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Revista Española de Cardiología Revista Española de Cardiología
Rev Esp Cardiol. 2008;61:1178-90 - Vol. 61 Núm.11 DOI: 10.1157/13127849

Registro Español de Trasplante Cardiaco. xiX Informe Oficial de la Sección de Insuficiencia Cardiaca, Trasplante Cardiaco y Otras Alternativas Terapéuticas de la Sociedad Española de Cardiología (1984-2007)

Luis Almenar Bonet a

a Registro Español de Trasplante Cardiaco. Sección de Insuficiencia Cardiaca, Trasplante Cardiaco y Otras Alternativas Terapéuticas. Sociedad Española de Cardiología. Madrid. España.

Palabras clave

Trasplante cardiaco. Registro. Supervivencia.

Resumen

Introducción y objetivos. El propósito de este artículo es presentar los resultados del trasplante cardiaco (TC) desde que se inició esta modalidad terapéutica en España en mayo de 1984. Métodos. Se ha realizado un análisis descriptivo de todos los TC realizados hasta el 31 de diciembre de 2007. Resultados. El número total de trasplantes fue 5.482. El perfil clínico medio del paciente que se trasplantó en España en 2007 fue el de un varón de 52 años de edad, diagnosticado de cardiopatía isquémica no revascularizable con depresión grave de la función ventricular y situación funcional avanzada, al que se implantó un corazón de 37 años procedente de un donante fallecido por traumatismo craneal o hemorragia cerebral y con un tiempo de espera de 103 días. El tiempo medio de supervivencia ha ido incrementándose con los años. Así, mientras en la serie total la probabilidad de supervivencia a 1, 5, 10 y 15 años es del 78, el 67, el 53 y el 38% respectivamente, en los últimos 5 años la probabilidad de supervivencia a 1 y 5 años es del 80 y el 75% respectivamente. La causa de muerte más frecuente es la infección (19%), seguida del combinado de enfermedad vascular del injerto y muerte súbita (17%), fallo agudo del injerto (16%), tumores (9%) y rechazo agudo (8%). Conclusiones. La supervivencia obtenida en España con el TC, sobre todo en los últimos años, sitúa al trasplante cardiaco como el mejor tratamiento ante cardiopatías terminales en situación funcional avanzada y sin otras opciones médicas o quirúrgicas establecidas.

Artículo

INTRODUCCIÓN

Como es norma de nuestra sección desde 1991, se presenta el análisis descriptivo de los resultados de la actividad trasplantadora en España desde que se inició esta modalidad terapéutica, en mayo de 1984, hasta el 31 de diciembre del año previo a su publicación1-18.

Este registro comprende todos los trasplantes realizados por todos los grupos y en todos los centros. Por ello, representa de forma fiel la realidad de esta técnica en nuestro país. Respalda su fiabilidad que todos los grupos de trasplante utilizan una base de datos similar y consensuada previamente. Este hecho homogeniza las variables y unifica las posibilidades de respuesta.

MÉTODOS

Pacientes y centros

El número de centros que aportan sus datos al regis-tro es 19 (tabla 1) aunque son 17 los centros que realizaron trasplantes durante 2007.

En los 23 años de actividad trasplantadora, se ha realizado un total de 5.482 trasplantes. En la figura 1 se puede apreciar la distribución del número de trasplantes por año. De ellos, el 94% son aislados ortotópicos. En la tabla 2 se expone la distribución de los trasplantes según el tipo de procedimiento.

Fig. 1. Número de trasplantes por año. Registro Español de Trasplante Cardiaco 1984-2007.

Diseño

Este año se ha presentado como innovación la elaboración de una nueva base de datos en Access, en la que se ha implementado hasta 175 variables clínicas. Esta base comprende datos del receptor, del donante, quirúrgicos, de inmunosupresión y de seguimiento. Cada centro envía sus datos al responsable del registro que, tras fusionarlos, los dirige hacia una empresa estadística independiente para su análisis. Esa misma empresa es la encargada de realizar una monitorización externa de los datos para garantizar su fiabilidad.

