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Revista Española de Cardiología Revista Española de Cardiología
Rev Esp Cardiol. 2017;70:58-60 - Vol. 70 Núm.01 DOI: 10.1016/j.recesp.2016.08.021

Eficacia y seguridad del cierre percutáneo de orejuela izquierda en pacientes con hemorragia intracraneal

Ignacio Cruz-González a, Juan C. Rama-Merchan a,b,, Sandra Martínez-Peralta c, Luis López-Mesonero c, Javier Rodríguez-Collado a, Pedro L. Sánchez a

a Departamento de Cardiología, Hospital Universitario de Salamanca, Instituto de Investigación Biomédica de Salamanca (IBSAL), Salamanca, España
b Departamento de Cardiología, Complejo Hospitalario de Mérida, Badajoz, España
c Departamento de Neurología, Hospital Universitario de Salamanca, Instituto de Investigación Biomédica de Salamanca (IBSAL), Salamanca, España

Artículo

Sr. Editor:

Los anticoagulantes orales (ACO) son el tratamiento de elección para la prevención de accidentes cerebrovasculares (ACV) isquémicos en pacientes con fibrilación auricular no valvular (FANV)1. Sin embargo, estos fármacos (incluidos los nuevos ACO) se asocian a incremento del riesgo de complicaciones graves, como la hemorragia intracraneal (HIC)2. La reintroducción de ACO tras una HIC triplica el riesgo de eventos hemorrágicos3, de ahí que su uso en este contexto esté en gran controversia o incluso se contraindique4. Además, la evidencia acerca de la seguridad de los nuevos ACO tras una HIC es muy escasa4. El cierre percutáneo de la orejuela izquierda (OI) es una eficaz alternativa terapéutica a los ACO5. Sin embargo, no hay suficientes datos sobre la eficacia y la seguridad de este procedimiento en pacientes que sufren una HIC6.

Nuestro objetivo fue evaluar la eficacia y la seguridad del cierre de OI en pacientes con indicación de ACO por FANV y antecedentes de HIC.

Se incluyó en el estudio a todos los pacientes con indicación de ACO por FANV y antecedentes de HIC derivados a nuestra unidad entre junio de 2009 y junio de 2016 para cierre de OI. Se analizaron variables clínicas, ecocardiográficas y relacionadas con el procedimiento. El cierre de OI se realizó con los dispositivos Amplatzer Cardiac Plug y Amulet (St. Jude Medical) y Watchman (Boston Scientific). Tras el procedimiento, se trató a los pacientes, a criterio del operador y en consenso con neurología, con antiagregación o anticoagulación (heparina de bajo peso molecular) durante un mínimo de 45 días. Durante el seguimiento (a los 45 días, a los 6 meses, a los 12 meses y anualmente después) se analizaron las siguientes variables: muerte, ACV isquémico y eventos hemorrágicos. A los 45 días del procedimiento se realizó un ecocardiograma transesofágico de control.

Las variables continuas se presentan como mediana [intervalo intercuartílico] o media ± desviación estándar. Las variables categóricas se representaron como frecuencia y porcentaje. Los valores de p < 0,05 se consideraron significativos.

De un total de 174 pacientes sometidos a cierre percutáneo de OI en nuestro centro hasta junio de 2016, la indicación del cierre fue HIC en 47 (27%; 25 varones y 22 mujeres). Las características de la población y del procedimiento se muestran en la tabla 1. La media de edad era 80 ± 6 años; el CHA2DS2-VASc y el HAS-BLED medios fueron 5 ± 1 y 4 ± 1 respectivamente. La mayoría de los pacientes (63,9%) estaban en tratamiento con acenocumarol (tabla 1) cuando sufrieron la HIC. Se consiguió cerrar con éxito la OI en el 95,7% (45/47). Solo 2 pacientes sufrieron complicaciones durante el procedimiento o la hospitalización (tabla 1). El dispositivo más empleado fue el Watchman (51,1%). El cierre se realizó una mediana de 8 [3-20] meses tras la HIC. En 11 pacientes (23,4%) se realizó antes de los 3 meses (precoz). No se encontraron diferencias significativas entre los grupos de cierre precoz frente al de tardío (> 3 meses).

Tabla 1. Características basales

Variables  
Edad (años) 80 ± 6
Varones 25 (53,2)
CHA2DS2-VASc 5 ± 1
HAS-BLED 4 ± 1
FA  
Paroxística 8 (17)
Permanente 39 (83)
Enfermedad coronaria previa 9 (19,2)
EVP 6 (12,8)
IRC 7 (14,9)
FEVI (%) 60 ± 8
Tratamiento al ingreso por HIC  
Acenocumarol 30 (63,9)
INR ≥ 3 18 (60)
Antiagregación 8 (17)
Otros 9 (19,1)
Tipo de HIC  
Intraparenquimatosa 34 (72,3)
Subdural 10 (21,3)
Subaracnoidea 2 (4,3)
Microhemorragias 1 (2,1)
Pronóstico funcional tras la HIC  
Escala Rankin modificada ≤ 2 30 (63,9)
Éxito de procedimiento 45 (95,7)
Tiempo desde HIC a cierre de OI (meses) 8 [3-20]
Cierre precoz (< 3 meses) 11 (23,4)
Cierre diferido (≥ 3 meses) 36 (76,6)
Dispositivos utilizados  
Amplatzer Cardiac Plug 2 (4,3)
Amulet 21 (44,6)
Watchman 24 (51,1)
Complicaciones del procedimiento/intrahospitalarias 2 (4,2)
Taponamiento que precisó pericardiocentesis 1 (2,1)
Embolización del dispositivo que precisó cirugía 1 (2,1)
ACV 0
Muerte 0
Tratamiento al alta  
Adiro + clopidogrel 38 (80,8)
HBPM 2 (4,3)
Adiro 4 (8,5)
Clopidogrel 1 (2,1)

