos utilizaron un diurético como tratamiento inicial, con la adición posterior de atenolol (en el SHEP) o perindopril (en el HYVET) si era necesario para alcanzar el objetivo de presión arterial. El Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure de 2003 recomendó que el tratamiento inicial de la hipertensión se realizara con un diurético, a menos que la presencia de comorbilidad indicara que fuera preferible otro tipo de fármaco (como los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina [IECA] en caso de diabetes)47. Las recomendaciones del American College of Cardiology y la American Heart Association (ACC/AHA) son un objetivo de presión arterial < 140/90mmHg en los pacientes de 65-79 años de edad y un objetivo de presión arterial sistólica < 145mmHg en los de 80 o más años (publicación embargada hasta el 17 de mayo de 2011, Journal of the American College of Cardiology). En los ancianos debe utilizarse una estrategia de ajuste de dosis de «inicio bajo, avance lento», dado su mayor riesgo de efectos secundarios e interacciones de la medicación.

Dislipidemia

Aunque muchos pacientes ancianos presentan un perfil lipídico anormal y una comorbilidad asociada a la dislipemia (EC, ictus y enfermedad arterial periférica), los datos de ensayos clínicos sobre el tratamiento de pacientes ancianos con las medicaciones más potentes, los inhibidores de 3-hidroxi-3-metil-glutaril-CoA reductasa (estatinas), son relativamente escasos. El único ensayo aleatorizado amplio centrado en el tratamiento con estatinas en ancianos es el ensayo Prospective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk (PROSPER), en el que participaron casi 6.000 pacientes de 72-80 años de edad. Se observó una reducción significativa del riesgo absoluto (2,1%; p=0,014) para el objetivo combinado de episodios de EC, muerte, ictus e infarto agudo de miocardio (IAM) no mortal, aunque el análisis de subgrupos mostró que el mayor efecto beneficioso era el de prevención secundaria en pacientes con una EC ya existente, y no el de prevención primaria en los que tenían factores de riesgo cardiovascular48. No hubo diferencias significativas en el objetivo secundario de mortalidad por cualquier causa.

Otro ensayo clínico amplio sobre el uso de estatinas en pacientes con diabetes o con una enfermedad vascular/cardiovascular conocida, el Heart Protection Study (HPS), no se diseñó específicamente para evaluar a pacientes ancianos, pero el análisis post-hoc del subgrupo de 75-80 años mostró una reducción del riesgo absoluto del 9% en los eventos vasculares mayores asociada al uso de simvastatina (p=0,0002)49.

En el ensayo Treating to New Targets (TNT) se evaluaron los efectos de un tratamiento hipolipemiante intensivo, con la inclusión de 10.000 pacientes de edad ≤ 75 años con EC en la asignación aleatoria al tratamiento con 10 mg u 80 mg de atorvastatina y seguimiento durante 5 años. En un análisis post-hoc de 3.800 pacientes del TNT de edad ≥ 65 años, se observó que la variable de valoración principal consistente en un primer evento cardiovascular mayor (muerte cardiaca, IAM o ictus) se reducía significativamente en el grupo de 80 mg (el 10,3 frente al 12,6%; p=0,032). La cifra de lipoproteínas de baja densidad (LDL) alcanzada con la dosis de 80 mg fue de 72mg/dl, en comparación con 97 mg/dl en el grupo de 10 mg, lo cual respalda la eficacia de un objetivo de tratamiento intensivo en los pacientes ancianos50.

El estudio Justification for Use of Statins in Prevention: An Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin (JUPITER) es un ensayo de prevención primaria en pacientes sin EC ni equivalentes de riesgo de EC, pero con cifras elevadas de proteína C reactiva y valores de LDL < 130mg/dl51. En un análisis secundario de la cohorte de pacientes de edad > 70 años en el momento de la inclusión, se observó que estos suponían menos de una tercera parte del total de la población en estudio, pero acumulaban casi la mitad de los episodios de los objetivos de valoración principales52. Los pacientes ancianos obtenían un efecto beneficioso con rosuvastatina mayor aún que el de los menores de 70 años, con una reducción del riesgo absoluto del objetivo principal de 0,77 en comparación con 0,52 episodios cada 100 años-persona (p<0,001).

Las guías actuales del National Cholesterol Education Program (NCEP)-Adult Treatment Panel (ATPIII) recomiendan un tratamiento del colesterol unido a LDL con el objetivo de alcanzar un valor < 100mg/dl en los pacientes con una EC conocida o con equivalentes de riesgo de EC, como la diabetes mellitus, con la opción de establecer un objetivo más agresivo, < 70mg/dl, en los pacientes con mayor riesgo53.

Síndromes de enfermedad coronaria sintomática

En los ancianos, los síntomas de EC son más difíciles de detectar que en los pacientes de menos edad, por diversas razones. Los ancianos tienen con frecuencia un estilo de vida más sedentario y puede que no presenten síntomas relacionados con el ejercicio. Aunque la molestia torácica continúa siendo el síntoma de presentación más frecuente en los pacientes con EC, los ancianos tienen un mayor porcentaje de síntomas de dolor torácico atípico, así como de formas de presentación sin dolor torácico (fatiga/malestar general, disnea, dolor abdominal, náuseas y vómitos o síncope).

Angina estable

El tratamiento de la angina estable crónica ha pasado a ser una cuestión controvertida en los últimos años, como consecuencia del ensayo Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation (COURAGE) que no mostró diferencias significativas en los eventos cardiacos mayores entre el grupo que recibió el tratamiento médico óptimo (TMO) y el grupo tratado con una intervención coronaria percutánea (ICP) además del TMO54. En un análisis de subgrupos preespecificado llevado a cabo en los 904 pacientes de edad > 65 años, se observó ausencia de diferencias en los resultados de tasas de eventos cardiacos mayores o de ausencia de angina entre los grupos de TMO y TMO+ICP55. Estos datos han sido respaldados por los resultados del estudio Trial of Invasive Versus Medical Therapy in Elderly Patients (TIME), que mostró ausencia de diferencias en cuanto a la calidad de vida o la supervivencia entre los pacientes con angina estable tratados con ICP o con TMO56. Estos son los únicos ensayos aleatorizados modernos del tratamiento de la angina estable en pacientes de edad avanzada e indican que gran parte del efecto beneficioso a largo plazo del tratamiento de la angina en los adultos ancianos procede del uso apropiado del TMO. Para la angina estable crónica, el TMO consiste en un tratamiento antiagregante plaquetario, fármacos hipolipemiantes y medicaciones antihipertensivas y antianginosas, tal como se comenta a continuación.

Tratamiento antiagregante plaquetario

El potente efecto del ácido acetilsalicílico (AAS) en la prevención tanto primaria como secundaria de la EC se confirmó en un metaanálisis que mostró una reducción significativa de muerte cardiovascular, IAM e ictus en pacientes con enfermedad cardiovascular tratados con AAS, incluidos los ancianos57. Las guías actuales de ACC/AHA recomiendan el empleo de 75-162 mg de AAS al día en los pacientes con angina estable crónica, a menos que esté contraindicado58. En los pacientes alérgicos al AAS, debe considerarse la posible conveniencia de un tratamiento con una tienopiridina.

Bloqueadores beta

Los bloqueadores beta (BB) tienen una indicación de clase I en los pacientes con angina crónica58. La acción antianginosa de estos fármacos es consecuencia de la combinación de sus efectos inotrópicos y cronotrópicos negativos59. La reducción de la frecuencia cardiaca en reposo y la amortiguación de la respuesta de la frecuencia cardiaca al estrés fisiológico reducen la demanda de oxígeno del miocardio por debajo del nivel al que se produce la isquemia. La prolongación de la diástole mejora la perfusión coronaria y la disminución de la contractilidad del miocardio reduce también la isquemia.