También, este año se ha remitido el Registro al Comité Ético de Investigaciones Clínicas del Hospital Universitario La Fe de Valencia para su aprobación, y se está en vías de registrarlo en el Ministerio de Sanidad y Consumo para garantizar el cumplimiento de la Ley Orgánica de Protección de Datos 15/1999.

Estadística

Las variables se presentan como medias ± desviación estándar. Las curvas de supervivencia se han calculado mediante el test de Kaplan-Meier y la comparación entre ellas, con el método de rangos logarítmicos (log rank test). Se ha considerado diferencia significativa si p < 0,05.

RESULTADOS

Perfil del paciente trasplantado

El perfil clínico medio del paciente que se trasplanta en España es el de un varón de 52 años de edad, diagnosticado de cardiopatía isquémica o miocardiopatía dilatada idiopática y de grupo sanguíneo A o 0. En la tabla 3 se expone el perfil clínico de los receptores de un trasplante cardiaco (TC) aislado distribuidos por edad y analizando aparte los retrasplantes.

Mortalidad en lista de espera y días hasta el trasplante

En 2007, la mortalidad en lista de espera fue del 10%. Los pacientes excluidos para trasplante una vez incorporados a la lista fueron el 18%. La figura 2 representa el porcentaje anual de pacientes que, tras ser incluidos en lista de espera, recibieron finalmente un trasplante, fueron excluidos de la lista o fallecieron antes de recibir el trasplante.

Fig. 2. Destino de los pacientes una vez incluidos en lista de espera de trasplante cardiaco. Registro Español de Trasplante Cardiaco 1984-2007.

El tiempo medio que tienen que esperar los receptores para realizarse el TC en los últimos años es de 122 días. La evolución de los últimos 16 años se puede apreciar en la figura 3.

Fig. 3. Evolución anual de la media de días en lista de espera de trasplante cardiaco. Registro Español de Trasplante Cardiaco 1984-2007.

Causa de muerte y media de edad de los donantes

La mayoría de los corazones que se implantan proceden de donantes fallecidos por traumatismos craneoencefálicos. La media de edad en los últimos años es de 35 años (figs. 4 y 5).

Fig. 4. Evolución anual de las causas de muerte de los donantes cardiacos. Registro Español de Trasplante Cardiaco 1984-2007. TCE: traumatismo craneoencefálico.

Fig. 5. Evolución anual de la media de edad de los donantes cardiacos. Registro Español de Trasplante Cardiaco 1984-2006.

Trasplante urgente

La tasa de indicación de trasplante urgente en 2007 fue del 36%. Esta cifra fue superior a la de los últimos años (27%). La figura 6 ilustra cómo ha evolucionado esta opción de TC con los años.

Fig. 6. Evolución anual del porcentaje de trasplantes cardiacos urgentes. Regis-tro Español de Trasplante Cardiaco 1984-2007.

Inmunosupresión

A la mayoría (72%) de los pacientes que reciben un trasplante en España se les administra tratamiento inmunosupresor de inducción. Los diversos fármacos utilizados se pueden apreciar en la figura 7.

Fig. 7. Inmunosupresión de inducción. Fármacos utilizados. Registro Español de Trasplante Cardiaco 1984-2007.

El tratamiento inmunosupresor de mantenimiento administrado y los cambios realizados durante la evolución del paciente trasplantado se reflejan en la figura 8.

Fig. 8. Inmunosupresión de mantenimiento. Variaciones evolutivas según el tipo de fármaco. Registro Español de Trasplante Cardiaco 1984-2007. Aza: azatioprina; CsA: ciclosporina A; Est: esteroides; Eve: everolimus; MFS: micofenolato sódico; MMF: micofenolato mofetilo; Rapa: rapamicina; Tacro: tacrolimus.

Supervivencia

La mortalidad precoz (primeros 30 días tras el trasplante) el pasado año fue del 19%. Cifra superior a la de los últimos años (12%), como se puede apreciar en la figura 9.

