Se presenta el caso de endocarditis infecciosa debida a Leuconostoc spp. y Staphylococcus hominis en un paciente sin enfermedad subyacente y que refería síntomas gastrointestinales. En una revisión sistemática de la literatura, solo se identificaron otros 2 casos de endocarditis infecciosa debida a Leuconostoc spp.1,2, ninguno de los cuales se produjo en combinación con estafilococos coagulasa-negativos, que son muy frecuentes en otras situaciones clínicas3. Las características principales de los 3 episodios se resumen en la tabla.

El paciente era un varón de 80 años, con el antecedente de cirugía por cáncer de colon en 2001. Ingresó por dolor abdominal no especificado, náuseas, vómitos, síndrome constitucional y fiebre episódica (39°C) durante los últimos 2 meses, a pesar del tratamiento antiácido y de las exploraciones de endoscopia gástrica y colorrectal negativas. La hematología mostró leucocitosis (12.300 cél./l), neutrofilia (82%) y proteína C reactiva de 169 mg/l. Inicialmente se sospechó una colecistitis aguda, pero aparte de la litiasis en una vesícula biliar agrandada, no había signos de inflamación, por lo que los cirujanos generales descartaron este diagnóstico. Se realizaron hemocultivos y se inició un tratamiento antibiótico. Sin embargo, la presencia de un soplo aórtico sistólico y diastólico obligó a realizar un examen ecocardiográfico, que se llevó a cabo 72 h después del ingreso. Se observó una vegetación (17 × 14 mm) en la válvula aórtica nativa, con insuficiencia valvular grave y un seudoaneurisma (19 × 15 mm) en la valva anterior de la válvula mitral (figura). En los 2 hemocultivos realizados, crecieron Leuconostoc spp. y Staphylococcus hominis. Se ajustó el tratamiento antibiótico al antibiograma, utilizando amoxicilina-ácido clavulánico y gentamicina. No había signos de insuficiencia cardiaca ni de infección persistente, pero en la tomografía computarizada cerebral, realizada a causa de unos síntomas de confusión, se observaron embolias frontales. Se realizó de manera electiva un doble reemplazo valvular con prótesis biológicas, y el tratamiento antibiótico se mantuvo durante 4 semanas. El cultivo valvular fue negativo, lo cual refleja la efectividad del tratamiento antibiótico. A pesar de la insuficiencia renal posoperatoria, el curso clínico fue favorable y se dio el alta al paciente satisfactoriamente. Seis meses después se mantenía asintomático.

Figura.

Ecocardiografía transesofágica. Imagen aórtica longitudinal a 140°. Hay un seudoaneurisma de la valva anterior de la válvula mitral. TEMP ETE: temperatura de la ecocardiografía transesofágica; TEMP PCTE: temperatura del paciente. Esta figura se muestra a todo color solo en la versión electrónica del artículo.

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La endocarditis infecciosa del lado izquierdo es una enfermedad peculiar, con una mortalidad hospitalaria de alrededor del 30%, que se mantiene inalterada a pesar de los importantes avances en los métodos diagnósticos y terapéuticos4. La posibilidad de una etiología polimicrobiana no es infrecuente, pero no implica peor pronóstico5. Hasta donde sabemos, solo se han descrito 2 casos causados por Leuconostoc spp.1,2, y esta comunicación es la primera que describe la presencia de este microorganismo de manera combinada con Staphylococcus coagulasa-negativo.

Hasta 1985, las bacterias del género Leuconostoc se consideraban «no patógenos para las plantas y los animales». Sin embargo, tras la continua descripción de diferentes infecciones, actualmente se los considera patógenos oportunistas que afectan a pacientes con una amplia variedad de enfermedades subyacentes3,6. Sin embargo, la vía de entrada sigue sin estar clara. Una posibilidad es que se introduzca en el torrente circulatorio durante la colocación de un catéter, lo que podría explicar su frecuente asociación con el uso de catéteres permanentes y la concomitanyte detección de especies de estafilococos (casi un 50%, según algunos estudios). Otra posibilidad es el tubo digestivo, dado el hábitat natural de Leuconostoc en los alimentos, lo que explicaría la asociación con enfermedades gastrointestinales subyacentes y síntomas gastrointestinales frecuentes, como en este caso. Se descartó que pudiera tratarse de una contaminación del hemocultivo, dada la positividad de los 2 hemocultivos realizados y la frecuencia de la coinfección por especies de Leuconostoc y Staphylococcus3.

Leuconostoc spp. son cocobacilos gramnegativos, no esporulados, microaerófilos, catalasa-negativos y oxidasa-negativos, que tienen unas exigencias nutricionales elevadas y resistencia intrínseca a la vancomicina3. De hecho, Leuconostoc no es fácil de diferenciar de algunos otros microorganismos en el laboratorio clínico a menos que se identifique la resistencia a la vancomicina. Streptococcus viridans es similar en cuanto a morfología y reacciones de hemolisis y fermentación, pero no produce gas a partir de la glucosa y rara vez muestra resistencia a la vancomicina6. Aunque se han descrito casos de estreptococos resistentes a la vancomicina, los microorganismos se identificaron mediante métodos convencionales y algunas de estas cepas pueden haber sido de hecho Leuconostoc sp6. Leuconostoc debe diferenciarse también de Enterococcus6, otro miembro de la familia Streptococcacae, y la mejor forma de hacerlo es con el test de pirrolidonil arilamidasa (PYRase), que es negativo con Leuconostoc y positivo con los enterococos.

La resistencia de alto grado a la vancomicina es casi una constante en Leuconostoc spp. Los estudios publicados indican la intervención de un factor cromosómico que induce un cambio en la parte final de un pentapéptido de la pared celular. Este lugar de unión de la vancomicina termina generalmente en alanina-alanina, pero en Leuconostoc spp. termina en alanina-lactato. Otra posibilidad, como en los enterococos, es la producción de una nueva proteína de membrana codificada por plásmidos6. Mientras los laboratorios de microbiología no realicen sistemáticamente pruebas de identificación de Leuconostoc spp., puede seguir sin conocerse la prevalencia real de la resistencia a la vancomicina. De hecho, el episodio 2 de endocarditis infecciosa por Leuconostoc evidenció una sensibilidad a la vancomicina.

La alternativa terapéutica son los betalactámicos. La penicilina y las cefalosporinas de primera generación suelen ser eficaces, pero las cefalosporinas de segunda y tercera generación muestran una resistencia de moderada a alta. Los macrólidos, los aminoglucósidos y las lincosamidas son posibles opciones para los pacientes con alergia a la penicilina3. Aparte de los antibióticos, el tratamiento apropiado incluye eliminar los focos infecciosos.

En conclusión, Leuconostoc spp. no requieren la presencia de comorbilidades importantes ni catéteres permanentes para causar una endocarditis infecciosa. La evolución clínica es favorable con el tratamiento estándar. Dada la resistencia a la vancomicina, los betalactámicos en combinación con gentamicina parecen una buena opción antibiótica.