Revista Española de Cardiología Revista Española de Cardiología
Rev Esp Cardiol. 2018;71:935-40 - Vol. 71 Núm.11 DOI: 10.1016/j.recesp.2018.05.027

Documento de consenso de SEMI, semFYC, SEN y SEC sobre ecocardioscopia en España

Leopoldo Pérez de Isla a,, Santiago Díaz Sánchez b, Jorge Pagola c, Gonzalo García de Casasola Sánchez d, Teresa López Fernández e, Ignacio Manuel Sánchez Barrancos f, Patricia Martínez-Sánchez g, Antonio Zapatero Gaviria h, Manuel Anguita i, Antonio Lorenzo Ruiz Serrano j, Juan Torres Macho d

a Servicio de Cardiología, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España
b Centro de Salud «Los Pintores», Parla, Madrid, España
c Servicio de Neurología, Hospital Vall d’Hebron, Barcelona, España
d Servicio de Medicina Interna-Urgencias, Hospital Universitario Infanta Cristina, Parla, Madrid, España
e Servicio de Cardiología, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
f Consultorio de Membrilla, Centro de Salud Manzanares II, Ciudad Real, España
g Servicio de Neurología, Hospital Torrecárdenas, Almería, España
h Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario de Fuenlabrada, Fuenlabrada, Madrid, España
i Servicio de Cardiología, Hospital Reina Sofía, Córdoba, España
j Centro de Salud Ciudad Real III, Ciudad Real, España

Palabras clave

Ecocardioscopia. Consenso.

Resumen

En el presente documento se sintetizan el concepto de ecocardioscopia, los aspectos técnicos fundamentales relacionados con esta técnica y sus objetivos diagnósticos. Además, se define cómo deben ser la formación y la capacitación en ecocardioscopia. Todo ello, avalado por la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC), la Sociedad Española de Neurología (SEN) y la Sociedad Española de Cardiología (SEC).

Artículo

INTRODUCCIÓN

Gracias al desarrollo de equipos portátiles, la ecografía se ha podido trasladar a la cabecera del paciente y se ha convertido en una prueba de imagen esencial en múltiples especialidades1. En los últimos años se ha acuñado el término «ecocardioscopia» (traducción adaptada del término anglosajón focused cardiac ultrasound) para definir el uso de los ultrasonidos por el médico responsable del paciente, con el objetivo de mejorar la exploración física cardiaca convencional. Este tipo de estudios tiene alta rentabilidad diagnóstica, con una curva de aprendizaje teórico-práctica relativamente corta2. Las características fundamentales de la ecocardioscopia pueden resumirse en los siguientes puntos:

  • Está dirigida a responder cuestiones concretas y cruciales que buscan una orientación diagnóstica a un problema relevante. Debe de integrarse en el árbol de toma de decisiones y orienta al clínico en el diagnóstico y el tratamiento de los pacientes3.

  • Está indicada en situaciones clínicas específicas, definidas principalmente por los síntomas del paciente (disnea, dolor torácico, etc.) y los escenarios clínicos (paciente crítico, urgencias, paciente asintomático).

  • Tiene un carácter limitado (no exhaustivo), emplea un número de planos menor que un estudio reglado y busca principalmente un alto valor predictivo negativo. Generalmente no son necesarios los requisitos técnicos de los equipos más avanzados (Doppler pulsado, continuo, tisular, etc.).

  • Es rápida de completar y repetible para analizar la evolución de determinados parámetros relacionados con la situación clínica del paciente.

  • Cualquier médico que tenga la formación teórico-práctica necesaria puede utilizar la ecocardioscopia4. Para sacarle el máximo rendimiento, son imprescindibles la anamnesis y la exploración física previas para plantear un diagnóstico diferencial congruente.

CONCEPTO DE ECOCARDIOSCOPIA

En España, tanto la cardiología como otras especialidades han avanzado en la implantación de la ecocardioscopia en la práctica clínica diaria4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11 y surge la necesidad de consensuar su uso entre las distintas sociedades científicas involucradas. En este sentido, la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC), la Sociedad Española de Neurología (SEN) y la Sociedad Española de Cardiología (SEC) se han reunido para redactar este consenso (tabla 1).