Fig. 9. Evolución anual del porcentaje de trasplantados fallecidos precozmente (primeros 30 días). Registro Español de Trasplante Cardiaco 1984-2007.

Al incorporar los datos de supervivencia de 2007 a los años anteriores, se obtuvo una probabilidad de supervivencia actuarial a 1 mes del 86% y a 1, 5, 10 y 15 años, del 78, el 67, el 53 y el 38% respectivamente. La vida media de toda la serie fue de 10,7 años (fig. 10). La supervivencia por períodos mostró mejores resultados en la última etapa, con una probabilidad de super-vivencia a 1 y 5 años del 80 y el 75%, respectivamente, y con diferencias significativas entre los períodos (fig. 11).

Fig. 10. Curva se supervivencia total de toda la serie. Registro Español de Trasplante Cardiaco 1984-2007.

Fig. 11. Curvas de supervivencia por períodos. Registro Español de Trasplante Cardiaco 1984-2007.

Se han realizado comparaciones univariables de algunas variables, y se ha encontrado diferencias significativas entre los TC dependiendo de la etiología de base, el grado de urgencia y la edad en el momento del trasplante (figs. 12-14). No se encontraron diferencias por sexo o índice de masa corporal (figs. 15 y 16).

Fig. 12. Curvas de supervivencia por etiología que motiva el trasplante. Registro Español de Trasplante Cardiaco 1984-2007.

Fig. 13. Curvas de supervivencia por grado de urgencia. Registro Español de Trasplante Cardiaco 1984-2007.

Fig. 14. Curvas de supervivencia por edad del receptor. Registro Español de Trasplante Cardiaco 1984-2007.

Fig. 15. Curvas de supervivencia por sexo. Registro Español de Trasplante Cardiaco 1984-2007.

Fig. 16. Curvas de supervivencia por índice de masa corporal (IMC). Registro Español de Trasplante Cardiaco 1984-2007.

La figura 17 refleja la supervivencia libre del evento rechazo e infección.

Fig. 17. Supervivencia libre del evento rechazo (arriba) y sin infección (abajo). Registro Español de Trasplante Cardiaco 1984-2007.

Causas de fallecimiento

La causa de muerte más frecuente en toda la serie fue la infección (19%), seguida del combinado de enfermedad vascular del injerto más muerte súbita (17%), fallo agudo del injerto (16%), tumores (9%) y rechazo agudo (8%) (fig. 18).

Fig. 18. Causas de mortalidad general. Registro Español de Trasplante Cardiaco 1984-2007.

Al distribuir las causas de mortalidad en varios períodos, podemos apreciar que son distintas en el primer mes (fallo agudo del injerto), del primer mes al primer año (infecciones) y después del primer año (tumores, combinado de muerte súbita con rechazo crónico e infecciones). En la figura 19 podemos ver cómo se distribuyen las causas de mortalidad por períodos.

Fig. 19. Causas de mortalidad por períodos.

DISCUSIÓN

Tras 23 años de desarrollo del TC en España, y con cerca de 5.500 trasplantes realizados, se puede decir que esta modalidad terapéutica se puede ofrecer a toda la población asegurando unos niveles de conocimiento, control y supervivencia similares a los de otros países desarrollados de nuestro entorno y del resto del mundo. Esto se puede observar comparando nuestros resultados con la publicación anual del Registro de la Sociedad Internacional de Trasplante Cardiaco y Pulmonar19-21.

Se debe hacer constar que la gran ventaja que otorgamos a nuestro registro es haber elaborado entre todos los grupos de trasplante una base de datos homogénea, consensuando las posibilidades de respuesta.