Los BB deben utilizarse con precaución en los pacientes ancianos, sobre todo en los que presentan una enfermedad del sistema de conducción conocida o se sospecha su presencia, ya que pueden desencadenar un bloqueo auriculoventricular de un grado superior. Los BB están contraindicados en los pacientes con un bloqueo auriculoventricular de grado alto o con una disfunción del nódulo sinusal que no son portadores de marcapasos. En los pacientes con enfermedades obstructivas graves de las vías aéreas (asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica), el empleo de BB debe iniciarse con precaución, y se debe optar preferentemente por fármacos con selectividad para el bloqueo de los receptores β1 (como metoprolol o bisoprolol) para evitar que se desencadene un broncospasmo. El atenolol, un fármaco selectivo β1, se excreta por el riñón y no se recomienda su uso en los pacientes de edad avanzada con una reducción del filtrado glomerular.

Bloqueadores del sistema renina-angiotensina-aldosterona

Aunque los IECA no tienen ningún efecto directo en los síntomas anginosos, excepto por la reducción de la poscarga, que reduce el trabajo miocárdico, aportan un efecto beneficioso significativo en los pacientes con una EC crónica. En el ensayo Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) se estudió a pacientes con diagnóstico de EC, enfermedad arterial periférica o ictus, o con diabetes mellitus junto con otro factor de riesgo de EC, y se les asignó aleatoriamente un tratamiento con ramipril o con placebo60. En un total de 2.755 pacientes de edad ≥ 70 años (el 58,1% con angina estable) del estudio HOPE, los tratados con ramipril presentaron unas tasas significativamente inferiores de muerte cardiovascular (razón de riesgos [HR]=0,71; p=0,003), infarto de miocardio (HR=0,75; p=0,006) e ictus (HR=0,69; p=0,013)61. En el ensayo European Trial on Reduction of Cardiac Events with Perindopril in Patients with Stable Coronary Artery Disease (EUROPA), el 31% de los 12.000 pacientes tenían más de 65 años; el tratamiento con perindopril se asoció a una reducción del 20% en el riesgo relativo (p=0,0003) de la variable de valoración principal combinada formada por muerte cardiovascular, IAM y parada cardiaca62. No obstante, es importante señalar que el 81% de los pacientes del estudio EUROPA no presentaban angina en el momento de la inclusión.

El tercer estudio importante en el que se ha evaluado el uso de IECA en la EC estable sin insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) es el ensayo Prevention of Events with Angiotensin Converting Enzyme Inhibition (PEACE), cuyos resultados fueron contrarios a los de los estudios previos63. En el ensayo PEACE participaron 8.290 pacientes (media de edad, 64 años; un 11% de edad > 75 años) con EC crónica a los que se asignó aleatoriamente el tratamiento con trandolapril o placebo. El objetivo combinado de muerte cardiaca, IAM y revascularización no presentó diferencias significativas entre los dos grupos. Estos ensayos se combinaron en un metaanálisis en el que se observó que el uso de IECA reducía significativamente la mortalidad por cualquier causa, la mortalidad cardiovascular, los IAM no mortales y el ictus (el 10,7 frente al 12,8%; OR=0,82; p<0,0001)64.

Las guías actualizadas de ACC/AHA para el manejo de la EC estable incluyen como recomendación de clase I que se inicie tratamiento con IECA (o con antagonistas del receptor AT1 de la angiotensina II [ARA-II], en los pacientes que no toleran los IECA) en los casos de EC estable de riesgo intermedio o alto (p. ej., factores de riesgo no controlados o ausencia de revascularización), junto con una recomendación de clase IIA para el uso de esos fármacos en los pacientes en menos riesgo58. Hay indicación clara para el uso de IECA en los pacientes con una FEVI del 40% o inferior y en los que presentan como comorbilidad hipertensión, diabetes o enfermedad renal crónica.

Nitratos, calcioantagonistas y otros fármacos antianginosos

Los nitratos y los antagonistas del calcio (ACa) están indicados para el alivio de la angina en los pacientes con EC, pero no aportan un efecto beneficioso en cuanto a la supervivencia59. La nitroglicerina sublingual tiene un inicio de acción rápido, de alrededor de 1-3 min, y se ha venido utilizando clínicamente de manera efectiva desde 1878. Las formulaciones de acción prolongada, como mononitrato o dinitrato de isosorbida, se prescriben con frecuencia a los pacientes con angina crónica. Son menos efectivas que la nitroglicerina sublingual para el alivio de la angina y pueden conducir a la aparición de tolerancia, que puede aparecer después de sólo 12 h de empleo. Los ACa tratan la angina mediante una vasodilatación coronaria y un cierto efecto inotrópico negativo. Los ACa dihidropiridínicos (DHP) (como amlodipino, nifedipino y felodipino) son fármacos más selectivos, con menos efectos inotrópicos negativos que los no DHP (verapamilo y diltiazem). Los ACa no DHP tienen, además, un significativo efecto cronotrópico negativo. Dados sus efectos inotrópicos negativos, los ACa no DHP están contraindicados tras un IAM extenso y en pacientes con depresión de la FEVI65. Los ACa DHP parecen ser seguros en los pacientes con una reducción de la FEVI66. Debe evitarse el uso de nifedipino de acción corta, pero la formulación de nifedipino de acción prolongada es segura y eficaz para el alivio de la angina en pacientes con hipertensión67, 68. Un nuevo fármaco antianginoso, la ranolazina, ha mostrado una reducción de la angina sin causar deterioro hemodinámico69. Un análisis de subgrupo de los pacientes ancianos estudiados en los ensayos clínicos de ranolazina ha mostrado una eficacia similar a la que se da en los pacientes de menos edad, sin que hubiera diferencias en cuanto a los acontecimientos adversos graves70.

Angina inestable/infarto de miocardio sin elevación del ST

Aunque los pacientes de edad ≥ 75 años suponen entre el 32 y el 38% de los sujetos que sufren un síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST) en los estudios de registros, son sólo un 18% de la población en estudio en los ensayos clínicos71. Los pacientes ancianos presentan mayor riesgo de complicaciones tanto del episodio de SCASEST como de las intervenciones terapéuticas. La escasez de evidencias sobre el tratamiento del SCASEST en los ancianos ha llevado a discrepancias importantes en función de la edad.

Tratamiento antiagregante plaquetario (oral)

El tratamiento con AAS es la piedra angular del manejo de la EC crónica y las formas de presentación agudas. El uso de AAS en los ancianos durante el IAM y de forma crónica después redujo notablemente los eventos vasculares y la mortalidad57. Clopidogrel es eficaz también como antiagregante plaquetario adyuvante. El subanálisis del ensayo Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Ischemic Events (CURE), en el que se incluyó a pacientes de edad ≥ 65 años, mostró una reducción del riesgo absoluto del 2% de los episodios de IAM no mortal, muerte cardiaca e ictus, que fue similar al efecto observado en los pacientes de menos edad72. Se recomienda una combinación de AAS y clopidogrel para los pacientes de alto riesgo (incluidos los ancianos)73. Cuando se emplea un tratamiento antiagregante plaquetario combinado doble, las dosis de AAS de entre 75 y 150 mg son igual de efectivas que las dosis superiores, y tienen una seguridad superior en cuanto a las hemorragias digestivas57, 74. El más reciente de los antiagregantes plaquetarios orales actualmente existentes, prasugrel, es eficaz para reducir los episodios de muerte cardiaca, IAM o ictus, pero se asocia a un aumento de las hemorragias en comparación con clopidogrel75. Los pacientes de 75 o más años obtuvieron un efecto beneficioso clínico inferior con prasugrel según un análisis post-hoc; serán necesarios más datos de ensayos clínicos antes de que pueda recomendarse el uso de prasugrel en esa población.