Tabla 1. Adscripción de los autores a las diferentes sociedades científicas

Sociedad Autores
Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) Gonzalo García de Casasola Sánchez
Antonio Zapatero Gaviria
Juan Torres Macho
Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC) Santiago Díaz Sánchez
Ignacio Manuel Sánchez Barrancos
Antonio Lorenzo Ruiz Serrano
Sociedad Española de Neurología (SEN) Jorge Pagola
Patricia Martínez-Sánchez
Sociedad Española de Cardiología (SEC) Leopoldo Pérez de Isla
Teresa López Fernández
Manuel Anguita

La ecocardioscopia se entiende como el uso limitado y dirigido de la ecocardiografía como extensión de la exploración física por médicos cardiólogos y no cardiólogos, con el objetivo de mejorar la valoración diagnóstica, pronóstica y terapéutica aportada por la exploración física convencional12. Al igual que con otras técnicas de imagen, es imprescindible plantear un sistema de formación y acreditación consensuado que facilite el correcto aprendizaje de las habilidades necesarias para realizar una ecocardioscopia.

Cuando se hace una ecocardioscopia, se debería tener presentes las siguientes premisas7:

  • 1. La ecocardioscopia no sustituye a un estudio ecocardiográfico reglado.

  • 2. Se debe informar a los pacientes del alcance del estudio y de la posibilidad de ampliar la exploración con un ecocardiograma reglado.

  • 3. Su indicación tiene por objeto detectar determinadas alteraciones cardiacas especificadas en la literatura científica y en el programa de formación y acreditación, que permiten al clínico mejorar su orientación diagnóstica.

  • 4. La valoración de estos estudios debe plasmarse en la historia clínica de forma similar que la exploración física. En ningún caso dará lugar a un informe ecocardiográfico completo, e incluirá únicamente los aspectos descritos en este documento.

  • 5. Como con cualquier otra técnica de imagen, es imprescindible realizar un programa de entrenamiento y formación específico, preferiblemente acreditado, para asegurar la calidad y la fiabilidad de los resultados.

  • 6. Cuando en la ecocardioscopia se detecten hallazgos anormales que hagan sospechar una cardiopatía relevante o no sean concluyentes, se recomienda completar el estudio con una ecocardiografía reglada.

  • 7. Es recomendable que los médicos que realicen ecocardioscopias mantengan relaciones de supervisión y control de calidad con un laboratorio de ecocardiografía acreditado relacionado con su institución.

ASPECTOS TÉCNICOS

Para obtener la información incluida dentro de los objetivos diagnósticos de la ecocardioscopia, basta un reducido número de planos (tabla 2). En general, es recomendable obtener una buena calidad de imagen en al menos 2 planos para una correcta valoración del paciente4, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21. Es importante destacar que los planos paraesternal longitudinal y apical de 4 cámaras son los más rentables, ya que con ellos se puede valorar el mayor número de estructuras cardiacas y diagnosticar enfermedades.

Tabla 2. Objetivos didácticos en ecocardioscopia y escenarios clínicos frecuentes en los que se puede aplicar

