El síncope continúa siendo uno de los trastornos hallados más frecuentemente en población general; aproximadamente un 15-30% ha tenido un episodio sincopal en su vida, con una incidencia en Europa del 1% (0,9-1,7%) de todos los pacientes que acuden a urgencias1,2. En los últimos años se ha avanzado mucho en su conocimiento y mejor diagnóstico, y se ha reducido cada vez más el número de pacientes con el diagnóstico final de síncope de etiología no filiada3–5. A ello han contribuido en gran medida el desarrollo y la generalización del Holter insertable (HI)1. El HI es un dispositivo subcutáneo que permite una monitorización electrocardiográfica continua de los pacientes, de gran utilidad en el diagnóstico del síncope de etiología no filiada tras la evaluación inicial y en pacientes con palpitaciones no registradas de presentación esporádica, lo que ha llevado a un aumento significativo del número de implantes de dicho dispositivo en los últimos años6. El seguimiento clínico de los pacientes con HI ha sido tradicionalmente presencial, con intervalos cortos entre visitas para evitar la pérdida de información por saturación de memoria del dispositivo. En los últimos años se ha dispuesto de la tecnología necesaria para la monitorización a distancia (MD): el paciente realiza desde su domicilio transmisiones transtelefónicas periódicas de los registros almacenados, que el personal del hospital analiza y, en caso necesario, contacta con el paciente, lo que acorta los intervalos hasta la obtención de información relevante y la consecuente actitud terapéutica. La eficacia del HI como herramienta diagnóstica en el estudio de síncopes ya se ha demostrado en varios estudios en los últimos años, como el pionero realizado por Krahn et al7 y otros posteriores8,9. Sin embargo, aunque la eficacia de la MD ya se ha probado en el seguimiento de los pacientes con marcapasos (MP) o desfibriladores automáticos implantables (DAI) en diversos estudios10–16, hay pocos datos disponibles acerca del HI17,18. El objetivo de este estudio es demostrar la mayor efectividad de la MD en pacientes portadores de un HI sin minar la seguridad y la calidad en la asistencia sanitaria. Para ello hemos llevado a cabo un estudio de cohortes históricas de todos los pacientes a los que se implantó un HI en nuestro centro en el periodo comprendido entre enero de 2003 y diciembre de 2010, comparando dos grupos poblacionales: pacientes adscritos a un seguimiento convencional (SC) presencial con periodicidad trimestral (implante de HI desde marzo de 2003 hasta octubre de 2010) frente a pacientes con MD (implante desde junio de 2009 hasta diciembre de 2010). El criterio temporal fue el inicio de la MD en 2009 (todos los posteriores hasta cerrar la base de datos y todos los anteriores desde 2003), con la salvedad de los pacientes que no aceptaron seguimiento a distancia, a los que se siguió de la manera convencional.

Se siguió a 109 pacientes portadores de HI durante un periodo medio de 64 (0,57-164,57) semanas, 41 en SC y 68 en MD. Las características basales de cada grupo poblacional se expresan en la tabla 2.

Se ha analizado la frecuencia de asistencia a consultas programadas que tuvieron los pacientes en cada uno de los tipos de seguimiento: el 89,7% de los pacientes con MD acudieron a una o ninguna consulta programada; en cambio, el 75,6% de los pacientes con SC acudieron a más de dos consultas. En la tabla 3 se puede observar los diferentes tipos de consulta y la frecuencia de asistencia en función del tipo de seguimiento. Tanto la asistencia imprevista (el 13,2% en MD frente al 31,7% en SC; p=0,02) como al servicio de urgencias (el 14,7% en MD frente al 31,7% en SC; p=0,03) fueron significativamente inferiores en el grupo de MD.

En el grupo de MD, el número de transmisiones enviadas por síntomas fue 2,01±2,5 y el número total de transmisiones, 7,72±5.

No hubo ningún evento sin registro electrocardiográfico por saturación de memoria del HI en el grupo con MD. Frente a esto, en el estudio ISSUE 2 se estima un 26% de episodios referidos por el paciente sin documentación electrocardiográfica en el grupo de SC (saturación de memoria y sobrescritura de episodios antiguos)9.

En el 82,6% del total de los pacientes con HI se llegó al diagnóstico de un evento significativo. El evento diagnóstico predominante en ambos grupos poblacionales (el 54,4% del total) fue la existencia de un registro electrocardiográfico normal con síntomas relacionados (ISSUE tipo 3) (tabla 3), lo que motivó tratamiento con medidas higiénico-dietéticas en el 50,4% del total de la muestra. En este grupo de incluye a todos los pacientes explantados asintomáticos y con registro electrocardiográfico normal durante todo el seguimiento. Cabe destacar que en el 26,7% de los pacientes el evento diagnóstico significativo fue asistolia de más de 3 s (ISSUE tipo 1), lo que condicionó la implantación de un MP en la totalidad de esos pacientes (24 MP) o un DAI en caso de taquicardia ventricular documentada o disfunción ventricular asociada (2 DAI), lo que supone el 23,9% del total de pacientes. A los demás se los trató con ablación (0,9%) y medidas farmacológicas (7,3%).

