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Revista Española de Cardiología Revista Española de Cardiología
Carta científica
Diferencias en las características y el tratamiento de los pacientes con fibrilación auricular seguidos por cardiólogos y por otros especialistas
Differences in the Characteristics and Management of Patients With Atrial Fibrillation Followed-up by Cardiologists and Other Specialists
Lucía Carnero Montoroa, Inmaculada Roldán Rabadánb, Francisco Marín Ortuñoc, Vicente Bertomeu Martínezd, Javier Muñiz Garcíae, Manuel Anguita Sáncheza,, , por los investigadores del Estudio FANTASIIA
a Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba, España
b Servicio de Cardiología, Hospital La Paz, Madrid, España
c Servicio de Cardiología, Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca, El Palmar, Murcia, España
d Servicio de Cardiología, Hospital Universitario San Juan, San Juan de Alicante, Alicante, España
e Instituto de Ciencias de la Salud, Universidad de A Coruña, A Coruña, España
Sr. Editor

La prevalencia de fibrilación auricular (FA) es elevada, y en España es del 4,4% de la población mayor de 40 años1. Su tratamiento ha sufrido importantes cambios, debido a la aparición de nuevos anticoagulantes directos, el desarrollo de la ablación de la FA y nuevas escalas de riesgo tromboembólico y hemorrágico2. Estos avances han producido también una mayor complejidad en su tratamiento. Dada su gran prevalencia, se sigue a muchos pacientes en ámbitos no cardiológicos (medicina interna [MI], atención primaria [AP]), y no hay datos en España sobre posibles diferencias en el tratamiento según el tipo de especialista. En el último año se han publicado varios registros sobre FA no valvular en España, pero la mayoría incluyen a pacientes atendidos solo en cardiología3 o AP4. En el estudio FANTASIIA (Fibrilación Auricular: influencia del Nivel y Tipo de Anticoagulación Sobre la Incidencia de Ictus y Accidentes hemorrágicos)5 sí se incluyó, por diseño, a pacientes atendidos en ambos entornos médicos, así como en MI.

Se analizaron las características basales de los pacientes seguidos por cardiólogos y no cardiólogos (MI/AP). Entre junio de 2013 y octubre de 2014, 100 investigadores (el 81% cardiólogos, el 11% de AP y el 8% de MI) incluyeron a 2.178 pacientes con FA no valvular consecutivos vistos en consultas ambulatorias en toda España. Todos los investigadores trabajaban en centros del sistema público de salud. La selección de centros e investigadores se hizo de manera no aleatoria, por invitación del comité científico, siguiendo criterios de distribución territorial por comunidades autónomas y nivel de hospital (un tercio de cada nivel: primario, secundario y terciario).

La media de edad era 73,8 ± 9,2 años y las mujeres compusieron el 42,5% de la muestra. No hubo diferencias respecto a estas variables entre los pacientes atendidos por MI y AP ni entre los atendidos en consultas hospitalarias y los de consultas ambulatorias de cardiología. La edad de los pacientes de MI/AP resultó 4 años superior (tabla 1). Hubo una proporción de hipertensión arterial y diabetes mellitus ligeramente mayor entre los pacientes de MI/AP. La prevalencia de cardiopatía previa fue elevada, en torno al 48%, similar en ambos grupos. No hubo diferencias en los antecedentes de hemorragias ni en relación con la mayoría de las cardiopatías (incluida la enfermedad coronaria) (tabla 1), con la excepción de la insuficiencia cardiaca, más frecuente (el 32 frente al 27%; p = 0,049) en los pacientes seguidos por MI/AP. La FA fue con mayor frecuencia paroxística en los pacientes seguidos por cardiología (p < 0,001) (tabla 1). Los antecedentes de realización de cardioversión eléctrica y ablación de FA, aunque bajos en ambos grupos, fueron más frecuentes en el grupo seguido por cardiólogos. El riesgo tromboembólico fue alto, y mayor en los pacientes de MI/AP (valores medios de CHA2DS2-VASc, 4,15 frente a 3,60; p < 0,001). El riesgo hemorrágico, estimado por la escala HAS-BLED, fue moderado, aunque mayor en los pacientes de MI/AP (tabla 1).