Objetivo didáctico Escenario clínico Habilidades
Obtención de planos ecográficos esenciales y medición de cavidades cardiacas Valoración del paciente con cardiomegalia radiológica
Valoración de la dilatación de la aurícula izquierda de pacientes con ictus sin causa
En todos los casos con indicación de ecocardioscopia
Planos ecocardiográficos básicos: paraesternal de ejes largo y corto, apical de 4, 3 y 2 cámaras y subcostal
Es conveniente medir el tamaño de los ventrículos, las aurículas (área y volumen), el septo interventricular, la aorta ascendente y la vena cava inferior
Estimación de la FEVI Valoración del paciente con disnea
Valoración del paciente con inestabilidad hemodinámica
Valoración del paciente con alteraciones en el ECG o la radiografía tórax
Valoración de pacientes con ictus cardioembólico
Valoración integral del paciente con alto riesgo cardiovascular
Para reforzar el diagnóstico de disfunción ventricular sistólica, se puede incluir algún parámetro indirecto como el diámetro telediastólico del VI o la MAPSE
Detección de ausencia de actividad mecánica durante la reanimación cardiopulmonar
Valoración de la función del VD y estimación de la sobrecarga de presión o volumen del ventrículo Valoración del paciente con disnea
Valoración del paciente con sospecha de embolia de pulmón
Valoración del paciente con hipotensión-shock
Cribado de la hipertensión pulmonar
Valoración del tamaño de las cavidades derechas, la vena cava inferior, el cociente VD/VI en plano apical de 4 cámaras, el grosor del VD en el plano subcostal
Incluir la valoración visual de la función sistólica del VD y la TAPSE como dato cuantitativo de su función general
Detección de valvulopatías significativas Valoración inicial del paciente con disnea
Valoración inicial del paciente con sospecha de insuficiencia cardiaca
Valoración del paciente con hipotensión-shock
Valoración del paciente con soplo cardiaco significativo en la exploración
Valoración de pacientes con ictus cardioembólico
El objetivo es identificar cuándo una lesión valvular podría estar relacionada con la clínica del paciente
Si la ecocardioscopia establece la sospecha de valvulopatía o hay dudas al respecto, debe realizarse un ecocardiograma reglado
Detección de derrame pericárdico e identificación del paciente con taponamiento cardiaco Valoración del paciente con disnea
Valoración del paciente con hipotensión-shock
Valoración del paciente con cardiomegalia radiológica
Paciente con pericarditis aguda
Identificar la presencia de derrame pericárdico y discernir si este tiene repercusión en las cavidades cardiacas (colapso de cavidades, swinging heart)
Insistir en que lo que marca la indicación de pericardiocentesis urgente es el estado clínico y hemodinámico del paciente, y no solo los hallazgos de la ecocardioscopia
Estimación de la HVI y sospecha de disfunción diastólica Valoración del paciente con disnea
Sospecha de cardiopatía hipertensiva
Valoración integral del paciente con alto riesgo cardiovascular
Para pacientes con disnea de esfuerzo cuya ecocardioscopia muestra espesores ventriculares aumentados de forma importante y dilatación de la aurícula izquierda
Evaluación de la volemia Hipotensión o shock Valoración de la presencia/ausencia de dilatación de cavidades derechas y del diámetro y la colapsabilidad de la vena cava inferior
Detección de placas aórticas y masas cardiacas Valoración de pacientes con ictus embólico Placas aórticas y masas cardiacas o valvulares que requerirán confirmación mediante estudio reglado

ECG: electrocardiograma; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; HVI: hipertrofia del ventrículo izquierdo; MAPSE: excursión sistólica del anillo mitral; TAPSE: excursión sistólica del anillo tricuspídeo; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo.

Al igual que en otras técnicas de imagen, es conveniente sistematizar el orden de obtención de los planos y la información esencial que se busca en cada uno de ellos22. Se recomienda almacenar vídeos e imágenes para que se pueda revisar y confirmar los hallazgos y mejorar el grado de competencia con una revisión del estudio por ecocardiografistas expertos en casos complejos4.

OBJETIVOS DIAGNÓSTICOS

Los objetivos diagnósticos de la ecocardioscopia se caracterizan por su elevada concordancia con los estudios reglados, su relativamente corta curva de aprendizaje y su utilidad en la práctica clínica. Están basados en los estudios más relevantes, realizados con diversas metodologías y con distintos niveles de evidencia, y los documentos de consenso de diversas sociedades científicas (tabla 2).

Función sistólica del ventrículo izquierdo

La ecocardioscopia permite realizar una estimación visual del tamaño y la función sistólica general del ventrículo izquierdo con un aceptable nivel de concordancia con los métodos cuantitativos. Además, desde el punto de vista clínico, es suficiente diferenciar una función normal de una anormal4, 6, 13, 18, 19, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33.

Cuantificar la fracción de eyección queda fuera de los objetivos de la ecocardioscopia. Sin embargo, la función sistólica del ventrículo izquierdo puede definirse visualmente utilizando más que nada el plano de 4 cámaras, y de manera semicuantitativa empleando los siguientes estratos: normal, probablemente reducida y gravemente reducida. Existen también métodos semicuantitativos que facilitan estimar la función sistólica, como la excursión sistólica del anillo mitral (MAPSE)34, 35, 36, 37, 38, 39. Este último método tiene limitaciones, entre las que destaca su falta de utilidad en pacientes con calcificaciones del anillo mitral.