Tratamiento antiagregante plaquetario (intravenoso)

Los inhibidores de la glucoproteína (GP) IIb/IIIa son los únicos fármacos antiagregantes plaquetarios de administración intravenosa comercializados en Estados Unidos. Los dos antagonistas de la GPIIb/IIIa de molécula pequeña son tirofibán y eptifibatida, y ambos tienen indicaciones en el tratamiento del SCASEST73. El ensayo clínico aleatorizado más reciente en el que se ha utilizado tirofibán en el SCASEST es el estudio Platelet Receptor Inhibition in Ischemic Syndrome Management in Patients Limited by Unstable Signs and Symptoms (PRISM-PLUS), que mostró un efecto beneficioso significativo a los 7 días con una combinación de heparina y tirofibán en comparación con cada uno de estos fármacos utilizado solo76. Esta reducción de muerte, IAM e isquemia se evidenció tanto en los pacientes de edad avanzada como en los más jóvenes. El primer ensayo en el que se investigó el uso de eptifibatida en pacientes con SCASEST, el estudio Platelet Glycoprotein IIb/IIIa in Unstable Angina: Receptor Supression Using Integrilin Therapy (PURSUIT), mostró una reducción significativa de las muertes y los IAM en el conjunto de la población en estudio, pero no se observó un efecto beneficioso en los pacientes de 65 o más años77. En un análisis de seguimiento de subgrupos, los pacientes de 60 a 79 años presentaron reducciones significativas de muerte e IAM, pero los de 80 o más mostraron unas tasas de mortalidad e IAM superiores a los 30 días, así como mayor riesgo de hemorragia78. Un metaanálisis de los ensayos de GPIIb/IIIa mostró una tendencia a la reducción del efecto beneficioso en los pacientes de edad avanzada, de tal manera que los de más de 59 años no presentaban un beneficio significativo79. Muy recientemente, el ensayo Early Glycoprotein IIb/IIIa Inhibition in Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome (EARLY-ACS) ha asignado aleatoriamente a los pacientes el tratamiento con eptifibatida «inicial» (upstream) (12 h o más antes de la angiografía) o placebo, con un uso provisional de eptifibatida tras la angiografía («tardío» [downstream])80. La variable de valoración formada por muerte, IAM y revascularización no mostró diferencias significativas entre el uso inicial y el tardío de eptifibatida para el conjunto de la población ni para el subgrupo de edad ≥ 75 años. En el ensayo Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy (ACUITY), se evaluó el uso de inhibidores de la GPIIb/IIIa junto con heparina o bivalirudina en comparación con el tratamiento con bivalirudina sola en pacientes con SCASEST a los que se aplicaba un tratamiento invasivo81. Este ensayo no mostró un efecto beneficioso de ninguna de estas estrategias en cuanto a muerte, IAM o revascularización, pero sí hubo una reducción significativa del riesgo de hemorragia en el grupo tratado con bivalirudina sola. Un análisis de subgrupo preespecificado en los pacientes de edad ≥ 75 años mostró unos resultados similares a los del estudio global, sin que se apreciaran cambios en el riesgo de la variable de valoración isquémica, y con una reducción absoluta de los episodios hemorrágicos aún mayor (reducción del riesgo absoluto de hemorragia mayor del 3,1%; p<0,05) que la de los pacientes de menos edad82.

Una revisión de la literatura sobre el uso inicial de anti-GPIIb/IIIa en pacientes ancianos mostró que el efecto beneficioso general era escaso o equívoco, sin que se apreciaran diferencias en los resultados con el uso inicial en comparación con el uso tardío83. Su uso se asocia a un aumento sustancial del riesgo de hemorragia en los pacientes de más edad, en comparación con el empleo de heparina o bivalirudina solas. Dado que los posibles efectos beneficiosos de la inhibición de la GPIIb/IIIa se demostraron principalmente en pacientes a los que se aplicaba una estrategia invasiva, estos fármacos no deben utilizarse en pacientes ancianos en los que se emplea una estrategia conservadora/no invasiva. Es necesario ajustar la dosis según el peso y la función renal; el riesgo de hemorragia en los pacientes ancianos aumenta con frecuencia en un grado aún mayor debido al empleo inadvertido de sobredosis.

Tratamiento antitrombótico

La heparina ha sido durante mucho tiempo la piedra angular del tratamiento agudo del IAM y la angina inestable. En las últimas dos décadas, los ensayos de comparación de las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) con la heparina no fraccionada (HNF) han producido resultados discordantes71. No hay datos que favorezcan claramente a un fármaco frente a otro. Al igual que ocurre con los inhibidores de la GPIIb/IIIa, debe prestarse atención a las guías de posología basadas en el peso y la función renal. Fondaparinux, un inhibidor del factor Xa, se ha comparado con enoxaparina, una HBPM, en pacientes con SCASEST; no se observó un efecto beneficioso significativo en los pacientes de edad avanzada en cuanto a la variable de valoración combinada de eventos cardiacos, pero sí hubo una reducción significativa de las hemorragias84. Serán necesarios más datos de ensayos clínicos antes de que pueda recomendarse el uso de fondaparinux para el uso clínico habitual en pacientes ancianos.

En los pacientes con SCASEST a los que se aplica una estrategia invasiva, bivalirudina es una opción terapéutica excelente81, 82. Los resultados del ensayo ACUITY mostraron que bivalirudina ejerce unos efectos similares en cuanto a las variables de valoración isquémicas, pero es superior en cuanto al riesgo de hemorragia, que es un motivo importante de preocupación en los pacientes ancianos. Por esta razón, en muchos centros, bivalirudina ha pasado a ser un fármaco muy utilizado para la anticoagulación en los pacientes ancianos a los que se practica angiografía y revascularización coronarias.

Tratamiento invasivo temprano frente a tratamiento conservador

La decisión más importante en el manejo del SCASEST en pacientes ancianos es la relativa al empleo de una angiografía coronaria invasiva. Los resultados de los ensayos iniciales parecieron ser favorables a un enfoque inicial conservador en los pacientes de edad avanzada; sin embargo, en ensayos más recientes (con un uso más amplio de los tratamientos modernos, como clopidogrel y los stents coronarios) se ha observado un efecto beneficioso con una estrategia invasiva temprana en pacientes seleccionados73. Dos ensayos clínicos amplios recientes han comparado las distintas estrategias en pacientes con SCASEST. En el ensayo Treat Angina with Aggrastat and Determine Cost of Therapy with an Invasive or Conservative Strategy-Thrombolysis in Myocardial Infarction (TACTICS-TIMI 18), se estudió a 2.220 pacientes (media de edad, 62 años; un 44% de los pacientes con edad ≥ 65 años) tratados con AAS, heparina y tirofibán, a los que se asignó aleatoriamente una estrategia inicial no invasiva o una estrategia invasiva temprana85. En los pacientes asignados a la estrategia invasiva temprana se realizó una angiografía en un plazo de 48 h tras la asignación aleatoria. En los pacientes del grupo de tratamiento conservador sólo se realizó la angiografía si había características que indicaran riesgo elevado en la prueba de esfuerzo, una recurrencia grave de la isquemia durante la hospitalización inicial o una isquemia documentada en el seguimiento. Globalmente, en el 98% de los pacientes de la estrategia invasiva se realizó una angiografía coronaria y en el 64% se practicó una revascularización durante la hospitalización inicial o durante el periodo de seguimiento de 6 meses, en comparación con el 61% de los pacientes de la estrategia conservadora en los que se llevó a cabo un cateterismo y el 45% a los que se practicó una revascularización. La variable de valoración combinada formada por muerte, IAM y hospitalización por un síndrome coronario agudo en un plazo de 6 meses fue significativamente inferior en el grupo de estrategia invasiva, en comparación con la estrategia conservadora inicial (el 15,9 frente al 19,4%; p=0,025). El efecto beneficioso de la estrategia invasiva temprana se produjo fundamentalmente en los pacientes con puntuaciones de riesgo TIMI intermedias o altas y en los que tenían cifras de troponina anormales. En un análisis de subgrupo, los pacientes de 75 o más años tratados con la estrategia invasiva presentaron una reducción del riesgo absoluto superior a la de los pacientes de menos edad (el 10,8 frente al 21,6%; p=0,02). Se observó un riesgo de hemorragia superior en los pacientes ancianos tratados de forma invasiva (el 16,6 frente al 6,5%; p=0,009).

