Revista Española de Cardiología Revista Española de Cardiología
Rev Esp Cardiol. 2003;56:43-8 - Vol. 56 Núm.01 DOI: 10.1157/13042341

El dolor torácico en la práctica clínica hospitalaria: repercusión clínica y asistencial del uso rutinario de troponinas

Domingo A Pascual Figal a, José A Noguera Velasco b, Julio Ródenas Checa c, Tomás Murcia Alemán d, Juan Martínez Cadenas e, Roberto Ferrándiz Gomis d, Pedro Martínez Hernández d, Mariano Valdés Chávarri a

a Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. España.
b Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. España.
c Servicio de Documentación Clínica. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. España.
d Unidad Técnica de Evaluación. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. España.
e Servicio de Informática. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. España.

Palabras clave

Diagnóstico. Enfermedad coronaria. Angina inestable. Infarto de miocardio.

Resumen

Introducción y objetivos. Estudiar la importancia del dolor torácico como motivo de consulta urgente e ingreso hospitalario, así como la repercusión del uso rutinario de troponinas sobre su manejo clínico y los costes asociados. Métodos. Durante el año 2000 nuestro protocolo de evaluación del dolor torácico incluyó la determinación seriada de troponinas I y T. Estudiamos en el año 2000, respecto a 1999, todas las consultas por dolor torácico en urgencias, los ingresos, su diagnóstico final, estancia y cuantificación económica. Los pacientes fueron agrupados en IAM con y sin onda Q, angina inestable y dolor torácico no isquémico. Resultados. En el año 2000, el dolor torácico motivó 1.820 consultas (1,9%) y 7,5 casos por 1.000 habitantes y año. Un 43% de los pacientes con dolor torácico fue ingresado por sospecha de síndrome coronario agudo, frente al 49% en 1999 (­-12%; p < 0,001). Un 29% de hospitalizaciones se debió a dolor torácico de origen no isquémico en el momento del alta. El uso de troponinas se asoció con una menor probabilidad de ingreso por angina inestable (11,5 frente a 16,0%; ­-28%; p < 0,001) y dolor torácico no isquémico (12,1 frente a 14,5%; ­-16%; p < 0,05), y mayor por IAM sin onda Q (3,4 frente a 1,8%; +89%; p < 0,01). La sospecha de síndrome coronario agudo sin ascenso del segmento ST ocasionó 3.751 días de estancia y 1.003.420 euros de coste, con una reducción, asociada al uso de troponinas, de 832 días (­-18,2%) y 185.100 euros (­-15,6%). Conclusión. El dolor torácico ocasiona una elevada demanda asistencial, con un alto consumo de recursos hospitalarios. La incorporación de troponinas se asoció a una reducción significativa de las hospitalizaciones por angina inestable y dolor torácico de origen no isquémico, así como de los costes ocasionados.

Artículo

INTRODUCCIÓN

El dolor torácico (DT) es uno de los motivos de consulta más frecuentes en los servicios de urgencia, alcanzando un 5% de las consultas en los EE.UU.1,2. Los pacientes con un síndrome coronario agudo (SCA) presentan en conjunto una elevada tasa de complicaciones y obtienen un beneficio significativo con su manejo hospitalario, de ahí la importancia de su correcta identificación. A pesar del desarrollo de diferentes protocolos de evaluación del dolor torácico, la dificultad de su diagnóstico conlleva tanto altas inapropiadas como ingresos innecesarios, todo lo cual redunda en un elevado coste sanitario3-10. En los EE.UU., la aparición de unidades específicas de evaluación del DT, constituidas por personal especializado y protocolos de diagnóstico y estratificación del riesgo, han permitido una mejora tanto de la atención médica como de la gestión de los recursos sanitarios8-12. Sin embargo, en nuestro medio carecemos de datos acerca de la significación clínica y asistencial del DT como motivo de consulta urgente.

Una incorporación actual a la evaluación del dolor torácico han sido las troponinas I (TnI) y T (TnT). En pacientes con DT sin ascenso del segmento ST, estas proteínas contráctiles del miocito son marcadores de daño miocárdico más sensibles y específicos, con un valor pronóstico a corto y largo plazos superior al ECG y la determinación de la isoenzima MB de la creatincinasa CK-MB13-17. Valores elevados se asocian a un incremento de 3-8 veces en el riesgo de muerte a corto plazo e identifican a pacientes que obtienen un mayor beneficio con un tratamiento intrahospitalario más agresivo13-19. Por el contrario, valores normales ayudan a identificar a aquellos pacientes con un bajo riesgo de complicaciones (0,5-2%)13-17. Como consecuencia, la determinación seriada de troponinas en pacientes con DT sugestivo de isquemia se ha convertido en una herramienta fundamental y, con su uso, cabe esperar una mejora del manejo clínico de estos pacientes; sin embargo, hasta el momento no se ha evaluado el impacto real del uso de troponinas en la práctica asistencial rutinaria.