Detección de derrame pericárdico y sospecha de taponamiento

La ecografía es el método de elección para el diagnóstico de derrame pericárdico. Numerosos estudios han demostrado la alta capacidad diagnóstica de los «no cardiólogos» en la detección del derrame pericárdico en diferentes escenarios clínicos (pacientes en shock o disociación electromecánica, cardiomegalia radiológica, pacientes en planta de hospitalización, etc.). Es preciso recordar que el diagnóstico de taponamiento es clínico (hipotensión, taquicardia, elevación de presión venosa) y que los datos ecográficos como el derrame pericárdico significativo, el colapso de las cavidades derechas y el corazón «bamboleante» (swinging heart) sirven para confirmar el diagnóstico clínico40, 41, 42, 43, 44, 45.

Estimación de las dimensiones de las cavidades cardiacas

El cribado de alteraciones cardiacas estructurales como la dilatación del ventrículo izquierdo2, 44, su hipertrofia moderada-grave43, 46 o la dilatación de la aurícula izquierda29, 44, 45, 47, 48 es relativamente sencillo y suele tener una relevancia significativa en la evaluación integral de los pacientes con enfermedad cardiovascular21, 49, 50, 51, 52. Existen otras estructuras que se puede valorar mediante ecocardioscopia, como la aorta ascendente53.

Valoración de la dimensión y la función del ventrículo derecho

Pese a su complejidad, la evaluación subjetiva de la presencia de disfunción ventricular derecha o la detección de un ventrículo derecho dilatado (basada principalmente en el hallazgo de un cociente diámetro telediastólico del ventrículo derecho/ventrículo izquierdo > 1 en el plano apical de 4 cámaras) son objetivos para la ecocardioscopia19, 23. La medición de la excursión sistólica del anillo tricuspídeo (TAPSE) es un método relativamente sencillo y reproducible para determinar la disfunción del ventrículo derecho que proporciona información pronóstica en escenarios clínicos como la insuficiencia cardiaca o la tromboembolia pulmonar aguda54.

Probablemente el escenario clínico en el que la evaluación del ventrículo derecho tiene mayor relevancia es el paciente en situación de shock o actividad eléctrica sin pulso con sospecha de tromboembolia pulmonar masiva. En pacientes no críticos, estos hallazgos tienen menor significación55, 56.

Estimación del diámetro y la colapsabilidad de la vena cava inferior

Numerosos estudios han permitido validar la capacidad de los no cardiólogos para evaluar de manera fiable y reproducible la volemia e, indirectamente, la presión venosa central de los pacientes en ventilación espontánea mediante la estimación del diámetro y la colapsabilidad de la vena cava inferior. Para ello se debe tener en cuenta que hay numerosos factores que afectan a esas mediciones57. Podría ser útil para identificar a pacientes que precisan «reposición de volumen» cuando su diámetro está disminuido y el índice de colapsabilidad es > 50%57, 58, 59. En los pacientes con ventilación mecánica (invasiva o no invasiva), los parámetros de valoración de la vena cava inferior deben interpretarse con cautela16, 60, 61, 62, 63, 64, 65.

Detección de alteraciones valvulares significativas

La detección de las alteraciones valvulares es frecuente y factible mediante ecocardioscopia y puede ser útil como método de cribado43, 51, 66, 67, 68, 69, 70. La detección precoz de lesiones valvulares graves en pacientes en shock o insuficiencia cardiaca puede acelerar el diagnóstico y las medidas terapéuticas y repercute favorablemente en la morbimortalidad71, 72, 73. El uso de métodos cuantitativos como el análisis de velocidades del flujo sanguíneo para estimar la gravedad de las lesiones valvulares está fuera de los objetivos de la ecocardioscopia4. Sin embargo, es importante que se sepa reconocer visualmente la disminución de la apertura valvular, así como la presencia de regurgitaciones valvulares mediante Doppler color. Aunque no es un objetivo de la ecocardioscopia cuantificar la gravedad de una valvulopatía, sí es factible clasificarlas en niveles: ausencia, lesiones triviales o mínimas y lesiones más graves. Cuando una lesión valvular parece más que leve, es necesario realizar una ecocardiografía convencional.