En el ensayo Invasive Versus Conservative Treatment in Unstable Coronary Syndromes (ICTUS) se estudió a 1.200 pacientes, a los que se asignó aleatoriamente una angiografía en un plazo de 48 h, además de un tratamiento médico intensivo (que incluía AAS y enoxaparina según el protocolo del estudio, con uso de clopidogrel según las recomendaciones) o el tratamiento médico solo, seguido de una prueba de esfuerzo previa al alta86. En el grupo de estrategia conservadora o «selectivamente invasiva», los pacientes fueron remitidos a angiografía sólo si presentaban isquemia refractaria o inestabilidad o si la prueba de esfuerzo revelaba isquemia significativa. En el seguimiento de 1 año, al 99% de los pacientes del grupo de tratamiento invasivo se les había practicado una angiografía y al 79%, una revascularización, en comparación con el 67 y el 54% de los pacientes del grupo de estrategia selectiva. Se observó una diferencia en el tratamiento médico de ambos grupos, de manera que al 61% de los pacientes del grupo de tratamiento invasivo temprano se les prescribió clopidogrel en el momento del alta, en comparación con el 49% de los pacientes del grupo de estrategia selectivamente invasiva. Los resultados a 1 año no mostraron diferencias significativas en cuanto a la variable de valoración principal formada por muerte, IAM y rehospitalización. Esta ausencia de diferencias significativas se observó también en la subpoblación de mayor edad. En un metaanálisis realizado en 2010 de estos dos ensayos junto con el ensayo anterior Fragmin and Fast Revascularization During Instability in Coronary Artery Disease (FRISC-II), se observó un efecto beneficioso muy significativo (en cuanto a la muerte o el IAM) con una estrategia invasiva sistemática en los pacientes en alto riesgo, y un beneficio menor, pero que continuaba siendo estadísticamente significativo, en los pacientes con riesgo intermedio en un seguimiento de 5 años87. Estos estudios prospectivos y aleatorizados, al igual que los datos observacionales sobre la revascularización en pacientes ancianos con SCASEST, respaldan la recomendación de ACC/AHA de que los pacientes con indicadores de riesgo elevado de mala evolución (incluidos los ancianos) según las estimaciones realizadas con las puntuaciones de riesgo, como las del TIMI o Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE), deben ser tratados con una estrategia invasiva temprana, a menos que esta esté contraindicada73. A pesar de estas recomendaciones y de los datos que indican que los pacientes ancianos tienen mayor riesgo de mala evolución y obtienen la máxima reducción del riesgo absoluto con un tratamiento invasivo, continúa habiendo una discrepancia significativa entre los pacientes de menos edad y los ancianos que son remitidos para angiografía y revascularización.

Infarto de miocardio con elevación del ST Tratamiento fibrinolítico

En múltiples ensayos que han establecido el tratamiento fibrinolítico del infarto agudo de miocardio con elevación del ST (IAMCEST) se ha incluido a pocos o ningún paciente de edad > 75 años; sin embargo, un metaanálisis de ensayos del tratamiento fibrinolítico llegó a la conclusión de que, en ausencia de contraindicaciones conocidas, los fibrinolíticos son eficaces en los pacientes de más edad88. Un análisis de pacientes ancianos (edad ≥ 75 años) de ensayos del tratamiento trombolítico para el IAMCEST puso de manifiesto una reducción de la mortalidad relativa del 15% (p=0,03)89, 90. Dado que muchos pacientes de edad avanzada acuden a centros médicos que no disponen de medios para realizar una ICP de urgencia, la eficacia documentada de la fibrinolisis en los ancianos es útil para determinar la estrategia de tratamiento, como se comenta más adelante.

Las indicaciones para la fibrinolisis en los pacientes ancianos con IAMCEST son las mismas que para los pacientes de menos edad; sin embargo, en los pacientes ancianos es más probable la existencia de contraindicaciones para el uso de fibrinolíticos91. La complicación más devastadora del tratamiento trombolítico es la hemorragia intracraneal (HIC). Aunque la incidencia de HIC aumenta en los pacientes ancianos, la tasa se mantiene baja, incluso en los individuos muy ancianos (el 2,9% en los pacientes de más de 85 años)92. La elección del fármaco fibrinolítico en los pacientes ancianos puede ser importante, y tenecteplasa se ha asociado a una frecuencia de HIC significativamente menor que la del activador de plasminógeno tisular en un ensayo, aunque ninguno de los dos fármacos mostró superioridad en cuanto a los resultados cardiacos93. El uso de heparina adyuvante parece influir en las tasas de HIC. En los estudios iniciales, enoxaparina, una HBPM, se asoció a una mejora del efecto beneficioso clínico en comparación con heparina, pero con un aumento significativo del riesgo de HIC, la mayoría de las veces en pacientes de más de 75 años94. Se planteó la hipótesis de que esto se debía al empleo de dosis excesivas en estos pacientes, dado que no se utilizó un ajuste de la dosis de enoxaparina en función de la edad o la función renal. En un estudio posterior no se observó un aumento de las tasas HIC al administrar enoxaparina a dosis de 0,75mg/kg cada 12 h, sin un bolo intravenoso inicial. La variable de valoración primaria formada por muerte e IAM fue más frecuente en el grupo tratado con HBPM que en el tratado con HNF como terapia adyuvante (el 9,9 frente al 12%; p<0,001), aunque el riesgo de hemorragia mayor aumentó (el 2,1 frente al 1,4%; p<0,001)95.

Intervención coronaria percutánea

Dado que la hemorragia mayor y la HIC constituyen los principales motivos de preocupación con el uso de fármacos trombolíticos en los ancianos, y una estrategia invasiva en el SCASEST parece ser superior en los pacientes en alto riesgo, el uso de una ICP primaria tiene una presunta ventaja respecto a la fibrinolisis en adultos ancianos con IAMCEST. Esta suposición rara vez se ha evaluado en ensayos clínicos aleatorizados con un número elevado de pacientes ancianos, pero los datos existentes la respaldan88. El Zwolle Myocardial Infarction Study Group llevó a cabo un ensayo clínico aleatorizado del tratamiento del IAMCEST en pacientes de más de 75 años96. Se estudió a pacientes sin contraindicaciones para la fibrinolisis a los que se asignó aleatoriamente una ICP primaria o estreptoquinasa. El reclutamiento de pacientes para el ensayo se interrumpió prematuramente a causa de que la supervisión de la seguridad mostró una diferencia significativa en los resultados, favorable a la ICP primaria. A pesar de que sólo se reclutó para el estudio a 87 pacientes, se observó una reducción del riesgo absoluto (de la variable de valoración combinada formada por muerte, IAM e ictus) de un 20% (p=0,01) a los 30 días en los pacientes a los que se practicó una ICP en comparación con los tratados con una infusión de estreptoquinasa. Los investigadores del grupo Primary Coronary Angioplasy Trialists (PCAT) combinaron los datos de 11 ensayos aleatorizados, en los que un total de 640 pacientes eran de 70 o más años, y observaron un efecto beneficioso significativo de la mortalidad en el grupo de ICP primaria en comparación con el de tratamiento con fármacos fibrinolíticos a los 30 días (el 13,3 frente al 23,6%; p<0,05)97. Un segundo análisis del PCAT de 22 ensayos indicó que los pacientes de edad avanzada obtenían un efecto beneficioso con la ICP primaria superior que en los de menos edad, con una reducción absoluta de la mortalidad de un 6,9% en los pacientes de 85 o más años, en comparación con una reducción del 1% en los de menos de 6588, 98. A la luz de estos resultados, los pacientes ancianos que presentan un IAMCEST de inicio reciente debieran ser tratados preferentemente con una ICP primaria, a menos que haya un retraso significativo en la realización de la angiografía/ICP, en cuyo caso debiera utilizarse fibrinolisis, salvo en presencia de contraindicaciones.

Arritmias Fibrilación auricular

La fibrilación auricular es la arritmia clínicamente significativa más frecuente en los ancianos y su incidencia aumenta con la edad99. En el tratamiento de la fibrilación auricular, las dos cuestiones más importantes son las estrategias de control de la frecuencia frente a las de control del ritmo y la anticoagulación.