Tabla 1.

Características demográficas, factores de riesgo cardiovascular, comorbilidades y antecedentes hemorrágicos y cardiológicos en el total de la serie y comparación entre los pacientes atendidos por cardiólogos y por no cardiólogos

  Todos  Cardiología  MI/AP  p* 
Pacientes, n  2.178  1.765  413   
Datos demográficos
Edad (años)  73,8 ± 9,2  73,1 ± 9,1  77,1 ± 9,4  < 0,001 
Sexo femenino  43,85  42,49  49,64  0,008 
Situación laboral: empleado  8,72  9,58  5,08  0,013 
Estudios universitarios  7,85  8,27  6,05  0,131 
Comorbilidad y factores de riesgo cardiovascular
Antecedentes de hipertensión arterial  80,39  79,66  83,54  0,074 
Antecedentes de hiperlipemia  52,30  51,50  55,69  0,125 
Antecedentes de diabetes  29,57  28,50  34,14  0,024 
Antecedentes de tabaquismo  37,05  37,34  4,60  0,676 
Fumador actual  5,00  5,10  4,60  0,432 
EPOC/SAOS  17,54  17,39  18,16  0,712 
Insuficiencia renal  18,92  18,30  21,55  0,129 
Diálisis  0,69  0,68  0,73  0,918 
Historia de cáncer  8,31  8,33  8,23  0,949 
Arteriopatía periférica  6,24  5,84  7,99  0,103 
Historia de ictus/AIT  17,13  16,66  19,13  0,230 
Ictus hemorrágico  1,01  0,96  1,21  0,346 
Embolia no cerebral previa  2,07  1,93  2,66  0,343 
Disfunción tiroidea  11,52  11,84  10,17  0,338 
Abuso de alcohol o drogas  3,40  2,95  5,33  0,016 
Índice de Charlson resumido  1,14 ± 0,77  1,11 ± 0,76  1,26 ± 0,78  0,031 
Antecedentes hemorrágicos
Hemorragia mayor previa  3,90  3,80  4,36  0,595 
Hemorragia que requirió transfusión  34,12  29,85  50,00  0,109 
Hemorragia que requirió cirugía  8,24  7,46  11,11  0,617 
Cardiopatía previa
Cardiopatía previa  47,15  47,48  45,76  0,529 
Insuficiencia cardiaca  28,51  27,59  32,45  0,049 
IC con FE reducida (< 40%)  12,26  12,86  9,69  0,044 
Enfermedad coronaria previa  18,14  18,30  17,43  0,681 
Portador de stents coronarios  9,14  9,58  7,26  0,142 
Miocardiopatía dilatada  11,29  12,29  7,02  0,002 
Valvulopatía aórtica  3,08  2,83  4,12  0,174 
Hipertrofia del VI por hipertensión  15,66  15,41  16,71  0,514 
Taquiarritmia previa  6,34  6,57  5,33  0,350 
Bradiarritmia previa  5,37  5,21  6,05  0,495 
Marcapasos  6,34  5,78  8,72  0,027 
Resincronizador  3,31  3,74  1,45  0,019 
DAI  2,16  2,44  0,97  0,045 
Antecedentes relacionados con la FA
Tipo de fibrilación auricular        < 0,001 
Paroxística  29,36  30,91  22,76   
Persistente  16,52  16,99  14,53   
Persistente de larga duración  4,69  4,20  6,78   
Permanente  49,42  47,90  55,93   
Cardioversión eléctrica previa  17,67  20,06  7,51  < 0,001 
Cardioversión farmacológica previa  22,32  22,95  19,61  0,142 
Ablación previa FA  4,00  4,60  1,45  0,003 
Cierre de orejuela previo  0,32  0,34  0,24  0,750 
Escala CHADS2  2,24 ± 1,24  2,15 ± 1,22  2,46 ± 1,31  < 0,001 
Escala CHA2DS2-VASc  3,70 ± 1,52  3,60 ± 1,45  4,15 ± 1,63  < 0,001 
Escala HAS-BLED  2,01 ± 1,24  1,91 ± 1,12  2,40 ± 1,53  < 0,001 
Ritmo sinusal en el ECG basal  33,63  36,79  20,15  < 0,001 
FA en el ECG basa60,19  57,63  71,12  < 0,001 