Otras posibilidades diagnósticas

Mediante ecocardioscopia es posible detectar alteraciones de la contracción segmentaria en el ventrículo izquierdo, masas, trombos, vegetaciones o signos de disección aórtica, como la presencia de una aorta ascendente dilatada o un derrame pericárdico significativo en el contexto de un paciente con dolor torácico, ictus o síncope. Para ello, se requiere un adecuado nivel de experiencia. Obviamente, estos hallazgos deben confirmarse mediante un estudio reglado, salvo que no esté disponible y se deba tomar una decisión terapéutica inmediata. Además, que no se detecten en la ecocardioscopia estas alteraciones no descarta estos diagnósticos5, 53.

Los aspectos que pueden valorarse mediante ecocardioscopia son aplicables a múltiples escenarios clínicos concretos, algunos comunes y otros específicos de cada especialidad. Estos escenarios se enumeran en la tabla 2.

FORMACIÓN Y CAPACITACIÓN EN ECOCARDIOSCOPIA

Los mecanismos que regulan la formación y la acreditación persiguen algo tan importante como asegurar que el médico que realiza un estudio dispone de las capacidades para realizar las tareas que debe desempeñar. La acreditación en cualquier actividad, y específicamente en las técnicas de imagen, es un proceso extraordinariamente importante, que asegura que el profesional que aplica la técnica dispone de los conocimientos y habilidades suficientes para realizar los estudios, tanto la adquisición de imágenes como su interpretación. En este sentido, la SEC, la SEMI, la SEN y la semFYC hacen una importante recomendación a través de este documento: es esencial que los estudios ecocardioscópicos se realicen según criterios de calidad y acreditación para garantizar una óptima asistencia y el mayor beneficio para el paciente.

Se han publicado en los últimos años numerosos estudios18, 29, 31, 42, 43, 44, 49, 51, 69, 70, 74, 75, 76, 77 que plantean diferentes itinerarios de aprendizaje en ecocardioscopia y el número de horas de prácticas para conseguir objetivos concretos. A partir de una formación teórico-práctica inicial básica, es posible adquirir progresivamente la destreza conforme se realizan los estudios a pie de cama42, 49, 78.

Aunque no existe un acuerdo generalizado, se recomienda un mínimo de 50 estudios supervisados en pacientes reales con situaciones clínicas variadas para alcanzar un nivel de competencia básico4, 5, 23, 49, 76. Para ello, es fundamental que la formación en ecocardioscopia se organice en colaboración con los servicios de cardiología5. Posteriormente, el especialista no cardiólogo debe integrar la ecocardioscopia en su práctica diaria y en pocos meses habrá tenido la oportunidad de valorar a pacientes con lesiones cardiacas muy diversas76. De esta forma conseguirá el nivel de competencia óptimo, acorde con las peculiaridades de cada especialidad concreta (urgencias, medicina interna, neurología vascular, atención primaria, telemedicina, etc.)5, 13, 79, 80.

La SEC, la SEMI, la SEN y la semFYC han diseñado un programa de formación en ecocardioscopia que incluye formación teórica (curso on-line) y práctica en la que el candidato debe realizar un mínimo de 50 estudios supervisados en pacientes reales. Se incluye una evaluación práctica objetiva para obtener la acreditación. Es muy recomendable que los facultativos, una vez concluido el periodo de formación, mantengan contacto con los laboratorios de ecocardiografía de las unidades de imagen cardiaca, que les permitirá consultar o enviar imágenes que generen dudas diagnósticas, así como decidir para qué pacientes es preciso realizar un ecocardiograma reglado.

CONCLUSIONES

La ecocardioscopia es una herramienta de extraordinaria utilidad en la valoración diagnóstica de los pacientes con enfermedades cardiovasculares como complemento de la exploración física. Además, sirve para la estratificación pronóstica y el seguimiento de los pacientes.

Es importante la difusión y expansión de la ecocardioscopia, ya que es una herramienta beneficiosa para los pacientes; sin embargo, su uso generalizado debe asegurar una formación adecuada y acreditada de los profesionales.

CONFLICTO DE INTERESES

No se declara ninguno.

Autor para correspondencia: Unidad de Imagen Cardiovascular, Hospital Clínico San Carlos, Prof. Martín Lagos s/n, 28040 Madrid, España. leopisla@hotmail.com

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