Control de frecuencia frente a control del ritmo

En nueve ensayos clínicos amplios, aleatorizados y controlados, se han comparado estrategias farmacológicas de control de la frecuencia con estrategias de control del ritmo. De ellos, cuatro se han combinado en un metaanálisis de más de 5.000 pacientes, aunque 4.060 de estos pacientes fueron incluidos en un único ensayo, el estudio Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM)100, 101. Dado que los resultados del metaanálisis se correspondieron muy exactamente con los del ensayo AFFIRM, comentaremos este ensayo por separado con mayor detalle. Los investigadores del AFFIRM asignaron aleatoriamente a los pacientes a un control del ritmo con un fármaco antiarrítmico elegido por el médico encargado del tratamiento o a un control de la frecuencia con un fármaco elegido para ello por el médico encargado del tratamiento. Los objetivos establecidos para el control de la frecuencia fueron de 80 lpm en reposo y 110 lpm durante una prueba de 6 min de marcha. En el grupo de control de la frecuencia se exigió el empleo de anticoagulación, y este tratamiento se recomendó en el grupo de control del ritmo; el 85% de los pacientes del grupo de control de la frecuencia y el 70% de los del grupo de control del ritmo recibieron tratamiento con warfarina. Tras una media de seguimiento de 3,5 años, no hubo diferencias significativas de mortalidad entre los grupos de control de la frecuencia y control del ritmo; sin embargo, las tasas de hospitalización y los acontecimientos adversos asociados a la medicación fueron mayores en el grupo de control del ritmo100. En un análisis de subgrupo predefinido, se observó un aumento estadísticamente significativo del riesgo de muerte en los pacientes de edad ≥ 65 años tratados con la estrategia de control del ritmo. El control de la frecuencia fue también superior en los pacientes con EC y en los pacientes sin ICC.

En los pacientes con ICC y fibrilación auricular, el ensayo Atrial Fibrillation and Congestive Heart Failure observó que, en los individuos con FEVI ≤ 35%, ICC sintomática y fibrilación auricular, no había diferencias significativas en cuanto a la variable de valoración principal consistente en muerte cardiaca (el 27% del grupo de control del ritmo frente al 25% del grupo de control de la frecuencia; p=0,59)102. Aunque no se presentó un análisis del subgrupo de pacientes ancianos, los investigadores indicaron que no había diferencias significativas en los resultados en ningún subgrupo.

La intensidad del control de la frecuencia es una cuestión que se plantea con frecuencia, y fue abordada por el ensayo Rate Control Efficacy in Permanent Atrial Fibrillation: a Comparison Between Lenient Versus Strict Rate Control II (RACE II)103. Los investigadores del RACE II observaron que un control de la frecuencia poco estricto (objetivo de frecuencia cardiaca en reposo < 110 lpm) tenía unos resultados en el seguimiento de 3 años que eran no inferiores a los de los pacientes en los que se aplicaba un control estricto de la frecuencia (objetivo de frecuencia cardiaca < 80 lpm en reposo y < 110 lpm con el ejercicio). También observaron que el control poco estricto era más fácil de alcanzar y que los síntomas de fibrilación auricular y la clase NYHA en la que se encontraban los pacientes eran similares en los dos grupos.

Durante la última década, se ha generalizado el uso de las técnicas de ablación percutáneas. Sin embargo, los datos relativos al uso de la ablación percutánea en pacientes de edad avanzada son escasos104. En varios estudios pequeños, en su mayor parte retrospectivos, de la ablación de la fibrilación auricular en pacientes ancianos, la intervención ha resultado en general segura y eficaz, con unas tasas de éxito similares a las observadas en pacientes de menos edad. Serán necesarios más datos de estudios prospectivos y aleatorizados antes de que pueda recomendarse ampliamente la ablación en los pacientes ancianos.

Una estrategia de control poco estricto de la frecuencia parece más apropiada para el manejo general de la fibrilación auricular en los ancianos. Cuando los pacientes presentan síntomas graves persistentes por los paroxismos de la fibrilación auricular, el inicio de un tratamiento antiarrítmico parece razonable, bien entendido que esta estrategia no elimina la necesidad de una anticoagulación apropiada para la prevención del ictus.

Anticoagulación

La edad es un factor de riesgo independiente para el ictus en los pacientes con fibrilación auricular, de tal manera que el riesgo de ictus aumenta en 1,4 veces por década105. A pesar de ello, la anticoagulación apropiada se prescribe de manera insuficiente en los pacientes ancianos con fibrilación auricular. La elección de la estrategia de prevención del ictus es complicada y se han desarrollado sistemas de puntuación del riesgo para facilitar a los médicos la toma de decisiones. La puntuación de riesgo más popular en Estados Unidos, la CHADS2 (un acrónimo basado en los términos ingleses CHF, Hypertension, Age >75, Diabetes Mellitus, and Prior Stroke or Transient Ischemic Attack; es decir ICC, hipertensión, edad > 75 años, diabetes mellitus e ictus o accidente isquémico transitorio previos), incorpora la edad y la comorbilidad para estimar el riesgo de ictus en los pacientes con fibrilación auricular no valvular106, 107. La práctica habitual consiste en prescribir warfarina a los pacientes con una puntuación CHADS2 ≥ 2 y utilizar AAS para los pacientes con puntuaciones inferiores108. Dada su elevada incidencia de comorbilidad, la mayor parte de los pacientes ancianos se encuentran en la categoría de mayor riesgo, por lo que está indicada la anticoagulación con warfarina. Muchos médicos son reacios a prescribir un tratamiento con warfarina a pacientes de edad avanzada, debido a la preocupación existente respecto a la hemorragia y la HIC109. En una revisión de 472 pacientes (media de edad, 77 años) en los que se instauró un tratamiento con warfarina por fibrilación auricular, se observó que un 26% de los pacientes de 80 o más años abandonaron el tratamiento con warfarina en el plazo de 1 año, la mayoría de las veces a causa de la preocupación por la seguridad110. En esta cohorte retrospectiva, la tasa de hemorragias mayores en los pacientes de 80 o más años fue de 13,1 cada 100 años-persona, en comparación con 4,7 en los menores de 80 años (p=0,009). El riesgo de hemorragia aumentó drásticamente en los pacientes con razón normalizada internacional (INR) ≥ 4 y en los pacientes con puntuaciones CHADS2 ≥ 3. Este aumento simultáneo del riesgo de hemorragia y del riesgo de ictus crea un dilema terapéutico, abordado por el ensayo Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged (BAFTA), en el que se estudió a 973 pacientes de 75 o más años, a los que se asignó aleatoriamente el tratamiento con AAS (75 mg/día) o con warfarina (objetivo de INR, 2-3)111. El objetivo principal fue la combinación de los eventos clínicos catastróficos que se ha comentado antes (ictus, HIC o embolia arterial). El objetivo principal se produjo en el 1,8% de los pacientes tratados con warfarina, en comparación con el 3,8% de los pacientes tratados con AAS (p=0,003). No se observaron diferencias significativas en las tasas de hemorragias extracraneales entre los grupos. A la luz de esta información, la relación riesgo-beneficio total de la anticoagulación con warfarina en los pacientes ancianos con fibrilación auricular es favorable al tratamiento; sin embargo, la decisión continúa siendo complicada y los factores de cada paciente individual, como el riesgo de caídas y el cumplimiento de la medicación, desempeñan un papel importante. Cuando se adopta la decisión de utilizar anticoagulación con warfarina, se recomienda una vigilancia estricta de los valores de INR109.