AIT: accidente isquémico transitorio; AP: atención primaria; DAI: desfibrilador automático implantable; ECG: electrocardiograma; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FA: fibrilación auricular; FE: fracción de eyección; IC: insuficiencia cardiaca; MI: medicina interna; SAOS: síndrome de apnea obstructiva del sueño; VI: ventrículo izquierdo.

Salvo otra indicación, los valores expresan porcentajes o media ± desviación estándar.

*

Bilateral.

El tratamiento farmacológico cardiovascular general fue similar en ambos grupos, con una proporción de diuréticos, antiagregantes y estatinas ligeramente mayor en MI/AP (tabla 2). Los cardiólogos usaron más la estrategia de control del ritmo (el 43,7 frente al 17,3%; p < 0,001), aunque en ambos grupos fue mayoritaria la de control de la frecuencia (tabla 2). Los pacientes seguidos por cardiólogos recibieron en mayor proporción fármacos antiarrítmicos profilácticos (el 26,9 frente al 15,3%; p < 0,001). Todos los pacientes recibían anticoagulantes, por diseño del estudio. En los pacientes con antagonistas de la vitamina K, el tiempo en rango terapéutico por el método de Rosendaal fue similar, en torno al 61% de los días (tabla 2). El porcentaje de pacientes mal controlados con antagonistas de la vitamina K (tiempo en rango terapéutico < 65%) fue alto, > 50%, aunque similar en ambos grupos (el 53,7 y el 52,7%).

Tabla 2.

Tratamiento farmacológico, antiarrítmico y anticoagulante en el total de la serie y comparación entre los pacientes atendidos por cardiólogos y por no cardiólogos

  Todos  Cardiología  MI/AP  p* 
Pacientes, n  2.178  1.765  413   
Estrategia de control en la visita inicial         
Ritmo  38,70  43,69  17,43  < 0,001 
Frecuencia  61,30  56,31  82,57   
Fármacos cardiovasculares generales
Diuréticos  57,38  56,09  62,86  0,012 
Antialdosterónicos  13,88  13,38  16,02  0,164 
IECA  31,18  30,87  32,52  0,513 
ARA-II  40,13  39,64  42,23  0,333 
Estatinas  54,57  53,53  58,98  0,046 
Antiagregantes  10,42  9,23  15,53  < 0,001 
BB  60,29  59,91  61,89  0,459 
Digoxina  18,04  18,05  17,96  0,965 
Antagonistas del calcio        0,051 
No  75,92  76,25  74,51   
Dihidropiridínicos  13,65  12,98  16,50   
Verapamilo  2,40  2,73  0,97   
Diltiazem  8,03  8,03  8,01   
Fármacos antiarrítmicos  24,82  26,99  15,53  < 0,001 
Tipo de antiarrítmico
Flecainida  8,95  9,97  4,61  0,124 
Propafenona  0,65  0,74  0,24  0,324 
Amiodarona  12,18  12,70  9,95  0,156 
Dronedarona  2,58  3,08  0,49  0,125 
Sotalol  0,46  0,51  0,24  0,423 
Combinaciones de fármacos
Frenadores  13,73  13,78  13,56  0,764 
BB+digoxina+antagonista del calcio  0,28  0,23  0,48  0,369 
BB+digoxina  10,33  10,37  10,17  0,905 
BB+antagonista del calcio  0,64  0,57  0,97  0,357 
Digoxina+antagonista del calcio  2,48  2,61  1,94  0,431 
Antiarrítmicos+frenadores  14,90  15,87  9,69  < 0,001 
Antiarrítmico+BB  13,09  14,11  8,72  0,003 
Antiarrítmico+digoxina  0,37  0,4  0,24  0,64 
Antiarrítmico+antagonista del calcio  1,24  1,36  0,73  0,295 
Tratamiento anticoagulante
AVK  75,51  74,77  78,64  0,123 
ACOD  24,49  25,23  21,36  0,168 
TRT Rosendaal (% de días en rango)  61,2 ± 23,2  61,4 ± 23,2  60,5 ± 22,9  0,458 
TRT < 65%  52,98  52,79  53,77  0,753 