ACV: accidente cerebrovascular; EVP: enfermedad vascular periférica; FA: fibrilación auricular; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; HBPM: heparina de bajo peso molecular; HIC: hemorragia intracraneal; INR: razón internacional normalizada; IRC: insuficiencia renal crónica; OI: orejuela izquierda.
Los valores expresan n (%), media ± desviación estándar o mediana [intervalo intercuartílico].

Tras una mediana de seguimiento de 28 [15-48] meses, 1 paciente sufrió un ACV isquémico (sin secuelas) y otro, una hemorragia cortical secundaria a angiopatía amiloide. Ningún paciente falleció por causas relacionadas con el procedimiento (tabla 2). En el ecocardiograma transesofágico de control, 1 paciente presentó trombo a nivel de dispositivo (desapareció tras 1 mes de tratamiento con heparina de bajo peso molecular). Ningún paciente falleció por causas relacionadas con el dispositivo.

Tabla 2. Seguimiento

Seguimiento (meses) 28 [15-48]
Muerte relacionada con el dispositivo 0
ACV isquémico 1 (2,2)
Sin secuelas  
Hemorragia cortical (angiopatía amiloide) 1 (2,2)
Tasa anual de eventos 0,86

ACV: accidente cerebrovascular.
Los valores expresan n (%) o mediana [intervalo intercuartílico].

En este estudio se demuestra la eficacia y la seguridad del cierre de OI en pacientes con indicación de ACO por FANV y antecedentes de HIC. En nuestro conocimiento, es la serie con mayor número de pacientes publicada hasta la fecha. Destaca que, pese a que se incluye nuestra curva de aprendizaje, la tasa de éxito del procedimiento es alta (> 95%) con una tasa de complicaciones baja. Además, el cierre de OI se realizó sin complicaciones en casi el 25% de los pacientes en los primeros 3 meses tras la HIC (precoz), por lo que se demuestra así su seguridad. En el seguimiento, 1 paciente sufrió un ACV isquémico (sin secuelas) a los 3 años, y otro, una hemorragia cortical a los 2 años del procedimiento, secundaria a angiopatía amiloide. Ambos estaban en tratamiento con ácido acetilsalicílico 100 mg/día.

Fahmy et al.6 han publicado recientemente una serie de 24 pacientes con FANV y antecedentes de HIC sometidos a cierre de OI, también con una tasa de éxito del procedimiento alta. A diferencia de nuestro trabajo, el tiempo entre la HIC y el cierre fue mayor (30 ± 48 meses) y el tiempo de seguimiento, menor (11,9 ± 13,3 meses).

Aunque se trata de un estudio observacional, unicéntrico y con una muestra de pacientes pequeña, es la serie con mayor número de pacientes publicada hasta el momento.

En conclusión, el cierre percutáneo de OI en pacientes con indicación de anticoagulación crónica por FANV y antecedentes de HIC es seguro y eficaz a medio-largo plazo.

FINANCIACIÓN

Este trabajo se realizó dentro de un programa de intensificación de la actividad investigadora (Gerencia Regional de Salud, Castilla y León, España).

CONFLICTO DE INTERESES

I. Cruz-González es proctor para St. Jude Medical y Boston Scientific.

Autor para correspondencia: ramamerchan@hotmail.com

Bibliografía

1. January CT, Wann LS, Alpert JS, et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2014;130:2071-104.
2. Grysiewicz R, Gorelick PB. Incidence, mortality, and risk factors for oral anticoagulant-associated intracranial hemorrhage in patients with atrial fibrillation. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2014;23:2479-88.
3. Vermeer SE, Algra A, Franke CL, Koudstaal PJ, Rinkel GJ. Long-term prognosis after recovery from primary intracerebral hemorrhage. Neurology. 2002;59:205-9.
4. Hemphill JC, Greenberg SM, Anderson CS, et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2015;46:2032-60.
5. Holmes DR, Doshi SK, Kar S, et al. Left atrial appendage closure as an alternative to warfarin for stroke prevention in atrial fibrillation: a patient-level meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2015;65:2614-23.
6. Fahmy P, Spencer R, Tsang M, Gooderham P, Saw J. Left atrial appendage closure for atrial fibrillation is safe and effective after intracranial or intraocular hemorrhage. Can J Cardiol. 2016;32:349-54.