Un nuevo fármaco oral para la anticoagulación en la fibrilación auricular recientemente autorizado en Estados Unidos es el dabigatrán, un inhibidor directo de la trombina que se administra por vía oral. En el ensayo Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy (RE-LY), se estudió a 18.113 pacientes a los que se asignó aleatoriamente el tratamiento con warfarina (objetivo de INR, 2-3) o dabigatrán 110 o 150 mg dos veces al día, y se realizó un seguimiento de 2 años112. Por lo que respecta al objetivo principal compuesto de ictus y embolia sistémica, el dabigatrán 150 mg fue superior a la warfarina (el 1,11 frente al 1,69%; p<0,001) y el dabigatrán 110 mg no fue inferior a la warfarina (el 1,53%; p<0,001). Las tasas de hemorragias mayores fueron del 3,36% en el grupo de warfarina en comparación con el 2,71% en el grupo de dabigatrán 110 mg (p=0,003) y el 3,11% en el grupo de dabigatrán 150 mg (p=0,31). Estos resultados son alentadores, puesto que abordan tanto la eficacia en la prevención del ictus como el riesgo de hemorragia mayor, y parecen aplicables a la mayor parte de los individuos de edad avanzada; la media de edad de la población en estudio era 72 años. Sin embargo, el dabigatrán se excreta principalmente por vía renal y en este ensayo se excluyó a los pacientes con disfunción renal significativa113. Aunque las diferencias en los objetivos de valoración fueron estadísticamente significativas, la relevancia clínica es moderada, puesto que el número que es necesario tratar con dabigatrán 110 mg para prevenir un episodio de hemorragia mayor a los 2 años es 153. El fármaco parece tener utilidad en pacientes en los que mantener la INR dentro de los límites terapéuticos deseados ha resultado históricamente difícil y en aquellos en los que el riesgo de ictus es elevado pero hay episodios hemorrágicos significativos con warfarina. A medida que se disponga de más experiencia con el empleo del dabigatrán, se irá aclarando mejor su papel en la anticoagulación en los pacientes ancianos.

Arritmias ventriculares y muerte súbita cardiaca Prevención secundaria

Los ensayos en que se ha evaluado el tratamiento de los pacientes con arritmias ventriculares sintomáticas, incluida la muerte súbita cardiaca (MSC), han mostrado de manera concluyente que los cardioversores desfibriladores implantables (CDI) son superiores al tratamiento antiarrítmico para la prevención de la mortalidad114, 115, 116, 117. Existen menos datos sobre la prevención secundaria de la MSC en los ancianos. En un metaanálisis de tres ensayos de prevención secundaria, en los que participaron 1.866 pacientes (252 de los cuales tenían 75 o más años), se observó que la implantación de un CDI no reducía las muertes por todas las causas ni las muertes arrítmicas en los pacientes de edad ≥ 75 años118. Esta observación no anula la recomendación actual de implantación de un CDI para la prevención secundaria de la MSC. Sin embargo, es preciso considerar cuidadosamente otros trastornos que limitan la vida o posibles contraindicaciones para la implantación de un CDI, puesto que la eficacia a edades avanzadas no se ha demostrado de forma concluyente119.

Prevención primaria

Los ensayos de prevención primaria han mostrado un efecto beneficioso en la mortalidad de los pacientes con la implantación de un CDI en presencia de una reducción de la FEVI120, 121, 122, 123, 124, 125, 126. Sin embargo, de manera similar a lo que ocurre en los ensayos de prevención secundaria, muchos de los análisis de subgrupos no han mostrado un efecto beneficioso en los pacientes de edad avanzada. Tan sólo un análisis de subgrupos de un ensayo prospectivo ha mostrado efecto beneficioso de la implantación de un CDI en pacientes ancianos, el ensayo Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial II (MADIT II). En dicho estudio, los pacientes con IAM y FEVI ≤ 30% fueron asignados aleatoriamente a tratamiento médico o implantación de un CDI122. En los pacientes de 70 o más años (una subpoblación predefinida, formada por 436 pacientes) se observó efecto beneficioso con la implantación del CDI. En un análisis post-hoc de pacientes del MADIT II de edad ≥ 75 años (n=204), se observó efecto beneficioso no significativo de la implantación de un CDI (HR=0,56; IC del 95%, 0,29-1,08; p=0,08)127. En un estudio observacional de pacientes de Medicare en Estados Unidos, se observó un efecto beneficioso significativo de la implantación de un CDI en ancianos con una media de edad de 76 años128.

En las guías de ACC/AHA para la implantación de un CDI, no se menciona la edad de forma específica. Sin embargo, el efecto beneficioso del CDI no se observa hasta 1 año después de la implantación y las guías recomiendan realizarla sólo en pacientes en quienes se prevé al menos 1 año de supervivencia en buen estado funcional119. En los pacientes con esperanza de vida inferior a 1 año o con comorbilidad grave, no debe implantarse un CDI. Aunque en muchos pacientes ancianos puede haber indicaciones para la implantación de un CDI sin que existan contraindicaciones claras, antes de proceder es preciso establecer la influencia de este tratamiento tanto en la duración de vida como en la calidad de vida y de muerte129. Además, en los pacientes con CDI y enfermedades terminales, como los cánceres en estadio avanzado, es preciso comentar la asistencia en la fase terminal, con especial atención al momento de desactivación del CDI.

Insuficiencia cardiaca congestiva

La ICC es un problema frecuente en los ancianos; cada año, un 20% de los ingresos hospitalarios de pacientes de más de 65 años son atribuibles a la ICC130. Aunque la ICC puede deberse a diversas causas, el factor contribuyente más frecuente en los ancianos es la EC, seguida de la hipertensión131. La morbilidad de la ICC en los ancianos está relacionada con la reducción de la reserva cardiaca, como se ha comentado antes, y con el número de comorbilidades, como la fibrilación auricular y la enfermedad renal crónica. La mortalidad de la ICC es alta, hasta una tercera parte de los pacientes ancianos fallecen en el plazo de 1 año tras la hospitalización inicial por ICC132.

Insuficiencia cardiaca sistólica

En los últimos 30 años se han realizado avances significativos en el tratamiento de la ICC con disfunción sistólica, con muchos productos farmacológicos que modifican favorablemente la evolución natural de la ICC. Estas medicaciones se prescriben ampliamente a los pacientes ancianos con ICC a pesar de que han estado infrarrepresentados en los ensayos clínicos.

Inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina

Las guías de ACC/AHA recomiendan el empleo de IECA en todos los pacientes con ICC sistólica que no presentan contraindicaciones133. Aunque en la mayor parte de los ensayos clínicos no se excluyó a los pacientes por criterios de edad, sí se excluyó a los pacientes con presión arterial baja y a los que tenían disfunción renal significativa. En un metaanálisis de 27 ensayos en los que se utilizaron IECA en pacientes con ICC sistólica, los mayores de 60 años presentaron reducciones significativas en mortalidad u hospitalización (OR=0,79; IC del 95%, 0,66-0,95)134. El único ensayo en el que hubo una ponderación significativa favorable a los ancianos fue el Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS), en el que la media de edad fue 71 años135. Los pacientes con ICC sistólica de clase IV de la NYHA tratados con enalapril presentaron una reducción del 31% en el riesgo relativo de mortalidad (p=0,001), en comparación con la terapia convencional de la ICC en ese momento, que consistía fundamentalmente en digoxina y diuréticos. En un estudio retrospectivo de más de 19.000 ancianos internados en residencias, se observó que los pacientes tratados con IECA presentaban una disminución relativa de la mortalidad del 10%, en comparación con los tratados con digoxina sola136. A pesar de las pocas evidencias que respaldan su uso, los IECA se recomiendan en los pacientes ancianos con insuficiencia cardiaca sistólica. Aunque el objetivo del tratamiento es utilizar dosis altas de IECA, las dosis iniciales en los ancianos deben ser bajas y el ajuste debe realizarse gradualmente, con análisis frecuentes del potasio y la creatinina en suero, así como con una evaluación de la posible aparición de hipotensión ortostática.