Cada año, todos los grupos actualizan sus datos y los envían al responsable del Registro que, tras fusionarlos, los remite a una empresa estadística independiente para su análisis. Consideramos que este método confiere gran fiabilidad a los resultados y evita resultados erróneos, tan habituales en las bases de datos no homogeneizadas. El pasado año el número de variables que analizar por paciente se incrementó hasta 175. Por otro lado, se ha remitido el Registro a un comité ético hospitalario y al Ministerio de Sanidad y Consumo para darle cobertura legal y asegurar una adecuada protección de datos del paciente en materia de sanidad. En aras de una mayor calidad y más fiabilidad de los datos, se ha contratado una empresa externa independiente para que realice una auditoría en todos los centros de trasplante para garantizar al máximo la validez de los datos.

Afortunadamente, el pasado año no se incrementó el número de centros con actividad trasplantadora. Este hecho preocupa a la mayoría de los grupos. Ello se debe a que, al existir una clara tendencia a disminuir el número de donantes óptimos en España, la relación número de centros/número de trasplantes aumenta. La realización de un reducido número de trasplantes redunda, por un lado, en la infrautilización de recursos en los hospitales preparados para un gran número de trasplantes y, por otro, en un incremento del período de aprendizaje necesario para conseguir unos resultados adecuados. El único beneficio para el paciente es la comodidad que supone no tener que desplazarse a otra área geográfica para recibir el trasplante.

El pasado año volvió a descender el número total de trasplantes realizados (de 274 a 241), pues se hicieron 33 menos que en 2006. Este hecho pudiera ser casual, pero sí preocupa la tendencia evidente a realizar menos trasplantes. De hecho, desde el año 2000, cuando se realizaron 353 trasplantes, se ha mantenido, aunque de forma irregular, un descenso progresivo en el número de trasplantes. No existe una única explicación para esta disminución de donantes, pero parece evidente una menor mortalidad por traumatismo craneoencefálico, junto con un mejor mantenimiento de los pacientes con traumatismo en las unidades de politraumatizados. Esta escasez de donantes óptimos ha causado un incremento de los días de espera para conseguir un órgano óptimo pese a utilizar donantes de mayor edad. Debido a ello, la mortalidad en lista de espera se ha incrementado (10%), aunque aquí debemos añadir a los pacientes que son extraídos de la lista por descompensaciones graves y no se vuelven a incluir, falleciendo fuera de la lista. Este número, según datos de la Organización Nacional de Trasplantes, se sitúa en el 9%22. Por ello, podemos decir que la mortalidad de los pacientes que esperan un corazón es del 19%.

El perfil clínico de los pacientes no se ha modificado en los últimos años. Se ha agrupado los TC en 3 grupos (pediátricos, adultos y retrasplantes), ya que son grupos con características distintas. Así, los pacientes pediátricos se trasplantan por cardiopatías congénitas o miocardiopatía dilatada idiopática, poseen resistencias pulmonares más elevadas y carecen de factores de riesgo cardiovascular; mientras que los retrasplantes suelen realizarse por enfermedad vascular del injerto, con un mayor deterioro orgánico y más factores de riesgo. Quizá, ésta podría ser la causa del mal pronóstico de estos pacientes, más que el hecho de ser un segundo trasplante.

Los trasplantes cardiacos urgentes están sujetos a cierta controversia, ya que son intervenciones que, por sus características (receptor en peores condiciones clínicas, donantes no idóneos y con tiempos de isquemia más prolongados), conllevan un peor pronóstico que cuando se pueden realizar de forma programada. El pasado año se incrementó el porcentaje de pacientes intervenidos con urgencia (2007, 36%; 2006, 27%). Esta cifra fue ligeramente superior a la media de los últimos 5 años (28%). No están completamente aclarados los altibajos que se producen en la indicación de TC urgente ni la distinta distribución geográfica para ello, aunque parece evidente que el bajo número de donantes hace que se potencie esta posibilidad. Se ha cuestionado la indicación del trasplante urgente, ya que ofrece peores resultados. No obstante, los grupos de trasplante opinamos que debe seguir existiendo, aunque de forma «controlada», ya que es la única opción terapéutica para el subgrupo de pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada y descompensaciones agudas incontrolables. De todas formas, se debe tener presente, tal y como recomiendan las Guías Europeas de Insuficiencia Cardiaca Aguda, que es mejor estabilizar la insuficiencia cardiaca antes de indicar el trasplante urgente y que no se debe considerar el TC como un tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda inestable23 (entre otras cosas, por el tiempo que se tarda en conseguir un donante incluso con este grado de urgencia).