El tiempo medio desde el inicio de los síntomas a la implantación del HI es similar en ambos grupos poblacionales: 366 (2-13.900) días para los pacientes con SC y 369,5 (1-23.587) días para los pacientes con MD. La MD permitió un llamativo acortamiento del tiempo medio transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico de un evento significativo (512 frente a 914 días), sin llegar a la significación estadística (p=0,07). El tiempo medio transcurrido desde el implante del HI al diagnóstico de un evento significativo es considerable y significativamente menor para los pacientes con MD (56 [0-650] días) que para los pacientes con SC (260 [5-947] días [p<0,001]). De esta forma, la MD posibilitó una reducción del tiempo al diagnóstico desde la implantación del dispositivo de 204 días en promedio. El tiempo medio transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta la instauración de un tratamiento fue menor en el grupo con MD —529,5 (9-11.132) frente a 914 (32-14.163) días en SC—, aunque no alcanzó significación estadística (p=0,09). El tiempo medio transcurrido desde el implante del dispositivo hasta la instauración de un tratamiento específico sí fue significativamente menor en los pacientes con MD —73 (0-650) frente a 260 (5-947) días en SC (p<0,001)— (fig. 2).

Figura 2.

A: tiempo desde el inicio de síntomas al diagnóstico con seguimiento convencional/monitorización a distancia. B: tiempo desde el implante al diagnóstico con seguimiento convencional/monitorización a distancia. C: tiempo desde el inicio de síntomas al tratamiento con seguimiento convencional/monitorización a distancia. D: tiempo desde el implante al tratamiento con seguimiento convencional/monitorización a distancia. SC/MD: seguimiento convencional/monitorización a distancia. Los círculos y asteriscos de esta figura hacen referencia a valores fuera de rango (outliers).

(0.22MB).

El objetivo principal de este estudio es demostrar la efectividad de la MD en tiempo al diagnóstico y tratamiento específico, así como la reducción de visitas programadas e imprevistas, con respecto al SC en pacientes portadores de HI por síncope o palpitaciones, sin minar la seguridad en su asistencia sanitaria y el seguimiento. Dado que el objetivo del presente estudio no es analizar el rendimiento diagnóstico del HI en diferentes sustratos o indicaciones, sino la comparación de dos estrategias de seguimiento (presencial y a distancia), independientemente de la indicación que motivó el implante en uno y otro grupo, se realizó el análisis conjunto de toda la población en función del tipo de seguimiento, sin estudios comparativos según indicación de implante de HI.

En este estudio, en el que los pacientes realizaban transmisiones transtelefónicas programadas mensuales o inmediatamente en caso de activación manual, se llegó al diagnóstico de un evento significativo en un tiempo medio de 56 días desde la implantación, lo que supone un promedio de 204 días menos que en el grupo de pacientes con SC. Esto permitió instaurar un tratamiento específico más precoz en los pacientes con MD, con un tiempo medio desde la implantación del HI de 73 días, lo que supone un promedio de 187 días menos que en los pacientes con SC. Dado que en 26 de los 109 pacientes analizados el tratamiento final fue la implantación de un MP o DAI, creemos de capital importancia el diagnóstico y el tratamiento precoces, para evitar potenciales complicaciones asociadas a la demora en establecer un tratamiento dirigido, retraso que puede deberse, al menos en parte, a episodios borrados por saturación de la memoria del dispositivo en el grupo con SC. Por otro lado, la mayor comodidad asociada a la transmisión mensual desde el domicilio, que evita desplazamientos trimestrales, la facilidad de comunicación telefónica bidireccional y la opción de análisis de los datos almacenados sin requerir una visita presencial probablemente influyeron significativamente en un mejor cumplimiento del seguimiento por parte de los pacientes con MD. Finalmente, a pesar del protocolo de SC trimestral, por las limitaciones impuestas por la sobrecarga del sistema sanitario, el promedio de tiempo entre visitas fue de 4,9 meses. Se detectó un evento diagnóstico significativo en el 82,6% del total de pacientes con HI, con porcentajes similares en ambos grupos poblacionales, lo que demuestra que la MD no aumenta el número de diagnósticos, sino que acorta el tiempo hasta el diagnóstico y permite establecer el tratamiento necesario a la mayor brevedad posible.

Los eventos diagnósticos encontrados en mayor proporción en ambos grupos poblacionales fueron, en el 26,7% de los casos, asistolia de más de 3 s con o sin síntomas (ISSUE tipo 1), y en el 54,4% de los pacientes, ausencia o ligera variación del ritmo cardiaco asociado a síntomas (ISSUE tipo 3, 41,1%) o asintomático (13,3%). Consideramos que un largo periodo de monitorización de electrocardiograma continuo (25,4 meses) con demostración de ausencia de alteraciones en el electrocardiograma en pacientes con síncopes de repetición antes del implante del HI permite excluir, con un elevado valor predictivo negativo, una etiología cardiaca, por lo que se puede considerar diagnóstico de «evento significativo».