Antagonistas de receptores de angiotensina II

Aunque no están tan bien estudiados como los IECA en la ICC, los ARA-II son los únicos fármacos para los que existen ensayos clínicos aleatorizados amplios en la literatura sobre antagonismo de la angiotensina específicamente centrados en los ancianos: Evaluation of Losartan in the Elderly (ELITE) y ELITE II. La serie de ensayos ELITE ha estudiado a pacientes de más de 65 años de edad con ICC sintomática y FEVI reducida a los que se asignó aleatoriamente el tratamiento con captopril o losartán137, 138. El estudio ELITE mostró una tendencia no significativa a una mejor supervivencia en el grupo tratado con losartán; sin embargo, esto no se observó en el estudio más amplio ELITE II. En ambos estudios, el losartán se toleró mejor que el captopril, principalmente debido a la menor frecuencia de tos. En los análisis de subgrupos de los ensayos principales de valsartán y candesartán, los pacientes de edad ≥ 65 años presentaron un efecto beneficioso con el empleo de ARA-II, similar al de los pacientes de menos edad139, 140. En el programa global del Candesartan in Heart Failure Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity (CHARM), el análisis del subgrupo de 75 o más años mostró también un efecto beneficioso significativo en cuanto a muerte cardiovascular y hospitalización140. Por último, los ARA-II se recomiendan como tratamiento para la ICC en los pacientes que no toleran los IECA133.

Bloqueadores beta

Múltiples estudios amplios muestran que hay tres BB que se ha demostrado que son eficaces para reducir la mortalidad en los pacientes con ICC sistólica crónica: el bisoprolol, el carvedilol y el succinato de metoprolol de liberación prolongada141, 142, 143, 144. Un metaanálisis de cinco estudios en los que se utilizaron estos tres fármacos en más de 12.000 pacientes puso de manifiesto un efecto beneficioso significativo en cuanto a la mortalidad de los pacientes de 65 o más años (riesgo relativo=0,76; IC del 95%, 0,64-0,9) comparados con los de menos edad145. Por esta razón, se recomienda el uso de estos fármacos en los pacientes ancianos con ICC sistólica. En un ensayo aleatorizado y controlado por placebo, se ha estudiado el nebivolol, un nuevo BB, en 2.128 pacientes de 70 o más años con ICC (independientemente de la FEVI) que no recibían en ese momento tratamiento con BB146. En el ensayo Study of the Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes and Rehospitalisation in Seniors with Heart Failure (SENIORS), tras un seguimiento medio de 21 meses, los pacientes tratados con nebivolol presentaron una reducción del 4,2% en el riesgo absoluto de un objetivo de valoración combinado de mortalidad e ingresos hospitalarios (p=0,039). Así pues, parece razonable utilizar nebivolol en el tratamiento de los pacientes ancianos con insuficiencia cardiaca. Es necesaria una vigilancia cuidadosa de la frecuencia cardiaca al prescribir BB a pacientes ancianos.

Antagonistas de aldosterona

En tres ensayos amplios, aleatorizados y controlados, se ha mostrado la eficacia de antagonizar la aldosterona con espironolactona o eplerenona en pacientes con ICC sistólica y síntomas de leves a graves, así como tras el infarto de miocardio147, 148, 149. En el ensayo Randomized Aldactone Evaluation Study (RALES), se estudió a 1.663 pacientes con ICC sistólica de clase III o IV de la NYHA que ya recibían tratamiento con IECA y a los que se asignó aleatoriamente la administración de espironolactona en dosis de 25 mg/día o placebo147. La espironolactona se asoció a una reducción del 30% en el riesgo relativo (el 11% de reducción absoluta; p<0,001) de mortalidad. Un análisis de subgrupo mostró un efecto beneficioso similar en los pacientes de 65 o más años.

El análisis de subgrupo del ensayo Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study (EPHESUS) para los pacientes de 65 o más años que habían sufrido un IAM reciente y tenían una FEVI ≤ 40% no mostró mejoría alguna en este grupo de más edad, a diferencia de la notable mejoría observada en mortalidad y hospitalizaciones en los pacientes de menos edad148. En cambio, los pacientes de edad ≥ 65 años del estudio Eplerenone in Mild Patients Hospitalization and Survival Study in Heart Failure (EMPHASIS-HF) que presentaban síntomas de ICC leves (NYHA II) presentaron una reducción significativa de las tasas de una variable de valoración combinada de muerte cardiaca y hospitalización149.

En los tres ensayos, se excluyó a los pacientes con una disfunción renal significativa (creatinina sérica de 2,5 o superior o filtración glomerular estimada de 30ml/min o inferior) debido al riesgo de hiperpotasemia. En un estudio observacional realizado después del ensayo RALES, se puso de manifiesto un aumento de casi 4 veces en los ingresos hospitalarios por hiperpotasemia, con una mortalidad asociada que aumentó en 6 veces, relacionada temporalmente con un aumento de 4 veces en las tasas de prescripción de espironolactona150. Esto pone de manifiesto la importancia de un seguimiento estricto de la concentración sérica de potasio tras instaurar un tratamiento con antagonistas de aldosterona en pacientes ancianos con una enfermedad renal subclínica. Los pacientes con insuficiencia renal avanzada o en los que no se puede realizar un seguimiento estricto de la concentración sérica de potasio tienen una relación riesgo-beneficio desfavorable para el uso de antagonistas de aldosterona.

Tratamiento vasodilatador (nitratos e hidralazina)

Los efectos beneficiosos del tratamiento vasodilatador en la insuficiencia cardiaca se pusieron de relieve en el primer ensayo clínico aleatorizado amplio llevado a cabo en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca sistólica crónica, el Veterans Administration Cooperative Vasodilator in Heart Failure Trial (V-HeFT), en el que se asignó aleatoriamente a los pacientes prazosina, una combinación de hidralazina y dinitrato de isosorbida o placebo151. La mortalidad relativa a los 2 años en el grupo de hidralazina-nitrato fue un 34% inferior a la observada con placebo (p<0,028). No hubo efecto beneficioso alguno en el grupo tratado con prazosina en comparación con placebo. Este estudio se llevó a cabo en pacientes en los que los únicos otros tratamientos para la ICC eran digoxina y diuréticos. Se excluyó del ensayo a los pacientes tratados con BB, ACa u otros fármacos antihipertensivos no diuréticos. La aplicabilidad de los resultados de este ensayo a los ancianos está limitada porque la edad superior en el estudio fue 75 años y la media, 58. Un análisis de subgrupo no mostró diferencias de efecto en la mortalidad entre los pacientes menores de 60 años y los mayores152. En un estudio de seguimiento, el V-HeFT II, se evaluó el uso de enalapril (que en el estudio CONSENSUS se había demostrado que era eficaz en la ICC) en comparación con el tratamiento de hidralazina-nitrato153. El enalapril fue superior a la combinación de hidralazina y dinitrato de isosorbida para reducir la mortalidad a los 2 años (el 18% del grupo de enalapril frente al 25% del grupo de hidralazina-nitrato; p=0,016). Los investigadores del V-HeFT señalaron que los tratamientos de IECA e hidralazina-nitratos pueden utilizarse de manera combinada en los pacientes con ICC, ya que con ambos se ha demostrado un efecto beneficioso, en comparación con placebo, pero el ensayo para el estudio de esta combinación no se llevó a cabo hasta al cabo de otra década. Los investigadores del African-American Heart Failure Trial (A-HeFT) estudiaron a 1.050 pacientes negros con ICC que ya estaban recibiendo un tratamiento estándar para la ICC (incluido un 69% de pacientes tratados con IECA y un 17% tratados con ARA-II)154. Se asignó aleatoriamente a esos pacientes la adición de placebo o la combinación de dinitrato de isosorbida 40 mg tres veces al día e hidralazina 75 mg tres veces al día. El estudio se interrumpió prematuramente tras una media de seguimiento de 10 meses, debido a una tasa de mortalidad significativamente superior en el grupo placebo en comparación con el grupo de tratamiento vasodilatador (el 10,2 frente al 6,2%; p=0,02).

