La prevalencia de diabetes mellitus (DM) en España ha experimentado un progresivo incremento en las últimas décadas1, y actualmente se sitúa en el 13,8% de la población adulta2, lo cual constituye un grave problema sanitario3. Hay grandes diferencias en la prevalencia de DM entre regiones del mundo4, diferencias que se han atribuido a factores tanto genéticos como ambientales5.

Los pacientes con DM suelen presentar concomitantemente otros factores de riesgo cardiovascular, como hipertensión arterial, dislipemia u obesidad. Se ha establecido que el control conjunto de estos factores de riesgo cardiovascular reduce la incidencia de las complicaciones de la DM y, por lo tanto, la morbimortalidad y los costes asociados a la enfermedad6–11.

Por otro lado, la inmigración ha sido uno de los fenómenos sociosanitarios de mayor impacto en España durante la última década. Actualmente la población inmigrante supone más del 10% de la población total española12. La asistencia sanitaria a la población inmigrante es un reto importante por las implicaciones culturales, socioeconómicas, religiosas y lingüísticas que conlleva. El fenómeno inmigratorio y la adaptación de estas minorías étnicas a la población de destino ocasiona espectaculares incrementos en la prevalencia de DM de hasta 8 veces5. Además, existen estudios que demuestran que los diabéticos inmigrantes de algunas minorías étnicas presentan diferencias fisiopatológicas13, mayor asociación con algunos factores de riesgo cardiovascular14 y mayor susceptibilidad a determinadas complicaciones13,15, ya sea por predisposición genética, un acceso inadecuado al sistema sanitario o diferencias en la calidad de la atención16–18.

No obstante, sólo existen estudios de ámbito local sobre algunos aspectos puntuales de la DM19,20, pero no un estudio epidemiológico nacional que permita disponer de datos sobre la DM de los inmigrados a España.

El objetivo del estudio es conocer las características clínicas de la DM y los factores de riesgo cardiovascular asociados en los diabéticos inmigrados a España.

Para conseguir el objetivo propuesto se diseñó el estudio de inmigración y DM en España, que es un estudio multicéntrico, observacional y transversal en el que se estudia a una cohorte de pacientes diabéticos en función de una exposición de interés (ser inmigrante o no) atendidos en consultas de atención primaria y atención especializada en España.

Población de estudio

Los criterios de inclusión utilizados eran: pacientes de ambos sexos y 18-99 años de edad diagnosticados de cualquier forma clínica de DM, de los que se disponía de datos de una analítica realizada en los últimos 6 meses en la que, como mínimo, se hubieran determinado los valores de glucosa, glucohemoglobina (HbA1c), creatinina y perfil lipídico, y que hubieran otorgado su consentimiento informado para participar en el estudio.

Se calculó un tamaño muestral para alcanzar el objetivo primario del estudio. La variable que se consideró más relevante para detectar diferencias de la DM en función de la etnia es la HbA1c. Aceptando un riesgo alfa de 0,05, un riesgo beta de 0,20, en razón 2:1 se precisaba un mínimo de 590 sujetos diabéticos inmigrantes y 295 sujetos diabéticos autóctonos para detectar una diferencia ≥ 0,3 unidades en el valor de la HbA1c (con desviación estándar de 1,5). Se incrementó en un 20% en previsión de posibles pérdidas. La muestra final estudiada fue de 912 sujetos (605 inmigrantes y 307 autóctonos). Los investigadores de campo eran médicos de asistencia primaria de la Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria de la Salud (redGDPS) (n=61) y asistencia especializada de endocrinología (n=5), que ejercían su labor asistencial en zonas con elevada tasa de población inmigrante y voluntariamente aceptaron participar en el estudio. La redGDPS, de ámbito nacional, cuenta con más de 2.000 miembros, mayoritariamente médicos de atención primaria interesados en la DM. A cada investigador se le asignó la recogida de información clínica relacionada con la DM de 14 pacientes inmigrantes y 7 pacientes autóctonos. El muestreo fue competitivo hasta alcanzar el tamaño muestral deseado. La elección de los pacientes fue el de casos sucesivos por orden de llegada a la consulta médica, hasta completar los casos de cada grupo. No se realizó auditoría externa. En la figura 1 se representa la distribución de los casos y los investigadores.

Figura 1.

Distribución de la muestra y los investigadores del estudio de inmigración y diabetes mellitus en España. Los números de cada comunidad representan el número de casos (y de investigadores).

(0.3MB).