Numerosos estudios demuestran la eficacia del HI en el diagnóstico de síncopes; sin embargo, solo los estudios de Arrocha et al17 y Furukawa et al18 hacen referencia al seguimiento a distancia. Por otro lado, la transmisión transtelefónica se ha estudiado bien en el caso de otros dispositivos electrónicos insertables como los MP o los DAI10–16. En el estudio de Lazarus10, se analizó a pacientes con MP y DAI que transmitían diariamente mediante sistema a distancia; obtuvieron un 86% de eventos significativos y se observó una reducción en el tiempo medio de diagnóstico de 26 días en caso de MD, respecto a los 64 y 154 días de los pacientes con consultas trimestrales y semestrales respectivamente. Comparando los resultados del presente estudio con la mayoría de los realizados acerca de HI sin MD, el tiempo medio de diagnóstico fue más largo en esos estudios y muchos eventos no quedaron registrados por saturación de la memoria del dispositivo. Así, en el estudio pionero de Krahn et al7, el tiempo medio de diagnóstico fue 5,1±4,8 meses, y en otros tres estudios realizados la media de tiempo fue 109±120 días20, 71±79 días21 y 5,4±4,6 meses22, en comparación con el tiempo medio de diagnóstico de este estudio (56 días). Un estudio similar al actual, aunque carece de grupo control, es el realizado por Furukawa et al18, en el que se realizó un seguimiento de 47 pacientes durante una media de 20±13 semanas. Los pacientes realizaban transmisiones semanales, y se obtuvo una reducción estimada en el tiempo medio de diagnóstico de 71±17 días en comparación con un control histórico. El presente estudio ofrece las ventajas de disponer de un grupo control en SC, un mayor tamaño muestral (109 pacientes) y un periodo de seguimiento medio más largo (64 semanas). Se ha obtenido una reducción en el tiempo de diagnóstico con la MD de 204 días respecto al SC en comparación con los 71 días obtenidos en el estudio de Furukawa et al18.

A pesar de que en los pacientes con MD el número de visitas programadas disminuye considerablemente en comparación con los pacientes con SC, de 1 a 4 consultas anuales, esto no se tradujo ni en un mayor número de visitas imprevistas ni en el aumento de visitas al servicio de urgencias; de hecho, dichas visitas se redujeron, lo que viene a confirmar la confianza de los pacientes en la MD y el importante papel del contacto telefónico bidireccional.

Otra ventaja de la MD respecto al SC es la detección precoz de episodios arrítmicos asintomáticos, ocasionalmente con repercusión clínica significativa, con su consiguiente tratamiento específico. En caso del SC, dichos episodios se evidencian en el momento de la visita presencial, en ocasiones con un intervalo de meses desde el evento, y con el riesgo asociado de pérdida de información por saturación de la memoria y sobreescritura de episodios. La activación automática del HI sin la transmisión periódica de los eventos registrados produce saturación de la memoria del dispositivo y la detección de un mayor número de falsos eventos. Esto ya se reflejaba en el estudio piloto de Arrocha et al17, en el que se realizó un seguimiento de 40 pacientes durante 8,5 meses; resultaron 223.226 transmisiones electrocardiográficas analizadas en la central de monitorización, de las que se seleccionaron solo 117 (0,005%) para una evaluación posterior. En el presente estudio, se logró una gran reducción en el número de transmisiones instruyendo a los pacientes en la necesidad de grabar solo los síntomas análogos a los que habían motivado el implante. Se ha visto que el número de falsos episodios arrítmicos es mucho mayor en el HI que en otros dispositivos como el MP o el DAI, lo que tiene relación con que el HI detecta el electrocardiograma de superficie, y no una señal intracavitaria como es el caso de los otros dispositivos. En el estudio realizado por Heidbüchel et al11 con DAI, se demostró una sensibilidad del 99,5% en la detección de eventos significativos. Otra ventaja potencial de la MD es que dicha carga de detecciones falsas se evidencia más precozmente que con el SC, con la consiguiente posibilidad de reprogramar el dispositivo para tratar de evitar falsos registros o aumentar la frecuencia de transmisiones y asegurar que el tiempo entre ellas es menor que el necesario para saturar la memoria del dispositivo.

Finalmente, la ausencia de incremento en el número de visitas imprevistas a consulta y a urgencias y que no haya diferencia en el número de eventos significativos finales entre los grupos MD y SC vienen a confirmar la seguridad del seguimiento a distancia, tanto en datos objetivos como en la percepción subjetiva del paciente.

La MD realza la efectividad diagnóstica del HI proporcionando los registros electrocardiográficos más relevantes en plazos más cortos, lo que favorece un diagnóstico más temprano, con su consiguiente tratamiento específico, y reduce la pérdida de información por saturación de la memoria del dispositivo. Dicha mayor efectividad diagnóstica se logra con una reducción asociada en el número de visitas presenciales, imprevistas y al servicio de urgencias, y con un elevado grado de satisfacción de los pacientes.

Ninguno.