Las poblaciones estudiadas en los ensayos V-HeFT II y A-HeFT eran más jóvenes: en el V-HeFT II se excluyó a los pacientes de más de 75 años y en el A-HeFT la media de edad fue de 57153, 154. El análisis de subgrupo del V-HeFT II no mostró efecto alguno de la edad en la mortalidad con el empleo de IECA o tratamiento vasodilatador; el análisis del ensayo A-HeFT mostró un efecto beneficioso para objetivo de valoración combinado ponderado que incluía mortalidad, hospitalización y calidad de vida, pero no hubo beneficio en cuanto a la mortalidad en los pacientes de 65 o más años155, 156. En general, el tratamiento vasodilatador combinado se recomienda en los pacientes con insuficiencia cardiaca sintomática que están siendo tratados ya con las dosis máximas toleradas de otros tratamientos recomendados para la ICC, incluidos los BB y los IECA133. El tratamiento combinado con hidralazina y dinitrato de isosorbida es una alternativa razonable a los IECA o los ARA-II en los pacientes con insuficiencia renal recurrente o hiperpotasemia durante el empleo de estas medicaciones, como ocurre con bastante frecuencia en los ancianos.

Digoxina

Los glucósidos cardiacos fueron los primeros fármacos que se utilizaron con éxito para la insuficiencia cardiaca y, con los diuréticos, continuaron siendo la piedra angular del tratamiento de la ICC hasta que se realizaron los primeros ensayos amplios en la ICC en la década de los ochenta del pasado siglo. La efectividad de estos fármacos se examinó en un amplio ensayo aleatorizado llevado a cabo por el Digoxin Investigation Group (DIG), en el que se estudió a 6.800 pacientes con ICC sistólica que ya recibían tratamiento para la ICC (incluido el uso de un IECA en el 94% y diuréticos en un 82%) a los que se asignó aleatoriamente digoxina o placebo157. A los 3 años de seguimiento no hubo diferencias significativas en la mortalidad entre los dos grupos; sin embargo, sí hubo un número significativamente inferior de hospitalizaciones en el grupo de digoxina en comparación con el grupo placebo (el 26,8 frente al 34,7%; p<0,001). Un análisis post-hoc de los pacientes según la edad indicó ausencia de diferencias de mortalidad entre los pacientes de 70-79 años y los de 80 años o más, con un efecto beneficioso persistente en cuanto al menor número de hospitalizaciones158. El empleo de digoxina se continúa recomendando como una medicación razonable para el tratamiento de la ICC sintomática133; sin embargo, es preciso tener precaución con los ancianos, sobre todo las mujeres, puesto que presentan mayor riesgo de toxicidad por digoxina159.

Diuréticos

El tratamiento diurético está indicado para el control de los síntomas de congestión y sobrecarga de volumen en los pacientes con ICC133. No se ha demostrado que los diuréticos reduzcan la mortalidad en los pacientes con ICC. En un análisis post-hoc del estudio DIG antes comentado, se observó que el uso de diuréticos se asociaba a un aumento del riesgo de mortalidad y hospitalizaciones en los pacientes de 65 o más años160. Los diuréticos deben utilizarse de manera juiciosa en los pacientes ancianos, con una vigilancia frecuente de los electrolitos séricos y la función renal.

Tratamiento de resincronización cardiaca

En los pacientes con insuficiencia cardiaca sintomática y disincronía ventricular, el tratamiento de resincronización mediante estimulación biventricular ha resultado eficaz para reducir la mortalidad y mejorar la calidad de vida en varios ensayos amplios que incluyeron un análisis del subgrupo de pacientes ancianos161, 162, 163. En el estudio Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation (MIRACLE), se observó que los pacientes con síntomas de ICC de clase III o IV de la NYHA, una duración del QRS > 129 ms y FEVI ≤ 35% presentaban una mejoría significativa del estado funcional y la FEVI cuando el dispositivo de tratamiento de resincronización cardiaca (TRC) implantado estaba en funcionamiento, en comparación con lo observado durante el periodo en el que el dispositivo no estaba operativo161. En un análisis posterior del estudio MIRACLE, se observaron mejoras significativas de la clase de la NYHA (p=0,004) y la FEVI (p=0,008) en los pacientes de más de 75 años cuando el dispositivo estaba activado en comparación con cuando no lo estaba164.

En el ensayo Comparison of Medical Therapy, Pacing, and Defibrillation in Heart Failure (COMPANION), se comparó el tratamiento médico más TRC con el tratamiento médico más TRC y CDI162. Se observó una reducción estadísticamente significativa del riesgo absoluto para la variable de valoración principal, formada por muerte u hospitalización, de un 12% con el TRC solo o con TRC/CDI (p=0,014 y p=0,01 respectivamente). El análisis de subgrupo de pacientes mayores de 65 años del estudio COMPANION mostró una eficacia igual en el grupo de más edad. El ensayo Cardiac Resynchronization-Heart Failure (CARE-HF) mostró también un efecto beneficioso significativo en cuanto a las muertes u hospitalizaciones por eventos cardiacos mayores en los pacientes tratados con TRC en comparación con los que recibieron un tratamiento médico (el 39 frente al 55%; p<0,0001); el análisis de subgrupos no mostró heterogeneidad entre los grupos de pacientes de edad inferior o superior a 66,4 años163. Los pacientes ancianos con una ICC sistólica sintomática y signos de disincronía y FEVI ≤ 35% son candidatos a la implantación de un dispositivo de TRC133. Generalmente se utiliza un dispositivo combinado de TRC/CDI. Se recomienda comentar con los pacientes ancianos la posible conveniencia del desfibrilador, puesto que algunos de ellos pueden desear obtener el beneficio sintomático del dispositivo de TRC sin los problemas de final de la vida que plantean los CDI165.

Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección normal/insuficiencia cardiaca diastólica

En el Cardiovascular Health Study (CHS), el 67% de las ancianas y el 42% de los ancianos con ICC sintomática presentaron FEVI normal166. El factor de riesgo más frecuente de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección normal (ICFEN) en los ancianos es la hipertensión sistólica167. A pesar de la prevalencia de este problema, no se han realizado ensayos de productos farmacéuticos que hayan demostrado un efecto beneficioso en la mortalidad. En un reciente ensayo en la ICFEN, el subestudio CHARM-Preserved del ensayo CHARM antes mencionado, se estudió a pacientes con ICC y FEVI > 40% (un 27% de los pacientes incluidos tenían 75 o más años) a los que se asignó aleatoriamente un tratamiento con candesartán o placebo durante 36 meses168. No se observó efecto alguno del candesartán en la muerte, pero sí hubo un efecto favorable en las hospitalizaciones (el 15,2 frente al 18,5%; p=0,017). En un ensayo en el que se estudió el empleo de irbesartán, no se observaron diferencias en la mortalidad y las hospitalizaciones169. Dado que no hay datos que indiquen un efecto beneficioso en la evolución clínica, las recomendaciones de tratamiento para la ICFEN se basan en las opiniones de expertos y en estudios de observación publicados. En general, el tratamiento de la ICFEN comporta un control de la hipertensión y un manejo del estado del sodio/líquidos167.

Conclusiones

Las enfermedades cardiacas son extremadamente frecuentes en los pacientes ancianos y constituyen su principal causa de muerte. A medida que aumente el número de ancianos en todo el mundo, este grupo pasará a ser el que incluya a la mayoría de los pacientes con enfermedad cardiovascular. Las guías actuales para el manejo de la enfermedad cardiovascular se basan principalmente en ensayos que han incluido a pocos pacientes ancianos o los han excluido por completo. Por este motivo, carecemos de evidencia relativa a los resultados obtenidos con los tratamientos recomendados para los trastornos cardiacos prevalentes en los ancianos. El clínico debe incorporar el conocimiento de los efectos del envejecimiento en el sistema cardiovascular con la evidencia existente para tomar las mejores decisiones, de manera coordinada con los valores de cada paciente anciano respecto a la salud170.

Conflicto de intereses

Ninguno.

Recibido 26 Abril 2011
Aceptado 3 Mayo 2011

Autor para correspondencia: Division of Cardiology, Department of Medicine, Emory University School of Medicine, 49 Jesse Hill Jr. Drive, Atlanta, GA 30303, Estados Unidos. cfjacks@emory.edu

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