El objetivo de este trabajo es doble: a) determinar la actividad asistencial ocasionada por el dolor torácico como motivo de consulta urgente e ingreso hospitalario en nuestro medio, y b) evaluar la repercusión del uso de determinaciones seriadas de troponinas sobre su manejo clínico y los costes económicos ocasionados.

MÉTODOS

Pacientes y protocolo de evaluación

La población de estudio fue el área de salud dependiente administrativamente del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca de Murcia, que abarca un total de 243.000 pacientes. Durante el año 1999, el protocolo de evaluación del DT en urgencias incluyó: a) valoración inicial por un médico de urgencias que realiza la anamnesis, la exploración física, el ECG y cursa una analítica elemental que incluye la CK-MB; b) ante la sospecha de DT de origen coronario, el paciente es evaluado por el cardiólogo de guardia quien, tras repetir la evaluación inicial, incluido el ECG y la CK-MB, decide la actitud clínica final. Desde el 1 de enero del año 2000, el protocolo de evaluación incluyó de forma rutinaria la determinación seriada de las TnI y TnT en el momento de la llegada del paciente, y a las 6 y 12 h de iniciarse el dolor.

Determinaciones de laboratorio

Los marcadores de daño miocárdico utilizados fueron la CK-MB medida en unidades de masa, la TnI cardíaca y la TnT cardíaca. Las dos primeras se determinaron mediante un enzimoinmunoanálisis tipo sándwich con detección colorimétrica en el analizador Dimension® RxL (Dade Behring); para la medición de TnT se utilizó un enzimoinmunoanálisis tipo sándwich con detección quimioluminiscente en el analizador Elecsys® (Roche). El valor de corte para ambas troponinas fue de 0,1 ng/ml y para la CK-MB de 3,2 ng/ml, considerando como anormales los valores superiores.

Fuentes de datos

Mediante el análisis de la aplicación informática que recoge todas las consultas realizadas, se realizó un recuento de los pacientes que habían acudido a la puerta de urgencias de nuestro hospital debido a dolor torácico durante los años 1999 y 2000. En los pacientes que fueron ingresados se obtuvo el diagnóstico final en el momento del alta a partir de la codificación CIE-9-MC (Clasificación Internacional de Enfermedades, Modificación Clínica)20, que fue realizada por personal médico con titulación en dicha labor mediante la revisión retrospectiva de la historia clínica correspondiente al ingreso, clasificándose como: IAM transmural (41001, 41011, 41021, 41031, 41041, 41051, 41061, 41081, 41091), IAM sin onda Q (41071), angina inestable (4111, 4130, 4131, 4139) o dolor torácico no isquémico (78650, 78651). Para ello se utilizó el conjunto mínimo básico de datos (CMBD), que es una aplicación informática de carácter administrativo y estadístico con los datos de las altas del hospital correspondientes a cada año. La explotación de los datos se realizó mediante el programa informático 3M Estación Clínica AP-GRD (V. 4.2, 3M Health Information Systems, Wallingford, CT, EE.UU.), determinándose también la estancia media para cada código diagnóstico.

Para la cuantificación económica de los costes se estudiaron los correspondientes grupos relacionados por el diagnóstico (GRD)21 a través del proyecto GECLIF22, una herramienta de gestión clínico-financiera que es el estándar de contabilidad en todos los hospitales del Instituto Nacional de la Salud. Esta aplicación integra toda la información económica y asistencial, permitiendo calcular el coste por proceso a partir de los costes generados por cada uno de los pacientes22.

Análisis estadístico

Se realizó un análisis descriptivo de los datos obtenidos para cada año. Para la comparación de las probabilidades de ingreso entre ambos años se utilizó el test de la χ². Se aceptó como estadísticamente significativo un valor p < 0,05.

RESULTADOS

Durante el año 1999, un total de 1.703 pacientes consultó por DT en el servicio de urgencias, lo que supuso un 1,88% del total de consultas médicas y quirúrgicas. En el año 2000, esta cifra aumentó a 1.820 pacientes, 117 más, lo que supuso un 1,9% del total de consultas. La media diaria de consultas por DT fue de 4,7 durante 1999 y 5,0 durante el año 2000. Teniendo en cuenta el área de población adscrita al servicio de urgencias, el DT como motivo de consulta ocasionó una demanda asistencial de 7,0 por 1.000 habitantes en 1999 y de 7,5 por 1.000 habitantes en el año 2000.