La recogida de datos se realizó en una única visita que realizaba el paciente a la consulta del médico y en función de los datos disponibles en la historia clínica y de la exploración.

La muestra final estudiada es de 912 sujetos, 307 autóctonos y 605 inmigrantes, de los que 172 procedían de Hispanoamérica, 130 de la región indostaní, 204 del Magreb y 99 de otros países (40 de Europa del este, 24 subsaharianos, 23 de China, 8 del resto de Europa y 4 de Filipinas). Los casos perdidos y las negativas a participar en el estudio fueron menos del 5%, sin diferencias significativas respecto a edad y sexo con el resto de la muestra.

En la tabla 1 se describen los valores de las principales variables sociodemográficas y clínicas del estudio. En cuanto a la distribución por sexos, destaca el claro predominio masculino (87,7%) entre los indostaníes. La media de edad de todos los grupos de diabéticos inmigrantes es significativamente menor que la de los autóctonos (62,8 años). El promedio de años de residencia en España varía según los grupos entre 9,98 (hispanoamericanos) y 13,1 años (magrebíes). Los diabéticos inmigrantes son más jóvenes y llevan menos años de evolución de la enfermedad. La DM se diagnosticó en España en el 74,4% de los hispanoamericanos, el 90% de los indostaníes, el 89,2% de los magrebíes y el 82,8% de las demás etnias. Respecto a los factores de riesgo, cabe destacar que los diabéticos autóctonos tienen un porcentaje más alto de hipertensión arterial conocida (62,4%). No hay diferencias significativas en el porcentaje de dislipémicos conocidos o fumadores activos.

La tabla 2 incluye las variables antropométricas y analíticas de control metabólico. Respecto a la obesidad, observamos que el IMC es mayor en los pacientes hispanoamericanos, con valores medios de 31,1, superiores a los de los otros grupos. Al analizar la información referente a peso y perímetro de cintura, no se observan diferencias, pero sí consideramos que el índice cintura/estatura es menor entre los indostaníes (0,61; p=0,02). El grado de control glucémico, evaluado mediante la HbA1c, mostró valores medios significativamente menores en los autóctonos (el 7,1 frente al 7,7, el 8,1, el 7,7 y el 7,6% respectivamente), si bien cabe destacar que la mayoría de los valores medios de los grupos estaban por debajo del 8% (fig. 2). En relación con el perfil lipídico, se observan asimismo diferencias, con valores de colesterol y triglicéridos más bajos en autóctonos y magrebíes, colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad más bajo en indostaníes y cLDL más elevado en el grupo heterogéneo. Los triglicéridos son mucho más elevados en la población indostaní. La presión arterial diastólica sigue también un patrón similar al del colesterol y triglicéridos, con cifras medias más bajas en autóctonos y magrebíes.

Figura 2.

Valores medios de glucohemoglobina de la población con diabetes mellitus en España: autóctonos frente a inmigrantes.

(0.08MB).

La figura 3 muestra los porcentajes de pacientes con un adecuado control de los distintos factores evaluados según los criterios de la American Diabetes Association de 201023 y ajustado por la edad. Se observó mayor proporción de pacientes autóctonos con adecuado control de la HbA1c y del cLDL. Cuando se analiza el grado de control de los tres factores conjuntamente, no hay diferencias significativas entre autóctonos e inmigrantes, aunque en los indostaníes es algo menor (el 2,3 frente al 6,5% de los autóctonos).

Figura 3.

Control metabólico de la diabetes mellitus ajustado por edad según objetivos de la American Diabetes Association de 201023. HbA1c: glucohemoglobina; HTA: hipertensión arterial; cLDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; ns: no significativo; PA: presión arterial.

(0.13MB).

En la tabla 3 se analiza el tratamiento de los distintos factores de riesgo de los diabéticos de la muestra en función del grupo étnico.

Por último, se comprobó el registro en la historia clínica de complicaciones macrovasculares y microvasculares (tabla 4). Ajustando nuevamente por la edad de los sujetos, se aprecia que la afección coronaria es más prevalente entre los diabéticos autóctonos (15,4%) y los indostaníes (13,3%) que en los otros grupos. Las demás complicaciones son más frecuentes entre los autóctonos que entre los inmigrantes, a pesar de haber ajustado por edad: accidente cerebrovascular (6,6%), arteriopatía periférica (12,4%) e insuficiencia cardiaca (5,4%).

El objetivo del presente estudio es describir el perfil clínico de la DM en España en función del país de origen y la etnia. El conocimiento de la DM entre los inmigrantes puede ayudar a mejorar la asistencia médica a este colectivo.