ACOD: anticoagulantes directos; AP: atención primaria; ARA-II: antagonistas del receptor de la angiotensina II; AVK: antagonistas de la vitamina K; BB: bloqueadores beta; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; MI: medicina interna; TRT: tiempo en rango terapéutico.

Salvo otra indicación, los valores expresan porcentajes o media ± desviación estándar.

*

Bilateral.

Nuestro estudio aporta datos sobre las diferencias en las características y el tratamiento de los pacientes con FA no valvular seguidos por cardiólogos y no cardiólogos en una amplia muestra de pacientes de la «vida real». Sus principales conclusiones son: a) en la muestra analizada se aprecian algunas diferencias entre los pacientes atendidos por cardiólogos y por no cardiólogos, y los de MI/AP son más ancianos (media de edad 4 años mayor) y con mayor prevalencia de comorbilidades (sobre todo diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca conservada, mayor índice de Charlson y CHA2DS2-VASc y HAS-BLED más altos); b) existe una alta prevalencia, en torno al 50%, de enfermedad cardiaca estructural; c) en general, el tratamiento antiarrítmico realizado es preferentemente «conservador», con claro predominio de la estrategia de control de la frecuencia sobre la de control del ritmo; d) se usan mucho más las estrategias de control de ritmo y sus procedimientos asociados en los pacientes seguidos por cardiólogos, lo que en parte puede estar en relación con la diferencia de edades y el tipo de FA, y e) aunque por diseño todos los pacientes debían estar anticoagulados, por lo que no se puede extraer conclusiones sobre diferencias en la adecuación de las indicaciones de anticoagulación, la calidad de la anticoagulación de los pacientes que reciben antagonistas de la vitamina K es pobre y similar en ambos grupos (más del 50% de los casos con un tiempo en rango terapéutico < 65%, datos similares a los de otros estudios recientes en nuestro país3,4). Es fundamental mejorar esta situación, con independencia del ámbito de tratamiento y seguimiento.

FINANCIACIÓN

El registro FANTASIIA cuenta con una beca no condicionada de Pfizer/Bristol-Myers-Squibb.

Bibliografía
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P. Kirchhof, S. Benussi, D. Kotecha
2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation in collaboration with EACTS
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3
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Calidad de la anticoagulación con antagonistas de la vitamina K en España: prevalencia de mal control y factores asociados
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V. Barrios, C. Escobar, L. Prieto
Control de la anticoagulación en pacientes con fibrilación auricular no valvular asistidos en atención primaria en España. Estudio PAULA
Rev Esp Cardiol., 68 (2015), pp. 769-776
5
V. Bertomeu-González, M. Anguita, J. Moreno-Arribas, for the FANTASIIA Study Investigators
Quality of Anticoagulation With Vitamin K Antagonists
Clin Cardiol., 38 (2015), pp. 357-364
Autor para correspondencia: m.anguita.sanchez@hotmail.com
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