Del total de consultas realizadas, el 49% ingresó en 1999, frente al 43% en el año 2000 (p < 0,001), lo que supuso una reducción relativa del 12% en la probabilidad de ingreso (fig. 1).

Fig. 1. Pacientes que consultaron por DT en el servicio de urgencias, clasificados según fueran ingresados o dados de alta, para los años 1999 y 2000.

En la tabla 1 se exponen los ingresos desglosados por diagnóstico final en el momento del alta. Salvo el IAM transmural, con porcentajes similares del total de consultas en los años 1999 y 2000 (16,3 y 15,7%, respectivamente; p = NS), el resto de diagnósticos sufrieron variaciones con la incorporación de troponinas seriadas. En el año 2000, la probabilidad de ingreso con un diagnóstico final de DT de origen no isquémico experimentó una reducción relativa del 16% respecto al año 1999 (p < 0,05), y la probabilidad de ingreso por angina inestable disminuyó en un 28% (p < 0,001). Por contra, el IAM sin onda Q pasó a significar un 3,4% de las consultas, con un incremento porcentual del 89% (p < 0,01). Al considerar en conjunto la angina inestable y el IAM sin onda Q como SCA sin ascenso del segmento ST, estos diagnósticos significaron el 17,8% de las consultas en 1999 y el 14,9% en el año 2000, con una reducción relativa del 16% en la probabilidad de ingreso con estos diagnósticos (p < 0,05). El número de reingresos hospitalarios durante los 3 meses siguientes al alta disminuyeron sin alcanzar significación estadística durante el año 2000 (37 frente a 58; p = NS).

En consecuencia, como se observa en la figura 2, el espectro de pacientes hospitalizados también se modificó al aumentar de forma significativa los pacientes con necrosis miocárdica; así, la contribución de los enfermos con diagnóstico de IAM (con y sin onda Q) pasó de un 37,4% en 1999 a un 44,8% del total de ingresados en el año 2000 (p < 0,01).

Fig. 2. Pacientes ingresados por sospecha de un SCA desde urgencias, clasificados por diagnóstico final al alta y expresados en forma de porcentaje respecto al total de pacientes ingresados, para los años 1999 y 2000.

Durante el ingreso hospitalario, la estancia media por angina inestable fue similar en 1999 y 2000 (7,9 frente a 8,0 días), mientras que las estancias para el IAM sin onda Q (13,2 frente a 11,0 días) y el DT (7,2 frente a 6,4 días) se redujeron. En la tabla 2 se observan las estancias hospitalarias totales, para cada uno de estos diagnósticos, obtenidas en el año 1999, las previsibles para el año 2000 según las del año previo y las realmente obtenidas en el año 2000. En el año 2000, los ingresos por sospecha de SCA sin ascenso del segmento ST ocasionaron 3.751 días de estancia, con un coste asociado de 1.003.420 euros, siendo la reducción asociada al uso de troponinas de 832 días (-­18,2%) de estancia y de 185.100 euros (­15,6%) de coste. Si consideramos que el incremento del gasto de laboratorio por el uso de troponinas seriadas fue 12.045 euros, el balance final supuso una reducción de 173.055 euros (-­14,6%) en el año 2000.

DISCUSIÓN

En nuestra área de salud, el DT como motivo de consulta urgente ocasionó una demanda asistencial de 7,5‰ habitantes en el año 2000, un 0,5‰ superior al año previo. Un 43% de las consultas ingresó en el hospital por sospecha de un SCA, pero cerca del 30% de estas hospitalizaciones no tuvo un diagnóstico final de enfermedad cardíaca. El uso de troponinas se asoció a una menor probabilidad de ingreso de pacientes sin necrosis miocárdica y sin un diagnóstico final de enfermedad cardíaca, a una menor estancia y, en consecuencia, a una reducción del gasto sanitario ocasionado.

A pesar de ser un problema de importancia sanitaria creciente, hasta la actualidad no disponíamos de datos sobre la significación del DT como motivo de consulta urgente en nuestro medio hospitalario. Los datos obtenidos en nuestro trabajo ponen de manifiesto diferencias significativas respecto a los publicados en los EE.UU., donde el 5% de las consultas en urgencias se debe a DT, lo que representa aproximadamente 6.000.000 de consultas anuales y 20 consultas por 1.000 habitantes y año1. En nuestro medio, estas cifras fueron inferiores, similares a las comunicadas en el Reino Unido, donde el DT representa el 2% de las consultas urgentes23, pudiendo atribuirse a diferencias epidemiológicas y sanitarias con una mayor prevalencia de cardiopatía isquémica.