En la muestra estudiada, el grupo de inmigrantes es un colectivo de diabéticos más jóvenes que los diabéticos autóctonos (aproximadamente 10 años más jóvenes), y en el caso de los indostaníes está muy masculinizado (aproximadamente un 88% son varones). Mayoritariamente son de religión musulmana, lo que da importancia al concepto de salud y prevención inherente al Islam25,26. Frecuentemente dificulta la educación diabetológica y las actividades preventivas tal como las entendemos en nuestro medio.

Los porcentajes de DM tipo 1 también son más bajos entre los inmigrantes que entre los diabéticos autóctonos, a pesar de tratarse de sujetos más jóvenes. En la muestra existen pocos casos de diabéticos inmigrantes mayores, puesto que no suelen emigrar excepto en el caso de reagrupamiento familiar. Este hecho probablemente ayuda a corroborar la conocida teoría del «inmigrante sano»27, puesto que los sujetos enfermos en su país de origen no suelen emigrar, dado que su capacidad laboral sería menor. Por lo tanto, emigran los más sanos, los laboralmente aptos, y son las malas condiciones de vida en su destino lo que desencadena enfermedades. En el caso de la DM, numerosos autores han definido el incremento de prevalencia que sufren las poblaciones genéticamente predispuestas a la resistencia a la insulina cuando emigran y adoptan los poco saludables estilos de vida occidentales5.

Es importante profundizar en algunas características fenotípicas de los diabéticos inmigrantes estudiados, que no difieren en exceso de los diabéticos autóctonos, salvo una media de IMC mayor en los hispanoamericanos. Tradicionalmente se ha considerado que los indostaníes tienen mayor perímetro de cintura28, cosa que no se ha podido comprobar en nuestro estudio, ni siquiera utilizando el cociente cintura/estatura para corregir el efecto de la menor talla de algunas poblaciones.

En lo que respecta al grado de control metabólico, es de destacar que en general es aceptable en todos los grupos de diabéticos estudiados, con valores medios de HbA1c de un 7-8% aproximadamente, aunque es mejor en el grupo de diabéticos autóctonos, probablemente porque los profesionales sanitarios tenemos menos dificultades y más experiencia en tratar a sujetos autóctonos, como han demostrado otros estudios nacionales que tienen cifras similares de control29–31. Esto reafirma la necesidad de los profesionales sanitarios en formarse ante nuevos retos como el caso que nos ocupa.

El tratamiento farmacológico de los factores de riesgo asociados a la DM difiere levemente entre los dos colectivos, con tendencia a un tratamiento con menos combinaciones farmacológicas entre los diabéticos inmigrantes, tanto para la hipertensión arterial como para la dislipemia o la antiagregación, en coincidencia con resultados obtenidos en otros estudios32.

Las complicaciones crónicas de la enfermedad también son menos frecuentes entre los diabéticos inmigrantes (salvo, tal vez, la coronariopatía entre los diabéticos indostaníes). Nuevamente, creemos que la edad y el tiempo de evolución de la DM menores tienen un papel importante.

Por último, como hemos visto en este artículo, la dimensión social del país de origen influye en determinadas características de la DM. Sin embargo, hay otros ejes de desigualdad que no se ha podido explorar en este ensayo, como la posición socioeconómica, y se debería incluir en futuros estudios. En Europa existen desigualdades por posición socioeconómica tanto en incidencia y prevalencia como en mortalidad por DM tipo 2, y las posiciones sociales más desfavorecidas son las que tienen las peores cifras18.

Este estudio describe por primera vez el perfil clínico de la DM entre los inmigrados a España, en comparación con población autóctona, en una muestra de ámbito nacional. El perfil del diabético inmigrado a España se corresponde con el de un diabético joven y «sano» pero con parámetros de control metabólico discretamente más elevados que los de la población autóctona. Probablemente, el menor tiempo de evolución de la enfermedad hace que aún no aparezcan las complicaciones. Todo ello nos proporciona una excelente oportunidad preventiva.

El estudio de inmigración y DM en España demuestra que en este país existen diferencias en las características clínicas de la DM entre los inmigrados y los autóctonos.

Este estudio se ha financiado mediante una Ayuda a la Investigación otorgada por la Direcció de Salut Pública del Departament de Sanitat de la Generalitat de Catalunya y el laboratorio MSD.

El estudio se ha podido realizar gracias a la infraestructura y el soporte de redGDPS.

Ninguno.