La doble arteria descendente anterior (DA) es una variante anatómica coronaria congénita1 de la que se han reconocido varios tipos1–3, pero nunca se ha descrito una doble DA confluente en forma de Y.
Se presenta el caso de un varón de 69 años que ingresó para coronariografía electiva, por angina de esfuerzo estable, con un defecto de perfusión miocárdica reversible en la pared inferolateral del ventrículo izquierdo (tomografía por emisión monofotónica con 99mTc-MIBI).
La angiografía de la coronaria derecha (CD) mostró una arteria no dominante con un ramo inusual que emergía de su segmento proximal, pasaba sobre el tracto de salida del ventrículo derecho (demostrado mediante angiografía por tomografía computarizada) y llegaba al surco interventricular anterior, donde se unía a la DA propiamente dicha para formar el vaso que llega normalmente al ápex (figuras 1A-D). En el vídeo 1 del material suplementario, se puede observar la incursión retrógrada del contraste hasta el tronco común izquierdo (TCI), aunque el flujo sanguíneo anterógrado no permita visualizar la circunfleja.
A y B: ramo inusual que emerge de la CD y converge con la DA (oblicua anterior izquierda); las cabezas de flecha señalan la DA distal. C y D: reconstrucción multiplanar de las imágenes tomográficas. E: coronariografía izquierda (anteroposterior craneal); Cx dominante y lesión grave del TCI (flecha). F: implante del stent. G: resultado de la intervención coronaria y confluencia de las 2 ramas para continuar como un único vaso (DA distal, cabeza de flecha) hasta el ápex. CD: coronaria derecha; Cx: circunfleja; DA: descendente anterior; OM: obtusa marginal; PL: posterolaterales; TCI: tronco coronario izquierdo.
La coronariografía izquierda mostró una estenosis grave y excéntrica en el TCI, que se trató con un stent liberador de everolimus de 3,0 × 15 mm (Xience, Abbott Vascular), con buen resultado angiográfico (figuras 1E–G). La proyección spider (vídeo 2 del material suplementario) muestra la lesión del TCI, la dominancia izquierda y el flujo competitivo en la DA.
La variante anatómica descrita fue beneficiosa porque funcionó como un injerto arterial para la DA; por lo tanto, las consecuencias isquémicas solo afectaron al territorio miocárdico irrigado por la circunfleja. Si no hubiera existido, el paciente habría tenido un peor estado clínico debido a la enfermedad grave del TCI, con dominancia izquierda, que se comporta como una grave enfermedad de 3 vasos; sin embargo, este ajuste hemorreológico natural explica el defecto de perfusión reversible encontrado solo en la pared inferolateral y permitió minimizar el riesgo durante la intervención coronaria percutánea.
La DA es la arteria coronaria con origen, curso y distribución más constantes en el corazón humano2. Normalmente es la continuación del TCI y se extiende a través del surco interventricular anterior hasta el ápex; sin embargo, se han descrito algunas variantes anatómicas que no afectan al aporte sanguíneo normal al territorio miocárdico correspondiente1,2.
En 1983, Spindola-Franco et al.2 describieron y clasificaron por primera vez la doble DA. Los tipos I, II y III son aquellos en los que se produce una bifurcación en su segmento proximal, que divide la DA en 2 ramas, corta y larga1,2, y en los tipos IV y V, la rama larga (o la corta) tienen su origen anómalo desde la CD o cerca de ella3.
Se han propuesto algunas otras variantes y subtipos4, pero ninguno ha descrito alguna distribución anatómica donde la rama que surge de la CD se una a la DA para confluir y formar ese único vaso que normalmente llega hasta el ápex. Por esta razón, la denominamos doble DA confluente en forma de Y.
La importancia del conocimiento de todas las variantes de doble DA tiene implicaciones relevantes en la práctica clínica y se convierte en una valiosa herramienta para los cardiólogos intervencionistas y los cirujanos cardiovasculares; por lo tanto, se impone una interrogante: ¿esta variante anatómica es realmente una anomalía coronaria congénita o el resultado del desarrollo de circulación colateral, estimulada por la estenosis grave del TCI?
En ese supuesto último caso, podría ser parte del anillo anastomótico de Vieussens5 que, en ciertas circunstancias clínico-anatómicas como la isquemia, se desarrolla para aumentar el caudal de su flujo sanguíneo en beneficio del territorio miocárdico correspondiente a la DA; sin embargo, la rama que proviene de la CD no tiene las características tortuosas ni de anastomosis microvascular (red capilar) propias de la circulación colateral, su calibre es igual o mayor que el de las demás arterias epicárdicas y su confluencia con la DA propiamente dicha, a nivel del surco interventricular anterior, ocurre mucho después de la emergencia de la segunda diagonal.
Hasta el momento, en todos los tipos conocidos de doble DA, sus ramas larga y corta son divergentes o con orígenes (ostium) independientes1–4, pero nunca antes se había descrito una variante anatómica con ramas convergentes o confluentes como la del caso que se presenta (figura 2); en tal caso, podría proponerse como tipo VI en la clasificación modificada de Spindola-Franco et al.2, pero no se puede descartar que se trate de circulación colateral secundaria a la lesión del TCI.