También la actitud frente al DT es bastante diferente. En los EE.UU., la mayoría de los pacientes (60%) ingresa tras consulta, frente al 43% del año 2000 en nuestro medio, cifra más cercana al 30-40% del Reino Unido23-25. Esta última diferencia podría ser explicada por la actitud más proteccionista en los hospitales de los EE.UU., donde el DT de origen isquémico con alta inapropiada es la principal causa de demandas legales por mala praxis, justificando el 20% del total de costes por indemnizaciones8,26-28. De hecho, en los EE.UU. más de la mitad de los diagnósticos de SCA en urgencias (hasta el 70% en algunas series) son incorrectos tras el estudio intrahospitalario26,27,29,30. Frente a esto, en nuestra población el DT sin un diagnóstico final de isquémico significó el 28% de los ingresos en el año 2000. Incluso en una serie de 467 pacientes consecutivos ingresados por sospecha de SCA en un hospital terciario de Cataluña, el número de dolores torácicos inespecíficos fue de sólo un 19%31. No podemos precisar si esta actitud con más inclinación a dar el alta en nuestro medio es correcta o incorrecta, dada la ausencia de datos acerca de la evolución tras el alta del servicio de urgencias. El hecho de que, respecto al total de consultas, la tasa de IAM diagnosticados sea similar en nuestro medio y en los EE.UU. (16 frente a 15%), mientras que el porcentaje de angina inestable es muy inferior en nuestro medio (11-16 frente a 30-35%), hace pensar que es la angina inestable el subgrupo de SCA que justifica la mayoría de las altas en nuestro medio8.

Nuestro trabajo revela cómo el uso de troponinas seriadas en la evaluación del DT afecta al espectro clínico de pacientes ingresados por sospecha de un SCA. El diagnóstico de IAM con onda Q no estuvo influido, pero sí hubo cambios en el espectro del SCA sin ascenso del segmento ST, con una menor probabilidad de ingreso por angina inestable. Esto podría ser debido en parte a una mayor sensibilidad para la detección de necrosis miocárdica, produciéndose un trasvase de pacientes desde el diagnóstico de angina inestable al de IAM sin onda Q, que pasó casi a duplicarse a la luz de la nueva definición de IAM de las sociedades científicas de los EE.UU.32. Por otra parte, su uso pudo conllevar una mejor estratificación de riesgo y, con ello, un mayor número de altas en pacientes con angina inestable de bajo riesgo, aspecto que confirmaría la reducción de la probabilidad de ingreso por DT no isquémico, que representaría un subgrupo de ingresos innecesarios y que en nuestra población sólo fue el 28,3% del total.

Además, como consecuencia principalmente de la disminución en la probabilidad de ingreso y, en menor grado, por la disminución de la estancia y los reingresos, durante el año 2000 hubo una reducción del gasto hospitalario ocasionado. No existen trabajos que hayan evaluado aisladamente la repercusión asistencial del uso de troponinas, aunque sí existen análisis de coste-beneficio dentro de las unidades de DT en los EE.UU. que ponen de manifiesto reducciones importantes de los costes atribuibles a la evaluación y el tratamiento del dolor torácico11,33-35. Sin embargo, dado que ambos medios no son comparables, como hemos comentado, ante este problema sanitario en aumento se hace necesario definir su importancia y el posible beneficio de la determinación de troponinas o la existencia de unidades de dolor torácico.

Limitaciones

En primer lugar, se trata de un estudio retrospectivo y no se dispone de datos acerca de la evolución de los p acientes dados de alta. En segundo lugar, no es posible establecer consideraciones definitivas sobre la influencia del uso de troponinas, dado que en los cambios pudieron influir otras variables no controladas que podrían haber ocasionado artefactos.

CONCLUSIONES

El DT es un problema en aumento, con una elevada demanda asistencial, el 7,5‰ habitantes y el 1,9% de las consultas urgentes en nuestro medio hospitalario, y ocasiona un elevado consumo de recursos sanitarios. El uso de troponinas seriadas en su evaluación se asoció con una reducción significativa de hospitalizaciones por angina inestable o DT no isquémico, así como con una disminución de los costes económicos ocasionados.

Véase Editorial


Correspondencia: Dr. M. Valdés Chávarri.
Portillo de San Antonio, 8, 5.o D. 30005 Murcia. España.
Correo electrónico: mvaldesch@terra.es"> mvaldesch@terra.es

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