La mayoría de los grupos de trasplante utilizan inmunosupresión de inducción (72%). El tratamiento que más se ha utilizado es con anticuerpos antilinfocitarios OKT3 (39%), aunque actualmente se utilizan más los antagonistas de la interleucina 2, que suponen un 17% del total. El tratamiento inmunosupresor de mantenimiento que más se ha utilizado es con ciclosporina, azatioprina/micofenolato mofetilo y esteroides. No obstante, en la evolución del paciente es habitual la introducción de otros fármacos como tacrolimus, rapamicina o everolimus.

La mortalidad precoz se incrementó en 2007 con respecto al 2006 (el 19 frente al 14%). Ello puede haberse originado por un peor perfil de los receptores, así como donantes más añosos y tiempos de isquemia mayores motivados por el incremento de trasplantes urgentes. El período precoz es probablemente el más importante para mejorar la supervivencia, ya que la curva de supervivencia se estabiliza tras los primeros meses del TC.

La supervivencia total revela, con los años, una clara tendencia a mejorar de forma progresiva. No obstante, como es lógico, el número de pacientes incorporados al Registro supone cada año una proporción menor del total; por ello, la posibilidad de grandes cambios en un año es muy remota y resulta más ilustrativo analizar la supervivencia por períodos. En los últimos años la supervivencia ha mejorado de forma significativa con respecto a las etapas más antiguas.

La causa que motiva el trasplante tiene relación evidente con la supervivencia. De tal forma que los pacientes con diagnóstico de miocardiopatía dilatada idiopática poseen una supervivencia superior a la de los demás trasplantados. Ello se debe a la edad más joven y a la menor presencia de factores de riesgo cardiovascular en ellos.

La causa más frecuente de fallecimiento en el conjunto de pacientes es el fallo agudo del injerto (25%), seguido de la infección (19%). No obstante, la causa de la muerte suele estar en relación con el tiempo desde el TC. De tal forma que, durante el primer año, la causa más frecuente es el fallo del injerto; del primer mes hasta el primer año, la infección, y luego el combinado de muerte súbita más rechazo crónico, las infecciones y los tumores. Hay que hacer notar que la infección parece que esta alcanzando, sobre todo en los últimos años, un alto protagonismo como causa de mortalidad, mientras que el rechazo agudo se presenta mucho menos. Este desequilibrio podría ocasionarse por sobredosis de fármacos inmunosupresores que prevendrían el rechazo pero favorecerían las infecciones.

CONCLUSIONES

El número de trasplantes cardiacos anuales está disminuyendo progresivamente en los últimos años. Ello ocasiona una elevada mortalidad en lista de espera y la utilización de donantes cada vez de mayor edad.

Las cifras generales de supervivencia (precoz y tardía) son similares a las de los registros internacionales y cada año mejoran, sobre todo en los últimos 5 años.

Se deben centrar los esfuerzos en disminuir la alta incidencia de fallo agudo del injerto, lo que tendría un gran efecto positivo en la probabilidad de supervivencia precoz y total.

Debido a que la infección es causa de morbimortalidad más frecuente que el rechazo, deberíamos concederle más atención y situarla entre los objetivos principales de los estudios generales y de los ensayos clínicos de fármacos.

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El estudio estadístico ha sido realizado mediante una ayuda no condicionada de Novartis Trasplante.


Correspondencia: Dr. L. Almenar Bonet.
Avda. Primado Reig, 189-37. 46020 Valencia. España. Correo electrónico: lu.almenarb5@comv.es"> lu.almenarb5@comv.es

Recibido el 11 de junio de 2008.
Aceptado para su publicación el 8 de julio de 2008.

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